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Tratamento das Notificações 
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FMEA 
Tese mestrado em Clayton Moraes 
Análise do processo de órteses, próteses e materiais especiais a partir do método d...
Andrea Beck 
Tese de mestrado enfermagem UNISINOS 2013 
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1. TRABALHO EM 
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Desafios 
• Métodos atuais são altamente 
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trabalho duro 
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Obrigada! 
elenara.ribas@maededeus.com.br
Cultura de la Seguridad del Paciente
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Cultura de la Seguridad del Paciente

  1. 1. Cultura de la Seguridad Elenara Ribas Hospital Mãe de Deus
  2. 2. Cultura de la seguridad • como la percepción de seguridad , valoradas y priorizadas en una organización. • Refleja el compromiso real con la seguridad en todos los niveles de la organización . ¿Cómo se comporta una organización cuando nadie está mirando ¨
  3. 3. HOSPITAL MÃE DE DEUS ANO EMPLEADOS 2.460 CAMAS 345
  4. 4. 1.407 camas 65% camas al sistema de salud pública 1.451.542 Personas atendidas em 2013
  5. 5. Stelfox 2006
  6. 6. Evidência • Baixa qualidade dos estudos • Problemas de terminologia • Poucos estudos negativos • Programas de múltiplas ações ( bundle) Duckers M . Safety and Risk Management Interventions in Hospitals: A Systematic Review of the Literature Med Care Res Rev December 2009 66: 90S-119S,
  7. 7. NHS adverse events surveillance Safety Action AU Nat Intitute patient safety CA OMS Associassoes de classe ANAHP Acreditação e certificação Programa nacional de segurança
  8. 8. Altamente recomendáveis Checklist perioperatório e anestésico Pacotes que incluem checklist de prevenção de infecção de cateter venoso central Intervenções para reduzir o uso de cateter urinário Pacotes para reduzir pneumonia associada a ventilação mecânica Higiene de mãos Lista de abreviações não utilizáveis Prevenção de lesões de pressão Precauções para evitar infecções associadas a assistência Intervenções para profilaxia de trombose venosa Intervenções para reduzir quedas Farmácia clínica para reduzir eventos adversos relacionados a drogas Documentação de preferencias do paciente quanto a manutenção da vida Obtenção de consentimento informado Treinamento de times Reconciliação medicamentosa Redução da exposição a radiação da TC e fluoroscopia Sistemas de resposta rápida Uso de métodos complementares para detecção de eventos adversos ou erros Exercícios de simulação Ann Intern Med. 2013;158(5_Part_2):365-368
  9. 9. Características de organizações de alta confiabilidade • Preocupação com as falhas Pequenas falhas sem consequência como um sintoma de que alguma coisa está errada • Presta atenção no que está acontecendo na linha de frente • Encoraja a diversidade na experiência, perspectiva e opinião • Respeito /deferência a experiência e conhecimento
  10. 10. Definir as estruturas e os sistemas de liderança Cultura de segurança Medir a cultura Promover o trabalho em equipe identificar e minimizar os os riscos e perigos The National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare 2010 update. Washington
  11. 11. Definir as estruturas e os sistemas de liderança lideres incorporam os valores valores impulsionam as condutas, O comportamento coletivo dos individuos de uma organização define sua cultura
  12. 12. Medir a cultura Informar sobre os resultados e intervir Melhorar o que medimos
  13. 13. Promover o trabalho em equipe Estabelecer um enfoque pro ativo Desenvolver habilides e melhorar o rendimento das equipes
  14. 14. Identificar e mitigar os riscos e perigos Analizar os riscos genéricos e os esforços dirigidos a riscos específicos Sistema de seguimento que revela os problemas de segurança indicadores
  15. 15. Patológica • minimiza ou oculta se acontece algo Reativa • Reage a problemas Calculista • Examina os riscos Proativa • Se antecipa aos problemas Criadora • Se centra no paciente para ganhar confiança Gestão de Risco Segurança do Paciente
  16. 16. Programa Políticas de segurança claras Segurança como uma diretriz estratégica Identificação dos programas prioritários - ----Matriz de segurança Líderes orientadas nos conceitos de segurança Estímulo aos esforços de cooperação Análise ativo dos riscos -----FMEA Análise dos resultados Feedback programas multifacetados
  17. 17. CULTURA DE SEGURANÇA HMD 2006 IMPLANTAÇÃO DO SEGER 2006 HOSPITAL COLABORADOR REDE SENTINELA DA ANVISA 2008 SISTEMAS DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS (FMEA) POLÍTICA DE QUALIDADE SE SEGURANÇA – (CQS) SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES ELETRÔNICAS DE EADs APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO PARA MENSURAR A PERCEPÇÃO SEGURANÇA 2009 GRUPOS DE MELHORIA DA QUALIDADE 2010 APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE SEGURANÇA 2012 HOSPITAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA REDE SENTINELA ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL DA JCI APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE SEGURANÇA
  18. 18. Fato – Causa - Ação A Nível Operacional superintendência Comite de Qualidade e Segurança Eventos Adversos Graves Serviço de Gestão de Risco ( SEGER) Sistema de Notificação Busca ativa Eventos Adversos Eventos Sentinela Erros de Processo Políticas Normas Padrões Rotinas GESTORES P S D P A S D Ação – novo P Eventos Adversos - Moderados - Leves Erros de Processo
  19. 19. SEGER/HMD GESTÃO DE RISCOS CONTROLE DE EVENTOS ADVERSOS ADEQUAÇÃO À LEGISLAÇÃO SANITÁRIA PROGRAMA HOSPITAIS SENTINELAS DA ANVISA INFORMAÇÕES EM SAÚDE INDICADORES GLOBAIS HMD INDICADORES SERVIÇOS INDICADORES ESPECIALIDADES MÉDICAS PROGRAMAS DE QUALIDADE JCI ONA ANAHP IQIP ORGANIZAÇÃO E MANEJO DO PATRIMÔNIO CLÍNICO GUARDA E CONTROLE DE FLUXO DE PRONTUÁRIOS COMITÊ DE RISCOS
  20. 20. AÇÕES DE SEGURANÇA 1 . Identificação do Paciente 7,65 2 . Confirmação da Informação Verbal 3,88 3 . Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância 7,65 4. Cirurgia Segura 4,07 8,16 5 . Reduzir o Risco de Adquirir Infecções 2,82 6 . Reduzir o n° de lesões decorrentes de quedas 17,51 GLOBAIS 7.Incidência de UP por 1000 pac-dia 12,61 8.Taxa de prescrição até 15h 22,89 9.Incidência de FLEBITE em pacientes internados 7,30
  21. 21. CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA (ADULTO E PEDIÁTRICO) 10.Readmissão em < 48h 0,41 11. Taxa de Pneumonia associado a VMI 0,13 12.Taxa de Infecção de Corrente Sanguíneas associada a cateter 2,18 CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL 13.Taxa de Pneumonia em RN de baixo peso 0,21 14. Infecção em cateter em RN de baixo peso 0,54 CENTRO CIRÚRGICO 15. Taxa de Uso de antibiotico profilático na indução anestésica 0,21 16.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa 0,21 CENTRO OBSTÉTRICO 17.Taxa de utilização de Cefazolina na Indução Anestésica ( escolha Correta) 0,50 18.Retorno da mãe à sala de parto ou ao CO, devido a alguma complicação 0,58 19.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa 0,50
  22. 22. Estratégico Matriz das áreas Resultados categorias Matriz das especialidades e institutos médicos Resultados individuais
  23. 23. Tratamento das Notificações
  24. 24. Tratamento das Notificações Diagrama de Causa-Efeito
  25. 25. Plano de Ação
  26. 26. “ Round “ de segurança
  27. 27. FMEA Tese mestrado em Clayton Moraes Análise do processo de órteses, próteses e materiais especiais a partir do método de analise de falhas e efeitos Enfermagem UNISINOS 2013
  28. 28. Andrea Beck Tese de mestrado enfermagem UNISINOS 2013 Avaliação de eventos adversos em CTI adulto Uso de gatilhos
  29. 29. Incubadora educacional
  30. 30. O treinamento foi realizado entre Maio e julho com a participação de: • 7 enfermeiros (35% do QL do CTI adulto) • 45 técnicos de enfermagem (42% do QL do CTI adulto)
  31. 31. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. TRABALHO EM CONJUNTO DENTRO DA UNIDADE * 68% 69% 2. EXPECTATIVA DAS LIDERANÇAS E SUPERVISÃO E AÇÕES DE PROMOÇÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE* 3. SUPORTE DA DIRETORIA PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE 73% 4. MELHORIA CONTÍNUA APRENDIZADO ORGANIZACIONAL 5. PERCEPÇÃO DE SEGURANÇA 6. FEEDBACK E COMUNICAÇÃO SOBRE ERROS # 80% 75% 72% 72% 60% 66% 60% 64% 67% AHRQ 2011 HMD 2012
  32. 32. Desafios • Métodos atuais são altamente dependentes de vigilância e trabalho duro • O foco no desfecho tende a exagerar a confiabilidade dando uma falsa sensação de segurança Um conto sobre duas seguranças Erik Hollnagel
  33. 33. Obrigada! elenara.ribas@maededeus.com.br

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