Alexandre Naime Barbosa MD, PhD 
Professor Assistente - Infectologista 
barbosa.an@ymail.com 
Treinamento Secretaria de S...
Barbosa AN, 2014
CCO In Practice, 2013 
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Namankani , 2008 
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Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB 
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vid...
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB 
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VH...
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Resolução Espontânea Cronificação 
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Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC 
- Sintomas em apen...
World Gastroenterology Organisation, 2011 
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Namankani , 2008 
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Dçs Cerebrovasculares 
17.08% 
Infarto Miocárdio 
13.66% 
Câncer 
12.42% 
Pneumonias 
9.47% 
Cirrose e Dçs 
Outras Dçs Isq...
Barbosa AN, 2014
MS – Boletim Epidemiológico, 2012 
Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International T...
Mundo Brasil 
Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões 
Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil 
Mortalidade/ano 0.3 milhão...
Oliveira U. B., 2010 
Barbosa AN, 2014
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Barbosa AN, 2014
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VHB VHC 
Material Genético DNA RNA 
Tamanho 40 nm 50 nm 
Provírus Sim Não 
Cura Funcional Esterilizante ...
Barbosa AN, 2013 
VHB VHC 
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Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usu...
Oliveira U. B., 2010 
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VHB 
VHC 
10 – 50 anos
Barbosa AN, 2014
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Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB 
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vid...
Barbosa AN, 2014 
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação 
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB) 
Anti-H...
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB 
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VH...
Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB 
Barbosa AN, 2014 
- Monitorar os portadores in...
Barbosa AN, 2014 
Objetivos 
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral 
- AgHBe (+) → (-) 
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Bica I. CID, 2001. 
Barbosa AN, 2014 
HVC: Infecção oportunista nas PVHA 
• história natural do VHC acelerada 
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Barbosa AN, 2014 
HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática 
- Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de ...
Barbosa AN, 2014 
Resolução Espontânea Cronificação 
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Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC 
- Sintomas somen...
Barbosa AN, 2014 
Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática) 
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados ...
Barbosa AN, 2014
Barbosa AN, 2014 
Objetivos 
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada 
- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de...
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Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo
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Hepatites Virais - Curso Básico

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Assistente - Infectologista barbosa.an@ymail.com Treinamento Secretaria de Saúde Botucatu - 2014
  2. 2. Barbosa AN, 2014
  3. 3. CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  4. 4. CDC, 2012 Barbosa AN, 2014
  5. 5. CDC, 2012 Barbosa AN, 2014
  6. 6. World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014
  7. 7. Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  8. 8. Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014
  9. 9. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  10. 10. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  11. 11. World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014
  12. 12. CDC, 2011 Barbosa AN, 2014
  13. 13. Barbosa AN, 2014 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  14. 14. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) Barbosa AN, 2014 Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
  15. 15. Barbosa AN, 2014 Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)
  16. 16. World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014
  17. 17. CDC, 2011 Barbosa AN, 2014
  18. 18. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  19. 19. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  20. 20. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  21. 21. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  22. 22. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  23. 23. Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014
  24. 24. Barbosa AN, 2014
  25. 25. Dçs Cerebrovasculares 17.08% Infarto Miocárdio 13.66% Câncer 12.42% Pneumonias 9.47% Cirrose e Dçs Outras Dçs Isq Coração 3.46% Sepse 2.25% Dçs Hipertensivas 7.66% Dçs Pulmonares Crônicas Diabete Mellitus 9.39% 8.88% Insuf. Cardíaca 4.72% Fígado 3.31% Miocardiopatia 2.29% Aids 2.08% Insuf. Renal 1.98% Demais Doenças Perinatais 1.35% Barbosa AN, 2014
  26. 26. Barbosa AN, 2014
  27. 27. MS – Boletim Epidemiológico, 2012 Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Barbosa AN, 2014 Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) Incidência/ano 4 milhões 12 mil Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?
  28. 28. Mundo Brasil Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil Mortalidade/ano 0.3 milhão ? Barbosa AN, 2014 > 10% 2,5-10% 1-2,5% Prevalência ND WHO, 2012 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010
  29. 29. Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014
  30. 30. Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014
  31. 31. Barbosa AN, 2014
  32. 32. Barbosa AN, 2014
  33. 33. Barbosa AN, 2014 VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões
  34. 34. Barbosa AN, 2013 VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  35. 35. Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014
  36. 36. Barbosa AN, 2014 VHB VHC 10 – 50 anos
  37. 37. Barbosa AN, 2014
  38. 38. Barbosa AN, 2014
  39. 39. Barbosa AN, 2014 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  40. 40. Barbosa AN, 2014 Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB) Anti-HBe HBV-DNA ALT Imuno tolerante Imuno clearance AgHBe (+) Portador inativo Reativação AgHBe (–) HBeAg
  41. 41. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) Barbosa AN, 2014 Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
  42. 42. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB Barbosa AN, 2014 - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
  43. 43. Barbosa AN, 2014 Objetivos - Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter o menor possível - Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal Arsenal terapêutico Interferon alfa Lamivudina IFN-Peg Adefovir Telbivudina Tenofovir Entecavir 1990 1998 2002 2005 2006 2008
  44. 44. Barbosa AN, 2014
  45. 45. Barbosa AN, 2014 Resolução Espontânea Cronificação +
  46. 46. Barbosa AN, 2014
  47. 47. Barbosa AN, 2014
  48. 48. Barbosa AN, 2014
  49. 49. Barbosa AN, 2014
  50. 50. Barbosa AN, 2014
  51. 51. Barbosa AN, 2014
  52. 52. Barbosa AN, 2014
  53. 53. Bica I. CID, 2001. Barbosa AN, 2014 HVC: Infecção oportunista nas PVHA • história natural do VHC acelerada • viremia do VHC elevada • ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer Maior Morbi-mortalidade 4 3 2 1 0 0 10 20 30 40 Anos de Infecção pelo VHC Grau de Fibrose (METAVIR) Coinfecção HIV-VC (n = 122) Monoinfecção pelo VHC (n = 122) Simulação matemática (n = 122)
  54. 54. Barbosa AN, 2014 HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática - Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco - HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz Diagnóstico precoce = ↓ complicações Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade
  55. 55. Barbosa AN, 2014 Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Fatores de riscos: tradicionais - Tratamento: clearance viral entre 40 a 70% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
  56. 56. Barbosa AN, 2014 Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática) - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica
  57. 57. Barbosa AN, 2014
  58. 58. Barbosa AN, 2014 Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento - Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP) - Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV) 1995 1991 1998 2002 2011 IFNc 6m (6%) IFNc + RBV (34-42%) Peg-IFN 2a e 2b + RBV (40-70%) Peg-IFN + RBV + Telaprevir (70%) IFNc 12m (16%) Peg-IFN + RBV + Boceprevir (70%) Cura
  59. 59. Barbosa AN, 2014 Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo
  60. 60. Barbosa AN, 2014
  61. 61. Barbosa AN, 2014
  62. 62. Barbosa AN, 2014
  63. 63. Barbosa AN, 2014
  64. 64. www.slideshare.net/spitalex

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