Este documento discute tumores cerebrais em crianças, incluindo riscos para pacientes, avaliação inicial focada em ABC, sinais de hipertensão intracraniana, conduta de emergência e tratamento especializado. A prioridade é garantir a via aérea e oxigenação, tratar convulsões e hipertensão, e avaliar neurocirurgicamente.

1. +
Tumores cerebrais em
crianças
Urgências e primeiro atendimento

2. +
Introdução: tumor cerebral, um dia
todo emergentista vai atender um…
n Câncer pediátrico é raro, no entanto, já é a segunda causa de
morte em crianças maiores de 1 ano no Brasil
n Tumores cerebrais são o segundo grupo mais frequente de
cânceres infantis, atrás apenas das leucemias
n Riscos significativos para os pacientes
n Ausência do movimento das pálpebras
n Perda da proteção à laringe pelos reflexos de tosse e vômito
n Postura desconfortável e viciosa
n Língua hipotônica pode obstruir a via aérea
n Assegurar via aérea pérvia é prioridade.

3. +
Estrutura do Sistema Nervoso
©Jones&BartlettLearning

4. +
Estrutura do Sistema Nervoso
Central
n Duas estruturas principais
n Cérebro
n Cognição (córtex)
n Percepção (córtex, diencéfalo, tronco)
n Motricidade (córtex, diencéfalo, tronco)
n Sistema nervoso simpático e funções automáticas (tronco)
n Medula espinhal
n Percepção, motricidade, sistema nervoso autonômico

5. +
O Cérebro
n Lobos
n Occipital: visão
n Temporal: linguagem e memória
n Frontal: movimento voluntário
n Nervos eferentes
n Nervos aferentes
n Parietal: sensibilidade e dor
n Cerebelo
n Motricidade fina
n Equilíbrio

6. +
O Cérebro
n Diencéfalo e tronco
n O diencéfalo funciona como uma complexa estação de
processamento e retransmissão
n Tronco cerebral
n Mesencéfalo: nível de consciência
n Ponte: frequência e amplitude dos movimentos respiratórios
n Medula oblonga ou bulbo: pressão arterial e frequência cardíaca
n Hipotálamo e pituitária
n Emoções, prazer
n Sede, fome
n Controle
endócrino

7. +
Principais sintomas de tumores
n Hemisféricos
n Cefaléia
n Vômitos
n Convulsões
n Hemianopsia
n Hemiparesia
n Afasia
n Fossa posterior
n Ataxia
n Disartria
n Tremores
n Papiledema
n Tumores espinhais
n Dor lombar
n Fraqueza
n Nível sensorial
n Incontinência urinária

8. +
O paciente com este volumoso tumor de pineal foi internado na
gastro para investigar vômitos e emagrecimento. Ele também
apresentava cefaléia. Não havia perda de força ou convulsões.

9. +
Avaliação do paciente
n O cérebro é sensível a mudanças na temperatura, nível de
oxigênio e glicemia.
n O cérebro é resistente às mudanças metabólicas.
n Primeira avaliação: ABC
n Nível de consciência: glasgow
n Estabelecer via aérea e oxigenação
n Estabilidade hemodinâmica
n Anamnese rápida: medicações, febre, trauma, dor
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4
3
alerta
coma
profundo
intubar

10. +
Avaliação inicial
n Airway and Breathing (AB)
n Timbre da voz do paciente e ruído respiratório
n Estridor: obstrução
n Nervos responsáveis pelo controle da via aérea:
n Deglutição
n Motricidade da língua
n Musculatura da hipofaringe: levemente contraída
n Paciente inconsciente: examine a via aérea
n Trismo pode indicar:
n Convulsão em andamento
n Dano cerebral importante
n Hipóxia cerebral

11. +
Avaliação inicial
n AB: continuando
n Suspeita de obstrução da via aérea:
n Avalie a via aérea
n Tente retirar obstrução mecânica (por exemplo, língua)
n Cuidado com trismo e convulsões!
n Prepare a intubação orotraqueal
n Oxigênio suplementar para manter saturação ≥ 94%
n Hiperventilação apenas quando as duas condições ocorrerem:
n Inconsciência confirmada
n Sinais de hipertensão intracraniana (HIC)

12. +
Padrão respiratório

13. +
Avaliação inicial
n Circulação
n Pulsos centrais e periféricos
n Perfusão periférica
n Acesso venoso adequado
n Pressão arterial e frequência cardíaca
n Monitorização contínua
n Coletar gasometria, glicemia, etc
n Temperatura
n Evidência de HIC:
n Reflexo de Cushing
n Decorticação
n Descerebração
n Padrão respiratório de
lesão de tronco
n Anisocoria
n Hipertensão arterial
Aumento da HIC
Redução perfusão cerebral
Inotropismo positivo Aumento da PA
Falha da sinalização neural
PAD cai
MORTE

14. +

15. +
Avaliação inicial
n Hipertensão intracraniana: sinais e sintomas clássicos
n Cefaléia e vômitos matutinos
n Diplopia, perda visual, olhar “em sol poente” (Parinaud)
n Redução do nível de consciência
n Letargia, irritabilidade
n Recusa, dificuldade para alimentar-se
n Disfunção endócrina
n Alterações comportamentais súbitas
n Se o paciente com tumor cerebral vinha bem e piorou
subitamente, pensar em HIC!!

16. +
Avaliação secundária
n ABC estável? Prossiga…
n Exame físico rotineiro da emergência
n Atenção: simetria facial
n Paralisia facial e hemiparesia contralateral: tumor de tronco
n Se consciente, avaliar orientação
n Qual seu nome, onde estamos, que dia é hoje, o que aconteceu?
n Confusão mental pode ser: hipoglicemia, hipóxia,
hipoperfusão

17. +
Avaliação secundária
n Cognição: alucinações, psicose, verbalização
n SEGURANÇA DO PACIENTE E DA EQUIPE!
n Agnosia: não sei o que é isso
n Apraxia: não sei como usar, para que serve
n Afasia: não consigo falar/entender (não obedece ordens)
n Pares cranianos
n Reflexo corneano: testa reflexos de tronco
n Se ausente, assumir que reflexo da tosse e do vômito também
estão deprimidos
n Sonda naso-gástrica aberta para prevenir aspiração

18. +
Avaliação secundária
n Hemiparesia, hemiplegia
n Paresia: fraqueza; plegia: paralisia
n Função cerebelar motora
n Olhos fechados, braços para frente
n Marcha atáxica
n Rigidez postural
n Tremores
n Sensibilidade: parestesia,
anestesia

19. +
Conduta
n AB:
n Intubação orotraqueal sem demora
n Intubar com glasgow ≤ 8 mesmo sem insuficiência ventilatória!
n Convulsão: diazepam, midazolam em bolo
n Trismo: relaxante muscular
n OXIGENAÇÃO ADEQUADA!!
n Circulação:
n Expansores (cristalóide), drogas se choque não responsivo
n MANTER PERFUSÃO CEREBRAL!!

20. +
Conduta
n Convulsão: diazepam, midazolam na crise; fenitoína depois
(não precisa de dose de ataque se já estava usando)
n Hipoglicemia: glicose hipertônica até 2 vezes seguidas,
depois HV com glicose
n Hipertensão intracraniana: objetivo é melhorar perfusão
cerebral
n Tratar hipotensão, reverter hipertensão com cuidado!
n Monitorizar PIC – vaga em UTIP
n Manter PAM = 80-90 mmHg
PPC = PAM - PIC
PPC = pressão de perfusão cerebral
PAM = pressão arterial média
PIC = pressão intracraniana

21. +
Conduta
n Hiperventilação; preferencialmente monitorizar PIC
n O2 aumenta vasoconstrição cerebral e reduz PPC
n Redução da pCO2 reduz a PIC
n Tratamento farmacológico: causa da HIC
n Obstrução da circulação de LCR com hidrocefalia
n Típico de tumores da fossa posterior (cerebelo e tronco)
n Tratamento farmacológico é inefetivo ou paliativo
n AVALIAÇÃO NEUROCIRÚRGICA URGENTE!!
n Edema cerebral: tumores supratentoriais

22. +
Conduta
n Pacientes com HIC não esclarecida:
n Se comatoso, manitol 0,25 a 1g/kg/dose inicial, seguido de
0,25 g/kg/dose q6h
n E também…
n Dexametasona 0,5 – 2 mg/kg/dia q6-12h
n Adolescentes e maiores 40 kg: 10 mg ataque e 6mg/dose q6h
n Consciente: apenas dexametasona
n TC de crânio contrastada urgente!

23. +
Conduta
n Convulsão e status epilepticus
n Tratamento rotineiro
n Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/dose q5-10 min, até 5mg dose total
n Adolescentes > 12 a: 5-10mg/dose, máximo 30mg
n Midazolam 0,06 – 1,1 mg/kg/h BIC para S.E. (atenção para
depressão respiratória)
n Prevenção: fenitoína preferível, 5-8 mg/kg/dia q8-12h
n Ataque (crise refratária): 15-20 mg/kg diluído lento, max 1500mg
n Se paciente já usa: sem dose de ataque

24. +
Conduta
n Dor: analgesia padrão
n Evitar opióides pela depressão respiratória
n Usar cetoprofeno (maiores de 14 anos) 50 a 100mg/dose q8h
(max 200mg dia)
n Usar naproxeno (menores 14 anos)10-20 mg/kg/dia q8-12h
(max 1000mg dia) – apresentação comprimidos 250-500mg
n Alternativa: dipirona EV
n Dor intensa: opióide

25. +
Conduta especializada
n Cirurgia: resolver HIC – ventriculostomia
endoscópica
n Quando não é possível: DVP
n Ressecção tumoral: melhor quando total
n Radioterapia: tratamento adjuvante principal
n Geralmente evitado antes dos 3 anos (antes dos 5-10
anos para gliomas de baixo grau)
n Compressão medular aguda: RT é urgência!!

26. +
Complicações do tratamento
n O que esperar do paciente em tratamento/ tratado:
n Disfunção motora
n Paresias, plegia, afasia, dificuldade de deglutição
n Casos graves: dependentes de ventilação assistida
n Disfunção endócrina: especialmente em tumores
supratentoriais da linha média (pineal, hipotálamo)
n Craniofaringioma, glioma óptico
n Alto risco de distúrbio hidroeletrolítico
n Hiponatremia é a principal causa de convulsões em pacientes
com tumores do hipotálamo e vias ópticas

27. +
Complicações do tratamento
n Déficits neurocognitivos
n Disfunções orgânicas (pela radioquimioterapia):
n Hipoacusia
n Disfunção renal e/ou hepática
n Paresias, perdas sensoriais nas extremidades (mononeurite)
n Síndrome de Fossa Posterior: tumores cerebelares e do IV
ventrículo
n Meduloblastoma, ependimoma
n Fraqueza muscular, ataxia intensa, mutismo, dificuldade de
deglutição

28. +
Complicações da radioterapia
n Reação aguda: rara, somente em doses elevadas
n Reação crônica inicial
n Semanas a meses após RT
n Mecanismo: desmielinização transitória
n A maioria recupera-se em 6-8 semanas
n Se o paciente apresenta-se com piora moderada cerca de 1-2
meses após a RT, pode ser por reação ao tratamento
n Conduta: iniciar dexametasona e parecer especializado

29. +
Complicações da radioterapia
n Reação crônica tardia
n A partir de 3 meses, normalmente 1-2 anos após RT
n Mecanismo: necrose pela radiação
n Geralmente irreversível, progressivo
n Tratamento: corticóide e cirurgia
n Atrofia cerebral, leucoencefalopatia: problemas cognitivos
n Vasculopatia: AVC agudo, isquêmico ou hemorrágico
n Mais comum em crianças menores de 5 anos

30. +
Essa paciente apresentou sangramento localizado no hipocampo
esquerdo, acompanhado de sinais de depressão aguda isolada, 3 anos
após fazer RT. Ela evoluiu com coma e dependência de VM. O
sangramento entrou em remissão radiológica, mas a paciente acabou indo
a óbito. Ela também teve diagnóstico de TB central.

31. +
Compressão medular aguda
n Compressão da medula espinhal por tumor no espaço
epidural ou intradural
n Relativamente raro em crianças
n Emergência neurocirúrgica: tratamento precoce pode
permitir recuperação completa da função!!
n Principal causa: neuroblastoma, sarcomas (epidural),
astrocitoma, ependimoma (intramedular)
n Localização: torácico > lombar > cervical
n Também responsivo à RT – urgência!

32. +
Compressão medular aguda
n Dor é o primeiro sintoma em pacientes com
compressão epidural aguda em 95% dos casos
n Precede outros sintomas em 1-2 meses
n Piora com decúbito horizontal, ao contrário da dor
relacionada à hérnia de disco ou discite
n Dor à percussão é sinal característico
n Maior parte dos casos de compressão epidural é
torácica

33. +
Compressão medular aguda
n Dor radicular é bilateral, envolve ambos os membros
inferiores, por exemplo
n Fraqueza está presente em 75% dos casos, é
progressiva
n Parestesias e dormência são ascendentes
n Deve ser tratada antes da instalação da incontinência
urinária
n Urgência neurocirúrgica: 24-48h após paralisia

34. +

35. +
OBRIGADO!