Sinais e sintomas em neurologia

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Aula do Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, no Hospital da Santa Casa do Rio de Janeiro para o internato de medicina da Faculdade de Medicina Souza Marques em 2003

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Sinais e sintomas em neurologia

  1. 1. Semiologia Neurológica Básica Sinais e Sintomas Dr. Rafael Higashi – médico neurologista Hospital da Santa Casa do Rio de Janeiro (9 enfermaria) . Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ. www.estimulacaoneurologica.com.br
  2. 2. Introdução : <ul><li>“ A medida em que se ascende na escala zoológica , com o maior desenvolvimento das funções de relação , o sistema nervoso vai se tornando mais complexo , até constituir o maravilhoso mecanismo que é observado no homen ”.( Dassen Fustinoni , 1953). </li></ul>
  3. 3. Métodos de exploração em Neurologia : <ul><li>Queixa atual e duração (E.L.A x A.V.C) </li></ul><ul><li>História pregressa da moléstia atual (ex. Esclerose Múltipla , Acidentes Vasculares Isquêmicos e Transitórios ). </li></ul><ul><li>Antecedentes Pessoais e Familiares (ex. Encefalopatia Infantil , Migranêa , Alzheimer e etc.) </li></ul><ul><li>Exploração dos sintomas e sinais. </li></ul>
  4. 4. Sinais e sintomas : Distúrbios da consciência <ul><li>Estado de vigília ( SRAA) ▶ obnubilação ▶ sonolência ▶ confusão mental ( delírio ?) ▶ esturpor ▶ coma ▶ morte cerebral. </li></ul><ul><li>Perda breve de consciência : Síncope X Convulsão </li></ul><ul><li>Síncope : relacionado com a postura , dor aguda e ansiedade , palidez cutanêa (ex: neuropatia periférica , induzida por drogas , arritmias cardiacas , hipersensibilidade do seio carotídeo. </li></ul><ul><li>Convulsão : pode estar relacionado com sintomas premonitórios , cianose , duração maior que 5 min , incontinência , período de confusão mental após crise ( ex: epilepsias) </li></ul>
  5. 6. Estado de coma (exemplos) : <ul><li>Distúrbios sem sinal focal , T.C. e líquor sem alterações: </li></ul><ul><li>Intoxicação : alcoólica , drogas sedativas , </li></ul><ul><li>opióides , etc . </li></ul><ul><li>Distúrbio metabólico : anoxia , distúrbio hidroeletrolítico , hipoglicemia, uremia, coma hepático, acidose diabética e etc. </li></ul><ul><li>Infecção sistêmica: pneumonia, sepsemia. </li></ul><ul><li>Choque de qualquer etiologia. </li></ul><ul><li>Encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia </li></ul><ul><li>Concussão cerebral , estado pós epilético. </li></ul>
  6. 9. Estado de coma (exemplos) : <ul><li>Distúrbios com irritação meningea com ou sem febre , líquor alterado , normalmente sem sinal focal e TC e RNM normais : </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnóide(rompimento de aneurisma) </li></ul><ul><li>Encefalíte víral </li></ul><ul><li>Meningite bacteriana aguda </li></ul>
  7. 11. Estado de coma (exemplos) : <ul><li>Distúrbios com sinais focais , com ou sem mudanças no líquor , TC e RNM com alterações: </li></ul><ul><li>Hemorragia hemisférica ( ganglio basal , tálamo ) , infarto cerebral ( território da artéria cerebral média ) . </li></ul><ul><li>Tumor cerebral com edema . </li></ul><ul><li>Vasculite cerebrais e etc . </li></ul>
  8. 13. RNM de um paciente torporoso com hematoma subdural à esq.
  9. 14. Morte cerebral ( CFM n⍜1480/9) <ul><li>Conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida . </li></ul><ul><li>Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra espinhal ( ex : pupilas fixas e arreativas , ausência do reflexo córneo palpebral , oculocefálicos , provas calóricas , reflexo de tosse e apnéia . </li></ul><ul><li>Intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas conforme definido( ex: acima de 2 anos: 6 horas , 1 ano a 2 anos incompletos : 12 horas , 2 meses a 1 ano incompleto : 24 horas , 7 dias a 2 meses incompletos : 48 horas . </li></ul>
  10. 17. Morte cerebral ( CFM n⍜1480/9) <ul><li>Em pacientes com 2 anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixos citados : </li></ul><ul><li>Atividade circulatória cerebral : angiografia , cintilografia , doppler trascraniano, PIC, TC com xenônio, SPECT. </li></ul><ul><li>Atividade elétrica cerebral : EEG. </li></ul><ul><li>Atividade metabólica: PET, extração cerebral, de oxigênio. </li></ul>
  11. 18. Morte cerebral ( CFM n⍜1480/9) <ul><li>Reflexos infraespinhal ( atividade reflexa medular ) não afasta este diagnóstico, ex: reflexos osteotendinosos, cutâneos- abdominais, cutâneo plantar em extensão ou flexão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores e superiores, reflexo tônico cervical. </li></ul><ul><li>Atenção especial á toxicidade por drogas e hipotermia . </li></ul>
  12. 20. Cefaléias: <ul><li>Cefaléias primárias </li></ul><ul><li>(Sociedade Internacional de Cefaléia 1988 ): </li></ul><ul><li>Migrânea ou enxaqueca </li></ul><ul><li>Cefaléia do tipo tensional </li></ul><ul><li>Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística Crônica. </li></ul><ul><li>Cefaléia não associada à lesão estrutural intracraniana ( ex: idiopática em facadas , por compreensão externa, estímulo à frio, tosse, exercício, à atividade sexual. </li></ul>
  13. 22. Migranêa oftalmoplégica :
  14. 23. Figura de homem em crise de cefaléia em Salvas.
  15. 24. Sinais de alarme na avaliação das cefaléias : <ul><li>Início após os 50 anos </li></ul><ul><li>Cefaléia de início súbito </li></ul><ul><li>Características progressivas </li></ul><ul><li>Cefaléia de início recente em pacientes com neoplasia ou HIV </li></ul><ul><li>Cefaléia com doença sistêmica( febre, rigidez de nuca, rash ) </li></ul><ul><li>Com sinais neurológicos focais </li></ul><ul><li>Associado a edema de papila </li></ul>
  16. 25. Cefaléias secundárias : <ul><li>Cefaléia associado a trauma craniano </li></ul><ul><li>Cefaléia associado a distúrbios vasculares </li></ul><ul><li>Cefaléia associado a distúrbio intracraniano não vascular( ex: neoplasia intracraniana, cefaléia pós-punção lombar, infecção intracraniana, hidrocefalia </li></ul><ul><li>Cefaléia associada ao uso de substância( ex: nitrato, álcool(ressaca), glutamato monossódico </li></ul><ul><li>Cefaléia associado a distúrbio metabólico </li></ul>
  17. 27. Cefaléia cervicogênica
  18. 28. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação: <ul><li>Neurite óptica </li></ul><ul><li>Síndrome de Tolosa-Hunt </li></ul><ul><li>Nevralgia do Trigêmio </li></ul><ul><li>Nevralgia do glossofaríngeo </li></ul><ul><li>Nevralgia pós-herpética crônica </li></ul>
  19. 29. Figura de trigger na Neuralgia do Trigêmio
  20. 30. Dor <ul><li>Síndrome dolorosa miofascial </li></ul><ul><li>Fibromialgia </li></ul><ul><li>Dor neuropáticas (periféricas x centrais) </li></ul><ul><li>Bursites ( subacromial, transtrocanteriana, tuberosidade isquiática, pata anserina), tendinites e epicondilites. </li></ul><ul><li>Dor psicogênica ( distúrbios somatoformes) </li></ul>
  21. 31. Definir os principais componentes da Síndrome Dolorosa Miofascial <ul><li>Tender spots </li></ul><ul><li>Trigger points </li></ul><ul><li>Taut bands </li></ul><ul><li>D) Muscle spasm </li></ul>
  22. 36. Fibromialgia
  23. 38. Síndromes Dolorosas Neuropáticas <ul><li>Dor por desaferentação , distribui-se em áreas onde ocorre comprometimento sensitivo e geralmente surge tardiamente em relação ao fenômeno causal. Descrita como queimor, choque , formigamento desagradável ou adormecimento constante, exacerba-se com estresses, ruídos e mudanças na temperatura ambiental. </li></ul><ul><li>Podem ser classificadas como neuropatias periféricas(mononeuropatias, polineuropatias), dor central(medular ou encefálica), causalgia ou distrofia simpaticorreflexa, dor no membro fantasma ou dor no coto de amputação. </li></ul>
  24. 39. Síndromes Dolorosas Neuropáticas <ul><li>Mononeuropatias: componente álgico distribuido no território do nervo acometido aonde evidencia anormalidades de sensibilidade( hiperpatia) e aumento da sensibilidade à movimentação.Ex: traumatismo de causa externa ou compressões internas, herpes zoster, diabetes mellitus, invasão tumoral , neuropatias profissionais e etc. </li></ul>
  25. 40. Síndromes Dolorosas Neuropáticas <ul><li>Polineuropatias: dor referida nas extremidades e apresenta distribuição em bota ou luva. Ex: Síndrome Guillain-Barré, neuropatia diabética, neuropatia alcoólica, neuropatia por uso de izoniazida, beri-beri e etc. </li></ul><ul><li>Lesões radiculares: seguem o dermátomo em faixas horizontais no tronco e axiais nos membros. </li></ul><ul><li>Dor central : lesão mielopática(ex: trauma) ou encefálica(AVC). </li></ul>
  26. 42. Síndromes Dolorosas Neuropáticas <ul><li>Dor no membro fantasma: é percebida em regiões amputadas do corpo. A maioria dos pacientes que sofrem de amputação relatam a sensação de que o membro amputado ainda esta presente no corpo embora encurtado e adotando atitudes bizarras.Essa imagem progressivamente aproxima-se do corpo e desaparece comumente após 1 ano. </li></ul>
  27. 43. Distúrbio Somatoforme <ul><li>Pacientes com múltiplas reclamações , a qual não podem ser explicadas por conhecimento médico , efeito do álcool , drogas ou medicamentos. Prevalência de 5% na prática médica. Critério diagnóstico : 1) 4 sintomas dolorosos; 2) 2 sintomas gastrintestinais; 3) 1 sintoma sexual; 4) 1 sintoma pseudoneurológico </li></ul>
  28. 44. Distúrbios visuais <ul><li>Ambliopia: redução da acuidade visual </li></ul><ul><li>Amaurose: perda total da visão </li></ul><ul><li>Hemianopsia: perda da visão na metade do campo Visual, ex: heterônima (lesão do quiasma óptico) X homônima (retroquiasmáticas) </li></ul><ul><li>Diplopia: visão dupla(paresia ou paralisia dos músculos extra- oculares) </li></ul>
  29. 46. Distúrbios das funções cerebrais superiores <ul><li>Dísturbios da comunicação: disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dilexia, disgrafia e afasias </li></ul><ul><li>Distúrbios do estado mental </li></ul><ul><li>Dísturbios das gnosias </li></ul><ul><li>Distúrbios das praxias(construtiva, ideomotora, ideátoria, vestir, marcha, bucolinguofacial </li></ul>
  30. 47. Distúrbios da comunicação <ul><li>Disfonia: alteração do timbre da voz( lesão do nervo acessório ). </li></ul><ul><li>Disartria: alteração da articulação falada por neuropatias centrais e por ex: paralisia pseudobulbar, parksonismo, síndrome cerebelar e neuropatias periférico lesão de nervos cranianos VII, IX, X e XII. </li></ul><ul><li>Dislalia: pertubação da palavra falada sem causas localizadas no sistema nervoso(fisiol. até 4 anos), ex: sapato por papato. </li></ul><ul><li>Disritmolalia: pertubação do ritmo da fala( taquilalia e gagueira ) </li></ul>
  31. 48. Distúrbios da comunicação <ul><li>Dislexia: dificuldade da leitura </li></ul><ul><li>Disgrafia: grafia basicamente irregular </li></ul><ul><li>Afasia: perda ou limitação adquirida para compreender ou expressar a linguagem: </li></ul><ul><li>a)Afasia motora ou verbal ( opérculo frontal ) </li></ul><ul><li>b)Afasia receptiva ou sensorial (parafasia, peseveração e jargonofasia) </li></ul><ul><li>c)Afasia global </li></ul><ul><li>d)Afasia de condução(parafasia) </li></ul><ul><li>e)Afasia amnéstica (cortéx e parietal inferior) </li></ul><ul><li>f)Afasia transcortical </li></ul>
  32. 49. Distúrbios das gnosias <ul><li>Agnosia: Distúrbio do reconhecimento de funções específicas do córtex cerebral : </li></ul><ul><li>Ex: Agnosia auditiva, cegueira cortical, estereoagnosia, somatoagnosia, prosopoagnosia, autoprosopoagnosia. </li></ul><ul><li>Lesões em córtex de lobos parietais, temporais e occiptal. Decorrem normalmente de AVC, TCE e neoplasia. </li></ul>
  33. 50. Distúrbios das praxias <ul><li>Apraxias: dificuldade ou incapacidade da atividade gestual consciênte e intencional subentendida a exclusão de paralisias, ataxias e hipercinesias. </li></ul><ul><li>Apraxia construtiva: perda de gestos normalmente organizados,ex: desenhar, copiar modelos ou modelar </li></ul><ul><li>Apraxia ideomotora: dificuldade de execução de gestos simples por ex: segurar a sua orelha. </li></ul><ul><li>Apraxia ideatória: reduzem a seqüência lógica e harmoniosa de atividades simples como ascender um cigarro e coloca-ló na boca. </li></ul><ul><li>Apraxia de vestir: topografia retrorrolândica direita </li></ul>
  34. 51. Distúrbios das praxias <ul><li>Apraxia da marcha: dificuldade da marcha principalmente no ínicio. </li></ul><ul><li>Apraxia bucolinguofacial: o paciente não consegue mostrar a língua e os dentes,lesões frontais e do lobo direito. </li></ul><ul><li>Admite-se que as apraxias sejam decorrentes de lesões no lobo frontal, e parietal do lobo dominante,más outras áreas também podem estar relacionadas como corpo caloso e lobos temporais. </li></ul>
  35. 52. Exame do estado mental : <ul><li>Orientação </li></ul><ul><li>Memória </li></ul><ul><li>Linguagem </li></ul>
  36. 54. Distúrbios do Sono <ul><li>Sono-vigília =>alternam-se a cada 24h </li></ul><ul><li>1/3(sono) e 2/3(vigília) </li></ul><ul><li>Núcleo supra-quiasmático do hipotálamo que estabelece o ritmo circadiano(ciclo da luz-escuridão)=>ativa no tronco cerebral o SRAA </li></ul><ul><li>SRAA estabelece conexões sistema límbico e córtex cerebral </li></ul><ul><li>perturbações desse sistema leva aos distúrbios do sono </li></ul>
  37. 55. Distúrbios do sono <ul><li>Padrão de horas do sono =>7 a 9 horas </li></ul><ul><li>Extremos =>4 a 11 horas </li></ul><ul><li>Necessidades do sono diminuem com a idade </li></ul><ul><li>Homens dormem menos que as mulheres </li></ul>
  38. 56. Estágios do sono <ul><li>Sono NREM : 1,2,3 e 4 (de acordo com bases do EEG) </li></ul><ul><li>Sono REM: corticalmente ativo (sonhos) </li></ul><ul><li>movimentos oculares rápidos </li></ul><ul><li>atonia muscular </li></ul><ul><li>=>Alternam-se a cada 70-110minutos </li></ul>
  39. 57. Classificação dos distúrbios do sono <ul><li>Dissônias =>insônia, hipersônia e síndrome da apnéia </li></ul><ul><li>Parassômias=>sonambulismo(NREM), terror noturno(NREM) e o distúrbio do comportamento do sono REM </li></ul><ul><li>Distúrbios secundários=>associados a desordens clínicas e psiquiátricas(ex:DPOC, demências, transtorno da ansiedade generalizada, depressão e fibromialgia) </li></ul>
  40. 58. Tontura e vertigem <ul><li>Tontura : sensação de instabilidade do equilíbrio e insegurança durante a marcha. Ex: desordens psiquiátricas, desconhecida, vestibulopatia aguda, síncope, epilepsia, pós traumática, doença cérebro-vasculares, vertigem posicional benigna e etc. </li></ul><ul><li>Vertigem:ilusão de movimento, sensação rotatória. Podem estar associados ou não.Mecanismos fisiopatológicos : 1)lesões ou disfunções das vias labirínticas ou VIII par (periférica) acompanhado por náuseas, vômitos, tinitus e perda auditiva; 2)lesões no SNC (centrais) acompanhada por disartria, diplopia, parestesia, cefaléia, fraqueza e ataxia de membro ; 3)Fisiológica como a cinetose e alteração no sistema vestibular-proprioceptivo-visual nas altas altitudes. </li></ul>
  41. 59. Referências bibliográficas : <ul><li>Semiologia Médica : Celmo Celeno Porto; terceira edição. </li></ul><ul><li>Propedêutica Neurológica Básica: Wilson Luiz Sanvito; editora Ateneu 2002. </li></ul><ul><li>Principles of Internal Medicine: Harrison`s; XV edição. </li></ul><ul><li>Atlas Mosby em Cores e Texto de Neurologia: Parkin; I edição 1998. </li></ul><ul><li>Cefaléias Primárias- Como diagnosticar e tratar – abordagem prática e objetiva: Abouch Valenty Krymchantowski, editorial 2002. </li></ul><ul><li>Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaléias, Nevralgias Cranianas e Dor facial : Sociedade Internacional de Cefaléia (1997). </li></ul>

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