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epilepsia
Discente: jessica Seleme
Serviço de Medicina
Interna
Enfermaria de medicina IV
sumário
 Embriologia do sistema nervoso
 Classificação do sistema nervoso
 Anatomia do Cortex Cerebral
 Fisiologia do sistema nervoso central
 Epilepsia
 Conceitos
 Fisiopatologia
 classificação
 Manifestações clinicas
 Diagnóstico
 tratamento
epilepsia
Epilepsia
Crise epiléptica: é um evento paroxístico devido a descargas anormais,
excessivas e hipersincrónicas de um agregado de neurônios do SNC.
Epilepsia: é uma afecção na qual uma pessoa apresenta crises epilépticas
recorrentes desencadeadas por um processo subjacente crônico.
D.Sulemane
5
Prevalência
0,6-0,8% nos países
desenvolvidos
1-1,5% nos países
em vias de
desenvolvimento
(devido a maior
incidência dos factores
adquiridos)
Incidência
50/100.000/ano,
nos países
desenvolvidos
Variável nos
países em vias de
desenvolvimento
(poucos dados)
Varia com a idade
Epidemiologia
Etiologia
adquiridasgenética
Fisiopatologia
neurotransmissão
Fisiopatologia
 existem vários mecanismos fisiopatológicos que
determinam hiperexcitabilidade neuronal, sejam por
causas genéticas ou adquiridas:
 alteração dos canais iónicos:
 sódio
 potássio
 cálcio
 alteração de receptores de neurotransmisores:
 acetilcolina
 glutamato
 ácido γ-aminobutírico (GABA)
neurotransmissores
 Acetilcolina
 Norepinefrina
 Glutamato( principal
excitatório, localizado em
todo snc incluindo células
piramidais corticais)
 Dopamina
 Serotonina
 GABA (principal
inibitório no cerebro,
interneurónios corticais
difusos e vias de
projecção longas)
Canais ionicos
Fase de inicio da crise:
Caracterizada por 2 eventos:
-salvas de potenciais de ação de alta frêquencia
-hipersincronização
Actividade paroxistica causada pela despolarização longa da menbrana
neuronial decorrente do influxo de Ca+(causando abertura dos canais Na)
levando a geração de potênciais de acção repetitivos, seguidos de um pos
potencial hiperpolarizante mediado por receptores do (GABA)
Propagação da crise:
Há um recrutamento dos neurônios circundantes inibitòrios, devido as
cargas repititivas que geram:
- +k extracelular ( este amortecendo a hiperpolarização e despolarizando
neurónios vizinhos)
- acúmulo de Ca nas terminações pré-sinápticas( levando a maior
liberação de neurotransmissores)
- esta desrpolarização leva a activação do receptor de aminoácidos
excitatórios
Fisiopatologia
Epileptogenese: transformação da rede neuronial normal em uma rede que
e crónicamente hiperexcitavel.
Lesoes iniciais do SNC ( traumatismo, AVC, infeções ou a primeira crise
epiléptica)
Estas lesões desencadeiam um processo que gradualmente diminui o limiar
para crise epiléptica na região afectada, até que ocorra uma crise expontânea.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Alterações da estructura neural e glial, particularmente no cortex
cerebral e hipocampo, com formação de uma rede anómala:
 perda neural
 Anomalias na conformação dos dendritos
 reorganização que modifica a conectividade neural
 Gliosis inibindo a regeneração axonal
Caracteristicas das
crises epilépticas
Crises
epilepticas
generalizadas
Parcias
-ausência
-tônico clônicas
-tônicas
-atônicas
-mioclônicas
-clônicas
simples
complexas
Com generalização
secundária
Epilepsia
Crises epilepticas parciais simples:
o há preservação plena da consciência durante a crise
o ocorrem em regiões delimitadas do cérebro
o Causam sintomas :
-motores: (movimentos involuntários clónicos repititivos
o Marcha jacksoniana( representa a extensão da actividade epiléptica para
uma extensão progressivamente maior do cortex motor)
o paralisia de Todd( paresia por alguns minutos na região acometida após a
crise.
o epilepsia parcial continua (refratária) persiste horas ou dias
- Sensoriais (parestesias)
- Autônomos ( rubor, sudorese)
- ou psíquicos;(sensação de odores incomuns, déjà vu, micropsia, macropsia)
Mecanismo das crises(1)
 1. Aumento da
actividade
eléctrica;
 2.Sincronização
dos neurónios
circundantes
 3.Propagação
Quadro clínico
Local da doença sintomas
Lobo frontal Tremores num musculo especifico
Lobo occipital Alucinacoes de flash de luz
Lobo parietal Dormencia e formigueiro numa parte
especifica do corpo
Lobo temporal Alucinacoes de imagens
ecomportamentos repititivos
complicado(caminhar em circulos)
Lobo temporal anterior Movimentos de mastigacao Estalar dos
labios
Lobo t. anterior profundo Alucinacoes intensa de um odor
agradavel ou desagradavel
Epilepsia
Epilepsia
Crises parciais complexas:
Caracterizam-se por actividade motora focal, acompanhada de
comprometimento transitório da capacidade do paciente de manter
contacto normal com o ambiente.
As crises sao precedidas de uma aura, em geral acompanhada de
automatismos.
Crises parcias com generalização secundária:
As crises parciais podem disseminar se e comprometer ambos os
hemisférios cerebrais, produzindo uma crise generalizada,
É mais frequente em crises parcias simples
Mais frequente no lobo frontal
Mecanismo das crises(2)
 As crises propagam se
ao longo de conecções
difusas através de
diversas vias:
 Fibras em U
 Corpo caloso
 Projeções tálamo-
corticais
crises epilepticas generalizadas:
Crises de ausência(pequeno mal):
o Caracterizam se por lapsos breves e subitos da consciência, sem
perda de controle postural.
o Dura apenas alguns segundos
o Não há confusão pós-ictal
o Geralmente acompanham se de sinais motores bilaterais subteis
o Tem inico na infância
o Desencadeada pela hiper-
ventilação
Crises de ausência atípica:
o a perda de consciência tem duração maior
o inicio e fim menos abruptos
o Acompanhada de sinais motores mais evidentes
Crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal):
Inicio brusco;
Alguns pacientes referem sintomas premonitórios vagos
Fase ictal não dura mais de 1 min:
-Inicia-se por contraçao tónica dos musculos causando:
Grito ictal; cianose; paciente pode morder a lingua;
Aumento da (frequência cardíaca, TA, midriase)
-Apos 10 a 20` evolui para fase clónica produzida pela sobreposição
de periodos de relaxamento e contração
Fase pós ictal caracteriza se por irresponsividade, flacidez muscular e
salivação excessiva,pode ocorrer incontinência urinária ou fecal.
Recuperação gradual da consciência
Mecanismo das crises (3)
 A convulsão
primária
generalizada surge
de regiões centrais
do cérebro
propagando se para
ambos hemisférios
Crises atónicas:
Caracterizam se por:
- perda subita do tonus postural durante 1 a 2 ´
- breve perda de consciência sem confusão pós ictal
Crises mioclónicas:
E uma contração muscular subita e breve que pode comprometer uma parte
ou todo corpo.
Comumente associada a distúrbios metabólicos, doenças degenerativas do
SNC
Sindromes de epilepsia
Epilepsia mioclonica juvenil:
Surge no inicio da adolescencia
Caracteriza se por abalos mioclonicos bilaterais (unicos ou repititivos)
Mais frequentes pela manha
Desencadeadas pela privacao de sono
A consciência é preservada
Podem apresentar crises T.Ce C.A
Sindrome de lennox-gastaut
ocorre em crianças
Triade:
Multiplos tipos de crises epilepticas( tcg a caa)
Eeg com descargas em ponta-ondas lentas( <3hz)
DisfunÇÃo cognitiva na maioria dos casos
É uma disfunção do SN de de várias etiologias(adquiridas)
Prognóstico reservado
Sindrome de epilepsia do lobo temporal mesial
crises parciais complexas
Historia de crises febris
Raras crises epilepticas com generalização secundaria
Aura comum
Automatismos complexos
Tende a ser refratária
A RM de alta resolução pode detectar esclerose hipocampal
responde bem a cirurgia
Principais causas:
Factores epileptogénicos:
-TCE anterior
-Avc
-Lesões ocupando espaço
-infeções do SNC
Factores de risco (predisposição):
-história de crises febris
-aura ou crises epilépticas breves anteriores não reconhecidas
-história familiar
Factores desencadeantes:
-privação de sono
-doenças sistémicas
-pertubações electrolíticas ou metabólicas
-fármacos
Faixa etária causas
Recém-nascidos -Hipoxia e isquêmia perinatais
-hemorragia e traumatismo intracranianos
-infecção aguda do SNC
-disturbios metabólicos(glimgca deficiência de piridoxina)
Abstinência de drogas
Disturbios do desenvolviemento
Disturbios genéticos
Lactentes e crianças (1mês-12anos) Crises febris; disturbios genéticos( sindromes metabólicos,
degenerativas, de epilepsia primaria); infecções do SNC; disturbios
do desenvolvimento, traumatismo, idiopáticas
Adolescentes (12-18) Traumatismo
Disturbios geneticos
Infeccao
Tumor cerebral
Uso de drogas ilícitas
idiopáticas
Adultos jovens (18-35) Traumatismo
Abstinência de álcool
Uso de drogas ilícitas
Tumor cerebral
idiopáticas
Adultos (mais de 35) Doença cerebrovascular
Tumor cerebral
Abstinência de álcool
Distúrbios metabólicos (uremia, Ih, anormalidades electroliticas,
hipoglicemia)
D. Alzheimer D.D do SNC
idiopáticas
Gene(locus) Função Síndrome clínica
CHRNA4 (20q13.2) Subunidade do receptor nicotínico da
acetilcolina, mutações causam redução
do fluxo de Ca através do receptor,
reduzindo a quantidade de liberação de
GABA nas terminações pré-sinápticas.
Epilepsia do lobo frontal nocturna
autossômica dominante, inicio na
infância ; crises nocturnas breves com
movimentos motores proeminentes,
rara
KCNQ2 (20q13.3) SubU do canal de k dependente de
voltagem, mutação em regiões do poro
podem causar redução de 20 a 40 das
correntes de k,o que dificulta a
repolarização
Crises neonatais familiares benignas,
herança autossômica dominante, inicio
na 1 semana de vida em recem-nascidos
que são de outro modo normais, em geral
remissão em semanas ou meses, epilepsia
a longo prazo em 10 a 15
SCN1B (19q12.1) subU B de um canal de Na dependente
da voltagem, a mutação rompe a ponte
de dissulfeto que é crucial para a
estrutura do dominio extracelular, a subu
B mutante acarreta inativação mais lenta
do canal Na
Epilepsia generalizada com crises febris
plus, herança autossômica dominante,
apresenta-se com crises febris na idade
mediana de 1 ano, as quais podem
persistir por mais de 6 anos, depois tipos
variaveis de crises não associadas a febre
LGI1(10q24) Gene inativado do glioma rico em
leucina, evidências prévias de papel na
progressão de tumores gliais, homologia
da proteina sugere um possivel papel no
deenvolvimento do sistema nervoso
Epilepsia parcial autossômica dominante
com caract. Auditivas, uma forma de
epilepsia do lobo temporal com sintomas
auditivos ou afasia como uma
manifestacao importante de crise parcial
completa, idade de inicio:10 a 25
CSTB (21q223) Cisitatina B, um inibidor não-caspase de
cisteína-protease,a proteina normal pode
bloquear a apoptose neuronial por
inibição das caspases directa ou
indirectamente (através de catepsinas),
ou controle da proteólise
Epilepsia mioclõnica progressiva
(unverricht-lundborg) herança
autossõmica recessiva, idade de inicio: 6
a 15anos, crises mioclônicas, ataxia e
declínio cognitivo progressivo, o cerebro
mostra degeneração neuronial
EPM2A (6q249)
Duplocortina (xq21-24)
A laforina, uma proteina-tirosina-fosfatase
(PTP), pode influênciar o metabolismo de
glicog~enio que é regulado por
fosfatases
Duplocortina, expressa principalmente
nos lobos frontais, função desconhecida,
potencialmente molecula de sinalização
intracelular
Epilepsia mioclonica progressiva( doenca
de lafora) herança autossômica
recessiva, inicio aos 6 a 19 anos, morte
dentro de 10 anos, degeneraçao
cerebral associada a corpusculos de
inclusão intracelulares de poliglicosana
em
numeros orgãos
Llissencefalia clássica associada a
retardamento mental grave e crises
epilepticas em meninos heteropatia em
faixa subcortical com achados mais subtis
Fármacos e outras substancias que podem
provocar
crises
Antimicrobianos e antivirais
 Betalactámicos e compostos
 Quinolonas
 Aciclovir
 Isoniazida
 Ganciclovir
Anestésicos e analgésicos
 Meperidina
 Tramadol
 Anestésicos locais
Inmunodepresores
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Psicotrópicos
 Antidepressivos
 Antipsicóticos
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Teofilina
Abstinencia de sedativos e
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 Alcohol
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 Benzodiazepinas
Consumo de drogas
 Anfetaminas
 Cocaína
Diagnóstico
 Fundamentalmente clínico
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Diagnóstico
Exames laboratoriais
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 Perfil Bioquímico (electrólitos, glicose, cálcio ou
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 PL (suspeita de meningite ou encefalite)(obrigatória no
HIV)
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-EEG:
 Na avaliação de um paciente suspeito de epilepsia, a
presença de actividade rítmica, repititiva, anormal com início
e fim abruptos durante um evento clinicamente evidente
estabelece o diagnóstico claramente.
 EEG normal não exclui um distúrbio epiléptico.
 Um EEG sempre é anormal durante crises T-C
generalizadas.
- telemetria com video EEG ou Equipamento portátil
-Magnetencefalografia- mede os campos magnéticos gerados
pela actividade elétrica
EEG
 Crises parciais:
• EEG ictal demonstra descargas anormais em uma
região muito delimitada na área apropiada do córtex
cerebral se o foco da crise comprometer a convexidade
do cerébro.
EEG
 Crises parciais complexas:
Muitas vezes é normal, ou evidenciar descargas breves( pontas
epileptiformes ou ondas agudas), devido a localização dos focos (L.T
medial, L.F inferior) de dificil localização do foco. Tendo que se
recorrer a electrodos esfenoidais ou electrodos introduzidos
cirurgicamente.
EEG
Crises parciais com generalização secundária:
EEG
 Crises generalizadas:
Durante a fase tónica há um aumento progressivo da
actividade rápida e generalizada de baixa voltagem,
seguida por descargas polipontas generalizadas de alta
amplitude.
Na fase clónica a actividade de alta amplitude é
tipicamente interrompida por ondas lentas (padrão ponta-
onda)
A fase pós ictal demonstra lentidão difusa é
posteriormente gradualmente revertida.
PROPAGACIÓN DE CRISIS
crises de ausência (pequeno mal)
Descarga em ponta-onda generalizada simétrica de 3hz, que inicia e cessa
bruscamente.
Crises de ausência atípica:
Padrão lento e generalizado de ponta-onda, com frequência < 2,5
EEG
Diagnóstico diferencial das crises epilépticas
Síncope
 Síncope vasovagal
 Arritmia cardíaca
 Valvulopatía cardíaca
 Insuficiência cardíaca
 Hipotensão ortostática
Transtornos psicológicos
 Hiperventilação
 Crises de pánico
Trastornos metabólicos
 Lapsos de memória etilicos
 Hipoglicemia
 Hipóxia
Fármacos psicoactivos
Migrains
Tratamento
 Supressão dos factores causais e precipitantes
 Uso de fármacos antiepilépticos (AE)
 Cirúrgico
Mecanismo de acção dos
fármacos
 Inibição dos potenciais de acção dependentes do Na de
maneira dependente da frequência ( fenitoina, carbamazepina,
lamotrigina, topiramato, zonisamida)
 Inibição dos canais de Ca dependentes da voltagem (fenitoína)
 redução da liberação de glutamato (lamotrigina)
 potencialização da função dos receptores de GABA(
benzodiazepínicos e barbitúricos)
 aumento da disponibilidade de GABA( acido valproico,
gabapentina, tiagabina)
 modulação da liberação de vesiculas sinápticas ( levetiracetam)
Abordagem
Logo após uma crise:
atenção sinais vitais; suporte respiratório; cardiovascular; tratamento das
crises
Identificar a causa (possivelmente letal ex DHE)
Paciente estável:
Primeira crise:
1-Definir se o episodio descrito era crise epiléptica ou evento paroxístico
2-Determinar a causa da crise pela identificação de factores de risco e
eventos desencadeantes
3-Decidir iniciar ou nao terapia anticonvulsivante
Crises prévias:
1-identificar a causa subjacente e os factores desencadeantes
2-determinar a adequação do tratamento actual do paciente
Decisão de iniciar tratamento (anticonvulsivante em
geral
 Todo paciente com convulsão recorrentes de etiología desconhecida o
com uma causa conhecida que não pode corregir-se
 Uma só convulsão deve ser tratada se esta se deve a uma lesão já
identificada, como um tumor, uma infecção ou um traumatismo do SNC e
se existem sinais absolutos de que a lesão é epileptogenica
 Factores de risco de convulsões recidivantes:
 1) exploração neurológica anormal
2) convulsões que se apresentam como status epiléptico 3) parálisis
posictal de Todd
4) antecedentes familiares frecuentes de convulsões 5) EEG anormal
AE
 Fenitoína (difenilhidantoína)
 Indicação principal: Tónicoclónicas (grande mal), inicio focal
 300-400 mg/dia (3-6 mg/kg em adultos; 4-8 mg/ kg em crianças)
cada 12-24 h
 indice terapêutico: 10-20 g/ml
 Interacções
 Aumento da concentração pela isoniazida e sulfonamidas
 Diminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos
 Alteração do metabolismo do folato
 Carbamazepina Tegretol
 Indicação principal: Tónicoclónicas. inicio focal
 600-1 800 mg/ dia (15-35 mg/ kg em cças) cada 6-12 h
 indice terapeutico 6-12 g/ml
 Diminuição da concentração por fármacos inductores
enzimáticos
 Aumento da concentração por eritromicina, propoxifeno,
isoniazida, cimetidina e fluoxetina
 Ácido valproico
 Indicação: Tónicoclónicas. Ausências. Ausências atípicas
Mioclónicas inicio focal
 750-2 000 mg/ dia (20-60 mg/ kg) cada 6-12 h
 indice Terapêutico 50-150 g/ml
 Disminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos
 Clonazepam
 Indicações: Ausências. Aus^wncias atípicas. Mioclónicas
 1-12 mg/dia (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h
 indice Terapêutico:10-70 ng/ml
 Disminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos
 Fenobarbital
 Indicação: Tónicoclónicas. inicio focal
 : 60-180 mg/día (1-4 mg/kg em adultos)(3-6 mg/kg em cças) cada
24 h
 indice Terapeutico: 10-40 g/ml
 Aumento da concentração por ácido valproico e fenitoína
INICIO E SEGUIMENTO DO Tratamento
 Aumentar a dose de forma muito lenta para minimizar os efeitos
secundários
 aumentos devem realizar-se únicamente depois de haver alcançado um
estado de equilibrio com a dose prévia
 Concentrações séricas do fármaco devem se relacionar com a frecuência
das crises e a presença de efeitos secundários
Quando suspender o TTO
 1) control médico completo das convulsões durante um a cinco
anos
 2) um só tipo de convulsões ja seja parcial ou generalizada
 3) exploração neurológica normal, incluindo a inteligência
 4) EEG normal
Efeitos adversos dos AE
•Hiperplasia gengival
•Linfadenopatia
•Hirsutismo
•Osteomalacea
•exantema
• tonturas
• diplopia
•Ataxia
• incoordenação
• confusão
FENITOINA
Anemia aplástica
Leucopenia
Irritação gastrointestinal
Hepatotoxicicdade
hiponatremia
• Ataxia
• tontura
• diplopia
•vertigem
CARBAMAZEPINA
sistémicosNeurológicosDROGA
Efeitos adversos dos AE
•O mesmo que o fenobarbitalPRIMIDONA
exantemasedação
Ataxia
Confusão
Tontura
Diminuição da libido
FENOBARBITAL
• hepatotoxicidade
•Trombocitopenia
•Irritação gastrointestinal
•Ganho ponderal
•Sindrome de steven johnson
• ataxia
•Sedação
• tremor
ACIDO
VALPROICO
sistémicosneurológicosDROGA
Tratamento
Cirurgia na Epilepsia
Sua principal utilidade é para os pacientes com
epilepsias parciais
Está indicada só nos pacientes com epilepsia
refractária
80 % dos casos correspondem a epilepsias do
lóbulo temporal
Cirurgia na Epilepsia
Tipos de Cirurgia:
Ressectiva
- Temporal
Status Epiléptico
 urgência médica que deve tratar-se de forma imediata
 Condição epiléptica aguda caracterizada por:
 crises convulsivas generalizadas continuas por pelo menos 5 minutos, ou
 crises continuas não convulsivas (clinica ou electrografica) ou
 Crises focais por pelo menos 15 minutos ou
 2 crises sem recuperação completa de conciência entre elas
STATUS EPILEPTICUS: MECHANISMS AND
MANAGEMENT Claude G. Wasterlain and David M. Treiman
Paciente adulto com crise
epiléptica
anamnese; exame físico; excluir DD
HC de epilepsia; actualmente ttdo
com antiepilepticos Sem H epilepsia
Avaliar: adequação da terapia
antiepiléptica
n. séricos, efeitos colaterais
considerar: exames
laboratoriais
normal
Anormal ou E.neurológico
alterado
Tratar anormalidades
metabólicas
identiificaveis
Avaliar a causa da
alteração neurológica
Niveis terapêuticos de
anticonvulsivantes
Aumentar o antiepiléptico até a dose
máxima tolerada, considerar
anticonvulsivantes alternativos
Aumentar ou
reniciar a dose, de
modo apropiado
Não ha H. de epilepsia
Exames laboratoriais:
Hemograma completo
Ionograma
Glicémias
Urina
Triagem toxicológica
Triagem metabólica positiva,
ou sinais e sintomas de
infecção
Triagem metabólica negativa
RM ou
EEG
Infestigação adicional , PL,
TAC, RM etc
Caracteriistícas focais nas crises
Anormalidades focais nos exames
clinicos ou labora.
Outras evidências de disfunção
neurológica
Ttar anormalidade
metabólica
subjacente
Considerar tto
antiepiléptico
Considerar:lesão
expansiva, AVC,
infecção do SNC,
traumatismos
Tratar disturbios
subjacentes
considerar tto
antiepiléptico
Crises
epilépticas
ideopáticas
Considerar:
tto AE
não
sim
Referencias bibliográficas
 GUYTON & HALL, Tratado de fisiologia Médica, 11ª edição, Rio de
Janeiro, Elsevier, 2006. cap 45. pág
 Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Básica. 7ª ed. Saunders –
Elsevier; 2008
 NETTER, Frank H, Atlas de anatomia Humana, 3ª edição, Porto
Alegre, Artmed, 2003
 Roppen, Allan et al, Principles of Neurology – Adam and victor´s; 10
edição
 Harrison – Medicina Interna; 17ª edição; volume II; pg 2498-20512
 Alireza Atri, S. Chang; principios de farmacologia,

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  • 1. epilepsia Discente: jessica Seleme Serviço de Medicina Interna Enfermaria de medicina IV
  • 2. sumário  Embriologia do sistema nervoso  Classificação do sistema nervoso  Anatomia do Cortex Cerebral  Fisiologia do sistema nervoso central  Epilepsia  Conceitos  Fisiopatologia  classificação  Manifestações clinicas  Diagnóstico  tratamento
  • 4. Epilepsia Crise epiléptica: é um evento paroxístico devido a descargas anormais, excessivas e hipersincrónicas de um agregado de neurônios do SNC. Epilepsia: é uma afecção na qual uma pessoa apresenta crises epilépticas recorrentes desencadeadas por um processo subjacente crônico.
  • 5. D.Sulemane 5 Prevalência 0,6-0,8% nos países desenvolvidos 1-1,5% nos países em vias de desenvolvimento (devido a maior incidência dos factores adquiridos) Incidência 50/100.000/ano, nos países desenvolvidos Variável nos países em vias de desenvolvimento (poucos dados) Varia com a idade Epidemiologia
  • 9. Fisiopatologia  existem vários mecanismos fisiopatológicos que determinam hiperexcitabilidade neuronal, sejam por causas genéticas ou adquiridas:  alteração dos canais iónicos:  sódio  potássio  cálcio  alteração de receptores de neurotransmisores:  acetilcolina  glutamato  ácido γ-aminobutírico (GABA)
  • 10. neurotransmissores  Acetilcolina  Norepinefrina  Glutamato( principal excitatório, localizado em todo snc incluindo células piramidais corticais)  Dopamina  Serotonina  GABA (principal inibitório no cerebro, interneurónios corticais difusos e vias de projecção longas) Canais ionicos
  • 11.
  • 12. Fase de inicio da crise: Caracterizada por 2 eventos: -salvas de potenciais de ação de alta frêquencia -hipersincronização Actividade paroxistica causada pela despolarização longa da menbrana neuronial decorrente do influxo de Ca+(causando abertura dos canais Na) levando a geração de potênciais de acção repetitivos, seguidos de um pos potencial hiperpolarizante mediado por receptores do (GABA)
  • 13. Propagação da crise: Há um recrutamento dos neurônios circundantes inibitòrios, devido as cargas repititivas que geram: - +k extracelular ( este amortecendo a hiperpolarização e despolarizando neurónios vizinhos) - acúmulo de Ca nas terminações pré-sinápticas( levando a maior liberação de neurotransmissores) - esta desrpolarização leva a activação do receptor de aminoácidos excitatórios Fisiopatologia
  • 14. Epileptogenese: transformação da rede neuronial normal em uma rede que e crónicamente hiperexcitavel. Lesoes iniciais do SNC ( traumatismo, AVC, infeções ou a primeira crise epiléptica) Estas lesões desencadeiam um processo que gradualmente diminui o limiar para crise epiléptica na região afectada, até que ocorra uma crise expontânea. Fisiopatologia
  • 15. Fisiopatologia Alterações da estructura neural e glial, particularmente no cortex cerebral e hipocampo, com formação de uma rede anómala:  perda neural  Anomalias na conformação dos dendritos  reorganização que modifica a conectividade neural  Gliosis inibindo a regeneração axonal
  • 18. Epilepsia Crises epilepticas parciais simples: o há preservação plena da consciência durante a crise o ocorrem em regiões delimitadas do cérebro o Causam sintomas : -motores: (movimentos involuntários clónicos repititivos o Marcha jacksoniana( representa a extensão da actividade epiléptica para uma extensão progressivamente maior do cortex motor) o paralisia de Todd( paresia por alguns minutos na região acometida após a crise. o epilepsia parcial continua (refratária) persiste horas ou dias - Sensoriais (parestesias) - Autônomos ( rubor, sudorese) - ou psíquicos;(sensação de odores incomuns, déjà vu, micropsia, macropsia)
  • 19. Mecanismo das crises(1)  1. Aumento da actividade eléctrica;  2.Sincronização dos neurónios circundantes  3.Propagação
  • 20. Quadro clínico Local da doença sintomas Lobo frontal Tremores num musculo especifico Lobo occipital Alucinacoes de flash de luz Lobo parietal Dormencia e formigueiro numa parte especifica do corpo Lobo temporal Alucinacoes de imagens ecomportamentos repititivos complicado(caminhar em circulos) Lobo temporal anterior Movimentos de mastigacao Estalar dos labios Lobo t. anterior profundo Alucinacoes intensa de um odor agradavel ou desagradavel
  • 22. Epilepsia Crises parciais complexas: Caracterizam-se por actividade motora focal, acompanhada de comprometimento transitório da capacidade do paciente de manter contacto normal com o ambiente. As crises sao precedidas de uma aura, em geral acompanhada de automatismos.
  • 23.
  • 24. Crises parcias com generalização secundária: As crises parciais podem disseminar se e comprometer ambos os hemisférios cerebrais, produzindo uma crise generalizada, É mais frequente em crises parcias simples Mais frequente no lobo frontal
  • 25. Mecanismo das crises(2)  As crises propagam se ao longo de conecções difusas através de diversas vias:  Fibras em U  Corpo caloso  Projeções tálamo- corticais
  • 26. crises epilepticas generalizadas: Crises de ausência(pequeno mal): o Caracterizam se por lapsos breves e subitos da consciência, sem perda de controle postural. o Dura apenas alguns segundos o Não há confusão pós-ictal o Geralmente acompanham se de sinais motores bilaterais subteis o Tem inico na infância o Desencadeada pela hiper- ventilação
  • 27. Crises de ausência atípica: o a perda de consciência tem duração maior o inicio e fim menos abruptos o Acompanhada de sinais motores mais evidentes
  • 28. Crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal): Inicio brusco; Alguns pacientes referem sintomas premonitórios vagos Fase ictal não dura mais de 1 min: -Inicia-se por contraçao tónica dos musculos causando: Grito ictal; cianose; paciente pode morder a lingua; Aumento da (frequência cardíaca, TA, midriase) -Apos 10 a 20` evolui para fase clónica produzida pela sobreposição de periodos de relaxamento e contração Fase pós ictal caracteriza se por irresponsividade, flacidez muscular e salivação excessiva,pode ocorrer incontinência urinária ou fecal. Recuperação gradual da consciência
  • 29. Mecanismo das crises (3)  A convulsão primária generalizada surge de regiões centrais do cérebro propagando se para ambos hemisférios
  • 30.
  • 31. Crises atónicas: Caracterizam se por: - perda subita do tonus postural durante 1 a 2 ´ - breve perda de consciência sem confusão pós ictal Crises mioclónicas: E uma contração muscular subita e breve que pode comprometer uma parte ou todo corpo. Comumente associada a distúrbios metabólicos, doenças degenerativas do SNC
  • 32. Sindromes de epilepsia Epilepsia mioclonica juvenil: Surge no inicio da adolescencia Caracteriza se por abalos mioclonicos bilaterais (unicos ou repititivos) Mais frequentes pela manha Desencadeadas pela privacao de sono A consciência é preservada Podem apresentar crises T.Ce C.A Sindrome de lennox-gastaut ocorre em crianças Triade: Multiplos tipos de crises epilepticas( tcg a caa) Eeg com descargas em ponta-ondas lentas( <3hz) DisfunÇÃo cognitiva na maioria dos casos É uma disfunção do SN de de várias etiologias(adquiridas) Prognóstico reservado
  • 33. Sindrome de epilepsia do lobo temporal mesial crises parciais complexas Historia de crises febris Raras crises epilepticas com generalização secundaria Aura comum Automatismos complexos Tende a ser refratária A RM de alta resolução pode detectar esclerose hipocampal responde bem a cirurgia
  • 34. Principais causas: Factores epileptogénicos: -TCE anterior -Avc -Lesões ocupando espaço -infeções do SNC Factores de risco (predisposição): -história de crises febris -aura ou crises epilépticas breves anteriores não reconhecidas -história familiar Factores desencadeantes: -privação de sono -doenças sistémicas -pertubações electrolíticas ou metabólicas -fármacos
  • 35. Faixa etária causas Recém-nascidos -Hipoxia e isquêmia perinatais -hemorragia e traumatismo intracranianos -infecção aguda do SNC -disturbios metabólicos(glimgca deficiência de piridoxina) Abstinência de drogas Disturbios do desenvolviemento Disturbios genéticos Lactentes e crianças (1mês-12anos) Crises febris; disturbios genéticos( sindromes metabólicos, degenerativas, de epilepsia primaria); infecções do SNC; disturbios do desenvolvimento, traumatismo, idiopáticas Adolescentes (12-18) Traumatismo Disturbios geneticos Infeccao Tumor cerebral Uso de drogas ilícitas idiopáticas Adultos jovens (18-35) Traumatismo Abstinência de álcool Uso de drogas ilícitas Tumor cerebral idiopáticas Adultos (mais de 35) Doença cerebrovascular Tumor cerebral Abstinência de álcool Distúrbios metabólicos (uremia, Ih, anormalidades electroliticas, hipoglicemia) D. Alzheimer D.D do SNC idiopáticas
  • 36. Gene(locus) Função Síndrome clínica CHRNA4 (20q13.2) Subunidade do receptor nicotínico da acetilcolina, mutações causam redução do fluxo de Ca através do receptor, reduzindo a quantidade de liberação de GABA nas terminações pré-sinápticas. Epilepsia do lobo frontal nocturna autossômica dominante, inicio na infância ; crises nocturnas breves com movimentos motores proeminentes, rara KCNQ2 (20q13.3) SubU do canal de k dependente de voltagem, mutação em regiões do poro podem causar redução de 20 a 40 das correntes de k,o que dificulta a repolarização Crises neonatais familiares benignas, herança autossômica dominante, inicio na 1 semana de vida em recem-nascidos que são de outro modo normais, em geral remissão em semanas ou meses, epilepsia a longo prazo em 10 a 15 SCN1B (19q12.1) subU B de um canal de Na dependente da voltagem, a mutação rompe a ponte de dissulfeto que é crucial para a estrutura do dominio extracelular, a subu B mutante acarreta inativação mais lenta do canal Na Epilepsia generalizada com crises febris plus, herança autossômica dominante, apresenta-se com crises febris na idade mediana de 1 ano, as quais podem persistir por mais de 6 anos, depois tipos variaveis de crises não associadas a febre LGI1(10q24) Gene inativado do glioma rico em leucina, evidências prévias de papel na progressão de tumores gliais, homologia da proteina sugere um possivel papel no deenvolvimento do sistema nervoso Epilepsia parcial autossômica dominante com caract. Auditivas, uma forma de epilepsia do lobo temporal com sintomas auditivos ou afasia como uma manifestacao importante de crise parcial completa, idade de inicio:10 a 25 CSTB (21q223) Cisitatina B, um inibidor não-caspase de cisteína-protease,a proteina normal pode bloquear a apoptose neuronial por inibição das caspases directa ou indirectamente (através de catepsinas), ou controle da proteólise Epilepsia mioclõnica progressiva (unverricht-lundborg) herança autossõmica recessiva, idade de inicio: 6 a 15anos, crises mioclônicas, ataxia e declínio cognitivo progressivo, o cerebro mostra degeneração neuronial EPM2A (6q249) Duplocortina (xq21-24) A laforina, uma proteina-tirosina-fosfatase (PTP), pode influênciar o metabolismo de glicog~enio que é regulado por fosfatases Duplocortina, expressa principalmente nos lobos frontais, função desconhecida, potencialmente molecula de sinalização intracelular Epilepsia mioclonica progressiva( doenca de lafora) herança autossômica recessiva, inicio aos 6 a 19 anos, morte dentro de 10 anos, degeneraçao cerebral associada a corpusculos de inclusão intracelulares de poliglicosana em numeros orgãos Llissencefalia clássica associada a retardamento mental grave e crises epilepticas em meninos heteropatia em faixa subcortical com achados mais subtis
  • 37. Fármacos e outras substancias que podem provocar crises Antimicrobianos e antivirais  Betalactámicos e compostos  Quinolonas  Aciclovir  Isoniazida  Ganciclovir Anestésicos e analgésicos  Meperidina  Tramadol  Anestésicos locais Inmunodepresores  Ciclosporina Psicotrópicos  Antidepressivos  Antipsicóticos  Litio agentes de contraste radiológicos Teofilina Abstinencia de sedativos e hipnóticos  Alcohol  Barbitúricos  Benzodiazepinas Consumo de drogas  Anfetaminas  Cocaína
  • 38. Diagnóstico  Fundamentalmente clínico  Complementar: EEG e neuroimagens.
  • 39. Diagnóstico Exames laboratoriais  Glicemia  Perfil Bioquímico (electrólitos, glicose, cálcio ou magnésio)  Toxinas no sangue e urina  PL (suspeita de meningite ou encefalite)(obrigatória no HIV)
  • 40. Exames electrofisiológicos -EEG:  Na avaliação de um paciente suspeito de epilepsia, a presença de actividade rítmica, repititiva, anormal com início e fim abruptos durante um evento clinicamente evidente estabelece o diagnóstico claramente.  EEG normal não exclui um distúrbio epiléptico.  Um EEG sempre é anormal durante crises T-C generalizadas. - telemetria com video EEG ou Equipamento portátil -Magnetencefalografia- mede os campos magnéticos gerados pela actividade elétrica
  • 41. EEG  Crises parciais: • EEG ictal demonstra descargas anormais em uma região muito delimitada na área apropiada do córtex cerebral se o foco da crise comprometer a convexidade do cerébro.
  • 42. EEG  Crises parciais complexas: Muitas vezes é normal, ou evidenciar descargas breves( pontas epileptiformes ou ondas agudas), devido a localização dos focos (L.T medial, L.F inferior) de dificil localização do foco. Tendo que se recorrer a electrodos esfenoidais ou electrodos introduzidos cirurgicamente.
  • 43. EEG Crises parciais com generalização secundária:
  • 44. EEG  Crises generalizadas: Durante a fase tónica há um aumento progressivo da actividade rápida e generalizada de baixa voltagem, seguida por descargas polipontas generalizadas de alta amplitude. Na fase clónica a actividade de alta amplitude é tipicamente interrompida por ondas lentas (padrão ponta- onda) A fase pós ictal demonstra lentidão difusa é posteriormente gradualmente revertida.
  • 46. crises de ausência (pequeno mal) Descarga em ponta-onda generalizada simétrica de 3hz, que inicia e cessa bruscamente. Crises de ausência atípica: Padrão lento e generalizado de ponta-onda, com frequência < 2,5 EEG
  • 47. Diagnóstico diferencial das crises epilépticas Síncope  Síncope vasovagal  Arritmia cardíaca  Valvulopatía cardíaca  Insuficiência cardíaca  Hipotensão ortostática Transtornos psicológicos  Hiperventilação  Crises de pánico Trastornos metabólicos  Lapsos de memória etilicos  Hipoglicemia  Hipóxia Fármacos psicoactivos Migrains
  • 48. Tratamento  Supressão dos factores causais e precipitantes  Uso de fármacos antiepilépticos (AE)  Cirúrgico
  • 49. Mecanismo de acção dos fármacos  Inibição dos potenciais de acção dependentes do Na de maneira dependente da frequência ( fenitoina, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, zonisamida)  Inibição dos canais de Ca dependentes da voltagem (fenitoína)  redução da liberação de glutamato (lamotrigina)  potencialização da função dos receptores de GABA( benzodiazepínicos e barbitúricos)  aumento da disponibilidade de GABA( acido valproico, gabapentina, tiagabina)  modulação da liberação de vesiculas sinápticas ( levetiracetam)
  • 50. Abordagem Logo após uma crise: atenção sinais vitais; suporte respiratório; cardiovascular; tratamento das crises Identificar a causa (possivelmente letal ex DHE) Paciente estável: Primeira crise: 1-Definir se o episodio descrito era crise epiléptica ou evento paroxístico 2-Determinar a causa da crise pela identificação de factores de risco e eventos desencadeantes 3-Decidir iniciar ou nao terapia anticonvulsivante Crises prévias: 1-identificar a causa subjacente e os factores desencadeantes 2-determinar a adequação do tratamento actual do paciente
  • 51. Decisão de iniciar tratamento (anticonvulsivante em geral  Todo paciente com convulsão recorrentes de etiología desconhecida o com uma causa conhecida que não pode corregir-se  Uma só convulsão deve ser tratada se esta se deve a uma lesão já identificada, como um tumor, uma infecção ou um traumatismo do SNC e se existem sinais absolutos de que a lesão é epileptogenica  Factores de risco de convulsões recidivantes:  1) exploração neurológica anormal 2) convulsões que se apresentam como status epiléptico 3) parálisis posictal de Todd 4) antecedentes familiares frecuentes de convulsões 5) EEG anormal
  • 52.
  • 53. AE  Fenitoína (difenilhidantoína)  Indicação principal: Tónicoclónicas (grande mal), inicio focal  300-400 mg/dia (3-6 mg/kg em adultos; 4-8 mg/ kg em crianças) cada 12-24 h  indice terapêutico: 10-20 g/ml  Interacções  Aumento da concentração pela isoniazida e sulfonamidas  Diminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos  Alteração do metabolismo do folato
  • 54.  Carbamazepina Tegretol  Indicação principal: Tónicoclónicas. inicio focal  600-1 800 mg/ dia (15-35 mg/ kg em cças) cada 6-12 h  indice terapeutico 6-12 g/ml  Diminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos  Aumento da concentração por eritromicina, propoxifeno, isoniazida, cimetidina e fluoxetina
  • 55.  Ácido valproico  Indicação: Tónicoclónicas. Ausências. Ausências atípicas Mioclónicas inicio focal  750-2 000 mg/ dia (20-60 mg/ kg) cada 6-12 h  indice Terapêutico 50-150 g/ml  Disminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos
  • 56.  Clonazepam  Indicações: Ausências. Aus^wncias atípicas. Mioclónicas  1-12 mg/dia (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h  indice Terapêutico:10-70 ng/ml  Disminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos
  • 57.  Fenobarbital  Indicação: Tónicoclónicas. inicio focal  : 60-180 mg/día (1-4 mg/kg em adultos)(3-6 mg/kg em cças) cada 24 h  indice Terapeutico: 10-40 g/ml  Aumento da concentração por ácido valproico e fenitoína
  • 58. INICIO E SEGUIMENTO DO Tratamento  Aumentar a dose de forma muito lenta para minimizar os efeitos secundários  aumentos devem realizar-se únicamente depois de haver alcançado um estado de equilibrio com a dose prévia  Concentrações séricas do fármaco devem se relacionar com a frecuência das crises e a presença de efeitos secundários
  • 59. Quando suspender o TTO  1) control médico completo das convulsões durante um a cinco anos  2) um só tipo de convulsões ja seja parcial ou generalizada  3) exploração neurológica normal, incluindo a inteligência  4) EEG normal
  • 60. Efeitos adversos dos AE •Hiperplasia gengival •Linfadenopatia •Hirsutismo •Osteomalacea •exantema • tonturas • diplopia •Ataxia • incoordenação • confusão FENITOINA Anemia aplástica Leucopenia Irritação gastrointestinal Hepatotoxicicdade hiponatremia • Ataxia • tontura • diplopia •vertigem CARBAMAZEPINA sistémicosNeurológicosDROGA
  • 61. Efeitos adversos dos AE •O mesmo que o fenobarbitalPRIMIDONA exantemasedação Ataxia Confusão Tontura Diminuição da libido FENOBARBITAL • hepatotoxicidade •Trombocitopenia •Irritação gastrointestinal •Ganho ponderal •Sindrome de steven johnson • ataxia •Sedação • tremor ACIDO VALPROICO sistémicosneurológicosDROGA
  • 62. Tratamento Cirurgia na Epilepsia Sua principal utilidade é para os pacientes com epilepsias parciais Está indicada só nos pacientes com epilepsia refractária 80 % dos casos correspondem a epilepsias do lóbulo temporal
  • 63. Cirurgia na Epilepsia Tipos de Cirurgia: Ressectiva - Temporal
  • 64. Status Epiléptico  urgência médica que deve tratar-se de forma imediata  Condição epiléptica aguda caracterizada por:  crises convulsivas generalizadas continuas por pelo menos 5 minutos, ou  crises continuas não convulsivas (clinica ou electrografica) ou  Crises focais por pelo menos 15 minutos ou  2 crises sem recuperação completa de conciência entre elas STATUS EPILEPTICUS: MECHANISMS AND MANAGEMENT Claude G. Wasterlain and David M. Treiman
  • 65. Paciente adulto com crise epiléptica anamnese; exame físico; excluir DD HC de epilepsia; actualmente ttdo com antiepilepticos Sem H epilepsia Avaliar: adequação da terapia antiepiléptica n. séricos, efeitos colaterais considerar: exames laboratoriais normal Anormal ou E.neurológico alterado Tratar anormalidades metabólicas identiificaveis Avaliar a causa da alteração neurológica Niveis terapêuticos de anticonvulsivantes Aumentar o antiepiléptico até a dose máxima tolerada, considerar anticonvulsivantes alternativos Aumentar ou reniciar a dose, de modo apropiado
  • 66. Não ha H. de epilepsia Exames laboratoriais: Hemograma completo Ionograma Glicémias Urina Triagem toxicológica Triagem metabólica positiva, ou sinais e sintomas de infecção Triagem metabólica negativa RM ou EEG Infestigação adicional , PL, TAC, RM etc Caracteriistícas focais nas crises Anormalidades focais nos exames clinicos ou labora. Outras evidências de disfunção neurológica Ttar anormalidade metabólica subjacente Considerar tto antiepiléptico Considerar:lesão expansiva, AVC, infecção do SNC, traumatismos Tratar disturbios subjacentes considerar tto antiepiléptico Crises epilépticas ideopáticas Considerar: tto AE não sim
  • 67. Referencias bibliográficas  GUYTON & HALL, Tratado de fisiologia Médica, 11ª edição, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006. cap 45. pág  Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Básica. 7ª ed. Saunders – Elsevier; 2008  NETTER, Frank H, Atlas de anatomia Humana, 3ª edição, Porto Alegre, Artmed, 2003  Roppen, Allan et al, Principles of Neurology – Adam and victor´s; 10 edição  Harrison – Medicina Interna; 17ª edição; volume II; pg 2498-20512  Alireza Atri, S. Chang; principios de farmacologia,