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Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Graduação em Medicina - 4° Ano
UNESP - Faculdade de Medicina
2019 - Botucatu - SP - Brasil
Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
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- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses)
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- CNPq - DECIT
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- Jansen
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Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
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Hepatite B Hepatite C Aspectos Basicos 2019

  • 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Graduação em Medicina - 4° Ano UNESP - Faculdade de Medicina 2019 - Botucatu - SP - Brasil
  • 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  • 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  • 4. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final
  • 5. Hepatites Agudas CCO In Practice, 2013
  • 8. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  • 9. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  • 10. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  • 15. Hepatites Agudas Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  • 16. Hepatites Agudas Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  • 17. Hepatites Agudas Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ eliminação viral de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)
  • 26. 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final Hepatites Virais - Aspectos Básicos
  • 27. Hepatite B e Hepatite C: Principais Características VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 257 milhões 71 milhões
  • 28. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial MS – Boletim Epidemiológico, 2017 WHO, 2018Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%) Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil Mortalidade/ano 887 mil 4 mil
  • 29. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial 0% to < 0.6% 0.6% to < 0.8% 0.8% to < 1.3% 1.3% to < 2.9% 2.9% to < 6.7% Prevalence (Viremic) Mundo Brasil Prevalência 71 milhões 1 milhão Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil Mortalidade/ano 399 mil 3 mil WHO, 2018 MS-Brasil, 2017
  • 30. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
  • 31. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global Mortes por Hepatites B e C no Mundo: 1,3 Milhões de Pessoas/Ano
  • 32. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos Cirrose Hepática Câncer de Fígado VHB VHC
  • 34. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose Método mais indicado atualmente (Desvantagens: doloroso e invasivo)
  • 35. Hepatite B e Hepatite C: História Natural 10 – 50 anos
  • 36. Hepatite C: Uma Epidemia Oculta Casos Diagnosticados: 155.032 (ou 319.751) Hepatite C Casos Sem Diagnóstico: Cenário Otimista ≈ 1 milhão Cenário Pessimista ≈ 1,5 milhão
  • 37. Hepatite B e Hepatite C VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  • 38. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos) 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  • 39. Hepatite C: Populações Vulneráveis
  • 40. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 41. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 42. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 43. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR
  • 44. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR
  • 45. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico
  • 46. 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final Hepatites Virais - Aspectos Básicos
  • 48. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  • 49. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença
  • 50. Infecção pelo VHB: Nova Classificação (EASL 2017)
  • 51. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 52. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 53. Hepatite B: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento Ideal: AgHBs => Anti-HBs: raro (7%) AgHBe (+) → (-): difícil (32%) Pragmático: Diminuir a progressão do dano hepático - supressão da replicação viral - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada
  • 54. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  • 55. Hepatite B: Indicação de Tratamento Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos - AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml - Cirrose ou Insuficiência Hepática - Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa *quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000) - Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC - História familiar de CHC - Manifestações extra-hepáticas - Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) - Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida - Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT
  • 57. Hepatite B: Alvos do Tratamento
  • 58. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual
  • 59. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 60. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 61. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 62. Hepatite B: Futuro do Tratamento Número Atual de Ensaios Clínicos com Objetivo de Cura “Esterilizante” = > 20
  • 63. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final
  • 65. Infecção pelo VHC: História Natural da Doença Resolução Espontânea Cronificação +
  • 66. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 67. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante
  • 68. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
  • 69. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  • 70. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  • 71. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica Wyles, 2013 RVS: 90 - 95%
  • 72. Hepatite C: Alvos Terapêuticos
  • 73. Hepatite C: Esquemas Terapêuticos Opções no Mercado Mundial GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6 SOF + RBV - 2013 N I I N N SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S
  • 74. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  • 75. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  • 76. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  • 77. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  • 78. Hepatite C: RVS no Brasil
  • 79. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu RVS HVC Infectologia UNESP Período: Nov/2015 - Nov/2017 Nº Pacientes: 65 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 53 anos Fibrose: F3 + F4 -> 77% Virgens de tto: 55% HVC/HIV: 17% Genótipo: G1 -> 76% G3 -> 20% Tratamento: - SOF + DCV (+/-RBV): 57% - SOF + SMP (+/-RBV): 37% RVS: PP -> 97%; ITT: 88% RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%) Protocolo Completo: 59/65 (91%) Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%) Interrupção por EAs: 1/65 (2%) Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018
  • 82. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final
  • 83. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final - HVB e HVC: altamente prevalentes - Epidemias Silenciosas - Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis - HVB: tratamento à longo prazo leva à controle - HVC: tratamento de curto prazo leva à cura - Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores
  • 84. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP