Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Assistente - Infectologista
 barbosa.an@ymail.com
Graduação em Medicina - 4º An...
Barbosa AN, 2014
CCO In Practice, 2013
Barbosa AN, 2014
CDC, 2012
Barbosa AN, 2014
Dienstag, 2011
Barbosa AN, 2014
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World Gastroenterology Organisation, 2011
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Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013
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Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)

- Anti-HBc: mar...
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB...
Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC
- Sintomas em apenas 10%

- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo...
World Gastroenterology Organisation, 2011
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Namankani , 2008
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Cirrose e Dçs
Fígado
3.31% Outras Dçs Isq
Coração

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2.25%

Aids
2.08%

Miocardiopatia
2.29%

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Demais Doenças Pe...
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Mundo

Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%

Prevalência
Incidência/ano

Mortalidade/ano

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Prevalência
> 10%
2,5-10%

1-2,5%
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Mundo
Prevalência
Incidência/ano

Mortalidade/ano

Brasil

170 - 200 milhões

2 - 3 m...
Oliveira U. B., 2010
Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010
Barbosa AN, 2014
Barbosa AN, 2014
Barbosa AN, 2014
VHB

VHC

DNA

RNA

Tamanho

40 nm

50 nm

Provírus

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Cura

Funcional

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VHB

VHC

Parceiros Sexuais de VHB +

Transfusões antes de 1994

Múltiplos Parceiros, Violência Sexual

Usuários de Drogas...
Oliveira U. B., 2010
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VHB

10 – 50 anos
VHC

Barbosa AN, 2014
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Barbosa AN, 2014
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)

- Anti-HBc: mar...
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)

HBeAg
Anti-HBe

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Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB...
Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 mese...
Objetivos
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral

- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
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Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea

Cronificação
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Barbosa AN, 2014
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HVC: Infecção oportunista nas PVHA

• história natural do VHC acelerada
• viremia do VHC elevada

Maior Morbimortalidade

...
HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática
- Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco

- HVC Aguda/...
Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados

- Fatores de riscos: tr...
Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática)
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados

- Ausência de marc...
Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada

- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento
- Gen. ...
Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo

Barbosa AN, 2014
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Hepatites Virais - Aspectos Básicos e de Diagnóstico

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Hepatites Virais - Hepatite B e Hepatite C

Aspectos Básicos e de Diagnóstico

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Hepatites Virais - Aspectos Básicos e de Diagnóstico

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Assistente - Infectologista  barbosa.an@ymail.com Graduação em Medicina - 4º Ano - 2014 FMB - UNESP - Botucatu
  2. 2. Barbosa AN, 2014
  3. 3. CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  4. 4. CDC, 2012 Barbosa AN, 2014
  5. 5. Dienstag, 2011 Barbosa AN, 2014
  6. 6. Dienstag, 2011 Barbosa AN, 2014
  7. 7. CDC, 2012 Barbosa AN, 2014
  8. 8. World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014
  9. 9. Barbosa AN, 2014
  10. 10. Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  11. 11. Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  12. 12. Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  13. 13. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  14. 14. Barbosa AN, 2014
  15. 15. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  16. 16. World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014
  17. 17. CDC, 2011 Barbosa AN, 2014
  18. 18. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução Resolução Espontânea Cronificação CDC, 2003 Barbosa AN, 2014
  19. 19. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Barbosa AN, 2014
  20. 20. Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica) Resolução Espontânea Cronificação + Barbosa AN, 2014
  21. 21. World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014
  22. 22. CDC, 2011 Barbosa AN, 2014
  23. 23. Barbosa AN, 2014
  24. 24. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  25. 25. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  26. 26. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  27. 27. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  28. 28. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  29. 29. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  30. 30. Barbosa AN, 2014
  31. 31. Cirrose e Dçs Fígado 3.31% Outras Dçs Isq Coração Sepse 2.25% Aids 2.08% Miocardiopatia 2.29% 3.46% Demais Doenças Perinatais 1.35% Insuf. Renal 1.98% Dçs Cerebrovasculares 17.08% Insuf. Cardíaca 4.72% Infarto Miocárdio 13.66% Dçs Hipertensivas 7.66% Dçs Pulmonares Crônicas 8.88% Câncer 12.42% Diabete Mellitus 9.39% Pneumonias 9.47% Barbosa AN, 2014
  32. 32. Barbosa AN, 2014
  33. 33. Mundo Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Prevalência Incidência/ano Mortalidade/ano Brasil 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) 4 milhões 12 mil 0.6 – 1.0 milhão ? MS – Boletim Epidemiológico, 2012 Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Barbosa AN, 2014
  34. 34. Prevalência > 10% 2,5-10% 1-2,5% ND Mundo Prevalência Incidência/ano Mortalidade/ano Brasil 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões 3 - 4 milhões 10 mil 0.3 milhão ? WHO, 2012 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Barbosa AN, 2014
  35. 35. Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014
  36. 36. Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014
  37. 37. Barbosa AN, 2014
  38. 38. Barbosa AN, 2014
  39. 39. VHB VHC DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões Material Genético Barbosa AN, 2014
  40. 40. VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia Barbosa AN, 2013
  41. 41. Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014
  42. 42. VHB 10 – 50 anos VHC Barbosa AN, 2014
  43. 43. Barbosa AN, 2014
  44. 44. Barbosa AN, 2014
  45. 45. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução Resolução Espontânea Cronificação CDC, 2003 Barbosa AN, 2014
  46. 46. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB) HBeAg Anti-HBe HBV-DNA ALT Imuno tolerante Imuno clearance AgHBe (+) Portador inativo Reativação AgHBe (–) Barbosa AN, 2014
  47. 47. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Barbosa AN, 2014
  48. 48. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml Barbosa AN, 2014
  49. 49. Objetivos - Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter o menor possível - Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal Arsenal terapêutico IFN-Peg Entecavir Lamivudina 1990 Interferon alfa 1998 2002 Adefovir 2005 Tenofovir 2006 2008 Telbivudina Barbosa AN, 2014
  50. 50. Barbosa AN, 2014
  51. 51. Resolução Espontânea Cronificação + Barbosa AN, 2014
  52. 52. Barbosa AN, 2014
  53. 53. Barbosa AN, 2014
  54. 54. Barbosa AN, 2014
  55. 55. Barbosa AN, 2014
  56. 56. Barbosa AN, 2014
  57. 57. Barbosa AN, 2014
  58. 58. Barbosa AN, 2014
  59. 59. HVC: Infecção oportunista nas PVHA • história natural do VHC acelerada • viremia do VHC elevada Maior Morbimortalidade Grau de Fibrose (METAVIR) • ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer 4 3 Coinfecção HIV-VC (n = 122) Monoinfecção pelo VHC (n = 122) Simulação matemática (n = 122) 2 1 0 0 10 20 30 Anos de Infecção pelo VHC 40 Bica I. CID, 2001. Barbosa AN, 2014
  60. 60. HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática - Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco - HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz Diagnóstico precoce = ↓ complicações Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade Barbosa AN, 2014
  61. 61. Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Fatores de riscos: tradicionais - Tratamento: clearance viral entre 40 a 70% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +) Resolução Espontânea Cronificação + Barbosa AN, 2014
  62. 62. Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática) - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica Barbosa AN, 2014
  63. 63. Barbosa AN, 2014
  64. 64. Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento - Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP) - Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV) Cura Peg-IFN + RBV + Boceprevir (70%) IFNc + RBV (34-42%) 1991 IFNc 6m (6%) 1995 IFNc 12m (16%) 1998 2002 2011 Peg-IFN 2a e 2b + RBV (40-70%) Peg-IFN + RBV + Telaprevir (70%) Barbosa AN, 2014
  65. 65. Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo Barbosa AN, 2014
  66. 66. Barbosa AN, 2014
  67. 67. Barbosa AN, 2014
  68. 68. Barbosa AN, 2014
  69. 69. Barbosa AN, 2014
  70. 70. www.slideshare.net/spitalex

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