HIV - Hepatite B - Hepatite C: Atualização 2015

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HIV - Hepatite B - Hepatite C: Atualização 2015

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Preceptoria Residência Médica UNESP - Faculdade de Medicina Out/2015 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  3. 3. Unaids - Aids Epidemic Update, 2014 ONU - 2015 1981-2013: 78 milhões de casos 1981-2013: 39 milhões de mortes 2013: 35 milhões de PVHA 2013: 2,1 milhões de casos novos 2013: 1,5 milhões de mortes
  4. 4. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014 UNAIDS Brasil, 2015
  5. 5. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014 - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis
  6. 6. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
  7. 7. - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis Slide Cedido pela Dra. Maria Clara Gianna
  8. 8. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
  9. 9. Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
  10. 10. Consenso Vigente em 2013: Esquemas para Início de TARV Esquemas Preferenciais - 2 ITRN + ITRNN - ITRN: TDF ou AZT + 3TC - ITRNN: EFZ (NVP como alternativa) Esquemas Alternativos - 2 ITRN + IP/r - 2 ITRN + IP* - ITRN: ddI ou ABC - IP: LOP/r (ATV/r ou FPV/r como alternativa) - IP: ATV Objetivo da TARV Tempo Carga Viral 4 - 6 semanas ↓ 1 log 4 meses ↓ 2 log 6 meses Indetectável À longo prazo Indetectável
  11. 11.  HAART: CV indetectável  Supressão em virgens ou não  Grande redução da mortalidade  Taxas próximas do normal  Objetivo: supressão virológica sustentada
  12. 12.  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)  Câncer (Não-Aids)  Osteopenias e Fraturas  Disfunção Ventricular Esquerda  Insuficiência Hepática  Insuficiência Renal  Distúrbios Neuro-Cognitivos  “Síndrome da Fragilidade”  Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195 HIV+ HIV+ HIV+ HIV -
  13. 13. ↑ Comorbidades Contágio na 3ª Idade Aumento da Sobrevida Inflamação Crônica Hábitos de Vida Toxicidade dos ARVs
  14. 14. Deeks, 2011
  15. 15. < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  16. 16. MS – Boletim Epidemiológico, 2012 Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) Incidência/ano 4 milhões 12 mil Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?
  17. 17. VHB Parceiros Sexuais de VHB + Múltiplos Parceiros, Violência Sexual DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) HSHs Usuários de Drogas Convívio Domiciliar com VHB + Acidentes Ocupacionais Hemodiálise Institucionalizados Viajantes para Áreas Endêmicas Filhos de Mães VHB + Sinais de Hepatopatia
  18. 18. 10 – 50 anos
  19. 19. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  20. 20. Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑ ≥ 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  21. 21. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
  22. 22. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml - Cirrótico: todos Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) ↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) ↑ ≥ 2.000
  23. 23. Objetivos - Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter o menor possível - Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal Arsenal terapêutico Interferon alfa Lamivudina Adefovir IFN-Peg Telbivudina Tenofovir 1990 1998 2002 2005 2006 Entecavir
  24. 24. > 10% 2,5-10% 1-2,5% Prevalência ND Lim, et al. Lancet 2012, 2012 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Mundo Brasil Prevalência 170 Milhões 2,1 milhões Incidência/ano 3 - 4 milhões 65 mil Mortalidade/ano 0.5 milhão ?
  25. 25. Diário da Serra, 2015
  26. 26. VHC Transfusões antes de 1994 Usuários de Drogas Hemofílicos, Hemodiálise HSHs Acidentes Ocupacionais Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Parceiros Sexuais de VHC + Convívio Domiciliar com VHC + DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia
  27. 27. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  28. 28. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  29. 29. Minstério da Saúde, 2015
  30. 30. Diário da Serra, 2015
  31. 31. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  32. 32. Resolução Espontânea Cronificação +
  33. 33. Heim M - Nature Rev, 2014
  34. 34. Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar Precocemente a Infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Triagem Globa pela Faixa Etária + Fatores de Riscos Tradicionais - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
  35. 35. Passo 2: Avaliar o grau de fibrose - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Biópsia Hepática ou Elastografia Hepática ou Algoritmos (APRI e/ou FIB4)
  36. 36. Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento Cura Esterilizante 0 FT 6m Feld, 2005
  37. 37. CCO, 2011
  38. 38. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani
  39. 39. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  40. 40. Wyles, 2013
  41. 41. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani
  42. 42. www.drbarbosa.org ANVISA (Jul/2015) 1. INF-Peg + RBV 2. INF-Peg + RBV + BOC ou TPV 3. INF-Peg + SMP +/- RBV 4. INF-Peg + SOF +/- RBV 5. INF-Peg + DCV +/- RBV 6. SOF + RBV 7. SOF + SMP +/- RBV 8. SOF + DCV +/- RBV 9. PTV/r + OBV + DSV PCDT (Jul/2015) 1. SOF + RBV 2. SOF + SMP +/- RBV 3. SOF + DCV +/- RBV 4. INF-Peg + DCV +/- RBV
  43. 43. www.drbarbosa.org
  44. 44. www.drbarbosa.org
  45. 45. Heim M - Nature Rev, 2014
  46. 46. Obrigado pela Atenção!

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