Aula residência ave avc

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Aula residência ave avc

  1. 1. MANEJO DO AVC RECONHECIMENTO/FASE AGUDA/MANEJO NA APS Dra Alessandra Marques Braga
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA DOENÇAS CEREBROVASCULARES • Consta como a 2ª causa de mortalidade no mundo (OMS, 2004) • 5,7 milhões de mortes / 9,7% do total naquele ano • Projeta-se que, em 2030, ainda encontre-se como uma das quatro principais causas de mortalidade.1 • No Brasil, de dezembro de 2009 a dezembro de 2010, houve 31.351 internações entre maiores de 19 anos, a um custo de RS 30.234.781,48. • 3.933 pessoas morreram devido a disfunções isquêmicas cerebrais e síndromes correlatas nesse período, levando a uma taxa de mortalidade de 12,55% (óbitos/número de AIH pagas). 1Colin Mathers T. Boerma J. The global burden of disease. 2004 update. Genebra: World Health Organization; 2010.
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA DOENÇAS CEREBROVASCULARES • Estima-se que 50 milhões de sobreviventes de acidentes vasculares cerebrais no mundo estejam lidando diariamente com déficits significativos, sejam físicos, cognitivos ou emocionais. Destes, 25 a 74% necessitam de alguma forma de assistência ou são completamente dependentes de cuidadores para as atividades da vida diária. 2,3 • A prevenção ainda é a estratégia mais efetiva na redução da morbimortalidade, identificando e manejando, precocemente, os fatores de risco a essa condição, como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes, doença coronariana, tabagismo e fibrilação atrial 2Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 3Lopes AC, editor. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2006.v.2.
  4. 4. ACIDENTE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) Caracterizado por uma instalação rápida de um déficit neurológico, com duração entre 2 a 15 minutos e não mais de 24h, com recuperação completa após esse período. No AVC, o quadro clínico persiste por um período maior de tempo e, na maioria das vezes, ocorre algum tipo de sequela neurológica. Os sinais e sintomas são também dependentes de qual artéria sofreu lesão, podendo ser uma lesão isquêmica ou hemorrágica. Muitas vezes, a obstrução de uma pequena artéria perfurante pode ter um efeito mais intenso e permanente do que a oclusão de um ramo maior em que existem compensações pela circulação colateral.4 4Freitas E. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
  5. 5. AVC/AVE Prejuízo neurológico agudo que se segue à interrupção no fornecimento de sangue para uma área específica do cérebro. A rapidez no reconhecimento e encaminhamento a serviços de urgência/emergência de casos de AVC/AVE é mandatória para todos os pacientes. Devemos enfatizar que os primeiros cuidados com tratamento inicial de suporte e vigilância do estado hemodinâmico são primordiais para o seguimento do quadro e possível tratamento de reperfusão para o AVE/AVC isquêmico agudo (trombolíticos), salvo critérios de inclusão/exclusão.
  6. 6. CLASSIFICAÇÃO AVE/AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e, normalmente, causado por uma oclusão em uma artéria que leva a uma região do cérebro. AVE/AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos, ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro se rompe subitamente sobre o tecido circundante. O tratamento fibrinolítico é contraindicado neste tipo de AVE/AVC. Evite anticoagulantes.
  7. 7. CLASSIFICAÇÃO
  8. 8. TERRITÓRIO ACOMETIDO E APRESENTAÇÕES • Carotídeo Disfasia, hemiparesia, dislexia, hemianopsia, distúrbio da consciência, distúrbio de comportamento ou de conduta e cefaleia. 5 • Vertebrobasilar Ataxia, vertigem, distúrbio visual, disfagia, cefaleia, distúrbios respiratórios e de consciência. • Hemorragia intraparenquimatosa Alterações neurológicas, cefaleia, náuseas, vômitos, redução do nível de consciência e níveis pressóricos elevados. • Hemorragia subaracnoide Sinais relacionados a uma disfunção cerebral mais difusa e à irritação de meninges. 5 McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New York: McGraw-Hill;2010.
  9. 9. SUSPEITA DE AVE/AVC Identifique sinais e sintomas de possível AVE/AVC Realize avaliação pré-hospitalar Estabeleça a hora de início dos sintomas (paciente visto normal pela última vez) Encaminhe o paciente, via VAGA ZERO, para serviço de Emergência mais próximo, preferencialmente com serviço de Neurologia/Neurocirurgia.
  10. 10. SUPORTE TERAPÊUTICO NA APS • A -> Airways (Via Aérea) • B -> Breathing (Respiração) • C -> Circulation (Circulação) • Forneça oxigênio, se necessário (Sat02 < 92%) • Solicite glicemia capilar • Sinais Vitais (incluindo oximetria de pulso e TAX) • Eletrocardiograma • Obter acesso EV • Controle da PA (se PAS >185mmHg e PAD > 110mmHg)
  11. 11. GLICEMIA CAPILAR Hipoglicemia (< 60 mg/dl)  Administrar 30ml de glicose a 50% Hiperglicemia (>140 mg/dl)  Administrar insulina rápida subcutânea conforme esquema.  Deve-se ter bastante atenção para que a hipoglicemia seja evitada.
  12. 12. ECG Nenhum arritmia é específica de AVE/AVC, mas o ECG pode identificar evidências de um IAM ou arritmias recentes, como fibrilação atrial, como causa de um AVE/AVC embólico. Se paciente hemodinamicamente estável, a maioria das arritmias não necessitará de tratamento.
  13. 13. IDENTIFICAÇÃO DOS SINAIS DE POSSÍVEL AVE/AVC Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço, perna, especialmente um dos lados do corpo Confusão súbita Dificuldade para falar ou compreender Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos Dificuldade súbita para caminhar Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação Cefaléia intensa e súbita sem causa conhecida
  14. 14. ESCALA PRÉ- HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA ParaAlisiVa FEacia/lA (pVeçaC ao paciente que mostre os dentes ou sorria) • Normal Os dois lados do rosto se movem igualmente • Anormal Um dos lados do rosto não se move tão bem quanto o outro
  15. 15. ESCALA PRÉ- HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC Queda do Braço (o paciente fecha os olhos e estende ambos os braços retos, com as palmas para cima, por 10 segundos) Normal (os dois braços se movem igualmente ou nenhum dos braços consegue se mover (outros achados, como desvio pronador, podem ajudar) Anormal (um dos braços não se move ou um dos braços apresenta desvio para baixo em comparação com o outro)
  16. 16. ESCALA PRÉ- HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC NORMAL ALTERADO
  17. 17. ESCALA PRÉ- HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC Fala Anormal (peça ao paciente que diga “não dá para perder os velhos hábitos”) Normal O paciente diz as palavras corretas, sem fala arrastada Anormal O paciente pronuncia as palavras de forma arrastada, diz as palavras erradas ou é incapaz de falar
  18. 18. ESCALA PRÉ- HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC Se um desses 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC é de 72% A presença de 1 achado da Escala de Cincinnati tem uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 89% quando calculada por profissionais capacitados.
  19. 19. TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO Critérios de Inclusão e Exclusão de pacientes com AVE/AVC isquêmico que podem ser tratados com rt-PA de 3h a 4,5h após início dos sintomas Critérios de Inclusão  Diagnóstico de AVE/AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável  Tomografia computadorizada de crânio ou RNM sem evidências de sítio hemorrágico  Início dos sintomas de 3 a 4,5 horas antes do início do tratamento Critérios de exclusão  Idade > 80 anos  AVE/AVC grave (NIHSS > 25)  Tomando anticoagulante oral, independente do INR  Histórico de diabetes e AVE/AVC isquêmico/hemorrágico anterior  História de sangramento ativo de qualquer sítio nos últimos 3 meses  Punção lombar nos últimos 7 dias
  20. 20. ESCALA DE HUNT & HESS AVE/HSA Grau 1: Assintomático, cefaléia leve, leve rigidez de nuca. Grau 2: Cefaléia moderada a severa, rigidez nucal, sem déficit neurológico, exceto paresia de NC. Grau 3: Sonolência, confusão, déficit neurológico focal leve. Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa. Grau 5: Coma, postura de descerebração.
  21. 21. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AVC/AVE Antiagregação plaquetária  AVCI ou AITs não cardioembólico: AAS 100 – 300mg/dia ou clopidogrel 75mg/dia (se houver intolerância ao AAS ou recorrência do AVC com fatores de risco controlados). Hipertensão  Iniciar tratamento após a fase aguda.  Pressão-alvo a ser atingida: 120/80mmHg.  A primeira escolha é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca). Diabetes Controle rigoroso de pressão arterial (com IECA ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) Lipídios (alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou próxima do normal (alvo de hemoglobina glicosilada ≤ 7%).
  22. 22. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AVC/AVE Lipídios Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente aterotrombótica devem usar estatina, mesmo que apresentem o colesterol normal. Alvo LDL < 100mg/dL Em pacientes com alto risco vascular, o alvo é de LDL < 70mg/dL (pacientes com doença cardiovascular estabelecida associada a múltiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; múltiplos fatores de risco de síndrome metabólica, principalmente triglicerídeos > 200mg/dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doença coronariana; pacientes com estenose carotídea, AVC aterotrombótico).
  23. 23. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AVC/AVE Fibrilação atrial Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT com fibrilação atrial persistente ou paroxística devem iniciar profilaxia com anticoagulação oral com ajuste da dose da warfarina (RNI entre 2 e 3 – alvo 2,5). O aumento da idade isoladamente não é contraindicação para o uso do anticoagulante oral. Apesar de não haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoagulação pode ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias e, quando a área infartada é extensa, o tempo mínimo para o início da anticoagulação pós-AVC é de algumas semanas (2 semanas), recomendando-se análise individualizada dos casos. Contraindicação social à anticoagulação oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia. Em pacientes com contraindicação à anticoagulação oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, é recomendado AAS (300mg/dia).
  24. 24. ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA Para pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotídea ipsilateral ≥ 70% De preferência dentro de 2 semanas do evento. Para estenose carotídea ipsilateral entre 50% e 69%, é recomendada endarterectomia, dependendo das características dos pacientes: idade (pacientes > 75 anos têm maior benefício), sexo (homem tem efeito protetor maior), comorbidades e severidade dos sintomas (sintomas hemisféricos têm maior benefício do que amaurose fugaz). Não há indicação de endarterectomia em estenose <50%
  25. 25. REABILITAÇÃO No pós-AVC, os familiares e seus cuidadores são participantes centrais no processo de recuperação a fim de estimular e garantir a aderência aos tratamentos e facilitar a reintegração dessa pessoa na comunidade e sua qualidade de vida, apesar das incapacidades residuais que possam permanecer. Evidências fortes mostram que cuidados organizados e interdisciplinares, além de reduzir a mortalidade nessa população e a probabilidade de internações e sequelas permanentes, também aumentam a recuperação e a independência para as AVDs. 6 O sucesso da reabilitação está intimamente ligado à formação, organização, à experiência e coordenação da equipe.7 7 Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physioteraphy: treatment approaches for stroke. Stroke. 2008; 39:519-520. 6Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assesment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke.1995;26(5):843-9.
  26. 26. REABILITAÇÃO As atividades de reabilitação devem iniciar já durante a fase aguda do AVC, logo que a pessoa tenha condições, evitando-se assim novas complicações e maior demora na recuperação do quadro Devem ser mantidas também no domicílio, após a alta hospitalar.8 No domicilio, o foco é a avaliação e a recuperação dos déficits cognitivos e físicos, a compensação das sequelas residuais e a melhora da funcionalidade. 8Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Programa de Atualização de Medicina de Família e Comunidade. PROMEF. Porto Alegre:Artmed;2005.
  27. 27. REABILITAÇÃO Estimular a força motora no membro parético, em movimentos repetitivos, motivando o uso da parte afetada nas atividades diárias, e desencorajando o uso da parte sadia. Disfagia ocorre em 3 a 64% das pessoas pós-AVC, havendo um aumento do risco de pneumonia por aspiração. Não há benefícios em modificar a consistência da dieta, realizar exercícios de deglutição ou estratégias para proteção da via aérea como a rotação da cabeça para melhorar a deglutição. O uso de sondas é indicado quando a pessoa não consegue manter uma adequada ingestão calórica oral ou de fluidos suficientes para suprir suas necessidades nutricionais. A elevação da cabeceira da cama é estimulada para se diminuir o risco de aspiração.9 9Miller EL et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2010;41(10):2402-48.
  28. 28. REABILITAÇÃO Alterações persistentes no hábito urinário e intestinal podem afetar negativamente o processo de reabilitação e a saúde física e mental, levando ao isolamento social e a restrições no mercado de trabalho e nas atividades de lazer. A retenção urinaria persiste em 15% das pessoas após 1 ano de AVC, aumentando o risco de infecções do trato urinário. Nesses casos, é necessário muitas vezes o uso de cateteres de alívio ou sondas vesicais de demora. A incontinência urinaria é muitas vezes associada à institucionalização. A incontinência fecal afeta entre 7 e 9% das pessoas após 6 meses do AVC. Alguns fatores podem estar contribuindo, como dieta, efeito de fármacos ou fraqueza da musculatura do reto, mas sabe-se que a maior causa é a necessidade de pedir ajuda para ir até o banheiro. Constipação: oferta de fibras e líquidos. Pode-se usar bisacodil e docusato sódico.
  29. 29. REABILITAÇÃO Mobilização, posicionamento, técnicas apropriadas de transferência para evitar escaras de decúbito. Depressão pós-AVC geralmente é subdiagnosticada. Pode ser devida a alterações de catecolaminas, reação às limitações que a pessoa apresenta ou se anterior ao evento. É associada a maior mortalidade, pobre recuperação funcional e menor atividade social. O tratamento consiste em psicoterapia e farmacoterapia.
  30. 30. QUANDO COMPARTILHAR CUIDADOS? Pediatria, em casos de crianças com anemia falciforme, a fim de se determinar melhor terapia, reduzindo o risco de AVC em crianças com alto risco. Neurologia, em casos de diagnóstico de estenose de carótida > 60% ou doença carotídea sintomática. Psicologia/Psiquiatria, em casos de difícil avaliação diagnóstica de patologia emocional. Hospitalização de casos de pessoas com AIT e AVC em evolução, para anticoagulação com heparina e avaliação para cirurgia, ou com AIT de repetição em 1 semana.5 Cardiologia, nos casos em que não for possível manejar na Atenção Primária os fatores de risco cardiovasculares em pessoas pós-AVC. 5 McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New York: McGraw-Hill;2010.
  31. 31. CASO CLÍNICO Carla, uma agente comunitária da sua equipe, comenta que o Sr. Dionísio acabara de chegar do hospital onde estava internado há 12 dias por um “derrame”. Programa com a enfermeira e você, médico da equipe, uma visita domiciliar para avaliar sua situação de saúde. Viúvo, é cuidado por Fátima, filha solteira de 45 anos, com quem reside. No momento, paciente está acamado, com sonda vesical de demora, pois apresentava incontinência urinária, alimentava-se com auxílio, apresenta incontinência fecal. Havia perdido os movimentos do lado direito do corpo, seu lado outrora dominante. Diabético e hipertenso prévio, estava em uso regular das medicações. No exame físico, hiperemia em calcâneos, cotovelos e região sacral. PA 160 x 80mmHg, RCR 2T SS foco Ao (+2/+6), MVUA sem RA.
  32. 32. PERGUNTA 1 O Sr. Dionísio apresentou, pela história clínica: A) AIT B) AVCi C) TCE D) Ainda não há dados para confirmar seu diagnóstico
  33. 33. RESPOSTA B
  34. 34. PERGUNTA 2 Qual a principal orientação a respeito da parte motora em uma pessoa que internou por um AVC? A) Início rápido de estatinas B) Início rápido de AAS 100mg/dia C) Início rápido de fisioterapia já no hospital D) Início rápido de insulina
  35. 35. RESPOSTA C
  36. 36. PERGUNTA 3 Sr. Dionísio é um candidato a receber os seguintes, exceto: A) AAS 100mg/dia, VO B) Endarterectomia carotídea C) Fisioterapia motora D) Dieta DASH
  37. 37. RESPOSTA B
  38. 38. PERGUNTA 4 Em relação à evolução do quadro clínico do Sr Dionísio, previamente pode-se inferir o seguinte, exceto: A) as probabilidades de recuperar as capacidades motoras são menores que 5% B) ele tem uma chance de 20% de se recuperar da incontinência urinária após 6 meses do evento C) a incontinência fecal deve se recuperar em 2 semanas D) se ele persistir por 1 ano com incontinência urinária e fecal, isso significa um pior prognóstico de reabilitação
  39. 39. RESPOSTA A
  40. 40. PERGUNTA 5 São erros comuns no manejo do AVC, exceto: A) uso de fibratos em associação às estatinas em diabéticos para reduzir o risco de AVC B) rastreamento da população em busca de estenose carotídea assintomática C) terapia de reposição hormonal (TRH) – estrogênios conjugados com ou sem acetato de medroxiprogesterona – para prevenção primária do AVC em mulheres na pós-menopausa D) AAS na prevenção de AVC em pessoas com risco cardiovascular entre 6 a 10%
  41. 41. RESPOSTA D
  42. 42. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Colin Mathers T. Boerma J. The global burden of disease. 2004 update. Genebra: World Health Organization; 2010. 2. Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 3. Lopes AC, editor. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2006.v.2. 4. Freitas E. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. 5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New York: McGraw-Hill;2010. 6. Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assesment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke.1995;26(5):843-9. 7. Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physioteraphy: treatment approaches for stroke. Stroke. 2008; 39:519-520. 8. Miller EL et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2010;41(10):2402-48. 9. Simmons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Transient ischemic attack: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 2012;86(6):521–526. 10. Simmons BB, Gadegbeku AB, Cirignano B. Transient ischemic attack: Part II. Risk factor modification and treatment. Am Fam Physician. 2012 11. DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013 12. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(1):227–276.

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