Sifilis Manejo e Tratamento Medicos Atencao Basica 2019

Sífilis 2019
Uma Velha Conhecida com Novos Desafios
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Educação Médica Continuada
Atualização dos Médicos da Rede
Ago/2019 - Botucatu - SP - Brasil

Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

1. Epidemiologia Mundial e Nacional
2. História Natural e Formas Clínicas
3. Estratégias de Rastreio e Métodos Diagnósticos
4. Protocolos de Tratamento e Manejo Terapêutico
5. Discussão Final
Sífilis

Sífilis - Incidência Mundial

Sífilis: Incidência no Brasil

Sífilis: Vivemos uma Epidemia

Sífilis: Prevalência em Populações Específicas (BR)

Sífilis: Qual a situação de Botucatu?

Sífilis - O Inimigo
• “Conhecida” desde final do sec. XV
– 1547 – 1ª descrição da doença
– 1932-72 - “Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro
Male”
• Agente etiológico - espiroqueta Treponema pallidum
– Não cresce em cultura “in vitro”
• “Grande impostora” ou “simuladora”
– Enfermidade infecciosa SISTÊMICA de evolução CRÔNICA
– Alterna períodos de ATIVIDADE e aparente INATIVIDADE com
características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas

Sífilis: o Treponema
• Treponema pallidum
– Ordem Spirochaetalis, família Spirochaetaceae
– Nome condiz com aparência
– Não cultivável
– 0,1 – 0,18 m de diâmetro
– Microscópio de campo escuro
– Ciclo evolutivo cerca de 30 h
– Sobrevive a baixas concentrações de oxigênio
(microaerófilo)
– Motilidade dada por endoflagelo (enrolado no próprio
eixo

Sífilis: Transmissão
• Transmissão
– Homem é o reservatório natural
– Contato sexual (30-60%), congênita, transfusão de
sangue, inoculação acidental
• Altamente associada à outras ISTs
– Sempre que houver alguma IST solicitar sorologia
para sífilis

Sífilis: História Natural em SNC

Sífilis: História Natural e Marcadores Laboratoriais

T. pallidum
Sífilis 1aria
Mucosa
Pápula Úlcera
Cancro duro
3-4 semanas
Sífilis 2aria
Disseminação
linfática e hematogênica
Lesões generalizadas
pele e mucosa
2-3meses
Sífilis 3aria
Sífilis latente
Depósito de imunocomplexosVasculite e necrose
Lesões de órgãos alvo
Precoce
Tardia
Sífilis: História Natural e Classificação

Sífilis: História Natural e Classificação

Sífilis: Fase vs Manifestações Clínicas

Sífilis: Fase Primária
• Sífilis primária
– Cancro duro
• Lesão ulcerada, única, indolor, bordas duras, fundo avermelhado
e limpo
• Ocorre no sítio de inoculação
– ♂ : sulco balanoprepucial e glande
– ♀ : grandes lábios, pequenos lábios e períneo
• Extra genital é raro (<2%)
– 40-70% na boca
– Pouca enduração e pode ser dolorosa
– Lindoadenopatia regional
– Resolução espontânea em 3 a 6 semanas

Sífilis: Fase Secundária
• Sífilis secundária
– Lesões cutâneas
• maculosas→pápulas→ pápulas escamosas
(roséola sifilítica) (psoriasiformes)
• Raramente pustulosas e erosivas
• Não pruriginosas
• Lesões palmo-plantares

– Lesões de mucosa
• Oral
– Língua, mucosa jugal e lábios
– Lesões de 5-10mm, rasa, indolor, com erosão central coberta por fina
membrana
• Genital
– Pápulas, ulcerações e Condiloma lata
– Fâneros
• Alopécia, madarose, paroníquea
– Sintomas sistêmicos
• Mal estar, prostração, linfoadenopatia, cefaléia e febre baixa (30%)
• Raro: osteítes, artrites, icterícia, glomerulonefrite, complicações
oculares

– Sífilis maligna ou úlcero-nodular
• Forma grave, mais comum em pacientes com aids
• Pródromo com cefaléia, febre e mialgia
• Lesões papulares em pele e mucosas → pústulas → úlceras com centro
necrótico
– Mais comuns em face e couro cabeludo
– Podem ser dolorosas

• Sífilis terciária
– Neurosífilis
• 15 - 40% dos casos de sífilis terciária
• Assintomática
– Presença de anormalidades no líquor sem sinais e sintomas neurológicos
• Meningo-vascular (10% dos casos de neurosífilis)
– Pródromo: mudança de personalidade, labilidade emocional e insônia
– Cefaléia, rigidez de nuca, paralisia dos pares cranianos, vômitos
• Parenquimatosa (rara)
– Paresia
» ↓ memória, irritabilidade, descuido com a aparência
» Progride para demência
– Tabes dorsalis
» Lesões na coluna e medula
» Dores em MIs, ataxia, incontinência, parestesia
Sífilis: Fase Terciária

– Cardiovascular
• Cerca de 10% dos casos não tratados
– 10-30 anos da infecção inicial
• Manifestações
– Aortite (maioria)
» Mais em aorta ascendente
» Assintomática (ICC, dor torácica)
» Complicações (regurgitação, aneurisma)
– Estenose do óstio coronariano
– Insuficiência aórtica
– Tardia “benigna”
• Óssea
– Periostite (crânio, tíbia e clavícula): dor e edema locais
• Tegumentar
– Pouca lesões localizadas, assimétricas, não contagiosas
– Tipos: Gomosas e tuberocircinadas
Sífilis: Fase Terciária

Sífilis: Diagnóstico Diferenciais
• Diagnóstico diferencial
– Primária
• Cancro mole, herpes, donovanose, linfogranuloma venéreo, escabiose,
carcinoma espinocelular, doença de Behcet
– Secundária
• Reação medicamentosa, viroses exantemáticas, ptiríase rósea, psoríase,
hanseníase, acne
– Terciária
• Micoses profundas, tuberculose, leishmaniose tegumentar, hanseníase

Sífilis: Acometimento Congênito
• Sífilis congênita
– Chances de transmissão
• Sífilis primária: 70 – 100%
• Sífilis latente: precoce (40%), tardia (10%)
– Manifestações
• Primeiro trimestre
– Abortamento
• Segundo e terceiro trimestres
– Nartimorto ou prematuridade
– Sífilis congênita recente (até 2 anos)
» Rinite hemorrágica (4-22%), hepatomegalia(33-100%), lesões cutâneas
vesicobolhosas e máculopapulares (30-50%), osteocondrites, periostite,
oesteomielite, glomerulonefrite, microlinfoadenopatia generalizada
– Sífilis congênita tardia (mais de 2 anos)
» Tríade de Hutchinson: dentes de Hutchinson, ceratite intersticial e surdez
» Nariz em cela, bossa frontal, palato alto e arqueado, retardo mental,
hidrocefalia, corioretinite

Sífilis: Quando testar na Gestação?

Sífilis: Acometimento Congênito

Sífilis: Qual é a experiência clínica de vocês?

Sífilis: Diagnóstico Laboratorial Direto
• Pesquisa de T. pallidum
– Microscopia de campo escuro
– Impregnação pela prata ou tinta da China
– Imunofluorescência com anticorpos monoclonais
• Cultura
– Não funciona em meio
– Difícil em animal
• Reação em cadeia da polimerase (PCR)
– Não disponível na rotina clínica

Sífilis: Diagnóstico Sorológico
• Sorologia
– Reações não treponêmicas
• Triagem (VDRL, fixação de complemento)
• Floculação
– VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
– Detecta anticorpos anticardiolipina
– Permite titulação
– Falso positivas: idosos, gravidez, medicações, doenças malignas ou auto-
imunes, infecções virais
– Reações treponêmicas
• Confirmatórias (FTA-ABS, microhemaglutinação, ELISA)
• FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption test)
– Emprega antígeno liofilizado de T. pallidum
– Não permite titulação
– Permanece positivo

Sífilis: Testes Treponêmicos e Não Treponêmicos

Sífilis: Dificuldade no Diagnóstico Laboratorial
• Neurosífilis
– Não existe padrão ouro
• Teste sorológico positivo, VDRL positivo no líquor, hipercelularidade e aumento
de proteínas no líquor (dois ou mais desses critérios)
– Indicações de punção lombar
• Sinais e sintomas neurológicos ou oftalmológicos
• Falha terapêutica
• HIV positivo
• Sífilis congênita
– Diagnóstico difícil
• Deve-se considerar os exames físico, radiológico, sorológico e pesquisa direta de
fluidos ou placenta
– Sorologia
• Deve ser feita no primeiro mês de vida
• VDRL
– Título > 4 x o materno

Sífilis - Teste Não Treponêmico

Sífilis - Situações de Teste Falso Positivo
CAUSAS RPR/VDRL FTA-ABS TPPA
Idade SIM
Doenças autoimunes SIM SIM
Doenças cardiovasculares SIM SIM
Doenças dematológicas SIM SIM
Abuso de drogas ilícitas SIM SIM
Doenças febris SIM
Glucosamina/Condroitina POSSÍVEL
Dença de Hansen (Lepra) SIM NÃO
Doença de Lyme SIM
Malária SIM NÃO
Pinta/Bouba SIM SIM SIM
Gravidez SIM*
Imunização recente SIM
Outras DSTs SIM
Centers for Disease Control and Prevention - 2013

Sífilis - Situações de Teste Falso Positivo

Sífilis: Fluxograma de Rastreio (1)

Sífilis: Tratar todas as Gestantes com Suspeição

Sífilis: Exames Diretos vs Indicação

Sífilis: Testes Não Treponêmicos vs Fases

Sífilis: Intercambialidade dos Testes

Sífilis: Interpretação dos Testes (1)

Sífilis: Indicação de Punção Liquórica

Sífilis: Como está sendo a testagem na rede básica?

Sífilis: Quem deve tratar imediatamente?

Sífilis: Tratamento Oficial Brasil 2019

Sífilis: Complicações e Acompanhamento
• Complicações
– Reação de Jarisch-Herxheimer
• Mais freqüente na sífilis secundária
• Cerca de 4-12 horas do início do antibiótico (liberação antigênica
maciça?)
• Cefaléia, febre, calafrios, artralgia, mialgia, piora das lesões
• Desaparece em cerca de 6 horas (pode ser evitada com corticóide)
• Acompanhamento
– Sorológico
• VDRL com 3, 6 e 12 meses
• Títulos baixos (1:2; 1:4) podem persistir
• Retratamento se houver persistência da clínica, elevação do título
> duas diluições, ausência de queda nas titulações (considerar
possibilidade de neurosífilis)

Sífilis: Tratamento da Neurosífilis

Sífilis: Tratamento na Gestação

Sífilis: Manejo do RN Exposto

Sífilis: Quais os desafios no tratamento?

Sífilis: Discussão Final
 Promover sempre o uso do preservativo e outras estratégias
 Testar, e testar, e testar...
 Acolher e informar sempre
 Na dúvida, trate
 Discussão contínua
 Referenciamento

Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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