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Tratamento do AVC
      agudo
 Carlos Henrique D. Carneiro
         Neurologia
Identificação do Paciente com AVC
               Agudo
Sucesso do tratamento
dependerá:
Rápida identificação dos sinais de
alerta
Imediato encaminhamento para
serviço de emergência
Diagnóstico e tratamento rápido
através de protocolos pré-
estabelecidos .
Sinais de alerta para AVC
Sorria ( obs assimetria de face )
Levante os 02 braços
Fale o nome e a idade
Tem formigamento em um lado do corpo?
Tem dor de cabeça, tontura ou alteração
visual unilateral ?
É capaz de andar ?
TIME IS BRAIN
Penumbra isquêmica
Sala de emergência
Cuidados gerais :
Suporte respiratório,observar o nível de
consciência, oximetria , pressão arterial ,
temperatura , glicemia ,Na , K , UR , Cr ,
Glicemia , HMG , TP , TTPA , ECG ,
utilizar escala clínica de AVC do NIH e
realizar CT de crânio.
Triagem do paciente com AVC
1. Realizar a Escala LAPSS(Enfermagem)
2.Estabelecer horário de inicio
4.Se + enc. para Sala de Emergência.
Aplicar escala de AVC do INH
Colher exames laboratoriais( até 15 min.)
EEG/Rx tórax e enc. para TC Crânio.
Fluxograma na fase aguda do
           AVC
TC crânio normal , aplicar formulário de
exclusão para trombolítico
Caso não tenha contra indicação deverá
ser encaminhado à UTI para trombólise,
após a família assinar temo de
consentimento
Diagnóstico diferencial de AVC na
          Emergência
5 a 31 % apresentam
sinais e sintomas que
mimetizam o AVC
Distúrbios
metabólicos
Tu cerebral
Crises epilépticas
Paralisias de nervos
periféricos
Síncopes ,
encefalopatias , etc...
Diagnóstico diferencial de AVC
  Isquêmico e Hemorrágico
Deve ser confirmado o mais rápido
possível pela TC de crânio
Tratamentos distintos:
AVCI ( trombólise, AAP , anticoagulação)
AVCH ( necessitam de monitorização
contínua da PA com manejo específico.)
Hipertensão Arterial
Aumento da PA é geralmente transitório e
não necessita de tratamento
A redução espontânea da PA pode ser
potencializada por anti hipertensivos
levando a hipotensão arterial com
consequente redução da pressão de
perfusão cerebral e aumento da lesão
isquêmica cerebral.
Manejo da PA na fase aguda do AVC


Recomenda-se manter a PA em pacientes
hipertensos prévios entre PAS = 180 mmhg e
PAD = 100/105 .
Em não hipertensos manter entre PAS 160/180
e PAD 90/100 mmhg .
Para candidatos a trombólise deve-se evitar
PAS>180mmhg.
Pacientes elegíveis para trombólise

Se não reduzir para níveis inferiores a

PAS<185 e PAD<-110 não adm rtPA
Temperatura e Glicemia

Febre é associado a um pior prognóstico
Hiperglicemia está relacionada com
aumento da concentração de lactato e
acidose gerando aumento de radicais
livres levando a lesão neuronal . Fator de
pior prognóstico , mortalidade e risco de
transformação hemorrágica.
Recomenda-se correção quando níveis
forem superiores a 150 mg/dl
Tratamento

                     AVCI


                                      6horas
                                 Tratamento clínico
   <3 horas       3 – 6 horas      exceto território
trombóliseEV     Trombólise IA    Vertebro-basilar
Trombólise IV

Critérios de inclusão:
Diagnóstico clínico em qualquer território
arterial
Persistência do défict neurológico
TC crânio s/ evidência de hemorragia
Início dos sintomas < 03 horas.
Sinais de alerta: idade superior a 80 anos,
défict neurológico grave.
Critérios de exclusão:
 a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7);
 b) Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos 3 meses;
 d) História pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (hemorragia subaracnóidea ou
cerebral) ou história de malformação vascular cerebral ou aneurisma cerebral;
 e) TC de crânio com sinais precoces de infarto (apagamento de sulcos cerebrais, hipodensidade
ou edema) em mais de um terço do território da artéria cerebral media; f) PA sistólica >185 mmHg
ou PA diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) ou que necessite de
tratamento anti-hipertensivo EV contínuo;
g) Sintomas neurológicos melhorando rapidamente; h) Déficits neurológicos leves (NIHSS < 4),
exceto por afasia isolada ;
 h) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas;
 i) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizes
esofagianas ou doença inflamatória intestinal;
j) Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana;
 k) Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos), TTPa elevado, ou plaquetas <100 000/mm3;
 l) Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl;
m) Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC;
n) Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, aborto recente (nas últimas 3
semanas), gravidez e puerpério;
o) Infarto do miocárdio recente.
rtPA
Aprovado em 1991 nos EUA
Nível de evidência 1A
O sucesso da trombólise é inquestionável comprovada em
   vários estudos clínicos ( Ecass1 , Ecass2 , Ninds e
   Atlantis)
Lancet 2008: NTT
 cada 03 pacientes tratados 01 se beneficia enquanto é
   necessário tratar 100 pacientes com AAs.
Mesmo nos EUA apenas 03 % são tratados com
   trombólise quando 20% poderiam ser beneficiados.
Administração do rtPA

Rever critérios de inclusão e exclusão
Monitorização cardiovascular e oximetria
Preencher consentimento informado.
Dose: 0,9 mg/kg( até 90mg)
Dose de ataque em 01 minuto: 10%
Restante da dose em 60 minutos
Complicações da Trombólise

Hemorragia : 3,3 a 6,4% nos melhores centros
Idade superior a 80 anos
HAS >180 x 105 mmhg
Hiperglicemia
NIH > 20
Sinais precoces de isquemia na TC
Piores resultados s/ hemorragia :Síndrome
metabólica e hiperglicemia
Manejo do AVCI entre 3 a 6 horas

Há um grupo seleto de pacientes que
ainda se beneficia do uso de trombólise
após 3 horas. O AVC isquêmico
secundário a oclusão da Artéria Basilar
tem prognóstico reservado e deve ser
oferecida a possibilidade de trombólise
intra arterial superior a 06 horas.
Tratamento clínico AVC>6 horas

Monitorização cardiovascular e oximetria
Controle da PA através do protocolo PA
AAS 325 mg o mais breve possível
Manutenção com soro fisiológico
Evitar punção venosa no lado parético
Uso de protetor gástrico
Prevenção de trombose venosa profunda
Avaliação neurológica com escala de NIH a cada 06 horas nas 24
horas.
Avaliação da deglutição com fonoaudióloga
Avaliação com equipe de reabilitação
Investigação etiológica (perfil laboratorial ,RM ,Angio , Ecocardio ,
Holter , Rx tórax
Uso da Anticoagulação

AVCI secundário a embolia cardíaca com
alto risco de recorrência.
Trombofilias
Dissecção sintomática das artérias
cervicais
Estenoses sintomáticas críticas cervicais
ou intracranianas
O que está acontecendo no tratamento da
              fase aguda
Visam promover maior eficácia na recanalização
do vaso e a possibilidade de extensão da janela
terapêutica
Trombólise intra-arterial:Taxas de recanalização
para oclusões proximais do tronco ACM e Art.
Basilar são superiores com trombólise IA em
até70% versus 34% se EV.
Trombólise combinada
Sono-trombólise
Trombólise com janela estendida
Conclusão

O foco do tratamento na fase aguda do
AVC deve ser melhorar a organização das
equipes e Hospitais , viabilizando o uso do
trombolítico e a internação em Unidades
de Tratamento de AVC que é a segunda
maior arma com nível I de evidência em
redução de morbi mortalidade no AVC.

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  • 1. Tratamento do AVC agudo Carlos Henrique D. Carneiro Neurologia
  • 2. Identificação do Paciente com AVC Agudo Sucesso do tratamento dependerá: Rápida identificação dos sinais de alerta Imediato encaminhamento para serviço de emergência Diagnóstico e tratamento rápido através de protocolos pré- estabelecidos .
  • 3. Sinais de alerta para AVC Sorria ( obs assimetria de face ) Levante os 02 braços Fale o nome e a idade Tem formigamento em um lado do corpo? Tem dor de cabeça, tontura ou alteração visual unilateral ? É capaz de andar ?
  • 6. Sala de emergência Cuidados gerais : Suporte respiratório,observar o nível de consciência, oximetria , pressão arterial , temperatura , glicemia ,Na , K , UR , Cr , Glicemia , HMG , TP , TTPA , ECG , utilizar escala clínica de AVC do NIH e realizar CT de crânio.
  • 7. Triagem do paciente com AVC 1. Realizar a Escala LAPSS(Enfermagem) 2.Estabelecer horário de inicio 4.Se + enc. para Sala de Emergência. Aplicar escala de AVC do INH Colher exames laboratoriais( até 15 min.) EEG/Rx tórax e enc. para TC Crânio.
  • 8. Fluxograma na fase aguda do AVC TC crânio normal , aplicar formulário de exclusão para trombolítico Caso não tenha contra indicação deverá ser encaminhado à UTI para trombólise, após a família assinar temo de consentimento
  • 9. Diagnóstico diferencial de AVC na Emergência 5 a 31 % apresentam sinais e sintomas que mimetizam o AVC Distúrbios metabólicos Tu cerebral Crises epilépticas Paralisias de nervos periféricos Síncopes , encefalopatias , etc...
  • 10. Diagnóstico diferencial de AVC Isquêmico e Hemorrágico Deve ser confirmado o mais rápido possível pela TC de crânio Tratamentos distintos: AVCI ( trombólise, AAP , anticoagulação) AVCH ( necessitam de monitorização contínua da PA com manejo específico.)
  • 11. Hipertensão Arterial Aumento da PA é geralmente transitório e não necessita de tratamento A redução espontânea da PA pode ser potencializada por anti hipertensivos levando a hipotensão arterial com consequente redução da pressão de perfusão cerebral e aumento da lesão isquêmica cerebral.
  • 12. Manejo da PA na fase aguda do AVC Recomenda-se manter a PA em pacientes hipertensos prévios entre PAS = 180 mmhg e PAD = 100/105 . Em não hipertensos manter entre PAS 160/180 e PAD 90/100 mmhg . Para candidatos a trombólise deve-se evitar PAS>180mmhg.
  • 13. Pacientes elegíveis para trombólise Se não reduzir para níveis inferiores a PAS<185 e PAD<-110 não adm rtPA
  • 14. Temperatura e Glicemia Febre é associado a um pior prognóstico Hiperglicemia está relacionada com aumento da concentração de lactato e acidose gerando aumento de radicais livres levando a lesão neuronal . Fator de pior prognóstico , mortalidade e risco de transformação hemorrágica. Recomenda-se correção quando níveis forem superiores a 150 mg/dl
  • 15. Tratamento AVCI 6horas Tratamento clínico <3 horas 3 – 6 horas  exceto território trombóliseEV Trombólise IA Vertebro-basilar
  • 16. Trombólise IV Critérios de inclusão: Diagnóstico clínico em qualquer território arterial Persistência do défict neurológico TC crânio s/ evidência de hemorragia Início dos sintomas < 03 horas. Sinais de alerta: idade superior a 80 anos, défict neurológico grave.
  • 17. Critérios de exclusão: a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7); b) Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado; c) AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos 3 meses; d) História pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (hemorragia subaracnóidea ou cerebral) ou história de malformação vascular cerebral ou aneurisma cerebral; e) TC de crânio com sinais precoces de infarto (apagamento de sulcos cerebrais, hipodensidade ou edema) em mais de um terço do território da artéria cerebral media; f) PA sistólica >185 mmHg ou PA diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) ou que necessite de tratamento anti-hipertensivo EV contínuo; g) Sintomas neurológicos melhorando rapidamente; h) Déficits neurológicos leves (NIHSS < 4), exceto por afasia isolada ; h) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas; i) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizes esofagianas ou doença inflamatória intestinal; j) Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana; k) Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos), TTPa elevado, ou plaquetas <100 000/mm3; l) Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl; m) Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC; n) Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, aborto recente (nas últimas 3 semanas), gravidez e puerpério; o) Infarto do miocárdio recente.
  • 18. rtPA Aprovado em 1991 nos EUA Nível de evidência 1A O sucesso da trombólise é inquestionável comprovada em vários estudos clínicos ( Ecass1 , Ecass2 , Ninds e Atlantis) Lancet 2008: NTT cada 03 pacientes tratados 01 se beneficia enquanto é necessário tratar 100 pacientes com AAs. Mesmo nos EUA apenas 03 % são tratados com trombólise quando 20% poderiam ser beneficiados.
  • 19. Administração do rtPA Rever critérios de inclusão e exclusão Monitorização cardiovascular e oximetria Preencher consentimento informado. Dose: 0,9 mg/kg( até 90mg) Dose de ataque em 01 minuto: 10% Restante da dose em 60 minutos
  • 20. Complicações da Trombólise Hemorragia : 3,3 a 6,4% nos melhores centros Idade superior a 80 anos HAS >180 x 105 mmhg Hiperglicemia NIH > 20 Sinais precoces de isquemia na TC Piores resultados s/ hemorragia :Síndrome metabólica e hiperglicemia
  • 21. Manejo do AVCI entre 3 a 6 horas Há um grupo seleto de pacientes que ainda se beneficia do uso de trombólise após 3 horas. O AVC isquêmico secundário a oclusão da Artéria Basilar tem prognóstico reservado e deve ser oferecida a possibilidade de trombólise intra arterial superior a 06 horas.
  • 22. Tratamento clínico AVC>6 horas Monitorização cardiovascular e oximetria Controle da PA através do protocolo PA AAS 325 mg o mais breve possível Manutenção com soro fisiológico Evitar punção venosa no lado parético Uso de protetor gástrico Prevenção de trombose venosa profunda Avaliação neurológica com escala de NIH a cada 06 horas nas 24 horas. Avaliação da deglutição com fonoaudióloga Avaliação com equipe de reabilitação Investigação etiológica (perfil laboratorial ,RM ,Angio , Ecocardio , Holter , Rx tórax
  • 23. Uso da Anticoagulação AVCI secundário a embolia cardíaca com alto risco de recorrência. Trombofilias Dissecção sintomática das artérias cervicais Estenoses sintomáticas críticas cervicais ou intracranianas
  • 24. O que está acontecendo no tratamento da fase aguda Visam promover maior eficácia na recanalização do vaso e a possibilidade de extensão da janela terapêutica Trombólise intra-arterial:Taxas de recanalização para oclusões proximais do tronco ACM e Art. Basilar são superiores com trombólise IA em até70% versus 34% se EV. Trombólise combinada Sono-trombólise Trombólise com janela estendida
  • 25. Conclusão O foco do tratamento na fase aguda do AVC deve ser melhorar a organização das equipes e Hospitais , viabilizando o uso do trombolítico e a internação em Unidades de Tratamento de AVC que é a segunda maior arma com nível I de evidência em redução de morbi mortalidade no AVC.