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SÍNCOPEDiagnóstico Diferencial Adriane M. Fonseca Acadêmica M7 CM/UNESA LANES – 10/08/2010
Importância Motivo frequente de consulta médica em Neurologia. Principal diagnóstico que exclui doença cardíaca. Identificação precisa da causa »tratamento  mecanismo-específico  efetivo. Impacto social e econômico. Identificação do risco preciso para o paciente: doença de base x mecanismo da síncope. http://www.ninds.nih.gov/disorders/syncope/syncope.htm  ESC Guidelines, 2009
Importância É um evento relativamente frequente na população geral incidência estimada em 6,2 por 1.000 pacientes-ano O 1º episódio se apresenta em idades características Alta prevalência entre os 10 e 30a. Mulheres > Homens  ~15a Os primeiros episódios são mais frequentes entre os jovens  Quanto maior a idade, maior recorrência Soteriades et al. N Engl J Med, 2002; ESC Guidelines, 2009
Síncope É  a perda transitória da consciência devido a hipoperfusão cerebralglobal transitória, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea, habitualmente acompanhada de perda do tônus postural. ESC Guidelines, 2009
Síncope O mecanismo final comum a todas as formas de Síncope, seja qual for a causa, é a hipoperfusão cerebral transitória. A pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média – pressão intracraniana) é diretamente relacionada à pressão arterial sistêmica.  Deste modo, qualquer fator que comprometa o débito cardíaco ou a resistência vascular periférica, e consequentemente a pressão arterial sistêmica, acarreta prejuízo da perfusão cerebral.  ESC Guidelines, 2009
Achados clínicos Avaliação inicial Exame físico » enfoque no SCV PA em posição supina e em ortostase Evidências de doença cardíaca estrutural desvios do ictus ritmo de galope sopros patológicos hiperfonese de 2ª bulha em foco pulmonar sinais de insuficiência cardíaca Eletrocardiograma (ECG)  História Antes do episódio: posição do paciente; pródromos; atividade. Durante episódio: eventos associados (rigidez, abalos, incontinência urinária, torção/mordida da língua). Após episódio:  tempo de recuperação da consciência e orientação A avaliação inicial deve responder a 3 perguntas-chave: É um episódio de síncope ou não? O diagnóstico etiológico  pode ser determinado? Os dados sugerem  alto risco de eventos cardiovasculares ou morte? Diagnóstico etiológico Cecil, 2008; ESC Guidelines, 2009
Características clínicas que podem sugerir a etiologia ESC Guidelines, 2009
Avaliação inicial Diagnóstico de Síncope A síncope típica é breve (6-8’’)* É seguida de recuperação quase imediata da consciência e orientação Pode ou não ser precedida de pródromos (sintomas premonitórios) Tontura, náusea, sudorese, fraqueza, turvação visual, palidez, entre outros. *Pode haver situações incomuns em que a duração da síncope pode ser mais longa, dificultando diferenciação de Síncope com outras causas de perda da consciência, principalmente os quadros epilépticos . Em casos de dificuldade em se estabelecer as diferenças entre síncope  e condições não=síncope, com real ou aparente de perda de consciência – responder as seguintes perguntas: ,[object Object]
Foi uma perda de consciência de início rápido e curta duração?
O paciente se recuperou espontaneamente , completamente ou com sequelas?
O paciente perdeu o tônus postural?Cecil, 2008; ESC Guidelines, 2009
Diferenciação entre síncope e convulsão Modificado de Calkins et al. Braunwald, 2001
Síncope *Transient loss of consciousness (T-LOC) - Perda de Consciência Transitória ESC Guidelines, 2009
Diagnóstico Diferencial de Síncope
Achados clínicos Nem sempre é possível definir a causa da Síncope.  Nos dias atuais, cerca de 14 a 18% dos casos permanecem inexplicados, apesar de extensa novas modalidades diagnósticas, como o teste de inclinação e o monitor de eventos, externo ou implantável. As causas mais comuns de Síncope na população geral são neurocardiogênica e ortostática, seguida das arritmias Predomínio por  faixa etária, crianças e jovens » neurocardiogênica, reações conversivas (psiquiátricas) e arritmias primárias.;  adultos de meia-idade » neurocardiogênica, situacionais (relacionadas com tosse, deglutição, defecação etc.);  idosos » as síncopes de origem multifatorial neste grupo são frequentes co-morbidades, uso de múltiplos medicamentos, além das alterações fisiológicas cardiovasculares próprias da idade » menor capacidade de compensar as variações nos níveis pressóricos importância para as causadas por obstruções do débito cardíaco (estenose aórtica, embolia pulmonar etc.), assim como as arritmias decorrentes de doença estrutural do coração.
Causas de síncope ESC Guidelines, 2004
Características clínicas sugestivas de síncope A definição etiológica da síncope deve ser buscada com afinco, pois é essencial para a: instituição da terapêutica adequada e  definição do risco cardiovascular do indivíduo. ESC Guidelines, 2004
Estratificação de risco ESC Guidelines, 2009
Testes Diagnósticos Avaliação Laboratorial Indicação principal  suspeita clínica de hipoglicemia levando à perda da consciência (sintomas clínicos associados a glicemia sérica < 40 mg/dL)  dosagem de hemoglobina/hematócrito nos quadros de anemia aguda severa ou sangramento volumoso Teste de Adenosinatrifosfato Injeçãorápida (,2 s)  de 20 mg bolus de ATP (ou adenosina) durante o monitoramento com ECG » indução do bloqueio AV com assistolia ventricular de, pelo menos, 6 s, ou a indução do bloqueio AV por, pelo menos, 10 s  = respostaanormal.
Testes Diagnósticos Ecocardiograma define a causa da síncope em 1% dos casos suspeita de uma causa cardíaca para a síncope fornece informações essenciais relativas ao tipo da doença cardíaca de base (presença ou não de acometimento valvar ou gradientes de pressão) e, principalmente, avalia o grau de comprometimento da função ventricular. Subsídios para uma melhor estratificação do risco do paciente.
Testes Diagnósticos Massagem do Seio Carotídeo Deve ser realizada sob monitoração eletrocardiográfica e de pressão arterial contínuas e, idealmente, tanto na posição supina quanto na ortostática (com a utilização de uma mesa de inclinação); também em posição de pé (melhor avaliação do componente vasodepressor e maior taxa de positividade).  Pausa ventricular  - assistolia - de, pelo menos, 3’’ e/ou queda da PS de 50 mmHg Definida  Hipersentbilidade do Seio Carotídeo
Testes Diagnósticos Teste de Inclinação Principais indicações do teste de inclinação são  Síncope recorrente na ausência de doença cardíaca orgânica ou, na presença desta, após exclusão das causas cardíacas ; Episódio isolado de síncope em situações de alto risco (ocorrência ou risco de injúria física ou com implicações ocupacionais). utilizado para o diagnóstico de síncope neurocardiogênica: boa especificidade (em torno de 90%) e reprodutibilidade, sensibilidade incerta)*.  Pode ser sensibilizado com drogas (isoproterenol, dinitrato de isossorbida ou nitroglicerina sublingual) - prejuízo mínimo da sua especificidade. *não existe um padrão-ouro
Testes Diagnósticos Respostas positivas ao teste de inclinação podem ser classificadas em:  mista (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg e da frequência cardíaca); vasodepressora (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg com alterações não-significativas da frequência cardíaca); cardioinibitória (presença de assistolia maior que 3 segundos ou bloqueios atrioventriculares, além da queda da pressão arterial).
Testes Diagnósticos Holter capaz de fornecer o diagnóstico em torno de 5% dos casos  grande maioria dos pacientes com síncope ter um intervalo livre do evento (varia de semanas a anos) correlação sintoma-eletrocardiograma raramente é conseguida Monitor de Eventos Externos permitir um maior tempo de monitoração (15 a 30 dias), tem maior chance de flagrar um evento clínico.  Monitor de Eventos Implantável dispositivo implantado cirurgicamente no subcutâneo sob anestesia local maior capacidade diagnóstica (52%) detecta episódios de alta e baixa frequência cardíaca e de pausas provável tendência de implante mais precoce destes dispositivos alto custo ainda limita uso
Testes Diagnósticos Teste de Esforço indicado para os pacientes (principalmente cardiopata) que apresentam síncope durante ou imediatamente após o esforço (~5% dos casos de Síncope inexplicada) em pacientes não-cardiopatas vasodepressão reflexa profunda vasovagal Estudo Eletrofisiológico Indicado quando a avaliação inicial sugere síncope por evento arrítmico doença cardíaca estrutural eletrocardiograma alterado síncope sem sintomas premonitórios ou precedida de palpitação

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Síncope

  • 1. SÍNCOPEDiagnóstico Diferencial Adriane M. Fonseca Acadêmica M7 CM/UNESA LANES – 10/08/2010
  • 2. Importância Motivo frequente de consulta médica em Neurologia. Principal diagnóstico que exclui doença cardíaca. Identificação precisa da causa »tratamento mecanismo-específico efetivo. Impacto social e econômico. Identificação do risco preciso para o paciente: doença de base x mecanismo da síncope. http://www.ninds.nih.gov/disorders/syncope/syncope.htm ESC Guidelines, 2009
  • 3. Importância É um evento relativamente frequente na população geral incidência estimada em 6,2 por 1.000 pacientes-ano O 1º episódio se apresenta em idades características Alta prevalência entre os 10 e 30a. Mulheres > Homens ~15a Os primeiros episódios são mais frequentes entre os jovens Quanto maior a idade, maior recorrência Soteriades et al. N Engl J Med, 2002; ESC Guidelines, 2009
  • 4. Síncope É a perda transitória da consciência devido a hipoperfusão cerebralglobal transitória, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea, habitualmente acompanhada de perda do tônus postural. ESC Guidelines, 2009
  • 5. Síncope O mecanismo final comum a todas as formas de Síncope, seja qual for a causa, é a hipoperfusão cerebral transitória. A pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média – pressão intracraniana) é diretamente relacionada à pressão arterial sistêmica. Deste modo, qualquer fator que comprometa o débito cardíaco ou a resistência vascular periférica, e consequentemente a pressão arterial sistêmica, acarreta prejuízo da perfusão cerebral. ESC Guidelines, 2009
  • 6. Achados clínicos Avaliação inicial Exame físico » enfoque no SCV PA em posição supina e em ortostase Evidências de doença cardíaca estrutural desvios do ictus ritmo de galope sopros patológicos hiperfonese de 2ª bulha em foco pulmonar sinais de insuficiência cardíaca Eletrocardiograma (ECG) História Antes do episódio: posição do paciente; pródromos; atividade. Durante episódio: eventos associados (rigidez, abalos, incontinência urinária, torção/mordida da língua). Após episódio: tempo de recuperação da consciência e orientação A avaliação inicial deve responder a 3 perguntas-chave: É um episódio de síncope ou não? O diagnóstico etiológico pode ser determinado? Os dados sugerem alto risco de eventos cardiovasculares ou morte? Diagnóstico etiológico Cecil, 2008; ESC Guidelines, 2009
  • 7. Características clínicas que podem sugerir a etiologia ESC Guidelines, 2009
  • 8.
  • 9. Foi uma perda de consciência de início rápido e curta duração?
  • 10. O paciente se recuperou espontaneamente , completamente ou com sequelas?
  • 11. O paciente perdeu o tônus postural?Cecil, 2008; ESC Guidelines, 2009
  • 12. Diferenciação entre síncope e convulsão Modificado de Calkins et al. Braunwald, 2001
  • 13. Síncope *Transient loss of consciousness (T-LOC) - Perda de Consciência Transitória ESC Guidelines, 2009
  • 15. Achados clínicos Nem sempre é possível definir a causa da Síncope. Nos dias atuais, cerca de 14 a 18% dos casos permanecem inexplicados, apesar de extensa novas modalidades diagnósticas, como o teste de inclinação e o monitor de eventos, externo ou implantável. As causas mais comuns de Síncope na população geral são neurocardiogênica e ortostática, seguida das arritmias Predomínio por faixa etária, crianças e jovens » neurocardiogênica, reações conversivas (psiquiátricas) e arritmias primárias.; adultos de meia-idade » neurocardiogênica, situacionais (relacionadas com tosse, deglutição, defecação etc.); idosos » as síncopes de origem multifatorial neste grupo são frequentes co-morbidades, uso de múltiplos medicamentos, além das alterações fisiológicas cardiovasculares próprias da idade » menor capacidade de compensar as variações nos níveis pressóricos importância para as causadas por obstruções do débito cardíaco (estenose aórtica, embolia pulmonar etc.), assim como as arritmias decorrentes de doença estrutural do coração.
  • 16. Causas de síncope ESC Guidelines, 2004
  • 17. Características clínicas sugestivas de síncope A definição etiológica da síncope deve ser buscada com afinco, pois é essencial para a: instituição da terapêutica adequada e definição do risco cardiovascular do indivíduo. ESC Guidelines, 2004
  • 18. Estratificação de risco ESC Guidelines, 2009
  • 19. Testes Diagnósticos Avaliação Laboratorial Indicação principal suspeita clínica de hipoglicemia levando à perda da consciência (sintomas clínicos associados a glicemia sérica < 40 mg/dL) dosagem de hemoglobina/hematócrito nos quadros de anemia aguda severa ou sangramento volumoso Teste de Adenosinatrifosfato Injeçãorápida (,2 s) de 20 mg bolus de ATP (ou adenosina) durante o monitoramento com ECG » indução do bloqueio AV com assistolia ventricular de, pelo menos, 6 s, ou a indução do bloqueio AV por, pelo menos, 10 s = respostaanormal.
  • 20. Testes Diagnósticos Ecocardiograma define a causa da síncope em 1% dos casos suspeita de uma causa cardíaca para a síncope fornece informações essenciais relativas ao tipo da doença cardíaca de base (presença ou não de acometimento valvar ou gradientes de pressão) e, principalmente, avalia o grau de comprometimento da função ventricular. Subsídios para uma melhor estratificação do risco do paciente.
  • 21. Testes Diagnósticos Massagem do Seio Carotídeo Deve ser realizada sob monitoração eletrocardiográfica e de pressão arterial contínuas e, idealmente, tanto na posição supina quanto na ortostática (com a utilização de uma mesa de inclinação); também em posição de pé (melhor avaliação do componente vasodepressor e maior taxa de positividade). Pausa ventricular - assistolia - de, pelo menos, 3’’ e/ou queda da PS de 50 mmHg Definida Hipersentbilidade do Seio Carotídeo
  • 22. Testes Diagnósticos Teste de Inclinação Principais indicações do teste de inclinação são Síncope recorrente na ausência de doença cardíaca orgânica ou, na presença desta, após exclusão das causas cardíacas ; Episódio isolado de síncope em situações de alto risco (ocorrência ou risco de injúria física ou com implicações ocupacionais). utilizado para o diagnóstico de síncope neurocardiogênica: boa especificidade (em torno de 90%) e reprodutibilidade, sensibilidade incerta)*. Pode ser sensibilizado com drogas (isoproterenol, dinitrato de isossorbida ou nitroglicerina sublingual) - prejuízo mínimo da sua especificidade. *não existe um padrão-ouro
  • 23. Testes Diagnósticos Respostas positivas ao teste de inclinação podem ser classificadas em: mista (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg e da frequência cardíaca); vasodepressora (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg com alterações não-significativas da frequência cardíaca); cardioinibitória (presença de assistolia maior que 3 segundos ou bloqueios atrioventriculares, além da queda da pressão arterial).
  • 24. Testes Diagnósticos Holter capaz de fornecer o diagnóstico em torno de 5% dos casos grande maioria dos pacientes com síncope ter um intervalo livre do evento (varia de semanas a anos) correlação sintoma-eletrocardiograma raramente é conseguida Monitor de Eventos Externos permitir um maior tempo de monitoração (15 a 30 dias), tem maior chance de flagrar um evento clínico. Monitor de Eventos Implantável dispositivo implantado cirurgicamente no subcutâneo sob anestesia local maior capacidade diagnóstica (52%) detecta episódios de alta e baixa frequência cardíaca e de pausas provável tendência de implante mais precoce destes dispositivos alto custo ainda limita uso
  • 25. Testes Diagnósticos Teste de Esforço indicado para os pacientes (principalmente cardiopata) que apresentam síncope durante ou imediatamente após o esforço (~5% dos casos de Síncope inexplicada) em pacientes não-cardiopatas vasodepressão reflexa profunda vasovagal Estudo Eletrofisiológico Indicado quando a avaliação inicial sugere síncope por evento arrítmico doença cardíaca estrutural eletrocardiograma alterado síncope sem sintomas premonitórios ou precedida de palpitação
  • 26. Testes Diagnósticos Avaliação Psiquiátrica Excluir causa psicogênica Maior duração Frequencia elevada (numerosos ataques em um dia) Baixa identificação de um fator desencadeante Avaliação Neurológica Condições Clínicas Falência autonômica Tipo Primário »sinais de alarme! Tipo Secundário Desordens cerebrovascular Doença esteno-oclusiva da artéria subclávia, AIT Migrania/Enxaqueca Epilepsia Testes Neurológicos EEG >> é normal na síncope TC e RM >> exclui síncope não-complicada Neurovascular: Doppler de carótidas >> síncope típica
  • 27. Tópicos importantes Síncope é a manifestação clínica de um extenso espectro de doenças, incluindo quadros totalmente benignos até situações de alta gravidade, como cardiopatias avançadas. Todo paciente que se apresenta com síncope deve ser submetido à avaliação inicial, que compreende história clínica, exame físico e eletrocardiograma de repouso. Uma vez que se consiga determinar a causa da síncope pela avaliação inicial, deve-se prontamente iniciar o tratamento para a causa específica. Por outro lado, se o diagnóstico for suspeito, testes para avaliação de doença cardíaca ou para os quadros neuromediados devem ser realizados, sendo estes direcionados pela suspeita clínica inicial. Uma terceira possibilidade é a de que o quadro seja inexplicado após concluída a avaliação inicial. Nestas situações, se os episódios de síncope forem severos ou frequentes, deve-se proceder à realização de testes de avaliação autonômica (causa mais comum de síncope inexplicada); entretanto, se os episódios forem raros ou únicos, não é necessária avaliação adicional. O advento de novas modalidades diagnósticas (especialmente o teste de inclinação e o monitor de eventos implantável) trouxe a elucidação de um maior número de situações e, nos dias atuais, 14 a 18% dos quadros permanecem inexplicados, número bem inferior ao de alguns anos atrás, que chegava a 40%. Dada a diversidade de doenças subjacentes, o tratamento objetiva, em algumas situações, a melhora da qualidade de vida e, em outras, a prevenção da morte e deve ser direcionado ao tratamento da condição de base.