Tratamento avc agudo

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Tratamento avc agudo

  1. 1. Tratamento do AVC agudo Carlos Henrique D. Carneiro Neurologia
  2. 2. Identificação do Paciente com AVC AgudoSucesso do tratamentodependerá:Rápida identificação dos sinais dealertaImediato encaminhamento paraserviço de emergênciaDiagnóstico e tratamento rápidoatravés de protocolos pré-estabelecidos .
  3. 3. Sinais de alerta para AVCSorria ( obs assimetria de face )Levante os 02 braçosFale o nome e a idadeTem formigamento em um lado do corpo?Tem dor de cabeça, tontura ou alteraçãovisual unilateral ?É capaz de andar ?
  4. 4. TIME IS BRAIN
  5. 5. Penumbra isquêmica
  6. 6. Sala de emergênciaCuidados gerais :Suporte respiratório,observar o nível deconsciência, oximetria , pressão arterial ,temperatura , glicemia ,Na , K , UR , Cr ,Glicemia , HMG , TP , TTPA , ECG ,utilizar escala clínica de AVC do NIH erealizar CT de crânio.
  7. 7. Triagem do paciente com AVC1. Realizar a Escala LAPSS(Enfermagem)2.Estabelecer horário de inicio4.Se + enc. para Sala de Emergência.Aplicar escala de AVC do INHColher exames laboratoriais( até 15 min.)EEG/Rx tórax e enc. para TC Crânio.
  8. 8. Fluxograma na fase aguda do AVCTC crânio normal , aplicar formulário deexclusão para trombolíticoCaso não tenha contra indicação deveráser encaminhado à UTI para trombólise,após a família assinar temo deconsentimento
  9. 9. Diagnóstico diferencial de AVC na Emergência5 a 31 % apresentamsinais e sintomas quemimetizam o AVCDistúrbiosmetabólicosTu cerebralCrises epilépticasParalisias de nervosperiféricosSíncopes ,encefalopatias , etc...
  10. 10. Diagnóstico diferencial de AVC Isquêmico e HemorrágicoDeve ser confirmado o mais rápidopossível pela TC de crânioTratamentos distintos:AVCI ( trombólise, AAP , anticoagulação)AVCH ( necessitam de monitorizaçãocontínua da PA com manejo específico.)
  11. 11. Hipertensão ArterialAumento da PA é geralmente transitório enão necessita de tratamentoA redução espontânea da PA pode serpotencializada por anti hipertensivoslevando a hipotensão arterial comconsequente redução da pressão deperfusão cerebral e aumento da lesãoisquêmica cerebral.
  12. 12. Manejo da PA na fase aguda do AVCRecomenda-se manter a PA em pacienteshipertensos prévios entre PAS = 180 mmhg ePAD = 100/105 .Em não hipertensos manter entre PAS 160/180e PAD 90/100 mmhg .Para candidatos a trombólise deve-se evitarPAS>180mmhg.
  13. 13. Pacientes elegíveis para trombóliseSe não reduzir para níveis inferiores aPAS<185 e PAD<-110 não adm rtPA
  14. 14. Temperatura e GlicemiaFebre é associado a um pior prognósticoHiperglicemia está relacionada comaumento da concentração de lactato eacidose gerando aumento de radicaislivres levando a lesão neuronal . Fator depior prognóstico , mortalidade e risco detransformação hemorrágica.Recomenda-se correção quando níveisforem superiores a 150 mg/dl
  15. 15. Tratamento AVCI 6horas Tratamento clínico <3 horas 3 – 6 horas  exceto territóriotrombóliseEV Trombólise IA Vertebro-basilar
  16. 16. Trombólise IVCritérios de inclusão:Diagnóstico clínico em qualquer territórioarterialPersistência do défict neurológicoTC crânio s/ evidência de hemorragiaInício dos sintomas < 03 horas.Sinais de alerta: idade superior a 80 anos,défict neurológico grave.
  17. 17. Critérios de exclusão: a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7); b) Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;c) AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos 3 meses; d) História pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (hemorragia subaracnóidea oucerebral) ou história de malformação vascular cerebral ou aneurisma cerebral; e) TC de crânio com sinais precoces de infarto (apagamento de sulcos cerebrais, hipodensidadeou edema) em mais de um terço do território da artéria cerebral media; f) PA sistólica >185 mmHgou PA diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) ou que necessite detratamento anti-hipertensivo EV contínuo;g) Sintomas neurológicos melhorando rapidamente; h) Déficits neurológicos leves (NIHSS < 4),exceto por afasia isolada ; h) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas; i) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizesesofagianas ou doença inflamatória intestinal;j) Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana; k) Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos), TTPa elevado, ou plaquetas <100 000/mm3; l) Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl;m) Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC;n) Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, aborto recente (nas últimas 3semanas), gravidez e puerpério;o) Infarto do miocárdio recente.
  18. 18. rtPAAprovado em 1991 nos EUANível de evidência 1AO sucesso da trombólise é inquestionável comprovada em vários estudos clínicos ( Ecass1 , Ecass2 , Ninds e Atlantis)Lancet 2008: NTT cada 03 pacientes tratados 01 se beneficia enquanto é necessário tratar 100 pacientes com AAs.Mesmo nos EUA apenas 03 % são tratados com trombólise quando 20% poderiam ser beneficiados.
  19. 19. Administração do rtPARever critérios de inclusão e exclusãoMonitorização cardiovascular e oximetriaPreencher consentimento informado.Dose: 0,9 mg/kg( até 90mg)Dose de ataque em 01 minuto: 10%Restante da dose em 60 minutos
  20. 20. Complicações da TrombóliseHemorragia : 3,3 a 6,4% nos melhores centrosIdade superior a 80 anosHAS >180 x 105 mmhgHiperglicemiaNIH > 20Sinais precoces de isquemia na TCPiores resultados s/ hemorragia :Síndromemetabólica e hiperglicemia
  21. 21. Manejo do AVCI entre 3 a 6 horasHá um grupo seleto de pacientes queainda se beneficia do uso de trombóliseapós 3 horas. O AVC isquêmicosecundário a oclusão da Artéria Basilartem prognóstico reservado e deve seroferecida a possibilidade de trombóliseintra arterial superior a 06 horas.
  22. 22. Tratamento clínico AVC>6 horasMonitorização cardiovascular e oximetriaControle da PA através do protocolo PAAAS 325 mg o mais breve possívelManutenção com soro fisiológicoEvitar punção venosa no lado paréticoUso de protetor gástricoPrevenção de trombose venosa profundaAvaliação neurológica com escala de NIH a cada 06 horas nas 24horas.Avaliação da deglutição com fonoaudiólogaAvaliação com equipe de reabilitaçãoInvestigação etiológica (perfil laboratorial ,RM ,Angio , Ecocardio ,Holter , Rx tórax
  23. 23. Uso da AnticoagulaçãoAVCI secundário a embolia cardíaca comalto risco de recorrência.TrombofiliasDissecção sintomática das artériascervicaisEstenoses sintomáticas críticas cervicaisou intracranianas
  24. 24. O que está acontecendo no tratamento da fase agudaVisam promover maior eficácia na recanalizaçãodo vaso e a possibilidade de extensão da janelaterapêuticaTrombólise intra-arterial:Taxas de recanalizaçãopara oclusões proximais do tronco ACM e Art.Basilar são superiores com trombólise IA ematé70% versus 34% se EV.Trombólise combinadaSono-trombóliseTrombólise com janela estendida
  25. 25. ConclusãoO foco do tratamento na fase aguda doAVC deve ser melhorar a organização dasequipes e Hospitais , viabilizando o uso dotrombolítico e a internação em Unidadesde Tratamento de AVC que é a segundamaior arma com nível I de evidência emredução de morbi mortalidade no AVC.

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