Hepatites Virais - Curso Básico

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  • Parabéns Dr. Barbosa pelo belo trabalho. Tenho clientes que em associação das drogas disponíveis no tratamento da Hepatite C estão obtendo excelentes resultados com terapias por infravermelho longo aplicadas no ambiente de repouso noturno (colchão). Sou distribuidor autorizado de produtos com FIR, Far Infrared e campo eletromagnético pulsátil de extrema baixa frequências não ionizantes.
    Abraço,
    Manoel Miguel
    Escritor - Palestrante - Coach em Saúde e Estilo de Vida
    www.vivermaiscomsaudeefelicidade.com
    Campinas-SP
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Hepatites Virais - Curso Básico

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Assistente - Infectologista barbosa.an@ymail.com Treinamento Secretaria de Saúde Botucatu - 2014
  2. 2. Barbosa AN, 2014
  3. 3. Barbosa AN, 2014 CCO In Practice, 2013
  4. 4. Barbosa AN, 2014 CDC, 2012
  5. 5. Barbosa AN, 2014 CDC, 2012
  6. 6. Barbosa AN, 2014 World Gastroenterology Organisation, 2011
  7. 7. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  8. 8. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  9. 9. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  10. 10. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  11. 11. Barbosa AN, 2014 World Gastroenterology Organisation, 2011
  12. 12. Barbosa AN, 2014 CDC, 2011
  13. 13. Barbosa AN, 2014 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  14. 14. Barbosa AN, 2014 Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  15. 15. Barbosa AN, 2014 Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)
  16. 16. Barbosa AN, 2014 World Gastroenterology Organisation, 2011
  17. 17. Barbosa AN, 2014 CDC, 2011
  18. 18. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  19. 19. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  20. 20. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  21. 21. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  22. 22. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  23. 23. Barbosa AN, 2014 Namankani , 2008
  24. 24. Barbosa AN, 2014
  25. 25. Dçs Cerebrovasculares 17,08% Infarto Miocárdio 13,66% Câncer 12,42% Pneumonias 9,47% Diabete Mellitus 9,39% Dçs Pulmonares Crônicas 8,88% Dçs Hipertensivas 7,66% Insuf. Cardíaca 4,72% Outras Dçs Isq Coração 3,46% Cirrose e Dçs Fígado 3,31% Miocardiopatia 2,29% Sepse 2,25% Aids 2,08% Insuf. Renal 1,98% Demais Doenças Perinatais 1,35% Barbosa AN, 2014
  26. 26. Barbosa AN, 2014
  27. 27. Barbosa AN, 2014 MS – Boletim Epidemiológico, 2012 Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) Incidência/ano 4 milhões 12 mil Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?
  28. 28. Barbosa AN, 2014 > 10% 2,5-10% 1-2,5% Prevalência ND WHO, 2012 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Mundo Brasil Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil Mortalidade/ano 0.3 milhão ?
  29. 29. Barbosa AN, 2014 Oliveira U. B., 2010
  30. 30. Barbosa AN, 2014 Oliveira U. B., 2010
  31. 31. Barbosa AN, 2014
  32. 32. Barbosa AN, 2014
  33. 33. Barbosa AN, 2014 VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões
  34. 34. Barbosa AN, 2013 VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  35. 35. Barbosa AN, 2014 Oliveira U. B., 2010
  36. 36. Barbosa AN, 2014 VHB VHC 10 – 50 anos
  37. 37. Barbosa AN, 2014
  38. 38. Barbosa AN, 2014
  39. 39. Barbosa AN, 2014 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  40. 40. Barbosa AN, 2014 Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB) Anti-HBe HBV-DNA ALT Imuno tolerante Imuno clearance AgHBe (+) Portador inativo Reativação AgHBe (–) HBeAg
  41. 41. Barbosa AN, 2014 Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  42. 42. Barbosa AN, 2014 Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
  43. 43. Barbosa AN, 2014 Objetivos - Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter o menor possível - Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal Arsenal terapêutico Interferon alfa Lamivudina Adefovir IFN-Peg Telbivudina Tenofovir 1990 1998 2002 2005 2006 2008 Entecavir
  44. 44. Barbosa AN, 2014
  45. 45. Barbosa AN, 2014 Resolução Espontânea Cronificação +
  46. 46. Barbosa AN, 2014
  47. 47. Barbosa AN, 2014
  48. 48. Barbosa AN, 2014
  49. 49. Barbosa AN, 2014
  50. 50. Barbosa AN, 2014
  51. 51. Barbosa AN, 2014
  52. 52. Barbosa AN, 2014
  53. 53. Barbosa AN, 2014 Bica I. CID, 2001. HVC: Infecção oportunista nas PVHA • história natural do VHC acelerada • viremia do VHC elevada • ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer Maior Morbi- mortalidade 4 3 2 1 0 403020100 Anos de Infecção pelo VHC GraudeFibrose (METAVIR) Coinfecção HIV-VC (n = 122) Monoinfecção pelo VHC (n = 122) Simulação matemática (n = 122)
  54. 54. Barbosa AN, 2014 HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática - Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco - HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz Diagnóstico precoce = ↓ complicações Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade
  55. 55. Barbosa AN, 2014 Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Fatores de riscos: tradicionais - Tratamento: clearance viral entre 40 a 70% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
  56. 56. Barbosa AN, 2014 Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática) - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica
  57. 57. Barbosa AN, 2014
  58. 58. Barbosa AN, 2014 Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento - Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP) - Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV) IFNc 6m (6%) IFNc + RBV (34-42%) Peg-IFN 2a e 2b + RBV (40-70%) Peg-IFN + RBV + Telaprevir (70%) 1991 1998 2002 2011 IFNc 12m (16%) 1995 Peg-IFN + RBV + Boceprevir (70%) Cura
  59. 59. Barbosa AN, 2014 Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo
  60. 60. Barbosa AN, 2014
  61. 61. Barbosa AN, 2014
  62. 62. Barbosa AN, 2014
  63. 63. Barbosa AN, 2014
  64. 64. www.slideshare.net/spitalex

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