Parkinson\’s Surgery

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Parkinson\’s Surgery

  1. 1. Instituto Superior Técnico MEBM 4º Ano 2º Semestre Biofísica Ana Sabino nº 64416 Paula Antunes nº 64407
  2. 2. Objectivo Terapias utilizadas para tratamento de doentes com Doença de Parkinson. Trabalhos mais relevantes na área de intervenção cirurgica e seus desenvolvimento mais recentes. Parte 1 A doença de Parkinson • Fisiopatologia • Sintomas • Diagnóstico • Terapêutica Estado da arte • Ablação • Talamotomia • Palidotomia • Subtalamotomia • Transplates de células neuronais • Estimulção Cerebral Profunda • DBS talâmica • DBS Palidal
  3. 3. Físico e paleontologista inglês Nasceu a 11 de Abril de 1755, em Hoston Square, Shoreditch, Londres Faleceu a 1824, em Londres James Parkinson Publicado a 1817 por James Parkinson que descreveu duma forma sistemática a história médica de seis individuos que possuiam sintomas duma doença que mais tarde adquiriu o nome deste cientista.
  4. 4. DOENÇA DE PARKINSON Descrita primeiramente por James Parkinson em "An Essay on the Shaking Pulse" (1817) a doença de Parkinson é um dos distúrbios do movimento que mais acomete os idosos. A doença de Parkinson é uma doença degenerativa caracterizada por um desequilíbrio do sistema nervoso central que afecta milhares de pessoas. Foi Meynert (1871) quem primeiro sugeriu que na DP haveria um mau funcionamento dos núcleos da base.
  5. 5. GANGLIOS DA BASE Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina. Receptores dopaminérgicos: -D1: grande densidade no estriado, relacionada com a locomoção, memória espacial 5 -D2: relacionada com o inicio correcto do movimento
  6. 6. FISIOPATOLOGIA As células dopaminérgicas do SNc não estão funcionais. Diminui a libertação de dopamina no estriado. Excita o Globus Palidus interno (GPi) • Lentificação e perda dos movimentos Excita a substância negra reticulada (SNr) 6 • Inibe o tálamo – impede a activação do córtex frontal
  7. 7. 7
  8. 8. SINTOMAS Incidência Só se sentem sintomas quando mais de 70% das Inciden ce / 100 células dopaminérgicas da substancia negra morrem 000 8 Age
  9. 9. DIAGNÓSTICO Clínico • Anamnese • Sintomático Métodos Complementares • PET (pouco sensível) • RM e TC não revelam nada não normal Avaliação da doença • UPDRS 9
  10. 10. TERAPÊUTICA • Idade do paciente, • Levodopa • Tempo de doença, • Agonistas • Estágio da doença, • Inibidores da MAO-B • Sintomas • Inibidores da COMT predominante, • Anticolinérgicos • Tolerância individual Factores para a Classes de escolha da medicamentos terapêutica • Ablação • Estimulação • Restauro 10 Outras Terapêuticas
  11. 11. Excepto •Finais de 1960 •Ausência de •Levodopa resposta ao •Melhoria dos tratamento •Desvanecimento da resposta sintomas da DP clínico à L-Dopa. •Abandono das cirurgias Notável Com o passar •Efeitos colaterais eficácia do tempo... inexplicáveis do tratamento a longo tempo
  12. 12. ABLAÇÃO termocoagulação Palavras chave: • Alvo profundo • Gerador e controlador de radiofrequência • Aquecimento da ponta do eléctrodo • Termocoagulação Neuro: • VL do Tálamo • GPi
  13. 13. 1 – TALAMOTOMIA VENTROLATERAL Indicações: • Incapacidade por tremor refractário. Alvo e resultados: • Melhor alvo – IMV • Supressão do tremor - 80% a 90% dos doentes com DP. • Rigidez e acinesia melhoram menos significativamente. Mortalidade: • 0,5% a 1%. • hemorragia intraparenquimatosa. VOP/ IMV Morbilidade : • 9% a 23%. Aferências excitatórias • Complicação predominante oscilantes é o comprometimento da Supressão dos tremores fala (disartria e hipofonia) Actividade celular parkinsianos síncrona no VL Frequência do tremor da DP
  14. 14. 2 – PALIDOTOMIA POSTERIOR VENTRAL Indicações: • Melhora da rigidez, bradicinesia, anormalidades da marcha e complicações de longo prazo do tratamento com L- DOPA (discinesia e distonia do estado off). • Tremor melhora menos significativamente. Rigidez Alvo e resultados: Bradicinésia • Melhor alvo – postero-ventral • Supressão de sintomas - 96% dos < Hiperinibição do doentes com DP. tálamo motor Morbilidade: • 3,6% • escotoma visual - perda total ou parcial da acuidade visual. • anormalidades da fala - bilateral
  15. 15. 3 – SUBTALAMOTOMIA Hemibalismo Movimentos involuntários, descontrolados, bruscos e Reversão drástica do parkinsonismo violentos dos membros.
  16. 16. TRANSPLANTE Entre pacientes transplantados e não transplantados não houve pontuações significativamente diferentes (UPDRS). Transplante de células Observadas melhoras em pacientes mais neuronais 1 ano jovens (<60 anos) mas não em mais velhos. após cirurgia PET demonstraram aumento da captação de 18F-fluordopa . Crescimento excessivo de fibras dos neurónios transplantados – autopsias. Resultados 3 anos após a cirurgia, 15% desenvolveram discinesia ou distonia apesar de substancial redução ou retirada dos medicamentos dopaminérgicos.
  17. 17. ESTIMULAÇÃO Palavras chave: • Eléctrodo de estimulação • Inibição de estructuras??? 1 – DBS TALÂMICA Objectivo Tratamento • Reduzir o risco associado à tremor refractário talamotomia bilateral. substituta da talamotomia No entanto… •DBS Talâmica é equivalente à talamotomia para supressão de tremor. Lesão eliminada Estudos na Europa e EUA Efeitos cognitivos Baixas taxas de adversos menos hemorragia frequentes
  18. 18. 2 – DBS PALIDAL • acinesia – anula efeitos terapêuticos da L-DOPA. • melhora a acinesia e a rigidez • movimentos involuntários anormais (discinesias) • melhora a rigidez • leva a acinesia e anormalidades de marcha. características mais incapacitantes da DP avançada NÃO melhoram Acinesia Anormalidades de marcha
  19. 19. Parte 2 A DBS Subtalâmica • Seçlecção dos doentes • Preparação dos doentes • Aplicação do arco estereotáxico • Tc • Planeamento • Colocação de microeléctrodos • Micro-registo • Micro-estimulação • Colocação do electrodo definitivo • Colocação do neuroestimulador • Avaliação pós-operatória • Acompanhamento pós-operatório
  20. 20. DEEP BRAIN STIMULATION O princípio da DBS é simular o efeito 20 da lesão sem destruir o tecido em causa
  21. 21. SELECÇÃO DOS DOENTES UPDRS – UNIFIED PARKINSON'S DISEASE RATING SCALE Escala de Hoehn e Yahr: •Estágio 1: envolvendo só um lado do corpo •Estágio 2: envolvendo os dois lados do corpo •Estágio 3: causa dificuldade no equilíbrio e andar •Estágio 4: causa significativa dificuldade no 21 equilíbrio e andar •Estágio 5: resultando em imobilidade completa
  22. 22. Avaliação psicológica Excluir défices cognitivos Excluir demência Avaliação da resposta à Levodopa RM no dia anterior à cirurgia para posterior fusão de imagem Suspensão da terapêutica farmacológica nas 12h anteriores à cirurgia
  23. 23. APLICAÇÃO DO ARCO ESTEREOTÁXICO Ainda na enfermaria é colocado um arco estereotáxico, paralelo à linha comissura anterior – comissura posterior. Este instrumento serve de referência às coordenadas usadas para a localização do alvo TC Caracteristicas da TC Espessura do corte 2mm O doente realiza um estudo de tomografia Caractristicas dos Contiguos e não cortes sobrepostos computorizada com o Matriz 521*521 arco estereotáxico colocado Geometria do pixel Quadrado FOV 280mm 23
  24. 24. PLANEAMENTO Nesta fase introduz-se as imagens TC estereotaxica e RM (obtida aina na fase de preparação) numa estação de tratamento – StealthStation® Navigation System – com um software de fusão de imagem Parametros da acuidade de fusão : Estruturas vasculares Sulco de Sylvius Cristalino Região pineal Calote craniana Tecidos moles epicraneanos O sistema de software localiza o núcleo subtalâmico (STN) em relação às coordenadas tridimensionais, no plano X, Y e Z no referencial do 24 arco estereotáxico.
  25. 25. COLOCAÇÃO DE MICRO-ELÉCTRODOS Buraco de trépano frontal de 14 mm Abertura da dura-mater Micro-registo Introdução de cinco eléctrodos Micro-estimulação Caracteristicas dos eléctrodos Distância entre si 2mm Frequência de 130Hz microestimulação Pulso 60µs Voltagem inicial 0.5mA 25
  26. 26. MICRO-REGISTO & MICRO-ESTIMULAÇÃO Micro-registo: Detecta quando é que o eléctrodo está no nucleo subtalâmico. Cada zona tem um microregisto próprio. Micro-estimulação: Observa-se a reacção do doente aos estimulos para constatar que a zona do STN estimulada não está a provocar reacções insatisfactórias (convulções, ataques epilepticos, ...). 26 Confirmação definitiva do alvo
  27. 27. COLOCAÇÃO DO ELÉCTRODO DEFINITIVO O micro-eléctrodo com melhores resultados é substituido pelo eléctrodo definitivo O eléctrodo é fixado ao buraco de trépano O eléctrodo contralateral é colocado na mesma cirurgia e segundo o mesmo procedimento 27
  28. 28. COLOCAÇÃO DO NEURO-ESTIMULADOR Os fios que conectam os eléctrodos ao neuro- estimulador são colocados subcutâneamente. O neuro-estimulador é colocado numa bolsa de tecido celular subcutâneo infra-cavicular esquerda e conectado aos eléctrodos. 28
  29. 29. AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA A taxa de sucesso desta cirurgia depende da correcta selecção dos doentes. Normalmente avalia-se pela quantidade de Levodopa reduzida 29
  30. 30. REGULAÇÃO DO EQUIPAMENTO Após a cirurgia o doente tem que frequentar as consultas de neurologia (tal como anteriormente) para que seja avaliada a doença (UPDRS) por forma a regular o neuro-estimulador. Características do neuro- estimulador Frequência Voltagem … 30
  31. 31. BIBLIOGRAFIA Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Surgery for Parkinson Disease, A critical evaluation of the state of the art, 2000, Neurotherapeutics. Bhidayasiri R., Srikijvilaikul T., State of the art: Deep Brain Stimulation in Parkinsons Disease, 2006, J Med Assoc, Vol 89. Linhares P., Rosas M. J., Vaz R., Protocolo de procedimento na estimulação cerebral profunda para tratamento da doença de Parkinson, Maio de 2007. 31

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