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Síncope
  2010


     Santana do Livramento

          Cidio Halperin
     halperin@arritmias.com.br
       www.arritmias.com.br
     Hospital Ernesto Dornelles
Manutenção posição ortostática

Visão
                         S.N.C
Função
Vestibular


Tônus muscular           Articulações



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Temporal D


 Frontal E



  Frontal D




              Mercader MA, Varghese P et all: Heart 2002,88;217
Síncope: aspectos etiológicos


   Anamnese e exame físico são diagnósticos em
    85 % dos casos

   O único preditor independente de causa
    cardíaca é a presença de doença CV prévia
    (sensib. 95%, especif. 45%)

   Sem etiologia definida em 20-30%                    1




                          1Kapoor
                                W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and
                          Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.
Sincope: aspectos clínicos
   Neuro-mediada
      Ausência de cardiopatia
      História de síncope
      Evento desencadeador conhecido
      Náuseas e/ou vômitos

   Hipotensão ortostática
      Pós mudança de posição (de 2 a 20 min)
      Relação temporal com inicio/modificação de medicação
      Presença de disautonomia ou Parkinson

   Cardiaca
      Presença de cardiopatia
      Vinculada a atividade física/stress
      Precedida de palpitações
      História familiar de morte súbita
Abordagem Inicial do Paciente
        com Síncope


 Pródromos
 Características do episódio atual
 História pregressa de síncope
 Características do paciente
 Exame físico detalhado
 ECG
Síncope: anamnese


História do(s) episódio(s)

História familiar
Possibilidade de doença neurológica
Possibilidade de cardiopatia
Distinção entre queda acidental, vertigem, hipotensão
ortostática e síncope
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Sinais vitais ortostáticos
PA em braços e pernas
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Ausculta de carótidas
Manobra Vagal
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Manobra de Compressão Seio Carotídeo


  • Monitorização ECG

  • Ausculta vascular
  • Bifurcação Carotídea
  • Iniciar com leve toque
  • Massagem em rotação
  • Um lado após o outro



Braunwald’s Heart Disease 6 ed.
Hipersensibilidade Seio Carotídeo



   Bradicardia ou hipotensão inapropriadas
    relacionadas a manipulação seio
    carotídeo

   Pode manifestar-se como síncopes
    recorrentes ou quedas



                             Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
Manuseio Clínico do Paciente
       com Síncope

    Anamnese, Exame Físico e ECG



Avaliação Cardiológica   Avaliação Neurológica


Avaliação Psiquiátrica   Avaliação Metabólica
Prognóstico do Paciente
        com Síncope

Causa     Morte Súbita %             Mort. ano %


Cardíaca          24                        21-33
ICC Avançada      45                        20-40
Não Cardíaca       4                         6-12
Inexplicada        3                         1- 6



                           Kapoor In: Podrid, Cardiac Arrhythmia, 1995.
Síncope: etiologia


                        • Arrítmicas
   Cardiacas
                        • Não arrítmicas



 Não cardíacas
Síncope: etiologias não CV


   Neurológicas          Metabólicas
       Parkinson             DM
       Convulsões            Hipoglicemia
       AVC; AIT              Anemia
       Alzheimer             Hipokalemia
                              Hiponatremia

   GI                    Cardiovasculares
       Sangramentos
Drogas Que Podem Provocar Síncope

        Agentes “hipotensores”
            Diuréticos
            Nitratos
            Antihipertensivos
        Betabloqueadores
        Antiarrítmicos
        Hipnóticos/sedativos
        Antidepressivos tricíclicos
        Alcool/drogas ilícitas
        Etc…
Síncope na disfunção erétil


   Incidência 0.6% com dose otimizada

   Incidência de 1 por 2700 utilizações
    quando prescrito

   30 % tem pródromos

   Independe do tipo de parceiro
 Sincope   vasovagal
 Síncope vasomotora
 Disfunção autonômica
Mecanismos da Resposta à Inclinação


                              ativação mecano-receptores
                             
                             tônus vagal
                             
                              estimulação simpática
                             
                              ativação sistema
                              renina-angiotensina
                              vol. sanguíneo torácico
                              pressão arterial média
                             
                              frequência cardíaca

P.V.C.      8       1
mm/Hg
Teste de Inclinação


   Útíl no diagnóstico de
    síncope mediada pelo
    S.N. Autonômico.

   Avaliados freq. cardíaca e
    pressão arterial em
    decúbito dorsal e em
    inclinação (média) de 700.

   Isoproterenol EV pode ser
    utilizado.
Resposta Cardio-
   inibitória




           Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
Resposta Vasodopressora




              Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
Indicações Teste Inclinação *


       Definido                            Considerado

   Recorrente                         Diagnóstico diferencial
   Episódio único:                    Quedas recorrentes
      Lesão ou risco de               Pré-síncopes recorrentes
       lesão física                    Avaliação terapêutica
   Sem etiologia
   Predisposição a síncope
    neurocardiogênica


         * Após avaliação clínica
                                         Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
Síncope: etiologia


                        • Arrítmicas
   Cardiacas
                        • Não arrítmicas



 Não cardíacas
Síncope: Causas Cardíacas Não Arrítmicas



        Estenose aórtica (valvar ou sub)
        Hipertensão pulmonar
        Infarto Agudo Miocárdio
        Embolia pulmonar
        Aneurisma dissecante aorta
Avaliação Cardiovascular


     Teste Ergométrico
     Ecocardiograma
     Testes funcionais
     Estudo Eletrofisiológico
     Cateterismo

Úteis apenas quando indicados
     pela avaliação clínica
Síncope: etiologia


                        • Arrítmicas
   Cardiacas
                        • Não arrítmicas



ê   Não cardíacas
Causas Arrítmicas
Métodos Auxiliares: ECG


 85 % dos pacientes tem ECG normal

 Sómente 2-10 % dos pacientes tem ECG
diagnóstico

 Maior validade devido ao      valor preditivo
negativo do ECG normal
Métodos Auxiliares: Holter


   24-48 hs. ECG contínuo

   30 % exames com anormalidades

   Correlação sintoma-evento 5-10 % dos
    pacientes

   Valor preditivo negativo adequado
Síncope: papel do estudo
                  eletrofisiológico na avaliação risco
                                             •mortalidade
            •100

                                                             •= EEF patológico
                 •80                                         •= EEF normal
•% Mortalidade




                 •60


                 •40



                 •20



                  •0
                       •0   •6   •12   •18     •24   •30   •36   •42       •48    •54      •60
                                              •meses de seguimento
                                                                       •    Bass EB. Am J Cardiol. 1988;62
Alternativas Terapêuticas
     Terapias                   Uso                         Problemas
      Drogas
Midodrina             3 x dia                       Nausea, HAS
Fludricort.           0,1/0,2 mg dia                Edema, HAS,
                                                    hipokalemia
Beta bloqueadores     Metoprolol                    Bradicardia, pré-
                      100 mg/dia                    sincope

Inib. recap. Serot.   Paroxetina 20 mg              Náusea, diarréia,
                                                    insônia
Marcapassos                                         Invasivo, selecionado
                                adaptado de Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
Metoprolol não foi efetivo na prevenção de sincope
       vasovagal na população estudada

                                       Circulation 2006,113:1164-70
SAFE PACE: Syncope And Falls In
             Elderly
Pacing And Carotid Sinus Evaluation

             Resultados

 eventos    Controle      MP         %
                                   Redução
 Quedas       699         216       70 %

 Síncopes      47         22            53 %

 Lesões       202         61            70 %
Corporais



                           Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
Medidas Terapêuticas

   Avaliação riscos

   Revisão medicamentos em uso

   Evitar depleção de volume

   Aumento ingesta hídro/salina
Medidas Terapêuticas

   Levantar-se lentamente

   Contração isométrica

   Meias elásticas ( estase venoso)

   Evitar períodos prolongados em pé

   Refeições leves
Quando hospitalizar ?

   Síncopes recorrentes;
   Causa cardíaca;
   Síncope causada por exercício;
   História familiar de morte súbita;
   Lesão física;
   Associada com palpitações.
Estudo Eletrofisiológico na Síncope

   Cardiop. isquêmica
   Disfunção ventricular
   Valvopatia
   Bloqueio de ramo
   Síndrome de WPW
   Atividade ectópica
    repetitiva ao Holter
   Múltiplas recorrências
SAFE PACE:       Syncope And Falls In Elderly
              Pacing And Carotid Sinus Evaluation


   Hipótese
       Estimulação cardíaca reduziria o número de quedas
        em pacientes com hipersensib. do seio carotídeo e
        marcapasso implantado.

   Objetivos
       Primario:
            Número de Quedas
       Secundário:
          Número de síncopes
          Número de episódios com lesão



                                     Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
Sintetizando . . .
   Síncope usualmente multifatorial
   A escolha dos métodos diagnósticos é
    baseada na avaliação clínica
   Etiologia CV tem alta mortalidade
   Idosos tem maior prevalência de
    cardiopatias

    Portanto . . .
   Devemos sempre investigar
    etiologia cardíaca
Síncope
  2010


     Santana do Livramento

          Cidio Halperin
     halperin@arritmias.com.br
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Sincope livramento 2010

  • 1. Síncope 2010 Santana do Livramento Cidio Halperin halperin@arritmias.com.br www.arritmias.com.br Hospital Ernesto Dornelles
  • 2. Manutenção posição ortostática Visão S.N.C Função Vestibular Tônus muscular Articulações Sensibilidade Propriocepção
  • 3. Perda de Consciência real ou aparente
  • 4. Temporal E Temporal D Frontal E Frontal D Mercader MA, Varghese P et all: Heart 2002,88;217
  • 5. Síncope: aspectos etiológicos  Anamnese e exame físico são diagnósticos em 85 % dos casos  O único preditor independente de causa cardíaca é a presença de doença CV prévia (sensib. 95%, especif. 45%)  Sem etiologia definida em 20-30% 1 1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.
  • 6. Sincope: aspectos clínicos  Neuro-mediada  Ausência de cardiopatia  História de síncope  Evento desencadeador conhecido  Náuseas e/ou vômitos  Hipotensão ortostática  Pós mudança de posição (de 2 a 20 min)  Relação temporal com inicio/modificação de medicação  Presença de disautonomia ou Parkinson  Cardiaca  Presença de cardiopatia  Vinculada a atividade física/stress  Precedida de palpitações  História familiar de morte súbita
  • 7. Abordagem Inicial do Paciente com Síncope Pródromos Características do episódio atual História pregressa de síncope Características do paciente Exame físico detalhado ECG
  • 8. Síncope: anamnese História do(s) episódio(s) História familiar Possibilidade de doença neurológica Possibilidade de cardiopatia Distinção entre queda acidental, vertigem, hipotensão ortostática e síncope Avaliação de queixas múltiplas, não relacionadas
  • 9. Exame Físico Sinais vitais ortostáticos PA em braços e pernas Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3 Ausculta de carótidas Manobra Vagal Déficits neurológicos focais
  • 10. Manobra de Compressão Seio Carotídeo • Monitorização ECG • Ausculta vascular • Bifurcação Carotídea • Iniciar com leve toque • Massagem em rotação • Um lado após o outro Braunwald’s Heart Disease 6 ed.
  • 11. Hipersensibilidade Seio Carotídeo  Bradicardia ou hipotensão inapropriadas relacionadas a manipulação seio carotídeo  Pode manifestar-se como síncopes recorrentes ou quedas Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
  • 12. Manuseio Clínico do Paciente com Síncope Anamnese, Exame Físico e ECG Avaliação Cardiológica Avaliação Neurológica Avaliação Psiquiátrica Avaliação Metabólica
  • 13. Prognóstico do Paciente com Síncope Causa Morte Súbita % Mort. ano % Cardíaca 24 21-33 ICC Avançada 45 20-40 Não Cardíaca 4 6-12 Inexplicada 3 1- 6 Kapoor In: Podrid, Cardiac Arrhythmia, 1995.
  • 14. Síncope: etiologia • Arrítmicas  Cardiacas • Não arrítmicas  Não cardíacas
  • 15. Síncope: etiologias não CV  Neurológicas  Metabólicas  Parkinson  DM  Convulsões  Hipoglicemia  AVC; AIT  Anemia  Alzheimer  Hipokalemia  Hiponatremia  GI  Cardiovasculares  Sangramentos
  • 16. Drogas Que Podem Provocar Síncope  Agentes “hipotensores”  Diuréticos  Nitratos  Antihipertensivos  Betabloqueadores  Antiarrítmicos  Hipnóticos/sedativos  Antidepressivos tricíclicos  Alcool/drogas ilícitas  Etc…
  • 17. Síncope na disfunção erétil  Incidência 0.6% com dose otimizada  Incidência de 1 por 2700 utilizações quando prescrito  30 % tem pródromos  Independe do tipo de parceiro
  • 18.  Sincope vasovagal  Síncope vasomotora  Disfunção autonômica
  • 19. Mecanismos da Resposta à Inclinação  ativação mecano-receptores  tônus vagal   estimulação simpática  ativação sistema renina-angiotensina  vol. sanguíneo torácico  pressão arterial média   frequência cardíaca P.V.C. 8 1 mm/Hg
  • 20. Teste de Inclinação  Útíl no diagnóstico de síncope mediada pelo S.N. Autonômico.  Avaliados freq. cardíaca e pressão arterial em decúbito dorsal e em inclinação (média) de 700.  Isoproterenol EV pode ser utilizado.
  • 21. Resposta Cardio- inibitória Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
  • 22. Resposta Vasodopressora Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
  • 23. Indicações Teste Inclinação * Definido Considerado  Recorrente  Diagnóstico diferencial  Episódio único:  Quedas recorrentes  Lesão ou risco de  Pré-síncopes recorrentes lesão física  Avaliação terapêutica  Sem etiologia  Predisposição a síncope neurocardiogênica * Após avaliação clínica Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
  • 24. Síncope: etiologia • Arrítmicas  Cardiacas • Não arrítmicas  Não cardíacas
  • 25. Síncope: Causas Cardíacas Não Arrítmicas  Estenose aórtica (valvar ou sub)  Hipertensão pulmonar  Infarto Agudo Miocárdio  Embolia pulmonar  Aneurisma dissecante aorta
  • 26. Avaliação Cardiovascular  Teste Ergométrico  Ecocardiograma  Testes funcionais  Estudo Eletrofisiológico  Cateterismo Úteis apenas quando indicados pela avaliação clínica
  • 27. Síncope: etiologia • Arrítmicas  Cardiacas • Não arrítmicas ê Não cardíacas
  • 29. Métodos Auxiliares: ECG  85 % dos pacientes tem ECG normal  Sómente 2-10 % dos pacientes tem ECG diagnóstico  Maior validade devido ao  valor preditivo negativo do ECG normal
  • 30. Métodos Auxiliares: Holter  24-48 hs. ECG contínuo  30 % exames com anormalidades  Correlação sintoma-evento 5-10 % dos pacientes  Valor preditivo negativo adequado
  • 31. Síncope: papel do estudo eletrofisiológico na avaliação risco •mortalidade •100 •= EEF patológico •80 •= EEF normal •% Mortalidade •60 •40 •20 •0 •0 •6 •12 •18 •24 •30 •36 •42 •48 •54 •60 •meses de seguimento • Bass EB. Am J Cardiol. 1988;62
  • 32. Alternativas Terapêuticas Terapias Uso Problemas Drogas Midodrina 3 x dia Nausea, HAS Fludricort. 0,1/0,2 mg dia Edema, HAS, hipokalemia Beta bloqueadores Metoprolol Bradicardia, pré- 100 mg/dia sincope Inib. recap. Serot. Paroxetina 20 mg Náusea, diarréia, insônia Marcapassos Invasivo, selecionado adaptado de Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
  • 33. Metoprolol não foi efetivo na prevenção de sincope vasovagal na população estudada Circulation 2006,113:1164-70
  • 34. SAFE PACE: Syncope And Falls In Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation Resultados eventos Controle MP % Redução Quedas 699 216 70 % Síncopes 47 22 53 % Lesões 202 61 70 % Corporais Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
  • 35. Medidas Terapêuticas  Avaliação riscos  Revisão medicamentos em uso  Evitar depleção de volume  Aumento ingesta hídro/salina
  • 36. Medidas Terapêuticas  Levantar-se lentamente  Contração isométrica  Meias elásticas ( estase venoso)  Evitar períodos prolongados em pé  Refeições leves
  • 37. Quando hospitalizar ?  Síncopes recorrentes;  Causa cardíaca;  Síncope causada por exercício;  História familiar de morte súbita;  Lesão física;  Associada com palpitações.
  • 38. Estudo Eletrofisiológico na Síncope  Cardiop. isquêmica  Disfunção ventricular  Valvopatia  Bloqueio de ramo  Síndrome de WPW  Atividade ectópica repetitiva ao Holter  Múltiplas recorrências
  • 39. SAFE PACE: Syncope And Falls In Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation  Hipótese  Estimulação cardíaca reduziria o número de quedas em pacientes com hipersensib. do seio carotídeo e marcapasso implantado.  Objetivos  Primario:  Número de Quedas  Secundário:  Número de síncopes  Número de episódios com lesão Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
  • 40. Sintetizando . . .  Síncope usualmente multifatorial  A escolha dos métodos diagnósticos é baseada na avaliação clínica  Etiologia CV tem alta mortalidade  Idosos tem maior prevalência de cardiopatias Portanto . . .  Devemos sempre investigar etiologia cardíaca
  • 41. Síncope 2010 Santana do Livramento Cidio Halperin halperin@arritmias.com.br www.arritmias.com.br Hospital Ernesto Dornelles