Hepatites B e C 2016 Manejo e Prevenção nos dias de hoje

1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Treinamento de Médicos
Secretaria Municipal de Saúde
Mai/2016 - Botucatu - SP - Brasil

2. Declaro ter recebido incentivos na forma de inscrições de eventos
científicos e/ou; viagens aéreas e terrestres e/ou; gastos com
alimentação, hospedagem e translados e/ou; patrocínio para a
realização de congressos; pagamentos por serviços prestados
e/ou consultorias das seguintes empresas ou instituições nos
últimos 12 meses:
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAMESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Ministério da Saúde - DDAHV
- Merck Sharp and Dohme
- Prefeitura de Botucatu - SMS
- Sociedade Brasileira de Infectologia
- Sociedade Paulista de Infectologia
- UNESCO
- UNESP

3. O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

5. VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Modelo de Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 240 milhões 150 milhões

10. MS – Boletim Epidemiológico, 2014
WHO, 2015
Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 240 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)
Incidência/ano 4 milhões (?) 12 mil
Mortalidade/ano 700 mil ?

11. > 10%
2,5-10%
1-2,5%
Prevalência
ND
Mundo Brasil
Prevalência 150 milhões 1 a 2 milhões
Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil
Mortalidade/ano 0.3 milhão ?
MS – Boletim Epidemiológico, 2014
WHO, 2015

12. Oliveira U. B., 2010

15. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

16. VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

17. Diário da Serra, 2015

19. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão

20. Minstério da Saúde, 2015

21. Diário da Serra, 2015

22. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão

26. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

27. Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa
Imune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nl
não
detectado
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
não
detectado
Vacinação
Prévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nl
não
detectado
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

28. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)

31. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano
Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT
- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)
- Indicação de Avaliação de Fibrose hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):
• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl
• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
- Cirrótico: todos
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) ↑ ≥ 2.000

32. Objetivos
Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: supressão sustentada
- AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)

40. Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Fatores de riscos: tradicionais + faixa etária
- Tratamento: eliminação viral entre 85 - 95%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)

41. Passo 2: Avaliar o grau de fibrose
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Biópsia Hepática ou Elastografia Hepática ou Algoritmos (APRI e/ou FIB4)

44. Slide cedido pelo Dr. Marcelo Naveira

45. Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Decisão
Terapêutica

46. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

47. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

48. Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento
Cura
Esterilizante
0 FT 6m
Feld, 2005

50. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani

51. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão

52. Wyles, 2013
RVS:
85 - 95%

53. Slide cedido pelo Dr. Juvêncio Furtado

55. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

56. Brasil, MS - 2016

57. Brasil, MS - 2016

58. Brasil, MS - 2016

59. Brasil, MS - 2016

60. Slide cedido pela Dr. Fábio Mesquita

61. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

62. Heim M - Nature Rev, 2014

64.  Hepatites B e C : graves problemas de saúde global
 Brasil: desperdício oportunidades, mais infecções e mortes
 Importante otimizar ferramentas disponíveis, sem banalizar
 Referenciar sempre que tiver dúvidas
 Divulgar em grupos mais vulneráveis
 Promover sempre o uso do preservativo
 Testar e Tratar Sempre

65. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP