Semiologia completa

Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA II

ANAMNESE E ECTOSCOPIA

Semiologia médica € a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doen•as humanas.
O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia € muito importante para o
diagn‚stico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:
 Sinais: caracterƒsticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo m€dico sem ser
necess„rio a interlocu•…o do doente. Ex: febre, les†es tissulares, edemas, icterƒcia, etc.
 Sintomas: caracterƒsticas subjetivas da enfermidade, de modo que s‚ o paciente pode informar ao m€dico a
exist‡cia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irrita•…o, prurido, etc.

A segunda parte da disciplina de semiologia médica € importante por detalhar ainda mais os exames fƒsicos
correspondentes ao sistema cardiovascular, respirat‚rio e ˆ regi…o abdominal. Contudo, a pr„tica da anamnese e do
exame fƒsico geral (ectoscopia) n…o podem ser negligenciados, mas ao contr„rio – uma parte complementa a outra,
construindo, assim, uma hist‚ria clƒnica completa e eficaz.
Diante desta importŠncia, este capƒtulo faz um apoio ao estudo semiol‚gico dos sistemas orgŠnicos trazendo
uma revis…o geral da parte correspondente ˆ anamnese e ˆ ectoscopia, isto €, o exame clínico. O termo “exame clƒnico”
compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa•…o m€dica: a hist‚ria clƒnica (ou anamnese), relatada
pelo doente, e o exame físico, feito pelo m€dico.
 Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, mem‚ria): € uma entrevista realizada por um profissional da
„rea da sa•de com um paciente, que tem a inten•…o de ser um ponto inicial no diagn‚stico de uma doen•a. Ž a
primeira e fundamental pe•a do exame clƒnico. A anamnese compreende os seguintes t‚picos, cada um
apresentando uma fun•…o semiol‚gica especƒfica:(1) Identifica•…o; (2) Queixa principal e dura•…o; (3) Hist‚ria da
Doen•a Atual (HDA); (4) Interrogat‚rio Sintomatol‚gico (ou Sistem„tico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares
(Fisiol‚gicos e Patol‚gicos); (6) H„bitos de vida e condi•†es socioecon•micas e culturais.
 Exame físico: tamb€m representa uma pe•a importante para o exame clƒnico. Sempre realizado depois de uma
anamnese, o exame fƒsico pode utilizar aparelhos m€dicos especƒficos, tais como: estetosc‚pio,
esfigmoman•metro, term•metro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa•…o, auscuta) com o objetivo de
melhor avaliar um ‚rg…o ou sistema na busca de mudan•as anat•micas ou funcionais que s…o resultantes da
doen•a. A ectoscopia ou exame fƒsico geral compreende um momento em que o m€dico deve avaliar as
condi•†es gerais do paciente, tais como nƒvel de consci‡ncia e orienta•…o, hidrata•…o e nutri•…o, fala e
linguagem, sinais vitais, etc. O exame fƒsico dos sistemas orgŠnicos ser„ detalhado para cada um dos aparelhos
nos pr‚ximos capƒtulos.

ANAMNESE
A anamnese (do grego aná = trazer de novo e mnesis = mem‚ria) € a parte mais importante da clƒnica m€dica,
pois envolve o n•cleo da relação médico-paciente, onde se ap‚ia a parte principal do trabalho m€dico. Al€m disso,
preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagn‚stico e terap‡utico. A anamnese, em
sƒntese, € uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta ˆ mente todos os fatos relativos ao doente e ˆ doen•a. Ž a
parte mais difƒcil do exame clƒnico. Seu aprendizado € lento, apenas se conseguido ap‚s a realiza•…o de dezenas de
entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese €, para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para
se chegar ao diagn‚stico.
Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da rela•…o m€dico-
paciente, que poder…o vir a determinar o ‡xito futuro: do diagn‚stico e da ader‡ncia ao tratamento, alicer•adas numa
rela•…o de respeito e amizade que deveria ocorrer j„ na primeira consulta.
Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese € o hist‚rico que vai desde os sintomas
iniciais referidos pelo paciente at€ o momento da observa•…o clƒnica, realizado com base nas lembran•as deste.
Representa, a nosso ver, o momento da pr„tica m€dica hierarquicamente mais importante onde, atrav€s dos sinais e
Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experi‡ncia do m€dico que realiza a entrevista s…o os instrumentos
b„sicos capazes de emitir uma hip‚tese diagn‚stica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial
para comprovar sua hip‚tese, encaminhar o paciente a um m€dico especialista em „reas que n…o s…o de sua
compet‡ncia ou para iniciar uma solu•…o terap‡utica.
Temos a inteira convic•…o que muitos procedimentos invasivos e n…o invasivos e erros terap‡uticos, por vezes
onerosos e desnecess„rios, n…o seriam realizados se o m€dico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa
anamnese. Existe, pois, uma rela•…o direta entre uma boa anamnese e uma boa pr„tica da medicina.

1


Os objetivos da anamnese s…o, em resumo:
 Estabelecer condi•†es para a rela•…o m€dico-paciente;
 Fazer a hist‚ria clƒnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e s‚cio-ambientais relacionados com o
paciente;
 Estabelecer os aspectos do exame fƒsico que merecem mais investiga•…o;
 Definir a estrat€gia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. Ž necess„rio ao m€dico
ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade;
 Escolher procedimentos terap‡uticos mais adequados em fun•…o dos diagn‚sticos e do conhecimento global do
paciente.

Para conseguir tal intento, o m€dico deve fazer uso das seguintes t€cnicas: facilitação (facilitar o relato do
paciente por meio da postura m€dica), reflexão, esclarecimento (m€dico deve procurar definir de maneira mais clara o
que o paciente est„ relatando), confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas pr‚prias palavras ou
comportamento), interpretação (observa•…o do m€dico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e
respostas empáticas (interven•…o do m€dico mostrando “empatia”, ou seja, compreens…o e aceita•…o sobre os
relatos).
A anamnese € classicamente desdobrada nas seguintes partes:
1. Identifica•…o
2. Queixa principal
3. Hist‚ria da doen•a atual, doen•as preexistentes e medicamentos em uso
4. Interrogat‚rio sintomatol‚gico ou anamnese especial
5. Antecedentes pessoais e familiares
6. H„bitos de vida e condi•†es socioecon•micas e culturais do paciente

1. Identificação
A identifica•…o possui m•ltiplos interesses. O primeiro deles € de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente € indispens„vel para que se comece um processo de comunica•…o em nƒvel afetivo. S…o
obrigat‚rios os seguintes interesses:

“Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.”

Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data
da interna•…o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho.

2. Queixa Principal
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m€dico, repetindo se
possƒvel as express†es por ele utilizadas. N…o se deve esquecer de p•r, como informa•…o, a dura•…o do sinal.
A queixa principal €, portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o m€dico. Ž a resposta da seguinte
pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H… quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve
ser reescrita pelo m€dico buscando seguir os seguintes pontos:
 Repetir as express†es utilizadas pelo paciente;
 Incluir sempre a dura•…o da queixa.

Ex: Dor no peito h„ 2 dias; Ex²: Tosse h„ 15 dias.

3. História da Doença Atual
Ž a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagn‚stico. Tudo que foi dito,
quando analisamos o m€todo clƒnico e a anamnese, encontra sua melhor aplica•…o na feitura da história da doença
atual (HDA).
Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
 Determine o sintoma-guia;
 Explore: inƒcio do sintoma (€poca, modo, fator desencadeante), dura•…o, caracterƒsticas do sintoma na €poca em
que teve inƒcio (car„ter do sintoma; localiza•…o corporal e irradia•…o; intensidade; fatores desencadeantes, de
piora ou de melhora; rela•…o da queixa com fun•†es do organismo), evolu•…o, repercuss†es do problema sobre
a vida do paciente, rela•…o com outras queixas, situa•…o do sintoma no momento atual;
 Use o sintoma-guia como fio condutor da hist‚ria e estabele•a as rela•†es das outras queixas com ele. Use a
ordem cronol‚gica;
 As perguntas formuladas devem ser simples, acessƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente;
 As informa•†es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas, em certas
ocasi†es, ser„ lƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;

2


 Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a;
 Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve
ser narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado.

A dura•…o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorr‡ncia do sintoma at€ a
consulta atual e inclui todos os perƒodos assintom„ticos que possam ocorrer numa doen•a recorrente. Muitas vezes, a
data assinalada como inƒcio, corresponde, na verdade, ˆ exacerba•…o de um sintoma preexistente.
O inƒcio refere-se n…o somente ˆ ocasi…o da primeira ocorr‡ncia do sintoma (ou ocasi…o de aparecimento de
crise), mas tamb€m ˆ maneira do inƒcio e ˆs circunstŠncias relacionadas com esse inƒcio. A data do inƒcio deve ser
obtida com precis…o. “Quando sentiu pela primeira vez esse problema?” €, com frequ‡ncia, uma pergunta •til, para se
fixar a data da primeira ocorr‡ncia do sintoma. A ocasi…o da primeira ocorr‡ncia deve ser anotada, pelo n•mero de dias,
semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos € importante anotar a hora do inƒcio. O modo
de inƒcio, gradual ou s•bito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patol‚gico respons„vel pelo sintoma.
Ž importante tamb€m o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o inƒcio do(s),
como, por exemplo, perturba•†es emocionais, esfor•o fƒsico, fadiga, movimentos musculoesquel€ticos, traumatismos,
fatores ambientais (m„s condi•†es de trabalho ou do ambiente onde vive, altera•†es clim„ticas, etc.), fun•†es orgŠnicas
(sono, alimenta•…o, evacua•…o, mic•…o, perƒodo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida
quando do inƒcio dos sintomas.
O curso de um sintoma refere-se ˆ natureza contƒnua, recorrente ou rƒtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta
seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent…o, desenvolver-se, progredir. Algumas doen•as caracteristicamente
evoluem em crise, por perƒodos, com surtos e remiss†es, outras seguem uma evolu•…o contƒnua, com melhoras ou
pioras parciais, ou n…o.
Em rela•…o a epis‚dios agudos recorrentes, considere seu epis‚dio mais recente (inƒcio, caracterƒsticas,
evolu•…o), visto que este •ltimo €, em geral, o que € mais claramente lembrado (note a frequ‡ncia e a dura•…o das
crises, bem como a dura•…o dos perƒodos livres de sintomas). Pergunte: “Quando esse sintoma surge, ele € constante
ou altera?” Se as ocorr‡ncias forem di„rias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perƒodo de 24 horas.
O sintoma assume um padr…o rƒtmico em rela•…o a alguma fun•…o orgŠnica? Se as ocorr‡ncias forem peri‚dicas, o
sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura•…o dos perƒodos sintom„ticos?
Neste momento, deve-se questionar quais s…o as caracterƒsticas do sintoma (esta € a an„lise do sintoma). A
an„lise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo:
a) Car„ter do sintoma: descri•…o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a
sua dor como uma sensa•…o de queima•…o, facada press…o, c‚lica, pontada etc. pergunte: “com que a dor
se parece?
b) Localiza•…o corporal e irradia•…o (este •ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor
como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o bra•o esquerdo. Sugira que o
paciente aponte com o dedo a localiza•…o e a irradia•…o da dor. Pergunte: “Onde d‚i?” e “Voc‡ a sente em
algum outro lugar?”
c) Intensidade: relaciona-se ˆ sua severidade como € expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). N…o €
uma medida quantitativa exata do grau de perturba•…o da fun•…o, porque, em geral, os indivƒduos diferem
em seus limiares de rea•…o aos estƒmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, ra•a e nƒvel social.
d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente
determinados dirigindo-se o interrogat‚rio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor
retroesternal precipitada pelo esfor•o fƒsico e aliviada pela cessa•…o da atividade € um forte indƒcio de
angina do peito; dor epig„strica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doen•a ulcerosa; dor tor„cica
agravada pela tosse e pela inspira•…o profunda sugere origem pleurƒtica.
e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em
outro sintoma do corpo. Esta associa•…o pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma s•bita dor
tor„cica com febre e calafrios sugere infec•…o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome
associada a icterƒcia sugere comprometimento biliar;dor no Šngulo costovertebral direito ou esquerdo
associado ˆ mic•…o (dis•ria, polaci•ria) sugere comprometimento do aparelho urin„rio.
f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica•…o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura•…o do
uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n…o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica•…o em
uso, registre o fato.
g) Progress…o: determine se o sintoma, durante a sua evolu•…o particular, est„ melhorando,piorando ou
permanece inalterado desde o momento em que surgiu at€ o est„gio atual, ou seja, € fa•a a an„lise atual do
sintoma (progress…o, regress…o, inalterabilidade). Esta informa•…o € de particular valor na an„lise dos
sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est…o aumentando, diminuindo de
freq•‡ncia ou gravidade, ou se est…o na mesma intensidade, mas tamb€m no problema cr•nico e contƒnuo €
relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se
progressivamente pior.

3


Agora, ao finalizar, indique o efeito da doen•a sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presen•a de
sintomas gerais ou por uma altera•…o dos seus h„bitos pessoais, isto €, alimenta•…o, sono, trabalho, lazer ou atividades
sociais. Registre tamb€m a rea•…o psicol‚gica do paciente ˆ sua doen•a, isto €, a compreens…o que ele tem de sua
doen•a e a atitude em rela•…o a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem
em decorr‡ncia do que ele pensa?
Lembre-se ainda dos seguintes pontos:
(1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronol‚gica. A cronologia € a estrutura mais pr„tica para organizar a
hist‚ria e possibilita que se compreenda melhor a seq•‡ncia de desenvolvimento do processo patol‚gico
subjacente. O paciente geralmente n…o apresenta a hist‚ria de seus males em uma seq•‡ncia l‚gica; portanto,
todos os aspectos da hist‚ria, com exce•…o da HDA, podem ser diretamente anotados ˆ medida que o paciente
os relata, porque a t€cnica de obten•…o desta fase da hist‚ria,em geral n…o corresponde ˆ ordem cronol‚gica em
que € escrita. Assim, na obten•…o da hist‚ria, € aconselh„vel tomar breves notas durante a HDA e organizar a
forma final depois de completadas as outras fases da hist‚ria. Este m€todo fornece uma oportunidade para que
se obtenham fatos adicionais de importŠncia ˆ HDA.
(2) As perguntas formuladas devem ser simples, acessƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente.
(3) As informa•†es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas em certas
ocasi†es ser„ lƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente.
(4) Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a.

Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve ser
narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado

4. Interrogatório Sintomatológico (Sistemático)
Nesta parte da observa•…o clƒnica, que complementa a HDA, € feito um interrogat‚rio sistem„tico em busca de
possƒveis sintomas que n…o foram nela diretamente localizados. Ž um interrogat‚rio dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais freq•entes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seq•‡ncia progressiva “da cabe•a aos
p€s”. Os sintomas e sinais interrogados, por€m negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades
diagn‚sticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder„ ser •til em
situa•†es posteriores.
A sistematiza•…o proposta € a seguinte:

a) Sintomas gerais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensa•…o de fraqueza); alterações do
peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (elimina•…o abundante de suor); calafrios (sensa•…o momentŠnea de
frio com ere•…o de p‡los; relacionado com febre); prurido (sensa•…o de coceira); alterações do revestimento
cutâneo („reas hipo- ou anestesiadas, altera•†es da temperatura, les†es); alterações do desenvolvimento físico
(nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada).

b) Cabeça e pescoço:
 Crânio, face e pescoço: dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involunt„rios),
alterações do pescoço (dor, tumora•†es cervicais, altera•†es no movimento).
 Olhos: acuidade visual (boa ou m„), dor, sensação de corpo estranho (sensa•…o desagrad„vel),
queimação ou ardência (acompanhado ou n…o de dor), lacrimejamento (elimina•…o constante de
lagrimas), sensação de olho seco (sensa•…o de secura), diplopia (vis…o dupla), fotofobia
(hipersensibilidade ˆ luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreção (lƒquido
purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rƒtmicos dos olhos);
xantopsia, iantopsia e cloropsia (vis…o amarela, violeta e verde, respectivamente)
 Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m„), dor, otorréia (vasamento de secre•…o pelo ouvido), otorragia
(perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensa•…o subjetiva de diferentes ruƒdos), vertigem
(sensa•…o subjetiva de estar girando em torno dos objetos);
 Nariz e seios paranasais: obstrução nasal (nariz “entupido”), dor, rinorréia (corrimento nasal), espirros
(isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alterações do
olfato (hiposmia; anosmia; parosmia – pervers…o do olfato; cacosmia – sensa•…o de mau cheiro),
drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas);
 Cavidade oral e faringe: sialorréia (produ•…o excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensa•…o
de boca seca), halitose (mau h„lito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa,
glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da lƒngua), odinofagia (degluti•…o dolorosa), disfagia
(dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vômica (eliminar
pus pela boca).

4


c) Tórax:
 Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de lƒquido; perguntar a colora•…o),
nódulos palpáveis (relatar localiza•…o e morfologia)
 Sistema cardiorespiratório: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitações (percep•…o
inc•moda de batimentos cardƒacos), dispnéia (dificuldade respirat‚ria), cianose (colora•…o azulada da
pele causada por hip‚xia), edemas (localiza•…o, morfologia, €poca quando surgiu), dor torácica
(localiza•…o e caracterƒsticas semiol‚gicas), tosse (seca ou com expectora•…o), expectoração (volume,
cor, odor e consist‡ncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (rela•…o
com dispn€ia e tosse), vômica (elimina•…o de pus oriundo das viras respirat‚rias).

d) Abdome:
 Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, h€rnias,
tumora•†es, edemas, etc.).
 Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epig„sto ou “boca do est•mago”,
segundo os leigos), dor, pirose (sensa•…o de queima•…o retroesternal), regurgitação (v•mito: freq•‡ncia
e aspecto), eructação (arrotos), soluço, hematêmese (v•mito com sangue: hemorragia digestiva alta),
náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epig„strico, na forma de “pachamento”), hábito intestinal (n‘.
de evacua•†es di„rias, aspecto das fezes – cor e consist‡ncia, presen•a de elementos anormais –
sangue, muco e/ou pus), diarréia (dura•…o, volume e consist‡ncia das fezes), esteatorréia (gordura nas
fezes), cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva (alta ou baixa), icterícia,
obstipação intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa);

e) Sistema genitourinário: dor, incontinência urinária, retenção, modificações do jato urinário, alterações do
volume e do ritmo urinário (olig•ria, an•ria, poli•ria, noct•ria, polaci•ria, urg‡ncia), disúria (condi•…o dolorosa ao
urinar), alterações da cor e odor da urina (urina turva, hemat•ria, mau cheiro).
 Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impot‡ncia, ejacula•…o precoce,
diminui•…o da libido).
 Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorr€ia, oligomenorr€ia, amenorr€ia, hipermenorr€ia,
hipomenorr€ia, menorragia, dismenorr€ia), corrimento, prurido, disnfunções sexuais (dispareunia: dor no
ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério (perƒodo de transi•…o entre o perƒodo
reprodutivo e o n…o reprodutivo da mulher).

f) Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias (presen•a de pet€quias: pontos vermelhos na pele),
adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia.

g) Sistema endócrino e metabolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese,
tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria,
polifagia, polidipsia;

h) Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de
movimentos, deformidades, rigidez matinal;

i) Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios
da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da
marcha, do sono e das funções cerebrais superiores;

j) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, orientação, humor,
pensamento (normal, fant„stico, manƒaco, inibido, esquizofr‡nico, incoerente, prolixo, oligofr‡nico, compuls†es,
etc), ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de
energia e desânimo.

5. Antecedentes Pessoais e Familiares
A investiga•…o dos antecedentes n…o pode ser esquematizada rigorosamente. Ž possƒvel e •til, uma
sistematiza•…o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa.

a. Antecedentes pessoais fisiológicos
 Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente n…o sabe relatar, subtende-se
que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr€-natal; uso
de medicamentos ou irradia•†es sofridas; viroses; condi•†es de parto (normal, f‚rceps, cesariana; a termo
ou pr€-termo); estado da crian•a ao nascer; ordem do nascimento (com rela•…o aos irm…os).

5


 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM):
 Dentição: informa•†es gerais sobre a primeira e segunda denti•…o
 Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram inƒcio
 Fala: quando come•ou a pronunciar as primeiras palavras;
 Controle dos esfíncteres: quando deixou de urinar a cama
 Aproveitamento escolar: rendimento e grau de escolaridade.
 Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento
compatƒvel com o dos irm…os?
 Imunizações: vacina•…o compuls‚ria na infŠncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‚lio, Hib, trƒplice viral) e na
vida adulta (vacina antitetŠnica, vacina para gripe);
 Puberdade: €poca de seu inƒcio;
 Menarca: €poca do aparecimento
 Características do ciclo menstrual: dura•…o do ciclo; dura•…o e intensidade do fluxo menstrual,
altera•…o na quantidade (menorragia); data da •ltima menstrua•…o; hist‚ria obst€trica - n•mero de
gesta•…o e partos (normais? cir•rgicos?); peso dos filhos ao nascer;
 Sexualidade e vida reprodutiva: €poca do primeiro contato sexual; n•mero de parceiros (as); freq•‡ncia
das rela•†es sexuais; uso do condon (camisinha); libido;
 Climatério: idade da menopausa (natural ou cir•rgica); sintomas de insufici‡ncia estrog‡nica (fogachos,
sensa•…o de ressecamento vaginal).

b. Antecedentes pessoais patológicos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao
hist‚rico de possƒveis patologias que tenham acometido o paciente no passado:
 Doenças sofridas pelo paciente:
 Doen•as da infŠncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol€stia reum„tica, amigdalites,
rub€ola;
 Doen•as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm…o”, raios X do t‚rax anormais,
tratamento para doen•as no pulm…o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen•as
ven€reas, “doen•as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens…o
arterial; cardiopatias; febre reum„tica; asma br•nquica; Sexo feminino: abortamentos (espontŠneos?
provocados? de repeti•…o?);
 Alergia: quando se depara com um caso de doen•a al€rgica, esta investiga•…o passa a ter relevŠncia
especial, principalmente se tratando da exist‡ncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substŠncias.
Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afec•†es de fundo
al€rgico (eczema, urtic„ria, rinite al€rgica e asma);
 Cirurgias: anotar o tipo da interven•…o, diagn‚stico, data, resultados, nome do cirurgi…o e do hospital onde
foram realizadas;
 Traumatismos: data, acidente em si e suas consequ‡ncias. Ž necess„rio indagar sobre o acidente e sobre
as consequ‡ncias deste.
 Hospitalizações: motivo, diagn‚stico(s), nome do hospital;
 Hemotransfusões: €poca, local, causa;
 Medicações atuais e passadas
c. Antecedentes familiares
 Estado de sa•de (quando vivos) dos pais e irm…os do paciente; c•njuge, filhos (se houver). Se houver
algu€m doente na famƒlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade).
 Hist‚rico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertens…o arterial sist‡mica, cŠncer, doen•as al€rgicas,
doen•a arterial coron„ria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, •lcera p€ptica, colelitƒase e varizes, doen•a de
car„ter heredit„rio: hemofilia, rins policƒsticos etc.

6. Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais do Paciente
A medicina est„ se tornando cada vez mais uma ci‡ncia social, e o interesse do m€dico vai ultrapassando as
fronteiras biol‚gicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doen•a. Este item, muito amplo
e heterog‡neo, est„ desdobrado nos seguintes dados: alimenta•…o, habita•…o, ocupa•…o atual e anteriores, atividades
fƒsicas, h„bitos, condi•†es socioecon•micas, condi•†es culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.
 Alimentação: como no exame fƒsico ser…o estudados os parŠmetros para avaliar o estado nutricional do
paciente, faz-se necess„rio a anamnese alimentar: h„bitos alimentares, alimenta•…o adequada em fun•…o
do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia•…o qualitativa e quantitativa. Ex: “alimenta•…o qualitativa e
quantitativamente adequada”; “redu•…o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos”; “reduzido
consumo de carboidratos”; “alimenta•…o puramente vegetariana”, “consumo de calorias acima das
necessidades”, “alimenta•…o l„ctea exclusiva”, etc.;

6


 Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); n•mero de moradores e n•mero de c•modos da casa; se
h„ saneamento b„sico (esgoto, fossa s€ptica, „gua encanada, tratamento da „gua consumida); qual o
destino do lixo (lixo acumulado na „rea peridomiciliar ou submetido a coleta p•blica). Pergunte se o paciente
j„ morou perto de f„bricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais ˆ sa•de. A falta de condi•†es
sanit„rias mƒnimas, tais como a aus‡ncia de fossa e uso de po•o ou ribeir…o propicia uma estreita correla•…o
entre a elevada incid‡ncia de parasitoses intestinais e as p€ssimas condi•†es habitacionais.
 Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente,
substŠncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho;
 Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais;
 Padrão de sono: (n•mero de horas/dia)
 Lazer: tipo e freq•‡ncia
 Hábitos
 Tabagismo: Tempo de dura•…o, natureza e quantidade; Unidade: anos/ma•o de cigarro
 Consumo de álcool: Abst‡mios (n…o usam definitivamente qualquer tipo de bebida alco‚lica), uso
ocasional, uso freq•ente, uso di„rio. Tipo de bebida, volume e freq•‡ncia de ingest…o. Para
reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alco‚licas, est„ se tornando bastante difundido o
seguinte question„rio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alco‚latras com uma
especificidade de 95%: (1) Acha necess„rio diminuir o consumo de bebidas alco‚licas? (2) Sente-se
incomodado por crƒticas ˆ bebida? (3) Apresenta sensa•…o de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao
acordar para iniciar bem o dia
 Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
 Banhos de rios, açudes e lagoas (localidades, €poca)
 Contato com o triatomídeo/triatomíneo (“barbeiro”, “procot‚”)
 Contato com animais domésticos (gato, c…o, p„ssaro)
 Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa•…o profissional; depend‡ncia econ•mica;
 Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m€dio ou alto
 Religião: importante conhecer qual a religi…o do paciente e quais as pr„ticas com as quais o paciente se
envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importŠncia para o estudo semiol‚gico do caso.
 Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e
filhos, entre irm…os e entre marido e mulher.

REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADA
A realiza•…o adequada da anamnese pressup†e a obedi‡ncia a uma s€rie de requisitos b„sicos. A medicina
moderna, embora baseada em um grupo de ci‡ncias te‚ricas (biologia, bioquƒmica, biofƒsica, etc.), € essencialmente
uma ci‡ncia pr„tica cujo objetivo principal € ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as
doen•as € secund„rio. Como em toda ci‡ncia a medicina tamb€m t‡m suas unidades b„sicas de observa•…o que s…o os
sintomas e os sinais. As quantidades b„sicas de medida s…o as palavras e o instrumento de observa•…o mais importante
€ o m€dico. O m€dico, como qualquer outro instrumento cientƒfico, deve ser objetivo, preciso, sensƒvel, especƒfico e
reprodutƒvel quando realiza suas observa•†es a respeito da doen•a do paciente.
A anamnese tem como inƒcio a queixa principal ou queixa dura•…o, mas ela tem por objeto n…o nos desviarmos
do motivo que levou o paciente a procurar o servi•o. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa
de uma possƒvel virose respirat‚ria aparecer queixa de dor precordial, € evidente que uma possƒvel doen•a coronariana
poder„ ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em
seguida podemos at€ fazer uma outra hist‚ria clƒnica baseada na dor precordial. N…o € recomend„vel e nem respeitoso
com o paciente n…o atend‡-lo em sua queixa principal, at€ porque a dor precordial poderia ser secund„ria a uma
pericardite aguda associada ao problema viral.

Interpretação e observação.
Ž muito f„cil confundir observa•…o com interpreta•…o. Observa•…o € aquilo que o paciente realmente diz ou faz;
as palavras do paciente s…o os dados prim„rios dos sintomas. N…o € incomum encontrarmos no ambiente m€dico
termos que s…o interpreta•†es e n…o descri•†es, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor tor„cica devido
ˆ insufici‡ncia coronariana. O dado prim„rio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza
opressiva com dura•…o de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exercƒcio fƒsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina
est„vel.. Quando se produz a interpreta•…o prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um
diagn‚stico que pode n…o estar correto.
Objetividade significa n…o somente separar a nossa interpreta•…o do dado objetivo, mas tamb€m separar a
interpreta•…o do paciente. Ž importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua •lcera
esta doendo ou que seu cora•…o esta causando s€rios problemas em sua vida. Nesta situa•…o o paciente esta
interpretando certos sintomas ou reportando um diagn‚stico ao inv€s de fornecer o dado objetivo.

7


Exemplo:
Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h„ 6 anos vive com o diagn‚stico de “angina” (doen•a coronariana) porque
o seu m€dico n…o ouviu atentamente a sua hist‚ria que foi a seguinte:
Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito?
Pcte: Ž uma dor em aperto aqui no meio do t‚rax e sobe queimando at€ a minha garganta. ’s vezes d‚i um pouco no bra•o
e nas costas.
Dr: Quando a dor aparece?
Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situa•†es. Algumas vezes no meio da noite.
Dr: A dor tem rela•…o com o exercƒcio fƒsico?
Pcte: N…o. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.

Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor tor„cica aos exercƒcios, foi realizada investiga•…o
cardiol‚gica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente
recebeu o diagn‚stico de doen•a arterial coronariana. Posteriormente, outro m€dico foi consultado e tendo achado que a
hist‚ria da paciente n…o era compatƒvel com o diagn‚stico, realizou investiga•…o radiol‚gica do es•fago e estomago,
tendo sido estabelecida a exist‡ncia de refluxo e espasmo esofagiano. Ap‚s 6 anos de conviv‡ncia com o diagn‚stico de
insufici‡ncia coronariana, a paciente n…o acreditou que nada tinha no cora•…o e n…o conseguiu ser reabilitada para uma
vida ativa.
Portanto, para uma boa pr„tica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hip‚tese
diagn‚stica bem estabelecida e realiz„-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. N…o € uma
boa pr„tica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento clƒnico e laboratorial consistente. Se
assim fosse, qualquer cefal€ia seria indicativa de uma tomografia do crŠnio, qualquer dor abdominal de uma ultra-
sonografia da regi…o ou uma colonoscopia. Ž necess„rio racionalizar a investiga•…o laboratorial dentro do bom senso e
de uma an„lise fisiopatol‚gica cuidadosa que atenda a uma hip‚tese clƒnica adequada que deve surgir de uma boa
anamnese e um bom conhecimento da medicina.

Precisão.
Refere-se a quanto a observa•…o se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao
acaso, n…o sistem„tico, induzido pela falta de aten•…o ao detalhe, pela audi•…o desatenta e pela falta de objetividade. As
unidades b„sicas de medida quando tiramos uma hist‚ria clƒnica s…o as palavras. Palavras s…o descri•†es de sensa•†es
percebidas pelo paciente e comunicadas ao m€dico. Palavras s…o mensura•†es verbais e devem ser entendidas
precisamente; devem ser t…o detalhadas quanto possƒvel. O paciente pode se queixar de "cansa•o" e nesta situa•…o €
necess„rio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fƒsicas, ou
falta de repouso adequado. O m€dico precisa esclarecer qual a real sensa•…o que o paciente est„ experimentando
fazendo perguntas do tipo: o que voc‡ quer dizer com "cansa•o"? Voc‡ pode-me dizer mais sobre este cansa•o ou como
voc‡ descreveria o que voc‡ sente sem utilizar a palavra cansa•o.
Toda e qualquer queixa vaga ou inespecƒfica deve ser adequadamente interpretada pelo m€dico, pois ela pode
ser coerente dentro de um meio social ou grau de instru•…o do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do
cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e € de
desconhecimento do profissional de outra regi…o ou extra•…o social.

Sensibilidade e especificidade.
Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doen•a (verdadeiros
positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como
sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doen•a em indivƒduos normais
(verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um
indivƒduo normal sem doen•a.
Em resumo, podemos dizer:
 Especificidade: sempre que h„ um sinal/sintoma, h„ uma determinada doen•a. Ex: se tem vegeta•…o no
mioc„rdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um
teste € especƒfico para uma doen•a quando ele, se presente ou ausente, indica o diagn‚stico desta doen•a, at€
que se prove o contr„rio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade €: na aus‡ncia de dis•ria e
polaci•ria existe uma grande chance do paciente n…o ter cistite.
 Sensibilidade: sempre que h„ uma doen•a, haver„ determinados sintomas. Em outras palavras, um
sinal/sintoma ou um teste € considerado sensƒvel para uma determinada doen•a quando, na presen•a dela, este
sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar„ presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre.

OBS1: Como analogia pr„tica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um
carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na
maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veƒculo ou quando, eventualmente,
alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro € muito
sensƒvel, mas pouco especƒfico: sensƒvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especƒfico porque, nem sempre,
identifica um assalto de verdade.

8


Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clínica
encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) e bastante
específica pois na ausência de tosse são grandes as chances de não ter pneumonia, mas nem todos os sintomas são
assim, existem doenças graves no seu início que não tem sintomas relevantes.
Dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal é um sintoma bastante sensível,
porém com baixa especificidade pois muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma. Entretanto,
sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de decisão;
devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução
detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático (conjunto de sintomas que
caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da
terapêutica.
A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um
eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. Precisão (acurácia) é, de fato, a somatória dos sintomas verdadeiramente
positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela população em geral.

Reprodutibilidade.
A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica.
Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos
diferentes.
Parte das discrepâncias pode ser explicada pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de
precisão (acurácia) quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo
de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a
que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às
diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem
dificuldades maiores.

Entendendo e sendo entendido corretamente, respeito, sinceridade e empatia.
Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para a obtenção de
uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais,
religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser
constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que
ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente é necessário que os dois estejam sintonizados na mesma
freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar
a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.
A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes
ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos
procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente:
1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali.
2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos
genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc.
3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente.
4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você e
o paciente (mesas, macas, etc.)
5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico.
6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente.

A sinceridade significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente
quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir
o papel do médico que ele ainda não é.
A empatia significa compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para
compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que preste atenção
em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a
comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados relevantes, mas permitirá a emersão de sentimentos e
crenças.
O atendimento na sala de emergência nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos técnicos
imediatos, uma longa observação e pouco diálogo interpessoal, no entanto, tão logo a situação crítica for resolvida, estas
mesmas atitudes que ocorrem no consultório devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares.

NÍVEIS DE RESPOSTA
Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas,
principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de
resposta devem ser considerados:

9


1. Ignorando – quando o m€dico n…o ouve o que o paciente disse ou age como se n…o tivesse ouvido. N…o existe
resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente.
2. Minimizando – o m€dico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua
importŠncia ou intensidade.
3. Intercambiando – o m€dico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e
responde no mesmo nƒvel de intensidade. A resposta de intercŠmbio € um objetivo importante no processo de
obten•…o da hist‚ria clƒnica. Em termos pr„ticos significa a repeti•…o das palavras do pr‚prio paciente de forma a
demonstrar que o m€dico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.
4. Adicionando – o m€dico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tamb€m aquilo que o paciente
pode estar sentindo mas n…o consegue expressar

Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre rela•…o m€dico paciente “o fato de ter
algu€m que o escute com aten•…o, respeito e interesse €, por si mesmo, um fen•meno •nico que propicia ao paciente
uma satisfa•…o importante que raramente lhe oferecem outras rela•†es humanas”.

E CTOSCOPIA
O exame fƒsico geral € realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos s…o fundamentais, destacando-se
as f„cies, o nƒvel de consci‡ncia, o estado nutricional, o estado de hidrata•…o e o desenvolvimento fƒsico, com especial
aten•…o ˆ harmonia entre os diversos segmentos do corpo.
O paciente deve ser examinado nas posi•†es de dec•bito, sentada, de p€ e andando. Para o conforto do
paciente e melhor sistematiza•…o do exame fƒsico geral, deve-se examin„-lo primeiramente em dec•bito, anotando os
dados necess„rios; a seguir, continuando com as posi•†es, de p€ e andando.
Ž sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nƒvel de consci‡ncia, fala e linguagem, estado de
hidrata•…o, estado de nutri•…o, desenvolvimento fƒsico, f„cies, atitude e dec•bito, mucosas, pele e fŠneros, tecido celular
subcutŠneo e panƒculo adiposo, linfonodos, medidas antropom€tricas, bi‚tipo, sinais vitais.

1. Estado geral: € a impress…o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral
regular ou estado geral ruim.
Ž uma avalia•…o subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a
experi‡ncia de cada um. Em outras palavras, € o que aparenta o doente, visto em sua totalidade.

2. Nível de consciência: avalia-se pela perceptividade, reatividade, degluti•…o e reflexos. Os extremos de varia•…o
s…o o estado de vigƒlia e o estado de coma (grau IV).
Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos pr‚prios do exame fƒsico, completar o estudo do
nƒvel de consci‡ncia do paciente. Com fins pr„ticos, devem ser usados quatro parŠmetros para uma avalia•…o do nƒvel
de consci‡ncia:
 Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: “Ol„! Como vai?”,
ou ainda, atender algumas ordens como “Tire a camisa”. Deve-se avaliar a percep•…o que o paciente tem do
mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est„ lúcido e orientado no tempo e no espaço
(LOTE).
 Reatividade: significa a capacidade de reagir a estƒmulos inespecƒficos, como desviar os olhos e a cabe•a para
um ponto onde se fala barulho.
 Degluti•…o: al€m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d’„gua, devendo-
se observar bem o comportamento do paciente.
 Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos.

A partir destes dados, € possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua•…o:
 Grau I (coma leve): o comprometimento da consci‡ncia € leve e o paciente € capaz de atender a ordens
simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado ˆ estimula•…o dolorosa. A degluti•…o se
faz normalmente.
 Grau II (coma m€dio): perda da consci‡ncia € quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
reduzida. Responde apenas ˆ estimula•…o dolorosa en€rgica e o faz desapropriadamente. A degluti•…o € feita
com dificuldade. Est…o preservados os reflexos tendinosos, cutŠneos e pupilar.
 Grau III (coma profundo): perda da consci‡ncia € completa e o paciente n…o responde ˆs solicita•†es externas
por mais intensas que sejam. Sua perceptividade € igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso € perceptƒvel. Al€m
disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutŠnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e
incontin‡ncia esfinct€rica.
 Grau IV (coma Depassé): al€m dos elementos j„ referidos ao coma de grau III, aqui h„ ainda o
comprometimento das fun•†es vitais, como parada respirat‚ria (sendo necess„ria a ventila•…o artificial). Ž
quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

10


A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados de
consciência através de uma escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos olhos (4 pontos),
resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuação específica. O escore 15
representa indivíduo lúcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivíduo em coma.

11


3. Fala e linguagem: avalia-se a presen•a de altera•†es como: disfonia, dist•rbios na flu‡ncia da fala (taquilalia,
gagueira), dist•rbios fonoarticulat‚rios (como as substitui•†es, as adi•†es e as omiss†es de fonemas), disartria,
disfasia (de recep•…o ou de express…o).

Durante a entrevista, o examinador deve prestar aten•…o na linguagem do paciente, particularmente na
linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala n…o s‚ depende do ‚rg…o fonador (laringe) e da lƒngua, mas de „reas de
elabora•…o cerebral superior. As principais altera•†es da fala s…o:
 Disfonia ou afonia: altera•…o no timbre da voz causada por problema no ‚rg…o fonador. Ex: voz rouca,
fanhosa ou bitonal.
 Dislalia: altera•†es menores na fala (comum em crian•as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).
 Disritmolalia: dist•rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
 Disartria: altera•†es nos m•sculos da fona•…o, incoordena•…o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
parkinsonismo (voz baixa, mon‚tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
 Disfasia: aparece com completa normalidade do ‚rg…o fonador e dos m•sculos da fona•…o, mas est„
relacionada com uma perturba•…o na elabora•…o cortical da fala. Representa uma descoordena•…o da fala
e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.
 Disgrafia: perda da capacidade de escrever
 Dislexia: perda da capacidade de ler.

4. Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de „gua: hidratado, hiperidratado e desidratado.
Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, saliva•…o, fontanelas
(se estiverem fundas, pode indicar desidrata•…o).
O estado de hidrata•…o do paciente € avaliado tendo-se em conta os seguintes parŠmetros principais: altera•…o
abrupta do peso; da pele quanto ˆ umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto ˆ umidade; fontanelas (em casos
de crian•as); altera•†es oculares; estado geral.
Um paciente est„ normalmente hidratado quando a oferta de lƒquidos e eletr‚litos for feita de acordo com as
necessidades do organismo e quando n…o houver perdas extras (diarr€ias, v•mitos, taquipn€ia).

5. Estado de nutrição: por meio do Crit€rio de Gomez (d€ficit de peso em rela•…o ao padr…o normal para a idade
e o sexo), pesquisa-se desnutri•…o, subnutri•…o, m„-nutri•…o prot€ica; obesidade.
O estado de nutri•…o deve ser sistematicamente avaliado lan•ando-se m…o dos seguintes parŠmetros: peso,
musculatura, panƒculo adiposo, desenvolvimento fƒsico, estado geral, pele, p‡los e olhos. No estado de nutri•…o normal,
os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais.

6. Desenvolvimento físico: desenvolvimento fƒsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, h„bito
gr„cil, infantilismo.
Uma determina•…o exata do desenvolvimento fƒsico de um indivƒduo requer um estudo antropom€trico rigoroso.
Contudo, na pr„tica, € suficiente uma avalia•…o levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser
enquadrados nas seguintes caracterƒsticas:
 H„bito gr„cil: constitui•…o corporal fr„gil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco
desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nƒveis normais.
 Infantilismo: persist‡ncia anormal das caracterƒsticas infantis na idade adulta.
 Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, n…o € a mesma coisa. O reconhecimento do
gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
 Acromeg„licos: s…o casos de gigantismo que decorrem da hiperfun•…o da hip‚fise anterior na adolesc‡ncia
ou na vida adulta. Al€m da estatura elevada, apresentam cabe•a maior que a m€dia, mento pronunciante,
nariz aumentado, pele grossa, m…o e p€s enormes.
 Gigantes infantis: resultado de uma hiperfun•…o de hip‚fise anterior que tenha come•ado antes da
soldadura das epƒfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.
 An…o acondropl„sico: desigualdade entre o tamanho da cabe•a e do tronco e o comprimento dos membros.
As pernas s…o curtas e arqueadas. A musculatura € bem desenvolvida, e os ‚rg…os genitais s…o normais.
 Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabe•a, tronco e
membros), causado pela hipofun•…o cong‡nita da glŠndula tire‚ide. Os cretinos s…o sempre de baixo nƒvel
mental e chegam, com frequ‡ncia, ˆ idiotia.
 An…o hipofis„rio: tem a cabe•a e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam
membros desproporcionalmente longos em rela•…o ao corpo.
 An…o raquƒtico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma
escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

12


7. Fácies: € o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de tra•os anat•micos,
express…o fision•mica e elementos patol‚gicos.

Os principais tipos de f„cies s…o:
 Fácies normal: nenhuma altera•…o, normal.
 Fácies hipocrática: portadores de doen•as cr•nicas terminais e irreversƒveis; aspecto pr‚ximo a agonia:
falta de gordura facial, pele de colora•…o escurecida, boca entreaberta, l„bios afilados, olhos fundos e
parados.
 Fácies renal: € o caso das nefropatias: rosto p„lido, edemaciado, predominando o edema palpebral
(edema que predomina ao redor dos olhos – tƒpico da nefropatia edematosa).
 Fácies leonina: grosseira, tƒpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos vari„veis, sem
supercƒlios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um le…o.
 Fácies adenoidiana: geralmente, acontece com crian•as com hipertrofia das aden‚ides (que deste modo,
dificultam a respira•…o): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.
 Fácies parkinsoniana: portadores da Sƒndrome de Parkinson: olhar fixo, supercƒlios elevados, fronte
enrugada, express…o de espanto, fisionomia facial semelhante a uma m„scara,
 Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes,
express…o fision•mica indicando vivacidade e espanto, presen•a de b‚cio na face anterior do pesco•o.
 Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentua•…o de seus
sulcos, nariz e l„bios grossos, p„lpebras enrugadas e infiltradas.
 Fácies acromegálicas: tƒpico da acromegalia: sali‡ncias das arcadas supra-orbitais, proemin‡ncia das
ma•…s do rosto, maior desenvolvimento da mandƒbula, do nariz, l„bios e orelhas. Os olhos aparecem
pequenos.
 Fácies cushingóide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sƒndrome de Cushing por hiperfun•…o do
c‚rtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentua•…o dos tra•os faciais, aparecimento de acne.
 Fácies mongolóide: tƒpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sƒndrome de
Down: prega cutŠnea (epicanto) que torna os olhos oblƒquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo),
braquicefalia, orelhas pontiagudas, express…o fision•mica de pouca intelig‡ncia.
 Fácies de depressão: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o ch…o, sulco
nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.
 Fácies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): s•bitas crises
de choro ou de riso que levam a um aspecto espasm‚dico, ao tentar cont‡-las.
 Fácies da paralisia facial periférica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as
p„lpebras, repuxamento da boca para o lado s…o, apagamento do sulco nasolabial, aus‡ncia das rugas na
fronte do lado lesado.

13


 F€cies miast•nica ou f€cies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que
obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça).
 F€cies de deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e
com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada,
sorrisos sem motivação.
 F€cies et‚lica: chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz
pastosa, sorriso indefinido.
 F€cies esclerodƒrmica (f€cies de m„mia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos
lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva.

8. Atitude e dec„bito. Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou
com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas
pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos
cerebrais (involuntárias):
As atitudes voluntárias são as seguintes:
 Atitude ortopnƒica (ortopnƒia): o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de
insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com
os pés no chão e as mão sobre a cama.
 Atitude genupeitoral (ou de “prece maometana”): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as
coxas, enquanto o peito põe-se em contato com o solo ou com o colchão. Esta posição facilita o enchimento
do coração nos casos de derrame pericárdico.
 Atitude de c‡caras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os paciente descobrem,
instintivamente, que esta posição traz alívio para a hipóxia.
 Atitude parkinsoniana: ao se por de pé, o paciente com Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, tronco
e membros inferiores.
 Atitude em dec„bito: são formas de decúbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento:
 Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Através
dela, o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais sobre o qual repousa.
 Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, é observado nos processos
inflamatórios pelviperitoniais.
 Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal.

As atitudes involuntárias são as seguintes:
 Atitude passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura
muscular. Observado em pacientes comatosos.
 Ort‡tono (orthos = reto; t•nus = tensˆo): atitude em que o tronco e os membros estão retos, sem que
haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.
 Opist‡tono (opisthen = para tr€s): observada no caso do tétano e da meningite, em que há contratura
involuntária da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, quando
deitado.
 Empr‡stomo (emprosthen = para diante): observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do
opistótono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.
 Pleurost‡tono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se
curva lateralmente.
 Posi‰ˆo em gatilho: encontrada na irritação meníngea. Caracterizada pela hiperextensão da cabeça,
flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.

9. Mucosas. As mucosas facilmente examináveis a olho nu são as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal,
lingual e gengival. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as
mucosas à visão do examinador. É indispensável uma boa iluminação.
Os parâmetros observados são: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

10. Pele e fŠneros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: coloração, continuidade ou integridade,
umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões
elementares. Quanto aos fâneros, devemos avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e
outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura,
superfície, consistência, brilho e coloração das unhas.

14


11. Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo. O tecido celular subcutŠneo ou hipoderme € constituƒdo de
feixes conjuntivos, fibras el„sticas, parte dos folƒculos pilosos, glŠndulas sudorƒparas e grande parte de c€lulas
adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamat‚rios (celulite) que se exterioriza pelos sinais
cl„ssicos da inflama•…o, fibromas, que s…o neoplasias do tecido conjuntivo e s…o percebidos sob forma de
n‚dulos, lipomas, cistos seb„ceos que resultam da reten•…o da secre•…o seb„cia por obstru•…o do canal
excretor das glŠndulas seb„ceas.
Avalia-se a seguinte sistematiza•…o semiol‚gica:
 Quanto à distribuição: normal (varia com a idade e com o sexo) ou ac•mulo especial em determinadas
„reas (como na sƒndrome de Cushing, na qual v‡-se bra•os e pernas magras, enquanto face, t‚rax e
abdome com ac•mulo de gordura).
 Quanto à quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo),
diminuƒdo (quando € reduzido ou nulo).

12. Linfonodos. Os linfonodos ou gŠnglios linf„ticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das v„rias
regi†es do organismo. A linfa alcan•a o sistema circulat‚rio pelos troncos linf„ticos e ducto tor„cico. As
seguintes caracterƒsticas s…o analisadas: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade,
sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço
(submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais,
auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais.

13. Medidas antropométricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA”). O IMC n…o
diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se
exames mais especƒficos.

14. Biotipo. O bi‚tipo, tamb€m denominado tipo morfol‚gico, € o conjunto de caracterƒsticas morfol‚gicas
apresentadas pelo indivƒduo. Uma medida bastante utilizada como padr…o € o ângulo de Charpy (corresponde
ao Šngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caracterƒsticas tamb€m s…o
destacadas:
 Longilíneo (ectomorfo): Šngulo de Charpy menor
que 90‘, pesco•o longo e delgado, membros
alongados, musculatura delgada e panƒculo adiposo
pouco desenvolvido, tend‡ncia para estatura
elevada.
 Mediolíneo (mesomorfo): Šngulo de Charpy em
torno de 90‘, equilƒbrio entre tronco e membros,
desenvolvimento harm•nico entre musculatura e
panƒculo adiposo.
 Brevilíneo (endomorfo): Šngulo de Charpy maior
que 90‘, pesco•o curto e grosso, t‚rax alargado e
volumoso, mmebros curtos com rela•…o ao tronco,
musculatura desenvolvida e panƒculo adiposo
espesso, tend‡ncia para a baixa estatura.

15. Sinais vitais. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais:
 Frequência cardíaca = ritmo cardíaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto
 Temperatura corporal: normal: 35,5 – 37‘C
 Frequência respiratória: normal: de 12 a 20 incurs†es respirat‚rias/minuto
 Pulso arterial: ciclo de expans…o e relaxamento das art€rias do corpo.

15

Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA

ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS

O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se
completam reciprocamente.
 A anamnese inclui os seguintes elementos:
1.Identificação
2.Queixa principal
3.História da doença atual
4.Interrogatório sintomatológico
5.Antecedentes pessoais e familiares
6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais

 O exame físico pode ser subdividido em:
1. Exame físico geral ou ectoscopia
2. Exame dos aparelhos

ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade,
residência. Data da internação, enfermaria e leito.

2. QUEIXA PRINCIPAL
É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o
problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚
se sentir melhor?”.
 Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;
 Inclua sempre a duração da queixa.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.
 Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na
época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores
desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução,
repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no
momento atual;
 Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a
ordem cronológica;
 As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;
 As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em
certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas
referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
 Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;
 Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história
deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de
doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou
afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:

1


 Sintomas gerais: febre, astenia, altera€•es do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido,
altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;

 Cabeça e pescoço: dor, altera€•es dos movimentos, tumora€•es cervicais;
 Olhos: acuidade visual, dor, sensa€„o de corpo estranho, queima€„o ou ard…ncia, lacrimejamento,
sensa€„o de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secre€„o.
 Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorr†ia, otorragia, zumbidos, vertigem.
 Nariz e seios paranasais: obstru€„o nasal, dor, rinorr†ia, espirros, prurido, epistaxe, altera€•es do
olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.
 Cavidade oral e faringe: sialorr†ia ou ptialismo (secreƒ„o abundante de saliva), xerostose (sensaƒ„o
de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, les•es de mucosa, glossodƒnea, odinofagia, disfagia,
pigarro.

 Tórax
 Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.
 Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse,
expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.

 Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor,
pirose (“azia”), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nˆuseas e vŠmitos, dispepsia (conjunto de
sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒˆes
di†rias, aspecto das fezes – cor e consist‚ncia, presenƒa de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus),
diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o
intestinal, sangramento anal.

 Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e
odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urinˆrio: an‹ria (diurese
inferior a 100 mL/dia) olig‹ria, poli‹ria (aumento do volume urin†rio – volume urin†rio superior a 2500 mL por
dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com
isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar).
 Para homens: presen€a de les•es genitais, corrimento uretral, disfun€•es sexuais (impot…ncia, ejacula€„o
precoce, diminui€„o da libido).
 Para mulheres: corrimento, prurido, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez, diminui€„o da libido),
menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que
21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr†ia (falta de
menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios), hipermenorr†ia (menstruaƒ„o dura
mais de 8 dias), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de
sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a
menstruaƒ„o, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem rela€„o com o perƒodo menstrual).

 Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.

 Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui€„o da sudorese,
tremores, irritabilidade ou apatia, insŠnia ou sonol…ncia, parestesia ou tetania, c„ibras, convuls•es, poli‹ria,
polifagia, polidipsia.

 Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de
movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.

 Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist‹rbios
da motricidade voluntˆria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist‹rbios da marcha,
do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira),
dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreens„o).

 Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade,
melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo.

2


5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos
 Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr†-natal; uso de medicamentos ou irradia€•es
sofridas; viroses; condi€•es de parto (normal, f‡rceps, cesariana; a termo ou pr†-termo?); estado da crian€a
ao nascer; ordem do nascimento.
 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
 Denti€„o: primeira e segunda denti€„o; †poca em que apareceu o primeiro dente
 Engatinhar e andar
 Fala
 Aproveitamento escolar
 Controle dos esfƒncteres
 Desenvolvimento fƒsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel
com irm„os?
 Imunizações: vacina€„o compuls‡ria na inf‚ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‡lio, Hib, trƒplice viral) e na
vida adulta (vacina antitet‚nica, vacina para gripe).
 Puberdade: †poca de seu inƒcio.
 Menarca: nome t†cnico para a primeira menstrua€„o. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo †
em torno de 11-12 anos de idade.
 Características do ciclo menstrual: dura€„o do ciclo; dura€„o e intensidade do fluxo menstrual, altera€„o
na quantidade (menorragia); data da ‹ltima menstrua€„o; hist‡ria obst†trica - n‹mero de gesta€„o e partos
(normais? cir‹rgicos?); peso dos filhos ao nascer (presen€a de macrossomia).
 Sexualidade e vida reprodutiva: †poca do primeiro contato sexual; n‹mero de parceiros (as); frequ…ncia
das rela€•es sexuais; uso do condom (camisinha); libido;
 Climatério: idade da menopausa (natural ou cir‹rgica); sintomas de insufici…ncia estrog…nica (fogachos,
sensa€„o de ressecamento vaginal).

4.2 Antecedentes pessoais patológicos
 Doenças sofridas pelo paciente: doen€as da inf‚ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol†stia
reumˆtica, amigdalites, rub†ola; doen€as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm„o”,
radiografias do t‡rax anormais, tratamento para doen€as no pulm„o por 6 meses); DST (antigamente
denominadas doen€as ven†reas, “doen€as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus;
hipertens„o arterial; cardiopatias; febre reumˆtica; asma brŠnquica; sexo feminino: abortamentos
(espont‚neos? provocados? de repeti€„o?);
 Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec€•es de fundo al†rgico (eczema, urticˆria, rinite
al†rgica e asma);
 Cirurgias: anotar o tipo da interven€„o, diagn‡stico, data, resultados, nome do cirurgi„o e do hospital onde
foram realizadas;
 Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq•…ncias;
 Hospitalizações: motivo, diagn‡stico (s), nome do hospital;
 Hemotransfusões: †poca, local, causa;
 Medicações atuais e passadas

4.3 Antecedentes familiares
 Estado de sa‹de (quando vivos) dos pais e irm„os do paciente; cŠnjuge, filhos (?); algu†m doente na
famƒlia(?); falecimento (causa e idade);

 Hist‡rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens„o arterial sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as
da tire‡ide, tuberculose e outras doen€as infecciosas, doen€as al†rgicas, doen€a arterial coronariana (IAM,
angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins
policƒsticos etc.

6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
 Alimentação: anamnese alimentar: hˆbitos alimentares, alimenta€„o adequada em fun€„o do sexo, idade e
trabalho desempenhado; avalia€„o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta€„o qualitativa e quantitativamente
adequada; redu€„o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de
carboidratos; alimenta€„o puramente vegetariana, etc.
 Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); n‹mero de moradores e n‹mero de cŠmodos da casa; se
hˆ saneamento bˆsico (esgoto, fossa s†ptica, ˆgua encanada, tratamento da ˆgua consumida); qual o

3


destino do lixo (lixo acumulado na ˆrea peridomiciliar ou submetido a coleta p‹blica). Pergunte se o paciente
jˆ morou perto de fˆbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais Ž sa‹de.
 Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, subst‚ncias que
entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.
 Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.
 Padrão de sono: n‹mero de horas/dia.
 Lazer: tipo e frequ…ncia.
 Hábitos diários
o Tabagismo: tempo de dura€„o, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/ma€o de cigarro.

o Consumo de álcool: abst…mios, uso ocasional, uso freq•ente, uso diˆrio. Questionar sobre o tipo de
bebida, volume e frequ…ncia de ingest„o.
o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, †poca e presen€a de algum sintoma
estranho ap‡s o banho.
o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot‡”)
o Contato com animais domésticos (gato, c„o, pˆssaro)
 Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa€„o profissional; depend…ncia econŠmica.
 Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m†dio ou alto.
 Religião
 Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm„os e entre marido e
mulher.

EXAME F•SICO

1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA

a) Estado geral: † a impress„o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou
ruim.

b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti€„o e reflexos. Os extremos de varia€„o
s„o o estado de vigƒlia e o estado de coma. A partir destes dados, † possƒvel caracterizar o estado de com
dentro da seguinte gradua€„o:
 Grau I (coma leve): o comprometimento da consci…ncia † leve e o paciente † capaz de atender a ordens simples do
tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado Ž estimula€„o dolorosa. A degluti€„o se faz
normalmente.
 Grau II (coma m†dio): perda da consci…ncia † quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
reduzida. Responde apenas Ž estimula€„o dolorosa en†rgica e o faz desapropriadamente. A degluti€„o † feita com
dificuldade. Est„o preservados os reflexos tendinosos, cut‚neos e pupilar.
 Grau III (coma profundo): perda da consci…ncia † completa e o paciente n„o responde Žs solicita€•es externas por
mais intensas que sejam. Sua perceptividade † igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso † perceptƒvel. Al†m disso,
observam-se arreflexia tendinosa, cut‚nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin…ncia
esfinct†rica.
 Grau IV (coma Depassé): al†m dos elementos jˆ referidos ao coma de grau III, aqui hˆ ainda o comprometimento
das fun€•es vitais, como parada respirat‡ria (sendo necessˆria a ventila€„o artificial). • quase sempre um estado
irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

c) Fala e linguagem: avaliar a presen€a de altera€•es como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia,
gagueira), dist‹rbios fonoarticulat‡rios (como as substitui€•es, as adi€•es e as omiss•es de fonemas), disartria,
disfasia (de recep€„o ou de express„o).
 Disfonia ou afonia: altera€„o no timbre da voz causada por problema no ‡rg„o fonador. Ex: voz rouca,
fanhosa ou bitonal.
 Dislalia: altera€•es menores na fala (comum em crian€as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).
 Disritmolalia: dist‹rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
 Disartria: altera€•es nos m‹sculos da fona€„o, incoordena€„o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
parkinsonismo (voz baixa, mon‡tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
 Disfasia: aparece com completa normalidade do ‡rg„o fonador e dos m‹sculos da fona€„o, mas estˆ
relacionada com uma perturba€„o na elabora€„o cortical da fala. Representa uma descoordena€„o da
fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.
 Disgrafia: perda da capacidade de escrever
 Dislexia: perda da capacidade de ler.
4


d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado.
Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas
(se estiverem fundas, pode indicar desidratação).

e) Estado de nutrição
 Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;
 Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.
 Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%

f) Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito
grácil, infantilismo.
 Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco
desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.
 Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.
 Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento
do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
 Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na
adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média,
mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.
 Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da
soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.
 Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos
membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais
são normais.
 Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e
membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo
nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.
 Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam
membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.
 Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando
uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa,
acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica,
de deficiente mental, etílica, escrerodérmica.

h) Atitude e decúbito
a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de
decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica).
b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono.

i) Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

j) Pele e fâneros
 Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade,
mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;
 Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como
brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência,
brilho e coloração das unhas;

k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade.

l) Linfonodos
 Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele
circunjacente;
 Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos;
cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e
supratrocleares; inguinais.

5


m) Medidas antropométricas: circunfer…ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC
(peso/altura•).

Referência de circunferência abdominal
Homens Mulheres
Baixo risco < 94cm <80cm
Médio risco 94 – 102cm 80 – 88cm
Alto risco >102cm >88cm

n) Biótipo: longilƒneo, mediolƒneo, brevelƒneo

o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequ…ncia cardƒaca e frequ…ncia respirat‡ria.

6


2. EXAME F€SICO DOS APARELHOS

2.1. Exame do Aparelho Respirat•rio
 Inspe‚ƒo
o Est„tica: tipo torˆcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade);
presen€a de heteromorfias torˆcicas; colora€„o e presen€a de les•es da pele; aspecto das mamas;
presen€a de nodula€•es; musculatura; presen€a de vasos (circula€„o colateral); abaulamentos (difusos
ou localizados); retra€•es ou deformidades localizadas.
o Din…mica: expansibilidade, freq•…ncia e ritmo respirat‡rios, tipo respirat‡rio e presen€a de tiragem.

 Palpa‚ƒo: sensibilidade da parede torˆcica; tonicidade muscular; expansibilidade; fr…mito t‡raco-vocal
(FTV); outras estruturas: mamas, pulsa€•es visƒveis, abaulamentos, n‡dulos, edema.

 Percussƒo: tipos de som (atimp‚nico, timp‚nico, submaci€o, maci€o).

 Ausculta: avaliar a presen€a e simetria do murm‹rio vesicular e modifica€•es patol‡gicas como: aboli€„o,
diminui€„o, substitui€„o pela respira€„o brŠnquica; avaliar a presen€a de ruƒdos adventƒcios: roncos e
sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia,
pectoril‡quia. Quando a ausculta † normal, relata-se: murm‹rios vesiculares presentes e audƒveis em ambos
hemit‡rax; aus…ncia de ruƒdos adventƒcios.

2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular
 Inspe‚ƒo: descrever presen€a de abaulamentos, retra€•es ou deformidades na regi„o pr†-cordial;
pulsa€•es visƒveis – Ictus cordis (se visƒvel descrever localiza€„o), pulsa€„o de car‡tidas ou epigˆstrica.

 Palpa‚ƒo: Ictus cordis – descrever localiza€„o e intensidade – a intensidade † definida atrav†s da medida
da ˆrea do choque de ponta em polpas digitais; presen€a de fr…mitos na regi„o pr†-cordial n„o relacionados
com os movimentos respirat‡rios – se presentes pesquisar sua irradia€„o.

 Percussƒo: n„o † ‹til para o aparelho cardiovascular.

 Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ…ncia cardƒaca –
auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardƒacas nos quatro
focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofon†ticas); desdobramentos ou presen€a de 3’ ou
4’ bulha; presen€a ou aus…ncia de sopros – se presente, localizar em que foco † mais audƒvel e em seguida
se † sist‡lico ou diast‡lico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan
sist‡lico ou diast‡lico, presen€a de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardƒaca † normal,
relata-se: bulhas cardƒacas normofon†ticas; ritmo cardƒaco regular em 2 tempos.

2.3. Exame do Abdome
 Ausculta: presen€a dos ruƒdos hidroa†reos e sua frequ…ncia.

 Inspe‚ƒo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colora€„o; presen€a de
abaulamentos ou retra€•es; cicatriz umbilical; presen€a de circula€„o colateral ou aranhas vasculares.

 Palpa‚ƒo
Superficial – tens„o; sensibilidade da parede abdominal, presen€a de nodula€•es; a musculatura
abdominal; presen€a de hernia€•es.
Profunda – palpa€„o das vƒsceras abdominais; pesquisa de massas palpˆveis; palpa€„o do fƒgado – se
palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist…ncia,
superfƒcie, borda; presen€a de nodula€•es hepˆticas; vesƒcula biliar; ba€o – se palpˆvel, descrever
localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie. Pesquisa dos
sinais:
 Sinal de Murphy  Manobra de Valsalva
 Sinal de Blumberg  Piparote
 Sinal de Rowsing  Sinal de Torres-Homem

 Percussƒo: som timp‚nico – pode estar diminuƒdo ou aumentado.

7

Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA II

SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA
(Professor Agostinho Neto)

O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato
respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas
as partes é a glote.
 Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem como
conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das
trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC.
 Vias respiratórias inferiores: compreendem a traquéia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traquéia
localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4a vértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de
Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquios principais, um direito (mas vertical, menor e
mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado
de carina da traquéia. Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem à cada lobo do
pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).

Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares,
bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos
(superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam
forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo.
A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da
parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica).
Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o
nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os
dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.
1
OBS : Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral,
realizada pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria
pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos
diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.

RESPIRA•‚O
A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível
celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso:
 Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o
adequadamente.
 Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO 2), no alvéolo e no sangue,
ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.
 Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a
extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela
hemoglobina, sistema tampões, além de outros.
 Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua
finalidade maior.

VENTILAÇÃO
É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se
adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares
pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação
da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma adequada
e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade
torácica.
A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente
da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios:
intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastóideo,
trapézios, peitorais e os músculos abdominais.

1


A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões pelo relaxamento dos músculos
inspiratórios.
A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças
podem afetar a ventilação à medida que:
 Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);
 Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);
 Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex:
poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave)

RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO
Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão sanguínea nas bases
pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é
uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares.
As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:
 Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido.
 Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido.
 Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do
alvéolo, que, no entanto, está normoventilado.
 Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado.

A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada
espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas.

DIFUSÃO
Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimento de uma região para outra. É um processo passivo,
pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O
mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos.

ANATOMIA C LƒNICA
O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de
linhas e a delimitação de regiões torácicas.

PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA
Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do
pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traquéia.
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:
 Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno
com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na
altura da 4ª vértebra torácica.
 Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o
biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.
 Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo
espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.

A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha
paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal.
Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço
intercostal situa-se logo abaixo da clavícula.

LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS
Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondiléia, todas as outras são duplas,
havendo uma em cada hemitórax:
 Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;
 Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.
 Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular
 Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da
clavícula
 Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do
tórax das regiões laterais

2


 Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores
 Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do
tórax da região posterior.
 Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros
superiores pendentes.
 Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras
 Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais.

LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS
 Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas
 Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas
 Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações
condroesternais, direita e esquerda.
 Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula.

REGIÕES DO TÓRAX
 Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária;
região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior.
 Lateral: região axilar; região infra-axilar
 Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral;
região infra-escapular.

ANAMNESE
A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas
apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame físico,
pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares.
Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter
sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a
um falso raciocínio para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro:

IDENTIFICAÇÃO
A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente.
Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo.
São obrigatórios os seguintes interesses:

Cada um dos itens da identificação tem o seu devido valor semiológico. A idade, por exemplo, é fundamental
na história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for
um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos).
O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a
mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá um risco de desenvolver DPOC muito
maior do que ele.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o
médico. Este sintoma pode ser relatado com as próprias palavras do paciente, sendo importante a descrição da
duração desta queixa. A partir daí, será desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construção da terceira parte
da anamnese.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Esta fase é fundamental na observação clínica. Os sintomas devem ser obtidos nos mínimos detalhes. Para se
obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
 Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época
em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes,
de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema
sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;

3


 Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a
ordem cronológica;
 As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;
 As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em
certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas
referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
 Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;
 Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história
deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de
doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de
possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a
serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispnéia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e
vômica.

Tosse.
A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse
nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda,
seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após
abertura súbita da glote.
A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes
ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se
nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos
septos alveolares.
A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de
natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou
diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio
ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites,
pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenóides, faringites, laringites,
Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo,
mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse,
localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente
eferente deste mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente
(responsável pelo fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios.
Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros:
 Frequência
 Intensidade
 Duração (aguda ou crônica)
 Tonalidade
 Presença ou não de expectoração (seca ou úmida)
 Relações com o decúbito
 Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)
 Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito),
tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).

A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:
 Duração:
o Aguda: menor que 3 semanas.
o Crônica: maior que 3 semanas.

 Produção de secreção:
o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias
respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca
e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA).

4


o Produtiva ou €mida: acompanhada de secre•‚o, n‚o devendo nesses casos ser combatida com
medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer
agress‚o feita ƒ mucosa br„nquica por agente f…sico, qu…mico ou infeccioso. Na an†lise da
expectora•‚o, ‡ importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presen•a de v„mica e/ou hemoptise. A
toalete brônquica matinal ‡ a elimina•‚o frequente de grande quantidade de catarro pela manh‚ e
pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite cr„nica.
2
OBS : Outros tipos de tosse:
 Tosse-síncope: apˆs crise intensa de tosse, resulta na perda de consci‰ncia;
 Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar
comprometimento do nervo lar…ngeo recorrente.
 Tosse rouca ‡ prˆpria da laringite cr„nica, comum nos fumantes;
 Tosse reprimida ‡ aquele que o paciente evita, em raz‚o da dor tor†cica ou abdominal que ela provoca, como
acontece no in…cio das pleuropneumopatias.

Chiado ou sibilância.
Som musical semelhante a um “miado de gato”, tamb‡m conhecido como sibilŒncia, que ‡ ouvido durante a
respira•‚o e ocorre nas obstru••es de traqu‡ia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstru•‚o de vias a‡reas.
Ž uma importante informa•‚o, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispn‡ia,
com ou sem tosse, ou situa••es de desconforto respiratˆrio.
Varia••es do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade
inspiratˆria provocada pela diminui•‚o do calibre das vias respiratˆrias na altura da laringe e que se manifesta como
um ru…do, estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episˆdico.
As principais causas de sibilŒncia s‚o asma, DPOC, bronquite aguda e cr„nica, congest‚o pulmonar.

Expectoração.
Na maioria das vezes, a expectora•‚o costuma ser consequ‰ncia da tosse classificada como produtiva. As
caracter…sticas semiolˆgicas da expectora•‚o que devem ser avaliadas s‚o: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere
infec•‚o bacteriana; quando de aspecto mucˆide, origem al‡rgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue,
sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infec••es por bact‡rias anaerˆbias geram escarros com odor
p€trido e colora•‚o escura, por exemplo); Transpar‰ncia; Consist‰ncia.

A expectora•‚o na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, cont‡m sangue desde o in…cio da doen•a.
Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo ƒs paredes do recipiente.
No in…cio das pneumonias bacterianas, n‚o existe expectora•‚o ou ela ‡ discreta. Apˆs algumas horas ou dias,
surge uma secre•‚o abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro
hemoptˆico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectora•‚o adquire
aspecto de gel‡ia de chocolate.

Dor torácica.
A dor tor†cica ‡ um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao m‡dico. Pode ser ou n‚o
acompanhada de outras manifesta••es respiratˆrias. O par‰nquima pulmonar e a pleura visceral n‚o transmitem
sensa••es dolorosas para o c‡rebro, mas a pleura parietal, sim.
A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um ˆrg‚o n‚o-tor†cico. Quando o paciente ‡ capaz de
descrever bem uma dor, est† contribuindo com uma preciosa informa•‚o diagnˆstica. Os aspectos semiolˆgicos a
serem avaliados quanto ƒ dor tor†cica s‚o: Localiza•‚o; Irradia•‚o; Qualidade; Intensidade; Dura•‚o; Evolu•‚o;
Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifesta••es concomitantes.
As causas mais frequentes de dor tor†cica s‚o:
 Parede tor†cica: muscular, ˆssea, nevr†lgica (como na herpes zoster), etc;

5


 Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc;
 Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc;
 Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo;
 Psicogênicas.

A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites,
as alterações músculo-esqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns
de dor torácica.
Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é
irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispnéia, tosse e febre
nas infecções.
As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue
definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece,
surge dispnéia: é o derrame que se instalou.
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente
quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das
pneumonias.

Dispnéia.
Dispnéia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo
o paciente ter ou não consciência desse estado. A dispnéia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes
como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos
acessórios e entre as costelas. A dispnéia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando
apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto:

 Cronologia:
o Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP,
derrame pleural.
o Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias e
artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC),
drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade),
além de cardiopatias.

 Decúbito e esforço:
o Dispnéia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços
o Dispnéia de repouso: comum na asma
o Ortopnéia: dispnéia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar
de pé para obter algum alívio.
o Trepopnéia: é a dispnéia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes
com derrame pleural que se deitam sobre o lado são.

A dispnéia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística
(crises de broncoespamo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas,
como DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispnéia podem ser dividas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares,
diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no
peito são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares.

Hemoptise.
Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. Em
outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias
respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante
informação que pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças.
As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias,
tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente
ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o
que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).

6


Vômica.
Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de
secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como
nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.

ANTECEDENTES PESSOAIS
Um roteiro sistematizado facilita a investigação de eventos passados que possam ajudar no diagnóstico clínico
do processo mórbido.

Investigação da infância e moléstias prévias.
Condições de nascimento, sintomas respiratórios, infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e
cirurgias devem ser indagadas pelo examinador.
Essas informações podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser
lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias,
traumas, etc.

Hábitos e vícios.
O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo, que está
relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20
cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do
3
vício. Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (ver OBS ).
O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças
pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas
pelo paciente.
3
OBS : Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É
necessário determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por
dia, em média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser
determinado pela seguinte relação:

1
Ex : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anos-
maço.
2
Ex : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto,
que ele fumou meio maço durante 40 anos. Portanto, temos um índice de 20 anos-maço.

Antecedentes ocupacionais.
As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem
causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de
hiper-responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.

Procedência.
Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose,
esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças.

Uso de medicamentos em ambiente domiciliar.
Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes,
alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como
tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese.

EXAME F ƒSICO DO T „RAX
Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta, o médico já
deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais
alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar.
O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa).

7


INSPEÇÃO
A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica.
1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos
respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas,
localizadas ou difusas, simétricas ou não.
 Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, brevilíneo e
longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma cerca correlação do aparelho respiratório.
o Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano.
o Tipo torácico globoso (B): presença de
abaulamento na região anterior, aumentando
o diâmetro ântero-posterior do tórax. É um
tipo de padrão morfológico normal para
idosos mas que pode representar uma
patologia como enfisema ou asma. Também
conhecido com tórax em tonel.
o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença
de depressão na região epigástrica (inferior
ao processo xifóide), ou seja, no ângulo de
Charpy. É também chamado de tórax de
sapateiro. Em geral, esta deformidade é de
natureza congênita.
o Tipo torácico cariniforme (D): é também
chamado de peito de pombo, em que o
esterno mostra-se mais protruso e evidente. É
comum no raquitismo.
o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral
da coluna vertebral. Deve ser anotada o
sentido da convexidade da escoliose.
o Cifose (F): o tórax cifótico tem como
característica principal a curvatura acentuada
da coluna dorsal.
o Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um
aspecto grosseiro, determinando corcundas.
 Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação,
etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares.
 Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular
(verificar simetria), presença de secreções, etc.
 Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou
tuberculose.
 Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica
unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório
homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais
durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural.
 Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como
examinar o trajeto do fluxo deste vaso: crânio-caudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam
de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são
descritos três tipos principais de circulação colateral torácica:
o Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela
veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares
e mamárias internas. Neste caso, a circulação colateral surge na face ântero-superior do tórax.
o Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava
inferior. Neste caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo
braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial.
o Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos
braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácias, laterais e
epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do
tórax e o sentido da corrente será de crânio-caudal.
 Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares.
 Retrações: aspecto de pele afundada.
 Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o
outro.

8


2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.
 Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a
inspiração.
 Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de
inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma,
o ritmo respiratório pode ser normal ou anormal.
 Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a
movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos
são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no
feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação
predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração
é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do
andar superior do abdome.
 Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais
deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele
brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim
a retração dos espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou
localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis
caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica,
devido à atelectasia subjacente.

PALPAÇÃO
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões
superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser
avaliados:
 Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos dolorosos no paciente. A
sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa
relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.
 Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia,
atrofia, etc.
 Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de
Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou
lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte
preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser
também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infra-
escapulares. A mão predominante, direita, no caso dos
destros, é a que aperta e a esquerda (não dominante) serve de
aposição para não deslocar o paciente.
 Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões: (1) a expansibilidade
dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas
toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os
demais dedos nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apóiam-
se os polegares em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos
arcos costais, abaixo do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do
paciente que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade
é estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.

9


 Frêmito tóraco-vocal (FTV): representa a sensa•‚o t†til da transmiss‚o da onda mecŒnica da voz, originada
nas cordas vocais durante a fona•‚o, veiculada pela coluna a‡rea atrav‡s da traqu‡ia, par‰nquima pulmonar,
pleura, parede e superf…cie do tˆrax. Em outras palavras, corresponde ƒs vibra••es das cordas vocais
transmitidas ƒ parede tor†cica. A sensa•‚o t†til ser† percebida com a face palmar inferior. Os dedos da m‚o e
a face superior palmar dever‚o ficar suspensas no ar para n‚o abafar a vibra•‚o t†til. Habitualmente o fr‰mito
tˆraco-vocal ‡ um pouco mais intenso do lado direito devido ƒ disposi•‚o anat„mica do br„nquio fonte direito o
qual ‡ mais verticalizado e est† mais perto
da traqu‡ia. Pede-se, ent‚o, para o
paciente falar palavras ricas em
consoantes, como “trinta e tr‰s”. A t‡cnica
deve ser feita alternadamente em cada
hemitˆrax, seguindo a linha m‡dio-esternal
de cima para baixo. De um modo geral,
pode-se dizer que as afec••es pleurais s‚o
“antip†ticas” ao FTV. Nas condensa••es
pulmonares, desde que os br„nquios
estejam perme†veis, o FTV torna-se mais
n…tido. Em atelectasias, o FTV est†
diminu…do.
 Outras estruturas: deve-se avaliar afec••es conferidas a propˆsito da inspe•‚o por meio, agora da palpa•‚o:
mamas, pulsa••es vis…veis, abaulamentos, nˆdulos, edema.

PERCUSSÃO
Entende-se por percuss‚o a aplica•‚o de energia ƒ parede tor†cica e o pulm‚o de forma intermitente e r…tmica
diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares.
A t‡cnica b†sica da percuss‚o ‡ a seguinte: com o dedo m‡dio (pless…metro)
da m‚o esquerda, deve-se apoiar a regi‚o em que se quer percutir; com o dedo
m‡dio da m‚o direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade m‡dia ou
moderadamente forte sobre o dedo m‡dio esquerdo repousado. O movimento da
m‚o que percute ‡ de flex‚o e extens‚o do punho, nunca envolvendo a articula•‚o
do cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e
simetricamente as v†rias regi•es do tˆrax. Um pequeno intervalo entre duas batidas
vai permitir melhor avalia•‚o do som e das vibra••es.

Quatro tonalidades de som s‚o obtidas:
 Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou
sonoridade pulmonar nas †reas de proje•‚o dos
pulm•es (maior parte do tˆrax). Ž um som intermedi†rio
entre o maci•o e timpŒnico.
 Som claro timpânico no espa•o de Traube. Ž um som
semelhante ƒ percuss‚o de uma bexiga cheia de ar.
Acompanha-se de sensa•‚o de elasticidade.
 Som submaciço na regi‚o inferior do esterno (regi‚o em
que a l…ngula pulmonar encobre o ventr…culo esquerdo).
 Som maciço na regi‚o infra-mam†ria direita (macicez
hep†tica) e na regi‚o precordial.

Deve-se iniciar a percuss‚o pela face posterior
do tˆrax, de cima para baixo, ficando o m‡dico atr†s e ƒ
esquerda do paciente. Percute-se cada hemitˆrax,
comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se
percutir a regi‚o dos †pices, os espa•os intercostais, a
regi‚o das bases, regi•es axilares e regi‚o interesc†pulo-
vertebral; sempre comparando um hemitˆrax com o
outro, mantendo o paciente sentado.
Quando se tenta percutir a †rea card…aca, deve-
se lembrar de que apenas uma pequena parte do
cora•‚o se projeta na parede do tˆrax, de tamanho
vari†vel, resultando em som maci•o.

10


A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de
submaciez. As hipertrofia cardíacas, principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa
área seja substituída por macicez.
A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao
permitirem a passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo),
acompanham-se de timpanismo em substituição ao som atimpânico normal.
É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais
importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta
razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax,
devido a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico.
Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez:
neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos
(cistos). Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de
ar (enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo
timpanismo.
As principais alterações da percussão são:
 Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade
indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.
 Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou
inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia,
tuberculose, neoplasias).
 Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar
(caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática).

AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos
pulmões. É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se
o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico.
De início, o examinador deve colocar-se atrás do
paciente, que não deve estar em posição ereta, sem
forçar movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente
deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente
e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer
ruído. Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se
as variações do murmúrio respiratório normal, é que se
pode, com segurança, identificar os ruídos anormais.
Auscultam-se as regiões de ambos hemitórax
simetricamente.
Os sons pleuropulmonares são os seguintes:
 Sons respiratórios normais:
o Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traquéia, no
pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria
traquéia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto
intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A
respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o
componente expiratório menos intenso.
o Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as
saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como
bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e
de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de
duração mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na
asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe,
diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da
respiração.
Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais
suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões
esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas,
ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas
causas, entre as quais ressaltam-se: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido
sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas

11


superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traquéia); oclusão parcial ou total dos brônquios
ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos
hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente.
o Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do
murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual
magnitude.

 Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são representados pelos
estertores, que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios
normais.
o Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é,
são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente.
Predominam mais na base. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de
cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se
atualmente que os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos
alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por
alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas.
Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas
doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração;
a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre,
tem uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares
concomitantemente.
o Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves)
e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente
(inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos
estertores finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis
durante o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e
fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da
estrutura de suporte das paredes brônquicas.
Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias
(quando bem localizados).

 Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a
apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratório.
o Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os
sibilos são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um
miado suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso
quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de
secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas
obstruções localizadas. Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última.
São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar
presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda.
o Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traquéia.
o Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical
posteriormente, traquéia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas,

12


quando, por exemplo, o pulm‚o perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos
pneumotˆrax hipertensivos.

 Som de origem pleural
o Atrito pleural: em condi••es normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem
produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um
ru…do irregular, descont…nuo, mais intenso na inspira•‚o, com frequ‰ncia comparado ao ranger de
couro atritado.

 Ausculta da voz: para completar o exame f…sico dos pulm•es, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e
a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e tr‰s” enquanto o examinador
percorre o tˆrax com o estetoscˆpio, comparando regi•es homˆlogas, tal como fez no exame do FTV usando a
m‚o. Os sons produzidos pela voz na parede tor†cica constituem o que se chama ressonância vocal, que em
condi••es normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreens…veis, isto ‡, n‚o
se distinguem as s…labas que formam as palavras. Isto ocorre porque o par‰nquima pulmonar normal n‚o
absorve muito componentes sonoros, mas quando est† consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a
transmiss‚o ‡ facilitada. Toda vez que houver condensa•‚o pulmonar (inflamatˆria, neopl†sica ou
pericavit†ria), h† aumento da ressonŒncia vocal ou broncofonia. Ao contr†rio, na atelectasia, no espessamento
pleural e nos derrames, ocorre diminui•‚o da broncofonia. A ressonŒncia vocal pode estar, portanto:
 Normal (n‚o aud…vel)
 Diminu…da
 Aumentada: pode constituir tr‰s variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2)
pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em que ausculta-
se a voz mesmo se cochichada.
4
OBS : Egofonia ‡ uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e met†lica, comparada ao balido de
cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais.

SEMIOLOGIA DAS SƒNDROMES PLEUROPULMONARES
Nesta se•‚o, faremos uma breve introdu•‚o das principais s…ndromes pleuropulmonares correlacionando os
principais achados semiolˆgicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das
principais doen•as que acometem o sistema respiratˆrio, frisando n‚o sˆ a semiologia cl†ssica de cada uma, mas um
pouco de sua fisiopatologia.
As s…ndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas, as síndromes pulmonares e as
síndromes pleurais.

SÍNDROMES BRONQUICAS
As s…ndromes br„nquicas decorrem de obstrução (asma br„nquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios
(bronquites e bronquiectasias).

Asma brônquica.
A s…ndrome por obstru•‚o tem como representante principal a asma brônquica, na qual se observa o
estreitamento difuso dos condutos a‡reos de pequeno calibre por uma etiologia al‡rgica, principalmente.
A asma br„nquica caracteriza uma s…ndrome br„nquica por obstru•‚o das vias a‡reas.
Tais altera••es se manifestam clinicamente por crises de dispn‡ia, predominantemente expiratˆria,
acompanhada de sensa•‚o de constri•‚o ou aperto no tˆrax, dor tor†cica difusa, chieira e tosse, que no in…cio ‡ seca,
mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo ent‚o uma expectora•‚o mucˆide, espessa, aderente,
dif…cil de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotˆrax, trazendo todos os aspectos semiolˆgicos
caracter…sticos do pneumotˆrax.
Ao exame f…sico do tˆrax, evidenciam-se:
 Inspeção: dispn‡ia, tˆrax em posi•‚o de inspira•‚o profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se
tratar, na maioria das vezes, de uma condi•‚o cr„nica, observa-se o tˆrax em tonel.
 Palpação: fr‰mito toracovocal normal ou diminu…do.
 Percussão: normal ou hipersonoridade.
 Ausculta: diminui•‚o do murm€rio vesicular com expira•‚o prolongada, sibilos predominantemente
expiratˆrios em ambos os campos pulmonares.

Bronquites.
As bronquites, cr„nica ou aguda, caracterizam s…ndromes br„nquicas por infec•‚o.

13


A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a
faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaléia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca,
seguida após alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção
bacteriana secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado
característico da bronquite aguda é um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se
ouvir, também, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes).
A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore
brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses,
alterando períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco.
Ao exame físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos
e sibilos são frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o enfisema.

Bronquiectasias.
As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas
Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes
da parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais
raramente, vários lobos em ambos os pulmões.
A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante,
principalmente pela manhã. Hemoptises são frequentes.
Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas
comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes
locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota
5
maciça ou submaciça (aumento do timpanismo ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS ).
À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos
podem ser percebidos na mesma área.

SÍNDROMES PULMONARES
As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia
(colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar
e a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é
representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a
congestação passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar.

Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose).
As principais manifestações clínicas são a dispnéia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há
expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptóica). Na
tuberculose, as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há
comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor
em punhalada, bem localizada).
A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos
ou celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à
percussão (a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera
maciça) e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima
consolidado).
As principais alterações no exame físico são os seguintes:
 Inspeção: expansibilidade diminuída.
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado.
 Percussão: submacicez ou macicez.
 Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar
preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial
de broncofonia, com qualidade mais analasada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez)
e estertores finos.

OBS5: A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração
achados semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar
estas duas condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem.
 A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se
manifestam principalmente nas bases pulmonares.
 A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por
imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.

14


Atelectasia.
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar
seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns
são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um
brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia
fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as
manifestações clínicas, representadas por dispnéia, sensação de desconforto e tosse seca.
Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia:
 Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída.
 Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito tóracovocal diminuído ou abolido.
 Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída.

Hiperaeração (Enfisema pulmonar)
A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo
aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das
paredes alveolares.
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do
comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação
clínica mais importante do enfisema é a dispnéia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes
esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência
respiratória.
Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços
intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular,
redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro
ântero-posterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da sillhueta cardíaca; atrás
do coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência.
Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração
prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como:
 Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.
 Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito tóracovocal diminuído.
5
 Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS ) à medida que a enfermidade se
agrava.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; Ressonância vocal diminuída.

Congestão passiva dos pulmões.
As principais causas da congestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose
mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística
noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se:
 Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída.
 Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal normal ou aumentado.
 Percussão: submacicez nas bases pulmonares.
 Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); prolongamento do componente
expiratório quando há broncoespasmo; pode haver sibilância; ressonância vocal normal.

Escavação ou caverna pulmonar.
As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose.
Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações
clínicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não.
Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que
tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área correspondente à caverna
são:
 Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada.
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (se houver secreção na
caverna).
 Percussão: sonoridade normal ou som timpânico.
 Ausculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular; ressonância vocal
aumentada ou pecterilóquia.

15


SÍNDROMES PLEURAIS
As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotórax.

Pleurites.
A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais, pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacando-
se a tuberculose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e
pulmão.
Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame.
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de
dor pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispnéia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da
pleurite. Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:
 Palpação: expansbilidade e frêmito toracovocal diminuídos.
 Percussão: sonoridade normal ou submacicez.
 Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico.

Na pleurite seca crônica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor não é tão acentuada
como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou inexistir. A dispnéia aos grandes esforços é uma manifestação
importante. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:
 Inspeção: retração torácica e expansibilidade diminuída.
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída.

Como se vê, a síndrome pleural crônica apresenta aspectos semiológicos semelhantes à síndrome pulmonar
atelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax. Contudo, com os dados do exame clínico, complementados
pela radiografia simples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas.
Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por uma virose respiratória mais ou menos bem evidente,
mas melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a
respiração. Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite
aguda, pois piora com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente é uma dor não precordial, e
quando existe, acomete a parte lateral do tórax ou nas costas.

Derrames pleurais.
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e
na insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispnéia cuja a
intensidade depende do volmue do líquido acumulado.
Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas
mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é
desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a
radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se
acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade.
No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame:
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado
na área do pulmão em contato com o líquido pleural.
 Percussão: macicez.
 Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame.

Pneumotórax.
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de
bolha subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose,
neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural.
No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax
hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na
atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido.
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. A
intensidade da dispnéia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o
pneumotórax.

16


Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:
 Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande.
 Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal diminuídos.
6
 Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS ), sendo este o que mais chama a atenção.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída.
6
OBS : Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo
fundamento sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres
diferentes.
 A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o
som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar.
Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio
parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto,
representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo
diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro.
 O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma
bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado
no espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do
abdome.

17


RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

 Síndromes brônquicas
Síndromes Palpação Principais causas
brônquicas Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória FTV normal ou Hipersonoridade - Murmúrio vesicular Asma brônquica
diminuído diminuído com expiração
prolongada;
- Sibilos
INFECÇÃO Expansibilidade FTV normal ou Normal ou - Sibilos e roncos Bronquite aguda e
normal ou diminuída diminuído diminuído - Estertores grossos crônica
disseminados
DILATAÇÃO Normal ou FTV normal ou Normal ou - Estertores grossos bem Bronquiectasias
expansibilidade aumentado submacicez localizados
diminuída - Sibilos

 Síndromes Pulmonares
Síndrome Palpação Principais
Pulmonar Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta causas
CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade FTV aumentado Macicez ou - Respiração - Pneumonia
diminuída submacicez brônquica ou - Infarto
broncovesicular; - Tuberculose
- Estertores finos;
- Broncofonia;
- Pectorilóquia
ATELECTASIA - Expansibilidade FTV diminuído Macicez ou - Respiração - Neoplasia
diminuída; ou abolido submacicez broncovesicular; brônquica;
- Retração dos - Murmúrio Corpo estranho
espaços intercostais vesicular abolido; intrabronquico
(sinal de Lemos - Ressonância
Torres); vocal diminuída.
- Presença de
tiragens
HIPERAERAÇÃO - Expansibilidade - Expansibilidade - Normal no início - Murmúrio Enfisema
diminuída; diminuída - Hipersonoridade vesicular diminuído pulmonar
- Tórax em tonel - FTV diminuído - Ressonância
vocal diminuída
CONGESTÃO - Expansibilidade FTV normal ou Sonoridade normal Estertores finos nas Insuficiência
PASSIVA DOS normal ou diminuída aumentado ou submacicez nas bases pulmonares ventricular
PULMÕES bases esquerda

 Síndromes Pleurais
Síndromes Palpação Principais causas
Pleurais Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
PLEURITE AGUDA Expansibilidade - Expansibilidade Sonoridade normal Atrito pleural Processo
diminuída diminuída; ou submacicez inflamatório pleural
- FTV diminuído
PLEURITE SECA - Retração torácica; - Expansibilidade Macicez ou - Murmúrio Espessamento da
CRÔNICA - Expansibilidade diminuída; submacicez vesicular pleura
diminuída - FTV diminuído diminuído
- Ressonância
vocal diminuída
DERRAME Expansibilidade FTV diminuído ou Macicez - Abolição do Presença de
PLEURAL diminuída abolido murmúrio líquido no espaço
vesicular; pleural
- Egofonia
PNEUMOTÓRAX Normal ou - Expansibilidade - Hipersonoridade; - Murmúrio - Presença de ar no
abaulamento dos diminuída; - Som timpânico. vesicular espaço pleural.
espaços intercostais - FTV diminuído diminuído;
- Ressonância
vocal diminuída

18


D OEN•AS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRAT„RIO

CIANOSE
Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina
reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL.
A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na
ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito
ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo
adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada.
Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a
cianose é vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a
coloração normal. Apenas o segmento cefálico, por exemplo, ou um dos membros
superiores, ou ainda um dos membros inferiores.
A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstrução de uma veia
que drena uma região, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a
diversos mecanismos.

Fisiopatologia.
A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos
capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina
(ou hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condições normais, não pode ser percebida como alteração da
coloração da pele. Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser
oxidada. Por outro lado, na policitemia vera (aumento de hemácias) a cianose pode estar presente mesmo com
saturações de O2 maiores que em indivíduos normais, situação que ocorre na doença pulmonar crônica.

Classificação da Cianose quanto à Intensidade.
Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus: leve, moderada e intensa. Não há parâmetros
que nos permitam estabelecer uma orientação esquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a
experiência dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa.

Tipos de Cianose.
Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questão. Há
quatro tipos fundamentais:

1. Cianose tipo central. Nestes casos, há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de
oxigênio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situações:
 Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo clássico é a cianose observada nas grandes
altitudes.
 Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que a hematose seja
realizada de maneira fisiológica, seja devido à obstrução das vias aéreas, seja por diminuição da
expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequência respiratória.
 Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congênitas (Tetralogia de Fallot e
outras).

2. Cianose periférica. Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto
pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.

3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsáveis por cianose de tipo
central com os do tipo periférico. Um exemplo típico é a cianose por insuficiência cardíaca congestiva grave, na
qual se encontra congestão pulmonar e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio.

4. Por alteração da hemoglobina. Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio
pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que
ocorre nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos,
antimaláricos) ou por intoxicação exógenas.

19


ENFISEMA PULMONAR
O termo enfisema significa presença de gás no interior de um órgão ou
tecido. A American Thoracic Society define o enfisema pulmonar como uma
alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços distais ao
alvéolo terminal não respiratório, acompanhada por alterações destrutivas das
paredes alveolares.
Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto,
por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir do momento
que constituintes alveolares são destruídos nesta patologia.

Classificação.
Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos ácinos,
o enfisema divide-se em:
 Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e
generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos
discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete preferencialmente
as bases dos pulmões de idosos.
 Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos alveolares
da periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as
chamadas bolhas subpleurais (blebs).
 Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na
extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os
alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas e
parênquima são. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares.
 Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos,
diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular.

Etiologia.
Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Três aspectos etiológicos podem
ser abordados:
 Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é importante conhecer
quantos cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro são:
 Redução da mobilidade ciliar
 Aumento do número de células caliciformes
 Hipertrofia das células mucosas
 Inflamação das paredes brônquicas e alveolares
 Inibe a atividade anti-enzimática
 Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina.

 Poluição atmosférica: é um fator agravante importante da enfisema, embora nem de longe se compare com a
autopoluição causada pelo tabaco.

 Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ação das proteases
contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem do enfisema.

Patogenia.
Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo ao
nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso de determinadas enzimas
proteolíticas (proteases) ou por uma deficiência nos agentes encarregados de inibi-
las (antiproteases), das quais, a principal representante é a alfa-1-antitripsina.
A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da superfície
alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução bronquiolar e da perda da
sustentação elástica do pulmão. Tais alterações provocam distúrbios respiratórios
(hipoventilação, distribuição respiratória irregular), circulatórios (comprometimento da
bomba aspirante-premente que é o coração, hipertensão na circulação pulmonar) e
no equilíbrio ácido-básico (aumento do PCO2 com diminuição do pH).

20


Achados Semiológicos.
O principal sintoma da enfisema é a dispnéia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em
casos mais graves, a dispnéia acontece mesmo no repouso.
O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas
também pela alimentação com pacimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto.
Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso:
fácies que demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apóia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da
musculatura acessória; em decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica.
Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da
DPOC, tanto o murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos
podem estar presentes durante toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao
aumento no volume aéreo intra-pulmonar, caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar.
As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que distendem-
se durante todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou
inaudíveis, por causa do parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino.
O baqueamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada.

OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e
outros gordos. Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink
Puffer (soprador rosado), que é o magro, e o Blue Bloater (azul pletórico), que é o gordo.

Pink Puffer Blue Bloater
 Magro, idoso, longilíneo  Gordo, brevelíneo
 Fácies angustiada  Fácies sonolenta
 Dispnéia intensa  Expectoração com infecção
 Pouca expectoração e infecção  Sem evidência radiológica de enfisema
 Apresenta aspecto radiológico de enfisema

 Biótipo: Longilíneo  Biótipo: Brevilíneo
 Idade: Idoso  Idade: Meia-idade
 Emagrecimento: acentuado  Emagrecimento: ausente
 Face: angustiada  Face: pletórica
 Cianose: ausente  Cianose: presente
 Tosse: discreta  Tosse: acentuada, periódica
 Expectoração: escassa  Expectoração: abundante
 Percussão: Hipersonoridade  Percussão: Normal
 Ausculta: MV diminuídos  Ausculta: roncos e sibilos
 Gasometria quase normal  PA: aumentada.
 Histopatologia: Panlobular  Histopatologia: Centrolobular
 Prognóstico: Grave  Prognóstico: muito grave

21


Aspectos radiológicos do enfisema pulmonar.
 Hipertransparência dos campos pulmonares.
 Rebaixamento dos hemidiafragmas.
 Alargamento dos seios costofrenicos.
 Coração em aspecto comprido entre os dois pulmões.

ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por obstrução crônica ao fluxo de ar nas vias
respiratórias (e não na parte mecânica da respiração, diferentemente da miastenia).
Sua fisiopatologia está relacionada ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas
e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com conseqüente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo) e
edema dos brônquios e bronquíolos.
Isto resulta em vários sintomas, como: dispnéia, tosse e
sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é
geralmente reversível, porém, em pacientes com asma crônica, a
inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As
características patológicas incluem a presença de células
inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema,
hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O
diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de
medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo aéreo na crise
asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticóides e
broncodilatadores.
Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma
brônquica são: alérgenos inaláveis, condições irritantes, condições
climáticas, infecções, exercícios físicos, refluxo gastroesofágico e
uso de drogas.

Fisiopatologia.
A fisiopatologia da asma está relacionada com o edema de
mucosa brônquica; hiperprodução de muco nas vias aéreas;
hipercontração da musculatura lisa das vias aéreas; edema dos
brônquios; obstrução irreversível ao fluxo aéreo; etc.
Esses efeitos associados dificultam a saída do ar rico em
CO2 dos pulmões, o que dificulta a entrada adequada de ar
oxigenado.

Achados Semiológicos.
A crise asmática pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestações de
comprometimento das vias respiratórias altas, acompanhadas ou não de uma rinite com ou sem coriza. Durante a
crise, a postura do paciente é característica: posição ortopnéica, mão agarradas no leito, fácies exprimindo angústica e
sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os músculos acessórios da respiração está contraídos, formando tiragens.
Asmáticos de longas datas apresentam tórax em tonel (tórax globoso). Apresentam respiração ruidosa com
nítida predominância expiratória. O frêmito tóracovocal (FTV) pode estar diminuído devido a hiperinsuflação,
encontrando-se hipersonoridade à percussão. A ausculta revela ainda sibilância e expiração prolongada.
Nas crises, detectam-se também, posição de ortopnéia, pulso paradoxal e cianose. No exame físico, podemos
constatar:
 Inspeção: dispnéia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem
 Palpação: FTV normal ou diminuído
 Percussão: normal ou hipersonoridade
 Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente
expiratórios em ambos os campos pulmonares.

Diagnóstico.
Na confirmação diagnóstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria é
normal, o diagnóstico pode ser estabelecido através do teste de broncoprovocação com metacolina, carbacol ou
histamina.
O estudo radiológico do tórax pode demonstrar presença de hiperinsuflação pulmonar, espessamento da
parede dos brônquios e infiltração ao longo de feixes broncovasculares.

22


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da instalação
súbita de um coágulo sanguíneo em algum ponto da árvore pulmonar, reduzindo ou
abolindo a perfusão local.
Para que se estabeleça a doença tromboembólica, é preciso que o coágulo
formado no coração ou na circulação periférica chegue ao pulmão, isto é, haja trombose
prévia; além disto, tem que haver também oclusão de um vaso pulmonar, ou seja,
embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicação da
embolia pulmonar, o infarto pulmonar.
Em 90% dos casos, os êmbolos procedem das veias profundas dos membros
inferiores. Seguem-se as veias pélvicas, a cava inferior, coração direito e, raramente, os
membros superiores.

Manifestações Clínicas.
O TEP é raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas só se
manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundários da artéria pulmonar,
provoca dispnéia com taquipnéia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo se
aloja em um dos troncos principais da artéria pulmonar, o quadro torna-se dramático, com
angústia, dispnéia intensa, dor na região esternal, sinais de hipertensão pulmonar aguda,
taquicardia e choque.
Com vista a um diagnóstico precoce, convém pensar na possibilidade de TEP
diante das seguintes situações:
 Presença de sintomas pulmonares associados à trombose venosa ou intracavitária
 Agravamento da insuficiência cardíaca
 Agudização dos sintomas nos pneumopatas crônicos
 Perda súbita da consciência, em tais pacientes
 Dor pleural aguda e súbita acompanhada de escarros sanguinolentos
 Choque cardiogênico
 Taquicardia inexplicável

Pacientes acamados, quase imóveis, com pernas fletidas favorecem a estase sanguínea e, com isso, o TEP.
Outros representantes de grupo de risco são: indivíduos com vida sedentária, portadores de cardiopatias, grávidas,
usuários de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias.
As condições de alto risco que predispõem ao TEP são:
 Postura do paciente: acamados, imóveis, pernas fletidas
 Vida sedentária
 Cardiopatas
 Fraturas do quadril ou colo do fêmur
 Pacientes acima de 40 anos
 Pacientes pós-infarto
 Cardiopatias e pneumonias crônicas rebeldes ao tratamento
 ICC

23


MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA II

SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA
(Professor Jorge Garcia)

O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada
por uma bomba central, o coração, o qual impulsiona o sangue para
todo o organismo. Ao chegar € microcirculação, onde ocorrem as
trocas metab•licas, o sangue realiza a sua fun‚ƒo de levar oxig„nio
para as c…lulas teciduais e passa a servir como um meio de transporte
para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do
sistema cardiovascular (cora‚ƒo-microcircula‚ƒo), estende-se uma
intricada rede de vasos – art…rias e veias – que serve de leito para o
sangue.

N O•‚ES A NATƒMICAS
O cora‚ƒo, principal estrutura do mediastino m…dio, … dividido
em duas metades – direta e esquerda – por um septo longitudinal,
orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas c‡maras, os
ˆtrios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventr‰culos, que
impulsionam o sangue para o interior das art…rias – aorta (iniciando a
grande circula‚ƒo) e pulmonar (iniciando a pequena circula‚ƒo). O
cora‚ƒo apresenta tr„s faces: a face esterno-costal (composto
praticamente pelo ventr‰culo direito, em contato com o osso esterno e
costelas); a face diafragmˆtica ou ‰nfero-costal (composta
principalmente pelos dois ventr‰culos repousados sobre o diafragma); e
a face pulmonar (composta pelo ventr‰culo esquerdo em contato com o
pulmƒo esquerdo). Como o cora‚ƒo apresenta um formato de cone, seu
ˆpice estˆ voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se
principalmente no 5Š espa‚o intercostal esquerdo) e sua base, voltada
superiormente, … representada pela chegada e sa‰da das grandes
art…rias e veias.
A base do cora‚ƒo … formada pelos ˆtrios, que se situam atrˆs e acima dos ventr‰culos. O ˆtrio esquerdo …
mais posterior, enquanto que o ˆtrio direito … mais anterior. O ˆpice corresponde € ponta do cora‚ƒo e … constitu‰do
pelo ventr‰culo esquerdo, que mant…m contato direto com o gradil costal ao n‰vel do 5Š espa‚o intercostal esquerdo.
Esta particularidade anat‹mica … importante pois, atrav…s da inspe‚ƒo e da palpa‚ƒo do choque da ponta do ventr‰culo
esquerdo, muitas conclusŒes cl‰nicas podem ser tiradas.

CAMADAS DO CORAÇÃO
O cora‚ƒo … constitu‰do de tr„s camadas: epicˆrdio, miocˆrdio e endocˆrdio. O epicˆrdio ou pericˆrdio visceral,
frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As art…rias coronˆrias,
responsˆveis pela irriga‚ƒo do cora‚ƒo, caminham pelo epicardio antes de atingir o miocˆrdio. O pericˆrdio parietal …
uma forma‚ƒo fibrosa, resistente e pouco elˆstica € distensƒo rˆpida, mas com capacidade de se distender lenta e
gradualmente.
Em condi‚Œes fisiol•gicas, existem no interior da cavidade pericˆrdica cerca de 10 a 20mL de l‰quido,
quantidade suficiente para lubrificar as superf‰cies do pericˆrdio parietal e visceral.

MUSCULATURA CARDÍACA
As fibras musculares card‰acas que compŒem o miocˆrdio dispŒem-se em camadas e feixes complexos. A
musculatura dos ˆtrios e dos ventr‰culos … separada, cabendo ao sistema de condu‚ƒo card‰aca fazer a conexƒo entre
elas. Por ser responsˆvel por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventr‰culo esquerdo … bem mais
espessa.
1
OBS : Sístole consiste na contra‚ƒo da musculatura card‰aca, enquanto que diástole corresponde ao relaxamento
das fibras musculares card‰acas. A s‰stole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contra‚ƒo do ventr‰culo em
que o sangue … ejetado do cora‚ƒo, enquanto que a diˆstole consiste no per‰odo de relaxamento dos ventr‰culos, os
quais se enchem de sangue oriundo dos ˆtrios neste momento.

1


APARELHOS VALVARES
O coração dispõe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitral ou
bicúspide) e um ventrículo-aórtico (a valva aórtica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricúspide) e um
ventrículo-pulmonar (a valva pulmonar).
As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de válvulas (duas na mitral e três na tricúspide) presas
em um anel fibroso que circunscreve o óstio atriventricular. Cada válvula (as cúspides) é presa aos ventrículos por
cordas tendíneas e músculos papilares.
As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar estão situadas nas origens destes vasos. Cada uma
apresenta três válvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artérias durante a diástole.
Durante a sístole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas aórtica e
pulmonar. O fechamento desta valva corresponde à primeira bulha cardíaca (primeiro som do ritmo cardíaco regular
em dois tempos). Durante a diástole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das
valvas aórtica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrículos). O fechamento da valva pulmonar e da
valva aórtica constitui a segunda bulha cardíaca (segundo som do ritmo cardíaco regular em dois tempos).

IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO
O coração é irrigado pelas artérias coronárias, primeiros ramos da artéria aorta, logo na sua origem.
Resumidamente, a artéria coronária direita (ACD), que nasce no seio aórtico direito, envia ramos para o ventrículo
direito, cone arterial, nó sinusal, átrio direito e o nó atrioventricular. A artéria coronária esquerda (ACE), que nasce no
seio aórtico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrículos e
grande parte do septo atrioventricular e interventricular.
A drenagem venosa do coração é feita por várias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por
sua vez, chega ao átrio direito por meio do óstio do seio venoso.

INERVAÇÃO DO CORAÇÃO
O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que
incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos
simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos
intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, próximo
aos nós-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas.
As fibras musculares destes nós, em virtude da função que exercem,
são ricamente inervadas; já as fibras musculares cardíacas são
desprovidas de terminações parassimpáticas, pois são ativadas pelo
sistema específico de condução. Por sua vez, as terminações
simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras
musculares miocárdicas.
O SN simpático constitui o componente ativador do sistema de
comando, provocando o aumento da frequência cardíaca e da força de
contratilidade cardíaca. As fibras simpáticas originam-se do 1º ao 4º
segmento torácico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gânglios
cervicais e torácicos. As fibras pós-ganglionares simpáticas são
levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e torácico do
tronco simpático.

SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO
O estímulo origina-se no nó sinusal (sino-atrial ou Keith-Flack); progride na direção do nó atrioventricular
através dos tractos inter-nodais (anterior, médio e posterior) e na direção do átrio esquerdo através do feixe de
Bachmann; atinge o nó atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmissão, necessário para que a contração

2


atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estímulo percorre o feixe
de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente fechar
à rede de Purkinje.
As células P (pacemarker), encontradas nos nós sinusal e
atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, apresentam
uma função de marca-passo por serem auto-excitáveis.
Tal constituição permite ao sistema excito-condutor a formação e a
condução do estímulo necessário para a excitação das fibras musculares e
consequente contração miocárdica. Este sistema possibilita ao coração
apresentar as seguintes propriedades:
 Cronotropismo ou automaticidade: o próprio órgão gera o estímulo
necessário a sua contração (por meio das células P).
 Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardíacas de
gerar um potencial de ação após receber um estímulo.
 Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras têm a capacidade de
conduzir os estímulos para fibras vizinhas.
 Inotropismo ou contratilidade: resposta do coração ao potencial de ação.
 Lusitropismo: capacidade de relaxamento do coração

CIRCULA•„O SIST…MICA E PULMONAR
O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas (superior e
inferior) e do seio venoso (que traz sangue do próprio miocárdio) que se conectam ao átrio direito. Daí o sangue flui
para o ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo
ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, onde será
oxigenado pelo processo de hematose. Retorna então ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que
deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando através da valva mitra. Por fim,
ultrapassa a valva aórtica, atingindo a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição
do sangue pelo corpo todo.

CICLO C ARD†ACO
O trabalho mecânico do coração utiliza duas
variáveis: volume do sangue e pressão. A contração
das fibras miocárdicas causa uma elevação da
pressão intracavitária. Seu relaxamento, de modo
inverso, induz uma queda pressórica. Em um dado
momento do ciclo cardíaco, ocorre um repouso
elétrico e mecânico do coração. A partir daí, ocorre
uma sequência de eventos que serão exemplificados
a seguir:

DIÁSTOLE
O período do relaxamento isovolumétrico
tem início com a 2ª bulha cardíaca e se acompanha
de decréscimo da pressão intraventricular. Neste
momento, que sucede a sístole, o ventrículo está sem
sangue e as valvas mitral e aórtica estão fechadas. A
valva mitral se abre quando existir uma diferença de
pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo
esquerdo (o que também vale para as câmaras
cardíacas do lado direito). A entrada do sangue para o
ventrículo esquerdo acontece devido aos seguintes
mecanismos: (1) uma diferença de pressão entre as
duas câmaras; e (2) o relaxamento ativo do ventrículo
esquerdo durante a diástole.
Durante esta diástole ventricular, o afluxo de
sangue para o átrio esquerdo procedente dos
pulmões resulta na elevação passiva da pressão intra-
atrial. A ocorrência da queda da pressão

3


intraventricular ao mesmo tempo em que está havendo elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral
(pico máximo da onda V), iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. É um fenômeno passivo que corresponde ao
colapso Y da curva atrial, e esta fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido.
Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rápido, vão se
colocar em posição semi-aberta no fim dessa fase, devido à pequena diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo
esquerdos. Este pequeno gradiente de pressão reduz de modo significativo o afluxo sanguíneo. É a fase de
enchimento ventricular lento.
Neste momento, o coração volta a ficar momentaneamente em repouso elétrico e mecânico, até que um novo
estímulo gerado pelo nó sinusal reinicie a sequência de fenômenos que constituem o ciclo cardíaco.

SISTOLE
O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje,
excitando a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a pressão intraventricular até
atingir e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial que, por sua vez, estará decrescendo. Neste momento, ocorre o
fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenômeno o principal componente da 1ª bulha cardíaca.
A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. Esta fase, em que o
ventrículo torna-se uma cavidade fechada (pois as valvas mitral e aórtica estão momentaneamente cerradas), é
chamada de contração isovolumétrica.
Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica (que corresponde à pressão diastólica),
abrem-se as valvas aórticas, iniciando-se a fase de ejeção ventricular. Esta fase, divide-se em três condições: rápida,
lenta e protodiástole de Wiggers.
Nesta fase do ciclo cardíaco, devem ser realçados os seguintes eventos: a constituição elástica da aorta é
própria para receber o sangue sob grande impacto pressórico e quando isto acontece, barorreceptores localizados nas
paredes destes vasos enviam estímulos via nervo vago para centros bulbares. Estes geram uma vasodilatação
periférica que, por sua vez, vai facilitar a saída de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. A queda da
pressão intraventricular para nível inferior da aorta propicia o fechamento das válvulas semilunares da valva aórtica,
que vai se constituir no primeiro componente da 2ª bulha cardíaca.
Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíaco para o início da fase diastólica.

DISTRIBUI•„O DO S ANGUE PELO O RGANISMO
A distribuição do sangue bombeado pelo coração é diferente para cada
órgão ou sistema, variando estes valores em diferentes situações fisiológicas
bem como em condições patológicas.
Todo complexo cardiovascular com suas características específicas
(sistema muscular contrátil, aparelhos valvares, irrigação coronariana, sistema
de condução) tem como finalidade transportar oxigênio e nutrientes às células
de todo organismo, promover a remoção de resíduos metabólicos celulares e
também promover a possibilidade de inter-relação entre órgãos de sistemas
diversos ao permitir a troca de hormônios e consequentemente também reações
neuro-hormonais para que se mantenha, em última análise, a homeostase.
Dependentemente da hierarquia de importância vital de um determinado
tecido ou órgão para aquele momento fisiológico pelo qual está passando o
indivíduo, o débito cardíaco será especialmente destinado. O tecido nervoso,
por exemplo, recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguíneo oriundo do
coração, sendo seguido, logo então, pelo tecido hepático e pelo muscular.
O próprio coração recebe um considerável fluxo sanguíneo, quando em
relação a sua massa.
É importante conhecer tal distribuição ao avaliar o fato de que
indivíduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confusão mental,
justificando a falta de perfusão adequada para o sistema muscular e nervoso.

OBS²: O fator (ou peptídio) atrial natriurético (FAN) é um hormônio
sintetizado nos átrios que possui potentes propriedades natriurétricas. O FAN
desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária
de sódio em virtude de efeito sobre vasodilatação renal e inibindo a secreção de
aldosterona pelas suprarrenais. Este hormônio inibe também a liberação de
renina.

4


ELETROCARDIOGRAMA
O aparelho que registra o eletrocardiograma … o
eletrocardiógrafo. O aparelho registra as altera‚Œes de
potencial el…trico entre dois pontos do corpo. Estes
potenciais sƒo gerados a partir da despolariza‚ƒo e
repolariza‚ƒo das c…lulas card‰acas. Normalmente, a
atividade el…trica card‰aca se inicia no nodo sinusal (c…lulas
auto-r‰tmicas) que induz a despolariza‚ƒo dos ˆtrios e dos
ventr‰culos. Esse registro mostra a varia‚ƒo do potencial
el…trico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas.
 Onda P: representa a despolariza‚ƒo atrial. A
fibrilação atrial representam um defeito na contra‚ƒo
do ˆtrio que pode ser registrada por essa onda.
 Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no n•do
atrioventricular
 QRS: despolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Se defeituoso,
representa casos de asistolia ou parada cardíaca,
que … incompat‰vel com a vida.
 Onda T: repolariza‚ƒo dos ventr‰culos.

Estas ondas seguem um padrƒo r‰tmico, tendo denomina‚ƒo particular. Qualquer altera‚ƒo no ciclo card‰aco
serˆ convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardi•grafo.

N O•‚ES DE P ROPRIEDADES FISIOL‡GICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Para que o cora‚ƒo esteja funcionando normalmente, … necessˆrio que as suas
conexŒes com o sistema nervoso central estejam adequadas. Diferentemente de uma
mˆquina mec‡nica qualquer, o cora‚ƒo … capaz de se adequar instantaneamente a
variados est‰mulos do meio externo gra‚as a essas conexŒes, sem que seja necessˆrio
um per‰do pr…vio de prepara‚ƒo ou uma graduada acelera‚ƒo at… o esfor‚o necessˆrio.
Antecipando-se a um determinado problema, por exemplo, o cora‚ƒo passa a bater mais
depressa, enquanto que, no repouso, cessa um pouco mais o seu ritmo.
Para realizar estas fun‚Œes, o cora‚ƒo necessita de uma ampla e efetiva reserva
de energia. Esta reserva, contudo, pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo
metabolismo. O sistema de reserva do cora‚ƒo … basicamente composto por
fosfocreatina (PCr), uma mol…cula que transporta uma liga‚ƒo fosfato de alta energia
similar €s liga‚Œes da adenosina de trifosfato (ATP). Sob est‰mulo nervoso, a
fosfocreatina … rapidamente clivada em creatina e ATP, resultante desta clivagem
realizada pela enzima creatinoquinase.
• atrav…s deste metabolismo bioqu‰mico que o cora‚ƒo garante as suas
propriedades de cronotropismo, lusitropismo e inotropismo, isto …:
 Inotropismo: significa a for‚a contrˆtil do cora‚ƒo.
 Cronotropismo: significa a frequ„ncia de batimentos do cora‚ƒo.
 Lusitropismo: o termo … oriundo da palavra luz e significa a capacidade de relaxamento ou distensƒo do
cora‚ƒo. Tamb…m … dependente de energia.

Para o ideal funcionamento da bomba card‰aca, … necessˆrio que todas estas propriedades bioqu‰micas e
fisiol•gicas estejam em constante harmonia com as propriedade anat‹micas do •rgƒo, isto …, o sistema valvar e o
sistema de condução elétrica (aparelho His-Purkinje) do cora‚ƒo.
Para o melhor entendimento da fisiol•gica cardiovascular, revisaremos agora alguns conceitos e propriedades
que regem o funcionamento deste sistema org‡nico.

PRESSÃO E DINÂMICA SANGUÍNEA
A pressƒo (P) … uma grandeza f‰sica conceituada pela razƒo de uma determinada for‚a (F) sobre uma
determinada ˆrea (A). A for‚a “F”, no que diz respeito ao sistema cardiovascular, … aplicada pelo volume de sangue (V)
sobre a ˆrea “A” dos vasos sangu‰neos.

5


Portanto, podemos concluir que a pressƒo … diretamente proporcional ao volume de sangue corrente nos vasos
sangu‰neos e inversamente proporcional € extensƒo dos vasos e, por esta razƒo, para aumentarmos a pressƒo arterial,
devemos aumentar o volume de sangue ou diminuir a ˆrea total dos vasos.
Tem-se, com isso, dois tipos de pressŒes capazes de manter a dinâmica do sangue nos vasos sangu‰neos: a
pressão sistólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a s‰stole ventricular, cujo valor normal … 120 mmHg) e a
pressão diastólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a diˆstole, cujo valor normal … 80 mmHg). Isto significa
que, quando os ventr‰culos estƒo cheios e iniciando o processo de contra‚ƒo (s‰stole) para ejetar o sangue, o
componente press•rico que predomina dentro dos vasos … a pressƒo diast•lica (isto …, 80 mmHg). Entƒo, para que os
ventr‰culos consigam abrir a valva a•rtica e ejetar o sangue para a circula‚ƒo sist„mica (onde quem predomina, at…
entƒo, … a pressƒo diast•lica), … necessˆrio sobrepor e vencer este valor da pressƒo diast•lica, de modo que, durante o
processo de contra‚ƒo ventricular, o sangue dentro dos ventr‰culos exercem uma pressƒo que se inicia do 0 e
aumenta, gradativamente, at… ultrapassar o valor da pressƒo diast•lica (que no exemplo normal, constitui 80 mmHg; de
modo que, quando o sangue dentro dos ventr‰culos chega a 81 mmHg, ocorre abertura da valva a•rtica).
Uma vez aberta a valva a•rtica e o sangue … ejetado, o cora‚ƒo … capaz de fazer com que o sangue alcance o
valor de 120 mmHg nos vasos. Entretanto, os ventr‰culos come‚am a perder volume sangu‰neo. A questƒo …: como
que o cora‚ƒo consegue manter o volume sist•lico de 120 mmHg nos vasos se, neste momento, ele estˆ perdendo
volume? A resposta nƒo … encontrada quando observamos apenas o numerador da razƒo P~V/A, mas sim, o
denominador – a ˆrea (A): como a ˆrea por onde o sangue passa € medida que percorre o sistema vascular vai
diminuindo gradativamente, a pressƒo, inversamente proporcional, aumenta.
Entretanto, ao esclarecer este sistema de manuten‚ƒo dos n‰veis press•ricos, surgiram outros
questionamentos: como … poss‰vel aos frˆgeis e delicados capilares sangu‰neos resistirem € tamanha pressƒo? Os
capilares recebem toda esta pressƒo sem sofrerem rompimento devido € sua complac„ncia natural, isto …, elasticidade.
Quando o sangue chega € regiƒo de menor luz, devido € resist„ncia e elasticidade capilar, parte dele volta para traz. •
por esta razƒo que indiv‰duos mais velhos, devido ao maior dep•sito de placas ateromatosas no endot…lio vascular
(com o eventual enfraquecimento do mesmo), sofrem mais com acidentes vasculares do que os mais jovens.
Esta por‚ƒo de sangue que reflui e que mant…m a pressƒo sangu‰nea constante mesmo nos capilares … a
mesma que retorna para encher as art…rias coronˆrias, suprindo, assim, o cora‚ƒo com uma coluna sangu‰nea de
pressƒo bem mais baixa que a pressƒo sist„mica. Para diminuir ou equilibrar ainda mais a pressƒo da coluna de
sangue que chega ao cora‚ƒo – evitando, assim, lesŒes endoteliais ou infartos precoces – entra em a‚ƒo o sistema de
seios coronários (ou seios de Valsava).
Quando o sangue chega, de fato, aos capilares, se estabelece uma diferen‚a de pressƒo entre o sistema
arterial e o sistema capilar. As for‚as que vƒo impulsionar o sangue atrav…s dos capilares, mesmo com a diferen‚a de
pressƒo, chamam-se vis a tergo (do latim, força que vem de traz) e vis a lateris (do latim, força que vem dos lados; esta
… oriunda do potencial elˆstico gerado pelas paredes das art…rias no momento em que elas se distenderam com a
chegada do sangue). A soma entre a vis a tergo e a vis a lateris resultam na pressão arterial média, sendo esta a
responsˆvel pela perfusão tecidual. O cˆlculo da pressƒo arterial m…dia (PAM), com relˆcƒo € pressƒo arterial sist•lica
(PAS) e a diast•lica (PAD), … dado por meio das seguintes f•rmulas:

Em outras palavras, a PAM nada mais … que o acr…scimo de 1/3 da diferen‚a entre as pressŒes sist•lica e
diast•lica ao valor da PAD. Portanto, a pressƒo de perfusƒo normal (para o nosso exemplo) … de 93,3 mmHg (isto …, a
pressƒo m…dia).
Depois de conhecida a primeira parte da din‡mica sangu‰nea, devemos entender agora quais sƒo as for‚as
que fazem com que o sangue continua a segunda parte desta din‡mica, isto …, saia do leito tecidual e volte para o
cora‚ƒo. Os seguintes fatores contribuem, de forma direta ou indireta, para o retorno venoso:
 Vis a tergo: a for‚a que vem de trˆz, isto …, a for‚a e a pressƒo exercida pelas arter‰olas e pelos capilares …
maior do que a pressƒo existente nas v„nulas e nas veias. Com isso, hˆ uma rea‚ƒo em cadeia, de forma que
a for‚a do sangue arterial … propagada para o sangue venoso na forma de uma impulsƒo, que faz com que o
sangue nas veias participe desta din‡mica.
 Cora‚ƒo diast•lico de Barlon (bomba da panturrilha): trata-se do mecanismo mais importante para a din‡mica
do retorno venoso. Quando se caminha, a contra‚ƒo dos m•sculos da perna e os movimentos dos p…s
impulsionam o sangue venoso desta regiƒo contra o gradiente de pressƒo hidrostˆtica exercida pelo sangue e
contra a pr•pria gravidade. Por esta razƒo, quando se passa muito tempo sentado ou sem caminhar, a estase
de sangue na regiƒo dos membros inferiores predispŒe € forma‚ƒo de fen‹menos tromboemb•licos e edema.
 For‚as menores como o peristaltismo intestinal e os movimentos do diafragma somam-se €s demais para a
propulsƒo do sangue venoso ao longo do sistema de vasos.
 Pressƒo negativa exercida pela suc‚ƒo do ˆtrio direito (for‚a designada como vis a fronte, isto …, for‚a que vem
da frente no latim).

6


De um modo geral, a pressƒo arterial … resultado do produto entre o débito cardíaco (volume de sangue
ejetado do cora‚ƒo por minuto = frequ„ncia card‰aca x volume sist•lico) e a resistência periférica normal (for‚a que o
sangue exerce sobre a parede dos vasos).

O d…bito card‰aco, por sua vez, … influenciado pela frequ„ncia card‰aca e pelo volume de eje‚ƒo sist•lica. Al…m
disso, segundo a Lei de Frank-Starling, o cora‚ƒo, em condi‚Œes normais, … capaz de se adaptar ao volume de sangue
que a ele chega, sem que haja ac•mulo de sangue nos demais vasos.

DÉBITO CARDÍACO
D…bito card‰aco consiste no volume total de sangue bombeado pelo cora‚ƒo por unidade de tempo. • expresso
em litros/minuto. Seus valores dependem de dois fatores: volume de sangue e n•mero de batimentos do cora‚ƒo por
minuto. • proporcional a superf‰cie corp•rea.

O d…bito card‰aco varia muito com o n‰vel da atividade do corpo. Portanto, os seguintes fatores, entre outros,
afetam diretamente o d…bito: o n‰vel do metabolismo do corpo, o exerc‰cio, a idade da pessoa e o tamanho corporal.
Para jovens sadios, o debito …, em m…dia, de 5,6 l/min.

VOUME SISTÓLICO
Volume sist•lico … o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a
cada batimento. O volume ejetado no cora‚ƒo humano varia em torno de
70 ml (mililitros). O valor do volume sist•lico resulta de uma intera‚ƒo
complexa entre a for‚a com que a fibra se contrai (contratilidade
cardíaca), o volume de sangue que chega previamente € contra‚ƒo (pré-
carga) e a resist„ncia que o sistema circulat•rio impŒe € eje‚ƒo do
sangue (pós-carga). Este mecanismo participa de um sistema mais
amplo, que estabelece o controle do d…bito card‰aco (o volume de sangue
que o cora‚ƒo ejeta a cada minuto).
O volume sist•lico … influenciado por tr„s fatores: quantidade de sangue que retorna ao cora‚ƒo (pré-carga); a
pressƒo (for‚a) que o ventr‰culo tem que vencer para ejetar o sangue (pós-carga); e a contratilidade miocárdica.
 Pré-carga: corresponde € pressƒo sangu‰nea (que chega ao cora‚ƒo) e ao volume de enchimento ventricular.
Em outras palavras, … quantidade de sangue que entra no ventr‰culo. Clinicamente, estˆ relacionada com o
volume de sangue no ventr‰culo antes da s‰stole. Pr…-cargas elevadas indicam poss‰veis insufici„ncias
card‰acas ou hipervolemia. Redu‚ƒo da pr…-carga significa hipovolemia. Fatores que aumentam a pr…-carga:
constri‚ƒo venosa, contra‚ƒo muscular, ingestƒo de l‰quidos, posi‚ƒo de Trendelenburg (posi‚ƒo em que a
cabe‚a estˆ em n‰vel mais baixo que as pernas), transfusƒo de sangue, albumina, cal‚as compridas MAST
(meias-cal‚a que aumentam a pressƒo nos membros inferiores). Fatores que diminuem a pr…-carga: diur…ticos,
flebotomia (causa sangramento), desidrata‚ƒo, dilata‚ƒo venosa (estocando sangue na periferia), aumento da
pressƒo intratorˆcica.
 Pós-carga: corresponde a tensƒo que a parede do ventr‰culo exerce contra a resist„ncia encontrada pelo
sangue para deixar o cora‚ƒo durante a s‰stole. A p•s-carga … influenciada pela pressƒo aortica e diast•lica,
complac„ncia do sistema arterial, resist„ncia vascular perif…rica, volume de sangue circulante, a integridade da
valva a•rtica. Fatores que aumentam a pr…-carga: estenose aortica, vasoconstri‚ƒo, hipertensƒo, epinefrina,
noraepinefrina. Fatores que diminuem a p•s-carga: anti-hipertensivos (inibidores de ACE e α-adren…rgicos
antagonistas).

 Contratilidade: … a for‚a ou capacidade de contra‚ƒo do miocˆrdio, sendo influenciado por medicamentos,
balan‚o eletrol‰tico, volume de fluidos corporais, etc. Fatores que aumentam a contratilidade: estimula‚ƒo
simpˆtica (receptores β-1), hipercalcemia, hipertireoidismo, medicamento inotr•picos positivos (digitalis,
dobutamina). Fatores que diminuem a contratilidade: hipocalcemia, inibidores de β-1.

OBS3: Fatores que influenciam no fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Todas essas propriedades estudadas a
prop•sito da fisiol•gica card‰aca facilitarƒo o nosso entendimento de alguns achados semiol•gicos cuja compreensƒo seria
dificultosa sem esta base pr…via. Como jˆ estudamos anteriormente neste cap‰tulo, o fechamento das valvas pulmonar e a•rtica … o

7


responsˆvel pela origem da 2“ bulha do ritmo card‰aco normal. Na maioria dos casos de ausculta card‰aca, … comum ouvir o
fechamento simult‡neo das duas valvas, ouvindo-se apenas um som. Entretanto, em algumas condi‚Œes (normais ou patol•gicas),
serˆ poss‰vel distinguir os dois componentes sonoros destas valvas, de modo que a 2“ bulha card‰aca mostrar-se-ˆ desdobrada.
Para entender este mecanismo, devemos considerar os seguintes fatores que influenciam no fechamento destas valvas:
 Pr…-carga: representa o volume e a pressƒo de enchimento ventricular. Durante a inspira‚ƒo, ocorre aumento da pressƒo
intratorˆcica e uma diminui‚ƒo da pressƒo intrapulmonar (a qual torna-se mais negativa), o que aumenta a pressƒo no
ventr‰culo direito (devido ao efeito aspirativo pulmonar, segundo
a for‚a vis a fronte). Com isso, a pressƒo dentro do ventr‰culo
direito … maior do que no ventr‰culo esquerdo durante a
inspira‚ƒo. Isso retarda a contra‚ƒo do ventr‰culo direito com
rela‚ƒo ao esquerdo e, consequentemente, ocorre um retardo
no tempo de fechamento entre a valva pulmonar e a valva
a•rtica. Portanto, durante a expira‚ƒo, a diferen‚a entre os dois
componentes … insignificante e, por esta razƒo, asculta-se
apenas um som durante a 2“ bulha: “TA”. Contudo, durante a
inspira‚ƒo, o diferen‚a de fechamento das valvas … maior,
sendo poss‰vel auscultar a diferen‚a entre elas, ouvindo-se um
som de 2“ bulha desdobrada: “TLA”, correspondendo ao
desdobramento fisiol•gico da 2“ bulha.
 Volume sist•lico: a quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo direito a cada batimento card‰aco … diferente da
quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo, sendo maior no ventr‰culo direito. A diferen‚a
do fechamento entre as duas valvas parte do pressuposto que, quanto mais sangue tem que passar por uma vˆlvula, mas
tempo esta ficarˆ aberta.
 P•s-carga: … dependente da resist„ncia perif…rica. A resist„ncia perif…rica … muito menor no pulmƒo do que a resist„ncia na
circula‚ƒo sist„mica. Por esta razƒo, a valva pulmonar deverˆ fechar depois da valva a•rtica.

SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA C ARDIOVASCULAR
As doen‚as do cora‚ƒo manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no pr•prio cora‚ƒo,
outros em diferentes •rgƒos nos quais repercutem com mais intensidade as altera‚Œes do funcionamento card‰aco. Os
mais comuns sinais ou sintomas sƒo: dor cardíaca, palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise,
desmaio, alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócaras.

DOR CARDÍACA
Dor precordial nƒo … sin‹nimo de dor card‰aca, pois pode ter origem no cora‚ƒo ou em outros •rgƒos. A dor
relacionada com o cora‚ƒo e € aorta compreende a de origem isqu„mica, a pericˆrdica e a a•rtica. A maior parte das
fibras sensitivas que nascem no cora‚ƒo passa pelo g‡nglio simpˆtico cervical inferior e pelos dois ou tr„s g‡nglios
torˆcicos superiores.
Na avalia‚ƒo semiol•gica da dor precordial, todas as caracter‰sticas sƒo importantes: localização, irradiação,
caráter, intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, sintomas
concomitantes.

 Dor na isquemia miocárdica: … uma que ocorre devido € hip•xia celular, em que ocorre estimula‚ƒo das
termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias do pr•prio m•sculo por subst‡ncias qu‰micas liberadas
durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia miocˆrdica … a arterosclerose coronˆria, assumindo
caracter‰sticas especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocˆrdio. As principais caracter‰sitcas da
dor na isquemia miocˆrdica sƒo:
 Localiza‚ƒo: retroesternal, raramente € direita da linha esternal.
 Irradia‚ƒo: pavilhŒes auriculares, ombros, membros superiores, regiƒo epigˆstrica.
 Dura‚ƒo: 2 – 3 minutos, podendo chegar a 20 minutos.
 Intensidade: leve, moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese, palidez, ang•stia e morte
iminente).
 Fatores desencadeantes ou agravantes: esfor‚o f‰sico, emo‚Œes, taquicardia, frio, alimenta‚Œes
copiosas.
 Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores.
 Manifesta‚Œes concumitantes: precordialgia intensa, nauseas, v‹mitos e sudorese fria (diaforese).

 Dor de origem pericárdica: … a dor da inflama‚ƒo do pericˆrdio, sendo mais aguda que a angina do peito,
localizando-se na regiƒo retroesternal junto da reborda estenral esquerda e irradiando-se para o pesco‚o e as
costas. Pode ser do tipo “peso”, “queima‚ƒo”, “opressiva”; e com grande intensidade. Agrava-se com a
respira‚ƒo, com o dec•bito dorsal, com os movimentos na cama, com a degluti‚ƒo e com a movimenta‚ƒo do
tronco.

8


 Dor de origem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a disseca‚ƒo aguda da
aorta determina quadro doloroso importante, com in‰cio s•bito, muito intensa, do tipo lancincante, de
localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e
ombros.
 Dor de origem psicogênica: a dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade ou
depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome de astenia neurocirculat•ria ou “neurose card‰aca”. A dor limita-
se a regiƒo da ponta do cora‚ƒo, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se
quando o paciente tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. Pode ocorrer dispn…ia, palpita‚Œes,
depressƒo, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional, etc.

PALPITAÇÕES
Palpita‚Œes significam percep‚ƒo inc‹moda dos
batimentos card‰acos, sendo relatadas pelos pacientes de
diferentes maneiras, tais como batimentos mais fortes,
falhas, arrancos, aradas, tremor no cora‚ƒo, “o cora‚ƒo
pula”, al…m de outras.
As palpita‚Œes sƒo contra‚Œes card‰acas mais
fortes e mais intensas, lentas ou rˆpidas, r‰tmicas ou
arr‰tmicas, decorrente de transtornos do ritmo ou da
frequ„ncia card‰aca, aumento do d…bito card‰aco, estados
hipercin…ticos, hipertrofia ventricular, in‰cio s•bito de uma
bradicardia devida a bloqueio completo.
As palpita‚Œes devem ser analisadas quanto € frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação
e desaparecimento, isto é, se tem início e término súbito. Conv…m indagar, tamb…m, quanto ao uso de chˆ, caf…,
refrigerantes € base de cola, tabaco e drogas, principalmente coca‰na e anfetaminas.

9


As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites ou miocardiopatias. As
palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções,
síndrome do pânico e intoxicações (medicamentos, café, tabaco, drogas).

DISPNÉIA
A dispnéia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensação
consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido
ao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratório apenas relatada pelo paciente).
A dispnéia pode ser classificada da seguinte maneira:
 Dispnéia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. Pode ser do tipo dispnéia de grandes esforços
(falta de ar após subir uma escada, por exemplo), dispnéia de médios esforços (dispnéia após o ato de
caminhar) e dispnéia de pequenos esforços (dispnéia após falar ou trocar de roupa).
 Dispnéia de decúbito (ortopnéia): sugere congestão pulmonar. Para melhorá-la, o paciente eleva a cabeça e
o tórax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais avançadas, o paciente senta-se no leito para dormir.
A causa mais comum de dispnéia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior
afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico.
 Dispnéia paroxistica noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. É mais frequente à noite.
Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispnéia, a qual se acompanha
de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Durante a crise dispnéia, pode haver broncoespasmo,
responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a congestão da mucosa brônquica.
 Dispnéia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão
arterial, insuficiência ventricular esquerda, doença
arterialcoronariana, afecções no tronco encefálico,
hemorragias cerebrais, intoxicação por barbitúricos, entre
outras. Caracteriza-se por períodos de apnéia, seguidos de
movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que
vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, vão diminuindo paulatinamente de
amplitude até uma nova fase de apnéia, após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apnéia
têm uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando isto acontece, o
enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente,

Outras causas de dispnéia são: obstrução das vias aéreas superiores, deformidade torácica, lesões
traumáticas da parede do tórax, bronquites, asma brônquica, enfisema pulmonar.

TOSSE E EXPECTORAÇÃO
A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE), constituindo um mecanismo de
valor na manutenção da permeabilidade da árvore brônquica nos casos em que haja aumento de secreções. A tosse
da IVE é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de dispnéia. Sua causa é a
congestão pulmonar, por isso, ela quase sempre está associada à dispnéia. No edema pulmonar agudo, a tosse
acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos:
aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo.
A expectoração também varia de acordo com a causa. A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo
serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser
abundante. A expectoração do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptóico (sanguinolento). A
expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos
endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na
estenose mitral; necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar, etc.
No diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração devem entrar várias afecções do sistema respiratório.

HEMOPTISE
É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas, procedente da traquéia,
brônquios ou pulmões.
Deve diferenciar a hemoptise da hematêmese e da epistaxe. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante,
arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das
hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da gengiva e do TGI (hematêmese).
As principais causas da hemoptise são: edema agudo do pulmão por IVE, penumonia pneumocócica,
bronquite, infarto pulmonar, etc.

10


DESMAIO (LIPOTÍMIA E SÍNCOPE)
A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural. Nem sempre
contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou
lipotímia).
As causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias e transtornos da
condução, diminuição do débito cardíaco, regulação vasomotora anormal, diminuição mecânica do retorno venoso,
hipovolemia aguda, etc. As causas extra-cardíacas pode ser metabólicas, síncope neurogênica, obstruções
extracardiacas do fluxo de sangue e de origem psicogênica.

CIANOSE
Significa a coloração azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue
capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6g por 100mL). Há quatro
tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina.

ALTERAÇÕES DO SONO
A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Em alguns indivíduos,
nos quais a dispnéia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode
haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispnéia predomina ou se acentua no período noturno.

EDEMA
O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. O edema aparece
em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na
compressão de vasos linfáticos e venosos, ou generalizado, na dependência de afecções cardíacas, renais, hepáticas
e por uso de medicamentos.
A principal causa de edemas generalizados é a insuficiência ventricular direita.

ASTENIA
Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com
insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit de fluxo sanguíneo para a musculatura, com
oxigenação insuficiente dos músculos estriados.

POSIÇÃO DE CÓCARAS
Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares,
porque descobrem que esta posição alivia a dispnéia por melhorar o retorno venoso. Sem dúvida, a posição de cócoras
melhora a saturação arterial de oxigênio, mas sua explicação permanece ainda controvertida.

EXAME CL†NICO C ARDIOVASCULAR
O exame clínico do sistema cardiovascular é de extrema importância para complementar o exame físico,
mesmo dispondo de eletrocardiogramas, ecocardiogramas, etc. É justamente através da abordagem clínica do
paciente que se conclui a qual tipo de exame o paciente será submetido.
Na anamnese, o sistema cardiovascular deve ser lembrado durante o interrogatório sintomatológico assim
como no momento da pesquisa dos antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos e familiares do paciente. Alguns
dados da anamnese são essencialmente importantes para a pesquisa de cardiopatias:
 Idade: anomalias congênitas atingem mais crianças e jovens; adultos e idosos que apresentam doença de
Chagas na fase crônica, tendem a apresentar os sintomas nesta faixa etária. A partir da 5ª década de vida,
passará a ter importância a doença coronariana.
 Sexo: algumas lesões mitrais (especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral) predominam em
mulheres jovens; já a aterosclerose coronariana (uma das principais representantes das doenças
coronarianas), até os 45 anos de idade, acomete mais homens do que mulheres. A partir dos 45, como a
mulher deixa de ter o efeito cardioprotetor do estrogênio, a incidência da aterosclerose passa a ser igual para
os dois sexos.
 Cor ou raça: a hipertensão arterial sistêmica manifesta-se mais precocemente, mais gravemente e mais
frequentemente nas pessoas de raça negra.
 Profissão: é importante para piorar ou agravar cardiopatias já existentes. Profissões que exijam esforços físicos
assim como estresse emocional, tornam mais propensas as pessoas que apresentam cardiopatias variadas.
 Alimentação (anamnese alimentar): o estado nutricional do paciente por muitas vezes está ligada a gênese de
doenças coronarianas.
 Antecedentes patológicos: infecções anteriores por Streptococcus (como na doença reumática) podem gerar
cardiopatias por reações imunes cruzadas.

11


 Antecedentes familiares: incidência de hipertensão arterial ou doenças coronarianas na família indicam fatores
de risco para o paciente.
 Hábitos de vida: é necessário pesquisar acerca de hábitos como o tabagismo, alcoolismo e sedentarismo, que
aumentam a incidência de cardiopatias. Deve-se pesquisar, ainda, o possível contato com o barbeiro.
 Condições sócio-culturais: indivíduos que tenham conhecimento sobre os riscos da doenças coronariana,
assim como seu tratamento, apresentam menos gravidade com relação a leigos que não são tão informados
sobre os riscos e evolução da doença.

EXAME F †SICO DO C ORA•„O
O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. A percussão não tem utilidade para o
sistema cardiovascular.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais
significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser analisados:
 Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o
examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do
paciente deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da
aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A dilatação do ventrículo
direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do
coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.
 Análise do ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a
localização, extensão, mobilidade, intensidade e forma da
impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis, que é a pulsação do
ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do
paciente. A localização do ictus cordis varia de acordo com o
biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da
linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal (EIC);
nos brevelíneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima,
situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma estar no 6º EIC,
1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes
mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisível ou impalpável.
O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na
estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, etc.
Avalia-se a extensão e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são
necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando há
grande dilatação ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.
 Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e
áreas vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento
em massa do precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O levantamento em
massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. Durante a sístole, ao invés de um impulso, observa-
se uma retração.
Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta
duração. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar. Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal
podem ser observadas em casos de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou
síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).
 Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações
produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características devem ser investigadas:
localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral);
situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência), intensidade (+ a ++++). A pesquisa do
frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a
parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é, na junção da palma da
mão com os dedos), sendo necessário, muitas vezes, a aplicação da mão sobre o tórax do paciente com a
eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax).

12


AUSCULTA
A ausculta continua sendo um recurso indispensˆvel para o diagn•stico das enfermidades card‰acas. Para isto,
deve-se ter como refer„ncia os focos e as áreas de ausculta. Os clˆssicos focos servem como pontos de refer„ncia
pois apresentam as informa‚Œes mais pertinentes €s respectivas valvas.
 Foco pulmonar: localiza-se no 2Š EIC
esquerdo, junto ao esterno. • neste foco onde
se t„m as condi‚Œes ideais para anˆlise dos
desdobramentos – fisiol•gicos ou patol•gicos –
da 2“ bulha card‰aca.
 Foco aórtico: situa-se no 2Š EIC direito,
justaesternal. No entanto, um dos melhores
locais para avaliar fen‹menos ac•sticos de
origem a•rtica … a ˆrea compreendida entre o
3Š e 4Š EIC esquerdo, nas proximidades do
esterno, € qual se dˆ o nome de foco aórtico
acessório (ponto de Erb ou mesocárdio).
 Foco tricúspide: corresponde € base do
ap„ndice xif•ide, pr•ximo ao 4Š EIC esquerdo.
 Foco mitral: situa-se no 5Š EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do
cora‚ƒo.
4
OBS : Áreas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz refer„ncia exclusivamente aos focos. No entanto, uma
vez identificado algum ru‰do anormal (principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como refer„ncias ˆreas bem
mais extensas que semiologicamente sƒo diferentes dos focos, mas apresentarƒo as mesmas caracter‰sticas ac•sticas
do seu respectivo foco.
 Área pulmonar: inicia-se na regiƒo supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda,
at… o foco pulmonar, podendo estender-se at… o foco mitral.
 Área aórtica: inicia-se na base do pesco‚o (bilateralmente), convergindo para a regiƒo da f•rcula esternal.
Passa pelo foco a•rtico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco a•rtico acess•rio, no 3Š EIC
direito), descendo pela regiƒo paraesternal esquerda at… a regiƒo do foco mitral.
 Área tricúspide: inicia-se no foco tric•spide e segue em dire‚ƒo ao foco mitral e regiƒo paraesternal esquerda.
 Área mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, avan‚ando at… a regiƒo
paraesternal esquerda.

13


5
OBS : A regiƒo paraesternal esquerda apresenta a interse‚ƒo das ˆreas de asculta dos quatro focos. A esta ˆrea,
denomina-se Zona de Erb (ou mesocˆrdio).

Para fazer uma boa ausculta do cora‚ƒo, o examinador deve contar com um estetosc•pio que apresente
camp‡nula e diafragma, som ambiente silencioso e favorˆvel, posi‚ƒo do paciente e do examinador (€ direita do
paciente), orienta‚ƒo do paciente, exposi‚ƒo do t•rax do paciente (sem vestes), escolha do receptor adequado,
posi‚ƒo correta do receptor e algumas manobras especiais.
O estetosc•pio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a camp‡nula e o diafragma. O receptor da
camp‡nula … mais sens‰vel aos sons de menor frequ„ncia (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o
diafragma … adequado para a ausculta geral.
Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percep‚ƒo de
ru‰dos de baixa frequ„ncia no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o dec•bito lateral esquerdo com a mƒo
esquerda na cabe‚a (Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com
o mesmo sentado. A ausculta dos fen‹menos estetoac•sticos da base do cora‚ƒo pode ser facilitada quando o
paciente, sentado, inclina um pouco o t•rax para frente.
Ao se auscultar o cora‚ƒo, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas
cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, ruído da
pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.

1. Bulhas Cardíacas
 Primeira bulha (B1): o principal elemento na forma‚ƒo da 1“ bulha card‰aca … o fechamento das valvas
mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tric•spide (T). O pulso carot‰deo … palpˆvel
imediatamente depois da primeira bulha. • de timbre mais grave e seu tempo de dura‚ƒo … um pouco maior
que o da 2“ bulha. Em condi‚Œes normais, a 1“ bulha tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser
mais forte que a 2“ bulha. De um modo geral, temos que B1 … mais intenso nos focos mitral e tric•spide, e …
menos intenso (sempre com rela‚ƒo a B2) nos focos a•rtico e pulmonar. O barulho de B1 pode ser
representado por “TUM”.
 Segunda bulha (B2): … constitu‰da de quatro grupos de vibra‚ƒo, por…m, somente sƒo aud‰veis as originadas
pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente a•rtico em toda a regiƒo precordial
(em especial, no foco aórtico), enquanto o ru‰do originado na pulmonar … auscultado em uma ˆrea limitada,
correspondente ao foco pulmonar e € borda esternal esquerda. Por isso, no foco a•rtico e na ponta do
cora‚ƒo, B2 … sempre •nica pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente a•rtico. Em
condi‚Œes normais, o componente a•rtico precede o pulmonar. Durante a expira‚ƒo, ambas as valvas se
fecham sincronicamente, dando origem a um ru‰do •nico representado por “TA”.
Na inspira‚ƒo, principalmente porque a s‰stole do ventr‰culo direito se prolonga ligeiramente em fun‚ƒo do
maior afluxo sangu‰neo a este lado do cora‚ƒo, o componente pulmonar sofre um retardo que … suficiente para
perceber, de modo n‰tido, os dois componentes. Isso tamb…m pode ocorrer normalmente em crian‚as. Este
fato se chama desdobramento da 2ª bulha cardíaca (representado pelo ru‰do “TLA”). Em condi‚Œes normais,
B2 … mais intensa nos focos da base (a•rtico e pulmonar). Explica-se tal fato da parede torˆcica das
estruturas onde se origina estes sons.
 Terceira bulha (B3): corresponde a um ru‰do protodiast•lico de baixa frequ„ncia que se origina das vibra‚Œes
da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangu‰nea que penetra na cavidade durante o
enchimento ventricular rˆpido. Ausculta-se uma 3“ bulha card‰aca normal com mais frequ„ncia nas crian‚as e
nos adultos jovens. • mais bem aud‰vel no foco mitral, com o paciente em dec•bito lateral esquerdo,
utilizando como receptor a camp‡nula. Pode ser imitada pela expressƒo “TU”.
 Quarta bulha (B4): … um ru‰do d…bil que ocorre no fim da diˆstole ou pr…-sistole e pode ser ouvida mais
raramente em condi‚Œes normais (por…m raramente) nas crian‚as e adultos jovens. A g„nese da quarta bulha
nƒo estˆ completamente esclarecida, mas sugere que seja produzido pela brusca desacelera‚ƒo do sangue
ap•s a contra‚ƒo atrial.

2. Ritmo e Frequência Cardíaca: reconhecidas a 1“ e 2“ bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o
ritmo do cora‚ƒo e o n•mero de batimentos por minuto, isto …, a frequ„ncia card‰aca (normal= 60 – 100
batimentos por minuto). O ritmo card‰aco normal pode ser determinado pelos seguintes casos:
 Ritmo card‰aco regular em 2 tempos (binˆrio): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA
 Ritmo card‰aco regular em 3 tempos (tr‰plice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-TU.

O ritmo card‰aco pode apresentar, entretanto, arritmias que podem ser reconhecidas ou suspeitas ao exame
cl‰nico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e
da ausculta card‰aca. Nas taquiarritmias extra-sinusais e nas bradiarritmias … que podem ocorrer os mais

14


importantes dist•rbios hemodin‡micos, em fun‚ƒo da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco (DC = volume sist•lico x
frequ„ncia respirat•ria).
Uma das principais arritmias achadas na ausculta … um ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo card‰aco
imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a uma B3 patol•gica. O ritmo de galope … mais bem
aud‰vel quando se ap•ia o receptor, de prefer„ncia a camp‡nula, com suavidade sobre a parede torˆcica,
podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor.
6
OBS : • de fundamental import‡ncia reconhecer, como vimos anteriormente, o desdobramento fisiol•gico das bulhas
card‰acas para evitar conclusŒes precipitadas e sem fundamento. Devemos saber reconhecer que as bulhas devem
estar alteradas a depender da fase do ciclo respirat•rio que indiv‰duo estˆ realizando. Na inspira‚ƒo, por exemplo,
devido a maior pressƒo intratorˆcica e um maior enchimento do ventr‰culo direito, … obvio que haverˆ um alongamento
do per‰odo de contra‚ƒo do ventr‰culo direito e, em consequ„ncia, um retardo no fechamento da valva pulmonar,
fazendo com que o componente pulmonar da 2“ bulha fique atrasado com rela‚ƒo ao componente a•rtico da 2“ bulha,
gerando o som que descrevemos como “TLA”. Observe os esquemas abaixo para melhor entendimento:

15


3. Cliques e estalidos: podem ser classificados em sistólicos (protosist•licos e mesossist•licos) e diastólicos.
 Estalidos diast•licos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ru‰do seco, agudo e de curta
dura‚ƒo representando por um “TEP”; … aud‰vel no 3Š ou 4Š EIC e no foco mitral) e tric•spide e, mais
raramente, na insufici„ncia mitral e na comunica‚ƒo interatrial.
 Estalidos protosist•licos: sƒo tamb…m chamados de ru‰dos de eje‚ƒo por indicarem a s•bita eje‚ƒo de
sangue nos vasos da base. Sƒo ru‰dos de alta frequ„ncia, agudos e intensos, produzidos na art…ria
pulmonar e na aorta. O estalido protossitólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada,
na dilata‚ƒo idiopˆtica da art…ria pulmonar, na comunica‚ƒo interatrial e na hipertensƒo pulmonar
grave) … bem mais aud‰vel no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se do
desdobramento da 1“ bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido protossistólico aórtico (encontrado
nos aneurismas de aorta, na dilata‚ƒo da aorta, em algumas cardiopatias cong„nitas como a tetralogia
de Fallot, nas lesŒes valvares a•rticas – estenose ou insufici„ncia) … mais bem aud‰vel na regiƒo que
vai das vizinhan‚as do 4Š EIC esquerdo junto € borda esternal at… a mitral.
 Estalidos mesossist•licos e telessist•licos: o surgimento entre a 1“ e a 2“ bulha, no intervalo sist•lico,
portanto, de um ru‰do, tamb…m chamado de clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um
barulho de alta frequ„ncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da s‰stole. • aud‰vel nas ˆreas
mitral ou tric•spide.

4. Sopros: sƒo produzidos por vibra‚Œes decorrentes de altera‚Œes do fluxo sangu‰neo. Em condi‚Œes normais, o
sangue flui sob a forma de corrente laminar e nƒo ruidosa. Em condi‚Œes patol•gicas, geralmente este fluido
adota uma carˆter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo vibra‚Œes que dƒo origem aos ru‰dos
denominados como sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) aumento da velocidade da
corrente sangu‰nea (como ocorre nos sopros p•s-exerc‰cios f‰sicos); (2) diminui‚ƒo da viscosidade sangu‰nea;
(3) passagem do sangue atrav…s de uma zona estreitada (como uma f‰stula); (4) passagem do sangue para
uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso); (5) passagem de sangue para uma membrana de
borda livre.
Os seguintes aspectos semiol•gicos do sopro devem ser avaliados:
 Situa‚ƒo do sopro no ciclo card‰aco: podem ser sist•licos, diast•licos e sistodiast•licos (cont‰nuos).
 Localiza‚ƒo: qual o foco de ausculta o sopro … mais aud‰vel. Entretanto, o fato de localizar um sopro na
ˆrea mitral, por exemplo, nƒo significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral.
 Irradia‚ƒo: deve-se deslocar o receptor do estetosc•pio em vˆrias dire‚Œes para determinar sua
irradia‚ƒo. Os fatores que influenciam na irradia‚ƒo do sopro sƒo: intensidade e dire‚ƒo da corrente
sangu‰nea.
 Intensidade: pode variar em + a ++++, sendo esta avalia‚ƒo bastante subjetiva.
 Timbre e tonalidade: corresponde a “qualidade do sopro”, estando relacionadas com a velocidade do
fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sangu‰neo. As denomina‚Œes mais comuns
sƒo: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.
 Modifica‚Œes do sopro com a fase da respira‚ƒo: tal fato se reflete nas modifica‚Œes da frequ„ncia e da
din‡mica card‰aca por a‚ƒo dos est‰mulos vagais oriundos dos pulmŒes.
 Modifica‚Œes do sopro com a posi‚ƒo do paciente: os sopros da base do cora‚ƒo, particularmente o da
insufici„ncia a•rtica, tornam-se mais n‰tidos estando o paciente na posi‚ƒo sentada com o t•rax fletido
para diante. O rumor venoso, por outro lado, aumenta de intensidade na posi‚ƒo sentada ou de p…,
diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita.
 Modifica‚Œes do sopro com exerc‰cios f‰sicos: o aumento da velocidade do fluxo sangu‰neo durante tais
atividades geram uma carˆter turbilhonar do fluxo sangu‰neo, intensificando os sopros.
 Sopros inocentes: … uma conclusƒo diagn•stica em que se trata de um sopro fisiol•gico, confirmado
depois de exames complementares que indicam a total sa•de do paciente, de modo que a presen‚a
deste sopro nƒo indique qualquer altera‚ƒo estrutural do cora‚ƒo. Sƒo mais frequentes em crian‚as e
seu encontro exige uma completa investiga‚ƒo cl‰nica para descartar em primeiro lugar a exist„ncia de
febre ou anemia, principais condi‚Œes responsˆveis por tais sopros.
O sopro … dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classifica‚ƒo em quatro graus: sopro grau I, …
aquele que um indiv‰duo auscultou, uma segunda pessoa auscultou e uma terceira ficou na d•vida, logo o
sopro grau I … um sopro duvidoso; o sopro grau II … aquele que todos auscultam nitidamente; sopro grau III, …
aquele um pouco maior que o grau II, s• que apresentando fr„mito; o sopro grau IV … aquele que nƒo
necessita de estetosc•pio para se auscultar o som, basta apenas chegar bem perto da regiƒo do cora‚ƒo.
Quando se coloca o grau do sopro deve-se colocar o grauII/ IV, para indicar que a classifica‚ƒo foi em quatro,
um vez que existe a classifica‚ƒo em seis.

16


7
OBS : Manobra de Rivero-Carvalho. É uma manobra semiológica de importante
valor para diferenciarmos fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e
mitral (como em sopros diastólicos causados pela insuficiência dessas valvas). Ela é
assim executada: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do
estetoscópio na área tricúspide, pondo-se atenção na intensidade do sopro. Em
seguida, solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda, durante a qual o
examinador procura detectar eventuais modificações na intensidade do sopro. Se
não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra
de Rivero-Carvalho é negativa e, neste caso, o sopro audível naquela área é apenas
propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro
aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar
tricúspide. Isso acontece porque, na inspiração profunda, ocorre aumento da
negatividade intratorácica, propiciando um maior afluxo de sangue ao coração
direito; se mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá maior refluxo de sangue
para o átrio durante a sístole. Do ponto de viste estetoacústico, a consequência é a
intensificação do sopro.

5. Ruído de pericardite constritiva: origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há
comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. É audível um pouco
mais precoce que a 3ª bulha. Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral: este é audível em todos os
focos de ausculta, enquanto que o ruído da pericardite constritiva fica restrito ao foco mitral, endoápex (área
situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório) e foco tricúspide.

6. Atrito pericárdico: é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas
características normais (como ocorre na pericardite fibrinosa). Deve-se identificar a situação no ciclo cardíaco,
localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, mutabilidade. Em resumo, pode-se dizer que o atrito
pericárdico é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas
cardíacas, as quais pode recobrir e mascarar, comparável ao ruído obtido pela fricção de couro. É mais audível
entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda.

7. Rumor venoso (ruído venoso): é um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na
base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula
direita. É mais bem audível na posição sentada, chegando a desaparecer quando o paciente deita. O rumor
venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco
braquiocefálico, não indicando, portanto, alterações nos vasos do coração.

17


SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS C ARDIOVASCULARES
As principais doenças do coração são os defeitos orovalvares adquiridos, o prolapso da valva mitral, as
anomalias congênitas, a insuficiência coronária (angina do peito, infarto do miocárdio, miocardiosclerose, entre outras),
as miocardites agudas, as miocardiopatias, a endocardite infecciosa, a cardiopatia hipertensiva, o cor pulmonale
crônico e as pericardites.

SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca é uma síndrome cardiovascular cujo reconhecimento é relativamente fácil, mas que
exige a capacidade de analisar conjuntamente vários sinais e sintomas, comuns a diferentes enfermidades.
A insuficiência cardíaca (IC) caracteriza-se por uma congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica, associada a
um débito cardíaco diminuído, sendo possível considerar separadamente a insuficiência ventricular esquerda e a
insuficiência ventricular direita.
Para a função de dupla bomba exercida pelo coração, o miocárdio é o que imprime à atividade cardíaca sua
característica fundamental, pois cabe-lhe produzir a energia motora de que resulta a circulação do sangue. Este fato
justifica a tendência atual de considerar como sinonímias as expressões insuficiência cardíaca e insuficiência
miocárdica.
A sequência de fenômenos que podem culminar na insuficiência cardíaca tem início quando há desproporção
entre a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica (como ocorre na hipertensão arterial, nas doenças
arteroscleróticas ou na isquemia miocárdica). Dentro de certos limites, o organismo lança mão de mecanismos
compensadores, entre os quais se destacam o aumento da frequência cardíaca, a dilatação ventricular e a hipertrofia
das fibras miocárdicas, capazes de manter a perfusão células em níveis adequados. Ultrapassada a capacidade de
compensação, instala-se o quadro de insuficiência cardíaca.
Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca compreendem dois grupos diferentes: os atribuíveis ao coração
(tais como: taquicardia, ritmo de galope, alternância cardíaca, pulso alternante, intolerância aos esforços, hiperfonese
de 2ª bulha no foco pulmonar, sopros sistólicos, cardiomegalia, arritmias e as convergências pressóricas) e os
extracardíacos (originados nos leitos circulatórios congestos e em órgãos hipoperfundidos e pela hiperatividade
adrenérgica, que compreendem dispnéia, palpitações, tosse, cianose, expectoração hemoptóica, estertores
pulmonares, hepatomegalia, oligúria, irritabilidade, anorexia, fadiga, astenia, ingurgitamento jugular, refluxo
hepatojugular, edema e os derrames cavitários).
As manifestações clínicas da IC dependem, sobretudo, do ventrículo comprometido.

18


Fisiopatologia da Insuficiência cardíaca.
Toda vez que uma câmara cardíaca é imposta a uma sobrecarga de pressão ou de volume, suas paredes
tornam-se estressadas. Este estresse é regido pela Lei de Laplace, isto é: o estresse na parede da câmara cardíaca é
diretamente proporcional à tensão e ao raio, sendo inversamente proporcional a duas vezes a espessura:

Na hipertensão, por exemplo, devido a um aumento da pós-carga, existe um estresse na parede cardíaca.
Observando a fórmula da Lei de Laplace, pode-se perceber que esse estresse é reduzido através do aumento da
espessura da câmara (que, em outras palavras, significa dilatação ventricular). Consequentemente, o sistema
neuroendócrino começa a atuar para reduzir o estresse, promovendo o espessamento da parede ventricular por meio
da síntese protéica, gerando hipertrofia (aumento do volume), resultando na diminuição do estresse. Conclui-se, então,
que em casos de sobrecarga causada pela hipertensão, observa-se uma hipertrofia ventricular como mecanismo para
reduzir o estresse ventricular.
Contudo, para que a fibra miocárdica se mantenha viável é necessário que exista uma relação harmônica no
binômio fibra miocárdica (síntese protéica) e capilares (vascularização), uma vez que um aumento da síntese protéica
necessita de um suprimento maior de sangue.
Fisiologicamente, o processo de hipertrofia ventricular é designado como remodelamento. Este processo pode
ser classificado de duas formas:
 Remodelamento apropriado: a relação hipertrofia miocárdica e vascularização existe e é apropriada.
 Remodelamento inapropriado: se o fator estressante não for tratado em tempo, a relação entre hipertrofia e o
número de capilares não se torna adequado para a quantidade de fibras miocárdicas, havendo, aí, um
desequilíbrio. O remodelamento passa, então, a ser considerado inapropriado e, consequentemente, a função
ventricular sistólica começa a cair. O remodelamento inapropriado acontece com aqueles indivíduos que
apresentam uma hipertensão arterial crônica mal tratada.

A questão é: em que momento exato ocorre a insuficiência de um coração hipertenso? Na verdade, ela
acontece quando ocorre a quebra da relação entre o crescimento das fibras e dos capilares. O ventrículo começa a
perder a capacidade de hipertrofiar, e o estresse na parede da câmara volta a atuar.
Pode haver indivíduos que, ao sofrerem hipertrofia ventricular, acontece uma neovascularização; mas isto só
ocorre em indivíduo que possuem genes que estimulam a hipertrofia do miocárdio com a criação novos vasos.
Logo, conclui-se que o estresse de uma parede ao sofrer uma sobrecarga de pressão ou de volume, tende a
ser resolvido, segundo a Lei de Laplace, por meio de uma hipertrofia ventricular. Contudo, esta hipertrofia é apropriada
até o momento que os vasos cardíacos são capazes de manter a nutrição deste novo estado metabólico. Passado
deste limite, instala-se a insuficiência cardíaca (IC).
A IC é um tipo de insuficiência circulatória na qual um distúrbio na função cardíaca torna o coração incapaz de
bombear sangue em quantidades proporcionais às necessidades metabólicas do organismo, apesar de o retorno
venoso se manter adequado.
Inicialmente, a IC foi considerada como um distúrbio funcional, isto é, hemodinâmico causado pelo
desempenho do coração como bomba. Essa insuficiência pode decorrer de fatores que dificultam o esvaziamento ou o
enchimento de suas câmaras. Surgiram, assim, os conceitos de efeitos anterógrados da IC, baseados na diminuição da
função sistólica ventricular e do débito cardíaco; e de efeitos retrógrados (ou reversos) da IC, fundamentados no
aumento da pressão diastólica nas câmaras cardíacas, causando congestão pulmonar e sistêmica. Estudaremos agora
estes efeitos de acordo com as relações do ventrículo esquerdo e, mais posteriormente (nos tópicos que sucedem
este), estudaremos com detalhes a semiologia da insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita.

1. Efeitos reversos da IC. Quando ocorre uma situação que estressa a parede, concomitantemente a
hipertrofia, há um estiramento da fibra, pois existe mecanorreceptores dentro da fibra miocárdica que ativa
fenômenos da via neuro-humoral que aumentam a síntese protéica. Na parede miocárdica existe um
peptídeo denominado de peptídeo natriurético cerebral (BNP, presente na parede ventricular), além do
peptídeo natriurético atrial (PNA, presente na parede atrial) e o peptídeo natriurético vascular (cuja função
ainda é desconhecida). O papel fisiológico destes peptídeos natriuréticos é, claramente, a manutenção da
homeostase volêmica do organismo e a proteção contra o excesso de retenção hídrica e salina.
O BNP apresenta concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas, como na
hipertrofia ventricular, após infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca congestiva. Ele
representa um marcador para insuficiência cardíaca, pois pode ser encontrado no sangue circulante. Com
o estiramento da fibra cardíaca o BNP é produzido e secretado para promover uma vasodilatação,
resultado no aumento da capacitância (raio) dos vasos, diminuindo a pós-carga. Este é o primeiro
mecanismo que se instala na presença de estresse na câmara cardíaca.

19


Por causa deste mecanismo, o indiv‰duo com o estresse na parede card‰aca torna-se assintomˆtico, pois
hˆ hipertrofia da fibra miocˆrdica secundˆria € libera‚ƒo de BNP. Contudo, quando este remodelamento
torna-se inapropriado, observa-se aumento da pressƒo dentro do ventr‰culo (principalmente durante a
diˆstole), de modo que o enchimento ventricular come‚a a encontrar dificuldades.
Logo, pode-se concluir que a primeira altera‚ƒo que ocorre na IC … uma altera‚ƒo diast•lica. Se o estresse
persiste, haverˆ aumento de pressƒo no ˆtrio esquerdo. Como mecanismo de defesa, o ˆtrio esquerdo
lan‚a mƒo da produ‚ƒo do peptídeo natriurético atrial, capaz de aumentar a diurese por inibir a a‚ƒo do
ADH em n‰vel hipofisˆrio. Este mecanismo resulta no aumento da urina (poli•ria), que acontece
principalmente no per‰odo da noite (noct•ria ou nict•ria). Al…m do aumento da diurese, o ˆtrio come‚a a se
dilatar a fim de proteger o pulmƒo deste aumento de pressƒo, aumentando a ˆrea e diminuindo a pressƒo.
A partir do momento que a dilata‚ƒo do ˆtrio nƒo mais resolve o problema da insufici„ncia, o quadro evolui
de modo que a pressƒo irˆ acometer as veias pulmonares, causando uma dilata‚ƒo das mesmas. At…
entƒo, o indiv‰duo nƒo apresenta manifesta‚Œes, embora jˆ apresente altera‚Œes anat‹micas graves.
Na parede das veias pulmonares, existem macanorreceptores que, depois de ativados, promoverƒo
taquipn…ia (aumento da frequ„ncia respirat•ria).
No pulmƒo – •rgƒo onde ocorrem as principais manifesta‚Œes da IC – irˆ ocorrer um fen‹meno que
dependerˆ da cronicidade do processo descrito at… entƒo, isto …, se a IC se estabeleceu de forma rˆpida
(ou seja, de forma aguda, resultando num tipo de resposta) ou de forma cr‹nica (o que gera outra
resposta).
 Insuficiência cardíaca de instalação rápida (edema agudo de pulmão): Com o aumento da pressƒo intra-
atrial e dentro das veias pulmonares, ocorrerˆ dilata‚ƒo dos capilares pulmonares. Como nestes vasos
existem macanorreceptores, reflexos respirat•rios serƒo ativados, resultando em dispnéia (dificuldade
respirat•ria). Logo, a dispn…ia de um indiv‰duo portador de uma insufici„ncia card‰aca come‚a quando a
pressƒo capilar-pulmonar aumenta.
Durante um certo tempo o indiv‰duo apresenta apenas uma dispn…ia discreta, mas com o tempo ele apresenta
uma dispn…ia mais acentuada, mesmo aos pequenos esfor‚os.
Contudo, a situa‚ƒo pode chegar ao ponto em que a pressƒo capilar supera a pressƒo intersticial pulmonar,
de modo que o l‰quido passa para acumular-se no tecido pulmonar. Neste momento, ocorre a abertura das
comportas dos vasos linfˆticos, diminuindo, assim, a quantidade de l‰quido acumulado no tecido intersticial.
A drenagem linfˆtica aumentada resolve este problema temporariamente; mas vai chegar o momento que
nem mesmo esse aumento da drenagem linfˆtica irˆ dar conta do problema e, consequentemente, haverˆ
uma supera‚ƒo da pressƒo intra-alveolar, gerando a entrada de l‰quidos dentro dos alv…olos. • neste
momento que o indiv‰duo come‚a a apresentar o chamado fen‹meno ou reflexo de Hering-Breuer,
caracterizado pela lentifica‚ƒo do tempo expirat•rio. Sabendo-se que, na fisiologia normal, a expira‚ƒo … mais
lenta do que a inspira‚ƒo (mas de modo quase impercept‰vel), o reflexo de Hering-Breuer desencadeia o
mecanismo contrˆrio: o tempo expirat•rio torna-se maior que o inspirat•rio. Conseq”entemente o indiv‰duo
passa a apresentar hiperpinéia (aumento da amplitude respirat•ria) que, combinada com a taquipnéia, forma a
polipnéia.
Se o problema persistir, haverˆ ac•mulo cada vez maior de l‰quidos dentro dos alv…olos, podendo causar o
rompimento do mesmo. Nas situa‚Œes mais graves, o indiv‰duo come‚a a apresentar ru‰dos respirat•rios
aud‰veis durante a ausculta pulmonar: os estertores finos (ou crepitantes, tamb…m presentes na pneumonia;
contudo, a pneumonia cursa com febre e geralmente acomete apenas um lobo de um dos pulmŒes, de modo
que se tem crepit‡ncia em apenas um dos lados; jˆ na insufici„ncia card‰aca, ocorre acometimento de ambas
as bases dos pulmŒes).
A essa altura, o aumento da pressƒo alveolar segue para os br‹nquios, evidenciando a ausculta de
estertores bolhosos (estertores grossos). A partir da‰, devido € grande quantidade de l‰quido nas vias
a…reas, pode-se auscultar at… mesmo roncos e sibilos.
Na medida em que se tem aumento da pressƒo na ˆrvore pulmonar, o indiv‰duo come‚a a espumar, tendo
esta espuma um carˆter avermelhado, sendo esse sintoma o final do edema agudo de pulmƒo, nos
transmitido a no‚ƒo de que o indiv‰duo estˆ em estado terminal a nƒo ser que algum procedimento de
emerg„ncia seja realizado.

 Insuficiência cardíaca de instalação crônica (edema crônico de pulmão): A insufici„ncia card‰aca nem
sempre se instala de forma aguda, mas pode ocorrer ao longo de anos. Nos indiv‰duos com insufici„ncia
card‰aca de instala‚ƒo lenta, observa-se que, al…m da dilata‚ƒo, a membrana basal dos capilares come‚a a
hipertrofiar devido a o estresse (obedecendo a Lei de Laplace), de modo que a pressƒo aumentada no capilar
pulmonar se propaga nas as arter‰olas pulmonares e destas para as art…rias pulmonares, come‚ando a se
instalar a hipertensƒo pulmonar. Diferentemente da insufici„ncia de instala‚ƒo aguda, o sangue nƒo vai para o
interst‰cio, mas, devido ao espessamento dos capilares, continua a aumentar a pressƒo no sistema pulmonar
arterial.
Com o aumento de pressƒo na art…ria pulmonar, o ventr‰culo direito passa a sofrer repercussŒes do estresse,
de modo que tende a hipertrofiar seguindo os preceitos da Lei de Laplace. Contudo, esta c‡mara nƒo tem a
capacidade de hipertrofia que o tem ventr‰culo esquerdo, de modo que ele irˆ passa a se dilatar e apresentar
dist•rbios de contra‚ƒo, havendo uma asincronia entre o ventr‰culo esquerdo e o direito.

20


O septo interventricular, diante de um problema no ventrículo direito, passa a auxiliar na sua contração, de
modo que esta estrutura passa por uma discinesia (isto é, perturbação do poder de movimentação, que
resulta no aparecimento de movimentos fragmentários ou insuficientes). Em outras palavras, o septo passa a
se contrair mal tentando auxiliar na função do ventrículo direito, repercutindo na integridade do ventrículo
esquerdo.
A valva tricúspide, para realizar um fechamento adequado, é necessário que seu aparelho subvalvar
(músculos papilares, cordas tendíneas e parede ventricular) esteja adequado. Se a parede não se contrai
adequadamente, pode ocorre uma disfunção de músculo papilar e, consequentemente, a valva tricúspide não
fecha adequadamente, tornando-se insuficiente. Neste momento, também ocorre liberação do BNP. Esta
insuficiência da valva tricúspide gera, gradativamente, uma dilatação do átrio direito, o que também leva à
produção PNA. Estes fatores natriurétricos, analogamente à insuficiência ventricular de instalação aguda,
determina nictúria.
Passado um certo tempo, o aumento de pressão já instalado no átrio será transferido para as veias cavas.
Como a veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda em nível da
margem inferior da primeira cartilagem costal direita e estas veias braquiocefálicas são formadas a partir da
união das veias subclávia e jugular interna, posteriormente a articulação esternoclavicular de cada lado,
observaremos no indivíduo o sinal semiológico de turgência (ou estase) jugular, sendo este um dos sinais
da insuficiência cardíaca. A turgência se instala primeiramente na V. jugular direita e, depois, na V. jugular
esquerda.
A dilatação atrial, além de causar aumento de pressão na veia cava superior, causa aumento de pressão na
veia cava inferior. Sabendo-se que esta veia recebe as veias hepáticas como tributárias, irão sofrer
repercussões pressóricas e dilatar, causando hepatomegalia e dor no hipocôndrio direito (por distensão da
cápsula de Glison), sendo este um sintoma sugestivo de hepatomegalia congestiva (a esplenomegalia é rara
por se tratar de um quadro de hipertensão portal pós-sinusoidal). Se a pressão continuar aumentando nas
veias hepáticas, o indivíduo poderá apresentar ascite e edema de membros inferiores, sendo este sintoma
uma combinação da insuficiência cardíaca direita com a esquerda. O edema de membros inferiores e a
hepatomegalia são sinais que aparecem mais precocemente que a turgência jugular (devido à ação da
gravidade).
A anasarca (edema generalizado) não é comum na insuficiência cardíaca,
como ocorre nos portadores de doenças renais, uma vez que o portador de
insuficiência cardíaca não tolera decúbito (por apresentar dispnéia de
decúbito ou ortopnéia). Além disso, quanto mais grave por seu quadro, o
paciente chega a dormir com inúmeros travesseiros, em posição quase
sentada. A dispnéia paroxística noturna também é bastante comum, de
modo que o paciente, inquieto, levanta-se da cama, vai à janela e começa a
respirar profundamente, sem que haja tempo de formar edema de rosto ou
anasarca.

2. Efeitos anterógrados (para frente) da IC. Quando o ventrículo se contrai mal, começa a haver
hipoperfusão renal.
Sabendo-se que, quando a pressão de perfusão renal torna-se deficiente, a renina começa a ser produzida
em maior escala na mácula densa e começa a atuar, seguindo para o fígado onde vai acelerar o processo
de conversão do angiostensinogênio em angiostensina-I. Esta, em valores aumentados, segue para o
pulmão para sofrer ação da Enzima Conversora de Angiostensina (ECA), formando angiostensina-II.
A angiotensina II atuar na glândula supra-renal,
promovendo a liberação de aldostrerona,
responsável por promover a retenção de sódio e
água, retendo líquidos e causando aumento de
pressão intravascular. Este mecanismo resulta
em edema de membros inferiores. Este
sintoma é causando pelo aumento de pressão
hidrostática secundária à insuficiência cardíaca
direita e pelo aumento de aldosterona
(aldosteronismo secundário). Esta
angiostensina-II vai agir ainda nos ventrículos,
sendo a responsável pelo aumento de síntese
protéica e hipertrofia muscular ventricular.
Além da hipoperfusão, a produção de catecolaminas circulantes aumenta, causando taquicardia e
vasoconstricção (aumentando a pós-carga), que na pele se manifesta como palidez e diaforese (suor frio).
O indivíduo pode apresentar ainda febrícula (febre de 37 a 37,5° C, no máximo chegando a 38°C).
O indivíduo ainda irá apresentar insuficiência mitral de modo que ele começa a apresentar sopros de
insuficiência mitral e de insuficiência cardíaca.

21


Insuficiência ventricular esquerda (IVE).
A sintomatologia da insufici„ncia ventricular esquerda origina-se fundamentalmente da congestão venocapilar
pulmonar, decorrente, por sua vez, da incapacidade contrˆtil deste ventr‰culo, e compreende dispn…ia, as palpita‚Œes,
tosse, expectora‚ƒo hemopt•ica, as crepita‚Œes ou estertores pulmonares, al…m dos sinais originados no pr•prio
cora‚ƒo (taquicardia, ritmo de galope, altern‡ncia card‰aca e converg„ncia press•rica).
Os principais pontos semiol•gicos que devem ser levados em considera‚ƒo na IVE sƒo:
 Dispnéia. A dispnéia, como a dor e a ansiedade, por ser subjetiva, torna-se dif‰cil de ser quantificada, o que
nƒo nos impede de graduˆ-la em leve, moderada e intensa. Frequentemente, acompanha-se de aumento da
frequ„ncia (taquipn…ia) e da amplitude da respira‚ƒo (hiperpn…ia). Tanto as altera‚Œes dos pulmŒes como as
dos m•sculos respirat•rios contribuem para o seu aparecimento. De qualquer modo, o fen‹meno fundamental
… a congestƒo pulmonar, admitindo-se que o edema pulmonar intersticial nas vizinhan‚as dos capilares
pulmonares seja capaz de estimular receptores que ativam centros localizados no enc…falo, os quais
respondem com aumento da amplitude e frequ„ncia respirat•ria, responsˆveis pela sensa‚ƒo subjetiva de falta
de ar. Acredita-se que o aumento do trabalho da musculatura respirat•ria, sem um correspondente fluxo
sangu‰neo, determina a fadiga muscular e a sensa‚ƒo de falta de ar. A dispn…ia da IVE pode ter as seguintes
formas:
o Dispn…ia de esfor‚o: provocada pela execu‚ƒo de um exerc‰cio f‰sico que o paciente costumava
realizar sem dificuldades. Em fun‚ƒo da intensidade do esfor‚o, … classificada em dispn…ia aos
grandes, m…dios e pequenos esfor‚os.
o Dispn…ia de dec•bito: surge quando o paciente se coloca na posi‚ƒo deitada, o que o obriga a dormir
com dois ou mais travesseiros. Em fase mais avan‚ada, o paciente … for‚ado a sentar-se na beira do
leito, com as pernas para fora (ortopn…ia). A causa da dispn…ia de dec•bito … o aumento da congestƒo
pulmonar pelo maior afluxo de sangue, procedente dos membros inferiores e do leito espl‡ncnico.
o Dispn…ia parox‰stica: ocorre mais frequentemente € noite e, por isso, costuma ser chamada de dispnéia
paroxística noturna. Sua fisiopatologia … id„ntica € da dispn…ia de dec•bito, apenas acrescida de outro
fator, que … representado pela menor sensibilidade do centro respirat•rio durante o sono: ap•s
algumas horas de sono, o paciente … despertado de modo s•bito com dispn…ia intensa que o obriga a
sentar-se na beira da cama ou levantar-se.
o Dispn…ia peri•dica ou de Cheyne-Stokes: o paciente apresenta, de modo c‰clico, movimentos
respirat•rios que vƒo se tornando cada vez mais profundos at… atingir uma amplitude mˆxima, quando
entƒo come‚am a diminuir gradativamente, podendo chegar € apn…ia. Ela aparece nos casos de
insufici„ncias graves.
 Palpitações. As palpita‚Œes, isto …, a percep‚ƒo inc‹moda dos batimentos card‰acos, traduzem o aumento da
frequ„ncia do cora‚ƒo, por isso quase sempre estƒo associadas € dispn…ia de esfor‚o.
 Tosse. A tosse (quase sempre seca) acompanha a dispn…ia ou a substitui, obedecendo ao mesmo mecanismo
fisiopatol•gico.
 Estertores pulmonares. Os estertores finos nas bases pulmonares sƒo os mais precoces sinais de congestƒo
pulmonar (síndrome da congestão passiva dos pulmões). Em certos pacientes, a congestƒo venocapilar pode
desencadear broncoespasmo, reconhec‰vel clinicamente pela presen‚a de respira‚ƒo sibilante e expira‚ƒo
prolongada.
 Indicadores de diminuição do débito cardíaco. Como consequ„ncia da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco,
podem surgir sintomas decorrentes de mˆ oxigena‚ƒo cerebral e de outros •rgƒos, tais como irritabilidade,
ins‹nia, confusƒo mental, anorexia, fatigabilidade e astenia. Os sinais diretamente atribu‰veis ao cora‚ƒo sƒo a
taquicardia, o ritmo de galope, a altern‡ncia card‰aca (pulso alternante) e a converg„ncia press•rica.
o Taquicardia: a taquicardia … um achado habitual e corresponde ao mecanismo compensador mais
elementar de que o organismo pode lan‚ar mƒo para tentar manter o d…bito card‰aco em n‰veis
adequados.
o Ritmo de galope: o ritmo de galope pode aparecer precocemente e tem grande valor diagn•stico.
o Alternância cardíaca e pulso alternante: o fen‹meno da alternância cardíaca consiste na sucessƒo
de um batimento card‰aco forte e de um fraco. Admite-se ser devido € varia‚ƒo no n•mero de fibras
miocˆrdicas que se contraem – o batimento mais fraco corresponde € contra‚ƒo de apenas uma parte
das fibras. A altern‡ncia traduz semioticamente pelo pulso alternante, percept‰vel durante o exame do
pulso radial, caracterizado por uma onda forte de pulso seguida por uma mais fraca.
o Convergência pressórica: resulta de dois mecanismos: a diminui‚ƒo da pressƒo arterial sist•lica em
consequ„ncia da redu‚ƒo da for‚a de contra‚ƒo do ventr‰culo esquerdo e o aumento da pressƒo
diast•lica pela hiperatividade perif…rica do sistema simpˆtico, que provoca aumento da resist„ncia
vascular.

22


Insuficiência Ventricular Direita (IVD)
As repercussões subjetivas da insuficiência ventricular direita são menores do que a IVE e se restringem às
seguintes queixas: cansaço fácil, astenia, dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula hepática de Glisson),
anorexia, dor abdominal difusa (quando há ascite), diarréia (devido à estase no tubo intestinal) e oligúria.
Os sinais atribuíveis ao próprio coração são a taquicardia e o ritmo de galope, tais como na insuficiência
ventricular esquerda.
A sintomatologia da IVD tem como denominador comum a hipertensão venosa, à qual se junta a retenção
renal de sódio e água pelos rins, em decorrência de um disbalanço glomerulotubular.
Os achados de exame físico decorrentes da hipertensão venosa sistêmica são: ingurgitamento jugular,
hepatomegalia, edema, derrames cavitários (hidrotórax, derrame pericárdico e ascite) e cianose.
 O ingurgitamento ou turgência jugular deve ser observado devido à estase venosa retrógrada que acontece na
IVD.
 Na hepatomegalia por estase, o fígado apresenta superfície lisa, borda romba, consistência diminuída ou
inalterada e é doloroso à palpação. Compressão firme (mais delicada por causa da dor que provoca) aumenta
o ingurgitamento das veias do pescoço (refluxo hepatojugular).
 O edema da IVD localiza-se de início nos membros inferiores, podendo posteriormente generalizar-se; é mais
acentuado no período da noite, tem consistência mole, é inelástico e não é doloroso. Em alguns casos, chama
a atenção o edema da genitália, de modo particular na bolsa escrotal. Dois fatores predominam na formação
do edema cardíaco: o aumento da pressão hidrostática e a retenção de sódio e água, para a qual contribui, de
modo importante, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (efeitos anterógrados da I.C.).
 Os derrames cavitários, principalmente a ascite e o hidrotórax, obedecem, basicamente, aos mecanismos
responsáveis pela formação de edema.
 A cianose, do tipo periférica, resulta da lentidão circulatória que leva a uma maior extração de O2 ao nível da
pele das extremidades quase sempre associada à alteração das trocas gasosas na membrana alvéolo capilar.

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou global
Na maioria dos casos, encontram-se sinais e sintomas de insuficiência de ambos os ventrículos, falando-se
então em insuficiência cardíaca congestiva.
Em geral, as doenças que afetam o coração provocam, inicialmente, a falência de um ventrículo e depois do
outro.
A cardiopatia isquêmica e a hipertensão arterial, por exemplo, produzem falência ventricular esquerda que vai
se seguir de hipertensão venocapilar, hipertensão arterial pulmonar e, secundariamente, falência ventricular direita. De
fato, é a insuficiência ventricular esquerda a causa mais comum de insuficiência ventricular direita.
Nas áreas endêmicas da doença de Chagas, é frequente o encontro de insuficiência cardíaca congestiva.

SÍNDROME RESTRITIVA
A síndrome restritiva é consequência da redução da capacidade de distensão da
parede ventricular, como acontece na hipertrofia ventricular, ou a impossibilidade de expansão
do pericárdio em decorrência da pericardite constritiva ou derrame pericárdico (tamponamento
cardíaco). As principais causas de hipertrofia ventricular são estenose aórtica, hipertensão
arterial e a miocardiopatia hipertrófica.
O inadequado enchimento ventricular na diástole acarreta, como consequência, o
aumento de contração dos átrios, reconhecível pela presença de uma 4ª bulha cardíaca à
ausculta.
Com a evolução de hipertrofia, há progressivo aumento da pressão diastólica final do
ventrículo esquerdo, que provoca hipertensão venocapilar pulmonar, manifestada por dispnéia
progressiva, tosse seca e estertores finos nas bases dos pulmões.

DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS
Os aparelhos valvares do coração podem sofrer alterações em suas diferentes estruturas que resultam em
estenose ou insuficiência. As valvas mais frequentemente lesadas são a valva mitral e a valva aórtica.
Os defeitos valvares determinam, em geral, vários sinais objetivos, destacando-se os sopros e as alterações
cardíacas. De fato, a presença de um sopro levanta sempre a suspeita de defeito valvar ou de uma anomalia
congênita, mais não é incomum a observação de sopros em corações normais (sopros inocentes).
Serão analisados os seguintes defeitos orovalves: insuficiência aórtica, estenose aórtica, insuficiência mitral,
estenose mitral e insuficiência tricúspide. De uma forma geral, encontraremos as seguintes características
semiológicas:

23


Defeito
orovalvar Causas Ausculta (sopro) Alterações cardíacas Alterações sistêmicas
Insuficiência - Mol…stia - Sopro diast•lico - Quando o volume de - Dispn…ia;
aórtica reumˆtica; melhor aud‰vel no foco sangue reflu‰do … - Angina (devido ao roubo do fluxo
- Endocardite a•rtico acess•rio pequeno, nƒo hˆ coronariano);
infecciosa. quando o paciente, altera‚ƒo da fun‚ƒo - Aumento da pressƒo sist•lica (devido ao
sentado, inclina o t•rax ventricular; refluxo de sangue para o ventr‰culo);
para frente. - Na insufici„ncia - Aumento do volume sist•lico;
a•rtica grave, ocorre - Diminui‚ƒo da pressƒo diast•lica
fal„ncia ventricular (diverg„ncia press•rica);
esquerda. - Pulsos amplos: sinal de Musset
- Hipertrofia ventricular (oscila‚Œes da cabe‚a acompanhando os
esquerda (ictus cordis batimentos card‰acos), sinal de Minervini
deslocado para baixo (pulsa‚ƒo na base da l‰ngua), dan‚a
e para esquerda) arterial (pulsa‚Œes vis‰veis das car•tidas),
sinal de Duroziez (duplo sopro auscultado
€ compressƒo da A. femural), pulso amplo
e c…lere (ou em “martelo d’‚gua”, que
aparece e some com rapidez).
Estenose - Mal forma‚ƒo Sopro sist•lico de - Hipertrofia ventricular - Fen‹menos sincopais p•s-esfor‚o;
aórtica cong„nita; eje‚ƒo, rude, localizado esquerda; - Pulso radial de pequena amplitude (pulso
- Processo no foco a•rtico, com - Insufici„ncia filiforme);
inflamat•rio irradia‚ƒo para cima, coronariana (tipo - Ictus cordis intenso (hipertrofia
decorrente da em dire‚ƒo € face angina) ventricular).
mol…stia lateral direita do - Angina
reumˆtica pesco‚o. - Sinais de I.V.E.
- Degenera‚ƒo
senil por
deposi‚ƒo de
cˆlcio

Insuficiência - Mol…stia Sopro sist•lico de - Na IAM, o ventr‰culo - Ocorre pequena eleva‚ƒo da pressƒo
mitral reumˆtica; regurgita‚ƒo no foco esquerdo … intra-atrial.
- Prolapso mitral com irradia‚ƒo hipercin…tico, sem - A insufici„ncia mitral estˆ frequentemente
valvar; para axila. sinais de dilata‚ƒo associada € estenose mitral, e pode
- Infarto agudo (ictus cordis nƒo causar, a longo prazo: aumento da
do miocˆrdio deslocado); pressƒo intra-atrial  congestƒo pulmonar
- Na etiologia e edema pulmonar agudo  dispn…ia.
reumˆtica (condi‚ƒo
cr‹nica), ocorre
dilata‚ƒo do ˆtrio
esquerdo.
Estenose - Mol…stia Sopro diast•lico com Pode haver hipertrofia - Estenose mitral leve (ˆrea maior que 2,5
mitral reumˆtica estalido (“abertura do ventr‰culo direito cm•): paciente assintomˆtico;
- Atrite explosiva”) melhor secundˆrio € - Estenose mitral moderada (ˆrea com
reumat•ide aud‰vel com a posi‚ƒo hipertensƒo pulmonar cerca de 1,5 cm•): dispn…ia, palpita‚Œes
- L•pus de Pachon (dec•bito (aumento da ap•s esfor‚o;
eritematoso lateral esquerdo); intensidade de B2 no - Estenose mitral grave (ˆrea menor que 1
- Hiperfonese de B1 no foco pulmonar). cm•): intensifica‚ƒo da dispn…ia, tosse,
foco mitral hemoptise, aumento da pressƒo atrial,
(“fechamento edema pulmonar, hipertensƒo pulmonar,
dificultoso”) e de B2 no hipertrofia de ventr‰culo direito.
foco pulmonar - Ictus cordis impalpˆvel ou de pequena
(hipertrofia do intensidade.
ventr‰culo direito)
Insuficiência - Causa Sopro holosist•lico de Ventr‰culo direito - Hipertensƒo pulmonar
tricúspide org‡nica; alta frequ„ncia, aud‰vel hipertrofiado - Sintomas de insufici„ncia card‰aca
- Infarto do na ˆrea tric•spide, que (congestƒo venosa, edema, cianose,
ventr‰culo direito aumenta com a hepatomegalia, etc).
inspira‚ƒo profunda
(manobra de Rivero-
Carvalho positiva).

24


Insuficiência aórtica.
A insuficiência aórtica é a incapacidade de fechamento das válvulas sigmóides (ou semilunares) o da valva
aórtica, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole (o que
explica o sopro diastólico auscultado no foco aórtico).
As principais causas são: moléstia reumática, aterosclerose, endocardite infecciosa e a
doença primária das valvas semilunares. A origem congênita é rara.
O grau de insuficiência varia dentro de amplos limites, sendo a repercussão
hemodinâmica e as manifestações clínicas diretamente proporcionais ao volume de sangue
refluído. Quando o volume de sangue refluído é pequeno, não há alteração da função
ventricular; na insuficiência aórtica grave, ocorre falência ventricular esquerda.
Além da dispnéia e de outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular
esquerda, pode estar presente o quadro de angina do peito, devido ao roubo de fluxo
coronariano (efeito Venturi) provocado pela rápida passagem do sangue da aorta para o
ventrículo esquerda durante a diástole, retirando sangue de dentro das coronárias.
No coração, podemos encontrar dados como ictus cordis deslocado para baixo e para
esquerda, indicando dilatação e hipertrofia ventricular. Na ausculta, encontraremos sopro
diastólico, aspirativo, audível no foco aórtico acessório com irradiação para a ponta do
coração. A melhor posição para se auscultar um paciente com um sopro diastólico é apoiar o
estetoscópio no terceiro espaço intercostal esquerdo junto ao esterno, pedindo para o paciente
flexionar um pouco o tórax.
Os sinais periféricos encontrados são decorrentes da grande pressão diferencial, tanto
por aumento da pressão sistólica devido ao maior volume de sangue ejetado, como por
diminuição da pressão diastólica, decorrente da própria lesão da valva, registrando-se valores
em torno de 160/60, 150/40 e 140/zero. Podemos observar ainda:
 Pulso digital amplo e pulso radial célere (ou em martelo d’‚gua), caracterizado por uma onda de pulsação que
aparece e some com rapidez.
 Dança arterial: pulsação visível das carótidas.
 Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos.
 Sinal de Minervini: pulsação da base da língua.
 Sinal de Duroziez: ausculta de duplo sopro ao comprimir a artéria femoral.

Estenose aórtica.
A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica por malformação congênita, moléstia
reumática ou degeneração senil com deposição de cálcio.
A malformação congênita é representada por uma valva bicúspide que vai se tornando espessa, fibrótica e
calcificada, com redução da mobilidade dos seus folhetos e diminuição da sua área orificial.
As manifestações clínicas da estenose aórtica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que
é o mecanismo de que dispõe o coração para vencer a obstrução imposta pela estenose e manter um bom débito
cardíaco. Entretanto, este hipertrofia só é benéfica até certo limite, acima do qual, o componente vascular não é
suficiente, causando hipóxia.
A hipoxemia crônica leva à degeneração progressiva das miofibrilas, responsável pela falência funcional do
ventrículo esquerdo.
Além das manifestações de insuficiência ventricular esquerda, são frequentes os sintomas de insuficiência
coronariana, tipo angina do peito, e fenômenos sincopais após esforço.
Ao exame físico, encontra-se um pulso radial de pequena amplitude (filiforme ou anacrótico), quando a
estenose é de grau moderado à intenso; ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e para esquerda, a indicar a
hipertrofia ventricular esquerda; frêmito sistólico; sopro sistólico de ejeção, rude, localizado no foco aórtico com
irradiação para cima, em direção à face lateral direita do pescoço. Na estenose aórtica leve, pode ser ouvido um clique
sistólico que antecede o sopro (determinado pela abertura forçada da válvula estenosada).

Insuficiência mitral.
A insuficiência mitral consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sístole ventricular, fazendo
com que haja refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante esta fase do ciclo cardíaco.
As principais causas são: moléstia reumática, prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocárdio.
No infarto agudo do miocárdio e na endocardite infecciosa, quando há insuficiência mitral, esta decorre da
disfunção ou ruptura de músculo papilar, possibilitando a regurgitação de sangue para um átrio de tamanho normal. Em
tais condições, há aumento da pressão intra-atrial, a qual se transmite imediatamente à rede capilar pulmonar,
causando congestão pulmonar com edema intersticial ou transudação da líquido para os alvéolos, exteriorizada na
forma de dispnéia intensa ou, nos casos mais graves, pelo quadro de edema pulmonar agudo.

25


Ao exame físico, constatam-se ventrículo esquerdo hipercinético, sem sinais de dilatação (ictus cordis não
desviado); sopro sistólico de regurgitação audível no foco mitral com irradiação para axila e uma 4ª bulha originada
pela contração vigorosa do átrio esquerdo.
Na insuficiência mitral de etiologia reumática, por se tratar de uma lesão gradativa e evolução crônica, pode
ocorrer uma dilatação do átrio esquerdo.

Estenose mitral.
A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e
fibrose das cúspides valvares com fusão de suas comissuras. A causa principal é a moléstia reumática.
Tomando-se por base a área do orifício atrioventricular, a estenose pode ser classificada em leve, moderada e
grave.
 Na estenose mitral leve, com área maior do que 2,5 cm², o paciente permanece assintomático, mesmo
executando esforços físicos. Pode apresentar achados semióticos como hiperfonese de primeira bulha
cardíaca no foco mitral e sopro diastólico.
 Na estenose mitral moderada, a área orificial ésta reduzida a aproximadamente 1,5 cm², aparecendo, então,
dispnéia e palpitações após esforço.
 Quando a área valvar for menor do que 1 cm², a estenose mitral é grave, com intensificação da dispnéia, que
pode ocorrer aos mínimos esforços e na posição deitada, dispnéia paroxística noturna, tosse seca e
hemoptise. A pressão elevada no átrio esquerdo transmite-se pelas veias pulmonares aos capilares
pulmonares com duas consequências: a primeira, responsável pela sintomatologia de congestão pulmonar, é o
edema intersticial; a segunda é a hipertensão pulmonar, responsável pela hipertrofia do ventrículo direito, que
pode ser avaliada clinicamente pela hiperfonese do componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca.

Na ectoscopia, pode-se encontrar cianose nas mãos e no rosto. À inspeção do
tórax, quando há hipertensão pulmonar grave, pode-se encontrar um abaulamento
paraesternal esquerdo. Na palpação, o ictus cordis é impalpável ou de pequena
intensidade. À ausculta, encontra-se hiperfonese da 1ª bulha no foco mitral (devido a
maior dificuldade de fechamento desta valva) e da 2ª bulha no foco pulmonar (devido à
hipertrofia do ventrículo direito), estalido de abertura mitral e sopro diastólico na área
mitral. Este sopro é mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo com o
braço esquerdo apoiado na cabeça (posição de Pachon).

Insuficiência tricúspide.
A insuficiência tricúspide, analogamente à insuficiência mitral, decorre do incompleto fechamento da valva
tricúspide, com regurgitação de sangue para o átrio direito durante a sístole ventricular.
Os sinais físicos são ventrículo direito hipertrofiado e sopro holosistólico de alta frequência, audível na área
tricúspide, que aumenta com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho positiva). Se a insuficiência for
grave, pode aparecer uma pulsação hepática sistólica.
Os dados semióticos que caracterizam a insuficiência tricúspide funcional são:
 Sopro holosistólico que diminui ou desaparece após a compensação do paciente;
 Há evidência clara de hipertensão pulmonar;
 Os sintomas de insuficiência cardíaca aparecem tardiamente na evolução de um paciente com estenose mitral.

DOR TORÁCICA E AGINA
A dor torácica pode acontecer secundária a vários fatores, tais como:
 Isquemia miocárdica
 Esofagite
 Gastrite
 Pleurite
 Pericardite
 Tumor de mediastino
 Dissecção da aorta
 Miosite
 Pneumotórax
 Condrite
 Neurite

26


• necessˆrio, portanto, que o m…dico avalie bem as caracter‰sticas da dor para determinar, de forma definitiva,
a origem da dor. Quando o paciente refere dor no t•rax, … necessˆrio pedir que o mesmo aponte, com o dedo, o local
da dor. Se o paciente conseguir apontar com o dedo, provavelmente nƒo se trata de uma dor isqu„mica, mas sim, de
uma dor local (na parede). No momento da palpa‚ƒo, o m…dico nƒo deve palpar o local que o paciente estˆ indicando,
mas sim, deve palpar outras estruturas adjacentes por meio de movimentos circulares, a fim de diagnosticar a outras
eventuais causas de dor, como a dor intercostal que pode ser causada por aneurisma intercostal por exemplo.

Dor torácica.
As causas de dor torˆcica podem estar na pr•pria parede do t•rax, nas pleuras, nos pulmŒes, no cora‚ƒo, no
pericˆrdio, nos vasos, no mediastino, no es‹fago, no diafragma e em outros •rgƒos. A dor precordial ou retroesternal
pode ter origem no cora‚ƒo ou na pleura, es‹fago, aorta, mediastino, est‹mago e na pr•pria parede torˆcica. A dor
relacionada ao cora‚ƒo e € aorta compreende a dor da isquemia miocˆrdica, a dor pericˆrdica e a dor a•rtica. Os
br‹nquios intrapulmonares, o par„nquima dos pulmŒes e as pleuras viscerais sƒo insens‰veis € dor.
A localiza‚ƒo torˆcica de dois •rgƒos vitais - o cora‚ƒo e os pulmŒes - capazes de produzir dor … a razƒo de
tanta preocupa‚ƒo com a dores torˆcicas. No cora‚ƒo se originam dores isqu„micas (a angina do peito e a dor do
infarto) e nos pulmŒes que sediam doen‚as temidas: a tuberculose e o c‡ncer br‹nquico, que para o leigo
enganosamente sempre produziriam dores torˆcicas.
A dor precordial de origem coronariana ou pericˆrdica se processa pela estimula‚ƒo dos nervos (vasa-
nervorum) justa-capilares na circula‚ƒo coronariana com a inflama‚ƒo qu‰mica de corrente do transtorno metab•lico da
fibras card‰acas, ou por inflama‚ƒo do pericˆrdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem €
C2, C3, C4, C5, C6 e de T2 at… T6.
A dor que piora com os movimentos do pesco‚o sugere dor de origem c…rvico-braquial, e nƒo card‰aca. As
dores nƒo viscerais, isto …, do tegumento por fibrosite local ou por irradia‚ƒo das dores c…rvico-braquiais (de "peso",
"mal-estar” ou "pontadas" precordiais), sƒo todas de extensƒo reduzida de uma ou duas polpas digitais. Sƒo dores
superficiais, bem localizadas, e pioram com a compressƒo local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos
membros superiores. Tƒo frequentes quanto essas dores nƒo viscerais, sƒo as dores em peso ou mal-estar precordial,
geralmente acompanhadas de palpita‚Œes e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de ang•stia", a sua
origem exclusivamente psicog„nica.
As dores viscerais referidas no t•rax t„m as seguintes caracter‰sticas:
 A dor de origem isqu„mica … devido € hip•xia celular. Toda vez que hˆ desequil‰brio entre a oferta e o
consumo de oxig„nio, ocorre estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias e do pr•prio
miocˆrdio por subst‡ncias qu‰micas liberadas durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia
miocˆrdica … a aterosclerose coronˆria e suas complica‚Œes, principalmente espasmo e trombose, assumindo
caracter‰sticas cl‰nicas especiais na angina do peito e no infarto do miocˆrdio. Outra causa importante … a
estenose e a insufici„ncia a•rtica (devido ao “roubo do fluxo coronariano”).

 A dor de origem pericˆrdica: O mecanismo provˆvel da dor da pericardite … o atrito entre os folhetos do
pericˆrdio com estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas ou uma grande e rˆpida distensƒo do saco pericˆdico
por l‰quido. • provˆvel que a irrita‚ƒo das estruturas vizinhas – pleura mediastinal, por exemplo – tamb…m
participe do mecanismo da dor pericˆrdica. i) tem localiza‚ƒo retroesternal, podendo apresentar refer„ncia para
as regiŒes supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente € esquerda. ii) … dolente. iii) A inspira‚ƒo
profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rota‚ƒo do tronco e a degluti‚ƒo precipitam a dor de origem
pericˆrdica, a qual tipicamente … aliviada pela inclina‚ƒo anterior do tronco, na assim chamada posi‚ƒo de
prece maometana. A inaltera‚ƒo dessa dor pelo exerc‰cio … um dado negativo de significa‚ƒo diagn•stica.

 A dor de origem a•rtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a dissec‚ƒo aguda da
a•rtica com ou sem aneurisma … a separa‚ƒo brusca das camadas da parede arterial, particularmente da
advent‰cia, com s•bita distensƒo das termina‚Œes nervosas a‰ situadas, que estimula intensamente as fibras do
plexo a•rtico) determina quadro doloroso importante. i. localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com
irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e ombros; ii. com in‰cio s•bito e grande intensidade; iii. tipo
lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto - deita-se, levanta-se, revira na cama, adota
posturas estranhas, comprime o t•rax contra a cama ou a parede, tentando obter al‰vio.

 A dor de origem psicog„nica: A dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade e/ou
depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome da astenia neurocirculat•ria. i) A dor limita-se € regiƒo mamilar,
ao n‰vel do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente
tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. ii) Nƒo estˆ relacionada aos exerc‰cios e pode ser
acompanhada de hiperestesia do prec•rdio. Al…m da dor, o paciente se queixa de palpita‚Œes, dispn…ia
suspirosa, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional e depressƒo. A dor pode desaparecer com o exerc‰cio
f‰sico, analg…sicos, tranquilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se dif‰cil diferenciar a dor precordial

27


isquêmica da dor psicogênica. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração
pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós, pois, mais do que o
comprometimento anatômico do órgão central da circulação, o que nossa mente passa a alimentar é o receio,
mais em nível inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O médico que sabe levar em
conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina
de melhor qualidade.
8
OBS : O paciente que apresenta dor no peito há 50 dias quando sobe rapidamente a escada para seu apartamento
situado no primeiro andar e que melhora 5 minutos após o repouso pode ser definida como angina estável.
9
OBS : A angina variante (de Prinzmetal) tem como substrato o vasoespasmo coronariano.
10
OBS : Podemos considerar risco alto em paciente com síndrome coronária aquele com as seguintes características:
sintomas há menos de 48 horas em paciente com idade maior que 75 anos.

Doença isquêmica do miocárdio (doença arterial coronária).
Quanto as manifestações clínicas, os sinais e sintomas da dor de origem isquêmica do miocárdio são:
 Dor (angina), sendo esta a primeira manifestação de uma doença coronariana. Sua importância é tão
relevante que será discutida em um tópico a parte desta seção;
 Infarto agudo do miocárdio (IAM), sendo importante saber que uma de suas causas é o espasmo
coronariano;
 Isquemia silenciosa: é a a isquemia que ocorre com indivíduos que possuem um limiar de excitação dolorosa
muito elevada. Essa angina silenciosa explica casos em que o indivíduo nunca sentia dor antes, mas de
repente, sentiu uma dor forte no peito que já pode ser determinada por um infarto;
 Morte súbita, isto é, paciente que não resistiu ao fenômeno isquêmico, sofreu parada cardíaca e voltou a si
depois de uma eficaz ressuscitação cardíaca.
 A dispnéia é restrita para os casos crônicos e mais graves, denotando uma insuficiência cardíaca.

As principais características semiológicas da dor de origem isquêmica do miocárdio são:
 A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a
retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à
direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a
localização é atípica: epigástrio, dorso, mandíbula, pescoço.
 A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade.
A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: para os pavilhões
auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros
superiores, ombros, região epigástrica e região
interescapulovertebral. Contudo, a irradiação mais típica é para a
face interna do braço esquerdo. No infarto agudo do miocárdio
(IAM) de parede diafragmática a dor tem esta localização. A dor
da isquemia miocárdica pode estar localizada em diversos locais
do tórax, membros superiores, mandíbula e abdome. Existe até
uma máxima que diz: Qualquer dor acima da região umbilical
pode ser infarto.
 A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre
eles o grau de comprometimento miocárdico, podendo ser
classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a
sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Na
graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve
quando o paciente a sente mas não se fixa nela, relatando-a
como uma sensação de peso ou desconforto, relativamente bem
tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante
incomodado, agravando mais ainda com os exercícios físicos. Dor intensa é aquela que aflige grande
sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possível, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer
movimentos ou pequenos esforços. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de
morte iminente.
 O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva, dando ao paciente a
sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma
sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensação pode ser percebida
nas áreas de irradiação da dor, como, por exemplo, impressão de aperto, como o de um bracelete muito justo
no braço. Mais raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou

28


facada. Nestes casos tamb…m se fala em dor at‰pica, cuja anˆlise precisa ser mais rigorosa para nƒo se
incorrer em erro.
 A dura‚ƒo da dor … importante para sua avalia‚ƒo cl‰nica: na angina do peito clˆssica a dor tem dura‚ƒo curta,
em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Na angina instˆvel a dor … mais prolongada,
chegando a durar 20 minutos e no Infarto Agudo do Miocˆrdio, em fun‚ƒo do aparecimento de altera‚Œes
necr•ticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar vˆrias horas.
 Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito t‰pica ocorre na maioria dos casos ap•s esfor‚o f‰sico,
mas pode ser desencadeada por todas as condi‚Œes que aumentam o trabalho card‰aco, tais como emo‚Œes,
taquicardia, frio, refei‚ƒo copiosa. No infarto do miocˆrdio, contudo, a dor se inicia habitualmente quando o
paciente estˆ em repouso. O al‰vio da dor pela interrup‚ƒo do esfor‚o … uma das caracter‰sticas fundamentais
da angina do peito clˆssica. O efeito dos vasodilatadores coronˆrios precisa ser corretamente analisado, sendo
importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na
angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos ap•s; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente
nƒo se trata de angina clˆssica, podendo ser a forma instˆvel da angina. A dor do infarto persiste ou melhora
muito pouco com os nitratos.
 Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigˆstrica ou retroesternal decorrente de enfermidades
esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo al‰vio ap•s eructa‚ƒo ou elimina‚ƒo de
gases. Precordialgia intensa, acompanhada de nˆuseas, v‹mitos e sudorese, sugere infarto do miocˆrdio. Dor
precordial durante crise de palpita‚Œes pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocˆrdica
relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compressƒo de raiz
nervosa. Dor torˆcica que surge com as mudan‚as de dec•bito ou movimentos do pesco‚o e do t•rax e que se
origina na coluna cervical ou dorsal.

Angina.
A angina … definida como um tipo de dor torˆcica que aparece aos esfor‚os ou €s grandes emo‚Œes. Um dos
principais fatores desencadeadores de angina … a doen‚a arterial coronariana. De fato, qualquer dor localizada do
“umbigo para cima” em pacientes coronariopatas deve ser classificada como angina. At… mesmo cefal…ia.
Quando se tem a obstru‚ƒo de um vaso, em at… 70% de estenose de sua luz, a perfusƒo tecidual praticamente
se mant…m normal. Isto porque quando hˆ um aumento da resist„ncia vascular, ocorre aumento da pressƒo e observa-
se o aumento da velocidade de fluxo sangu‰neo capaz de manter a perfusƒo. Por…m, ap•s passar de 70% de estenose,
a fibra miocˆrdica entra em um estado de hiberna‚ƒo (miocˆrdio hibernˆtico), de forma que o indiv‰duo nƒo apresenta
dor alguma.
Conhecendo estas propriedades, devemos classificar a angina de acordo com a sua cronicidade.
 Angina estável. • o tipo de angina que aparece sem nas mesmas circunstancias, isto …, dor torˆcica que
aparece aos esfor‚os ou €s grandes emo‚Œes com as mesmas caracter‰sticas at… 2 meses atrˆs, isto …,que
não tenha acontecido nos últimos 2 meses. Por exemplo, um paciente pode relatar que sente uma dor no peito
quando anda cerca 400 metros, e quando se senta, melhora (melhora com o repouso). Analisando este
exemplo, observa-se que at… os 400 metros, a oferta e a demanda de sangue encontra-se adequada, mas
quando ele ultrapassa sua capacidade f‰sica, ele alcan‚a um limite onde se exige muito do m•sculo card‰aco,
mas oferta de oxig„nio nƒo … capaz de suprir. Emo‚Œes tamb…m podem gerar angina estˆvel.
A angina estˆvel nƒo … frequente na cl‰nica m…dica, pois … mais freq”ente em homens, e estes normalmente
nƒo dƒo a import‡ncia necessˆria para esse sintoma. Por esta razƒo, normalmente quem acaba estimulando o
mesmo a ir ao m…dico … uma terceira pessoa. A angina estˆvel tem como causa a presen‚a de uma placa
ateroscler•tica que estˆ obstruindo a passagem do sangue.

 Angina instável. • um tipo de angina estˆvel que modificou suas
caracter‰sticas e que ocorra em menos de 2 meses e at… 48 atrˆs ou que
surge mesmo no repouso. Trata-se, por exemplo, daquele indiv‰duo que s•
sentia dor quando andava 400 metros, mas agora sente dor e necessidade
de parar com apenas 200 ou 100 metros.
A angina instˆvel tem como causa a fissura ou ruptura de uma placa
ateroscler•tica em que houve hemorragia dentro da placa, o que lesiona o
endot…lio. Para resolver este problema, as plaquetas desempenham suas
fun‚Œes, de modo que estas podem formar trombos que podem se
desprender e cair na circula‚ƒo, causando a trombose. Logo, a
fisiopatologia da angina instˆvel … a fissura de placa ateromatosa com o
aparecimento de trombo.
Esta situa‚ƒo pode evoluir para uma auto-resolu‚ƒo, de forma que a placa de ateroma volta ao seu estado
anterior e o vaso volta a ter sua luz ‰ntegra. Isto pode acontecer se os pr•prios mecanismos naturais do
indiv‰duo podem lisar o trombo ou por meio do uso de anti-agregantes plaquetˆrios. Naturalmente, um

29


indivíduo pode levar até 2 meses para resolver este afecção trombótica e voltar ao seu estado inicial. É por
esta razão que um paciente que apresenta angina com menos de 2 meses deve ser enquadrado na categoria
de angina instável, por se tratar de um indivíduo que, naturalmente, pode estar resolvendo o problema
tromboembólico causador da isquemia. Portanto, por se tratar de uma doença grave e que pode levar à morte,
todo paciente que apresente angina recente deve ser enquadrado como portador de angina instável.
11
OBS : Quando a angina aparece com menos de 48 horas, diz-se que o paciente é portador de uma síndrome
coronária aguda (SCA) ou síndrome da insuficiência miocárdica instável (SIMI). Esta condição pode se tratar de
uma angina instável ou pode ser, até mesmo, um infarto agudo do miocárdio. O indivíduo que sente uma dor no peito a
menos de 48 horas e faz eletrocardiograma e, em seguida, faz o exame com marcadores cardíacos (exame mais
importante para diagnosticar infarto), mas não apresenta alteração, não é possível concluir se ele é portador de angina
instável ou de IAM e, por esta razão, deve repetir o exame mais 2 vezes nas próximas 6 horas. Caso o exame continue
normal, é feito um teste na esteira a fim de promover esforço e refaz-se o exame. Caso o resultado continue normal, o
paciente é encaminhado para o consultório para a investigação da causa da dor, podendo-se concluir que o paciente
não tem infarto. O diagnóstico seria a uma angina instável ou outro tipo de dor torácica. Entretanto, se nesse período
as enzimas marcadoras cardíacas aumentarem, desconfia-se que o quadro clinico se trata de um infarto. A SCA ou
SIMI, por tanto, pode ser decorrente de uma angina instável ou infarto do miocárdio. Logo, conclui-se que qualquer dor
no peito que dura menos de 48 hora pode ser angina instável ou infarto, devendo ser investigado clinicamente e,
principalmente, laboratorialmente (sendo o exame padrão a dosagem das enzimas marcadoras cardíacas).
12
OBS : Embora seja muito importante, o eletrocardiograma em vários pacientes que foram acometidos de infarto do
miocárdio aparece sem alteração. Quando aparece, podemos observar uma onda T invertida.
13
OBS : Atualmente existem unidades intermediárias denominadas de unidades de dor torácica, que tratam de
pacientes que sentem dor torácica.

 Angina variante ou angina de Prinzmetal: é a angina causada por espasmos da artéria coronariana. Ocorre,
por exemplo, com indivíduos que apresentam angina há pouco tempo (horas), e que melhoram rapidamente
após o uso de nitrato sublingual. Ex: Um casal recém casado, o marido com 30 e a esposa 28 anos, curtem a
sua lua-de-mel em um luxuoso hotel. O marido, no meio da noite, acorda com dor no peito e vai, preocupado,
para o hospital. Chegando lá, submeteu-se a um eletrocardiograma que demonstra anormalidade sugerindo
uma síndrome coronariana aguda, mais especificamente, simulando um processo de infarto. Contudo, ao fazer
uso de Isordil (vasodilatador) sublingual, apresentou uma melhora extraordinária em cerca de 5 minutos, Ao
refazer o ECG, este exame determina uma total normalidade.
Avaliando este caso clínico, devemos ter em mente que a angina instável demora mais ou menos 30 minutos
para resolver; já o infarto não melhora com o uso de nitrato sublingual e o ECG não se modifica de uma hora
para outra.
As quatro características de um paciente que são relevantes para diagnóstico de angina variável são: ser
jovem; (2) ser homem; (3) dor de madrugada; (4) melhora fantástica com o uso de nitrato sublingual. Por meio
dessas características, pode-se perceber que este indivíduo tem um espasmo da coronária.
14
OBS : Dor de dissecção aguda da aorta. Todo indivíduo hipertenso, quando ele tem dor no peito, deve-se pensar
em dissecção aguda da aorta Esta pode ocorrer com ou sem aneurisma. A dor da dissecção aguda da aorta é uma dor
que se sente na parte anterior do tórax que muitas vezes se irradia muitas vezes para as costas. Logo diante de
hipertensão arterial se suspeita de dissecção aguda da aorta.

30


PALPITAÇÕES
Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. São relatadas como
"disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "o coração deixa de bater", "o
coração pula", além de outras expressões.
As palpitações devem ser analisadas quanto à freqüência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação
e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, coca-cola,
café, bebida alcoólica, cigarros e medicamentos.
Há três tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo
cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. As palpitações de esforço surgem durante a execução de
esforços físicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispnéia
de esforço, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são
descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de arritmia.
Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrência de extra-sístoles. É provável que o paciente
perceba mais os batimentos pós-extra-sistólicos do que as contrações prematuras. De outro modo, a sensação de que
o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausa compensadoras.
Quando as palpitações têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto
as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. O relato de taquicardia com
batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilação atrial. As palpitações constituem queixa comum dos
pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de síndromes psíquicas, cuja origem reside nas
agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes
ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual.
Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e,
muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos.
As principais causas de palpitações são: taquicardia, arritmia extra-sistólica, fibrilação atrial, Hipertensão
arterial, Miocardites, Cardiomiopatias crônicas, Insuficiência cardíaca, Hipertireoidismo, Anemias, Emoções, Esforço
físico, Cafeísmo (café, chá-mate, coca-cola), Medicamentos (anoxerígenos, simpaticomiméticos, vasodilatadores, uso
de drogas ilícitas), Síndrome do pânico, Depressão, Ansiedade.

CLASSE F UNCIONAL PARA P ACIENTES CARDIOPATAS
Todo paciente com qualquer problema cardíaco deve ser enquadrado em uma classe funcional, determinando
se ele é sintomático às atividades habituais, por exemplo.
 Classe 1: paciente apresenta sintomas como a dispnéia diante de atividades maiores que as suas atividades
habituais (dispnéia aos grandes esforços). Ex.: Um indivíduo que faz suas atividades normais, tendo o costume
de correr todos os dias, por exemplo. Mas quando este indivíduo faz um esforço maior que o de costume,
passa a sentir dispnéia, isto é, apresenta sintomas diante de atividades acima das habituais.
 Classe 2: sintomas que ocorrem diante de atividades habituais. Ex.: O indivíduo mora no segundo andar de
seu prédio, tendo o costume de subir as escadas quando não havia elevador; mas agora ele não consegue
mais, tendo dispnéia quando sobe as escadas.
 Classe 3: paciente é sintomático às atividades menores que as habituais, mas não apresentando problemas no
repouso. Ex.: Só o fato de que o indivíduo se levantar do sofá e ir à geladeira, apresenta dispnéia.
 Classe 4: paciente com sintomas diante de atividades e no repouso. Ex.: indivíduo tem dispnéia mesmo
sentado.

31

Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA II

SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA

O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve,
limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e
anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmico
e flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos
sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seu
conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve,
necessária para a respiração, postura e locomoção.
A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistema
digestivo e urinário, sendo eles relacionados com diversas funções, como a
manutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico.
Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integrada de todas
essas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, do exame
físico geral e do exame físico específico do sistema digestivo.
 Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente
inacessíveis como esôfago, estômago.
 Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para
qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago.
 Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e
termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada
órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte
abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo,
colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas.

N O•‚ES DE ANATOMIA T OPOGRƒFICA DO A BDOME
Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvica é dividida em duas porções: cavidade abdominal
(cavidade peritoneal e vísceras abdominais) e cavidade pélvica. O abdome apresenta os seguintes limites:
 Aspecto externo:
o Limite superior: apêndice xifóide e arcada costal.
o Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais.
 Aspecto interno:
o Limite superior: diafragma.
o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril.

A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para
aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por
ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra a
parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra-
se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou
espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular
(parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a
cavidade abdominal.
Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz, ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo
duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste
ligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro.
Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveis
achados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo,
sínfise púbica e linha mediana abdominal (que liga o apêndice xifóide à sínfise púbica). Tais pontos servirão para melhor localizar
alterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las.

REGIÕES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano
subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano
transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); e 2
planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até
os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior e a margem
superior da sínfise púbica).

1


As regi€es delimitadas por esses planos s•o: Hipocondr‚aca direita,
Hipocondr‚aca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa il‚aca direita (regi•o
inguinal direita), Fossa il‚aca esquerda (regi•o inguinal esquerda), Regi•o Epigƒstrica,
Umbilical e Hipogƒstrica. Posteriormente, o abdome „ dividido, a partir de uma linha
mediana, em duas regi€es: regi•o Lombar Direita e regi•o Lombar Esquerda.
1. Hipocôndrio Direito: f‚gado, ves‚cula biliar, rim direito, flexura hepƒtica do
c…lon.
2. Epigástrio: f‚gado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c…lon transverso e
cabe†a e corpo do p‡ncreas.
3. Hipocôndrio Esquerdo: ba†o, estˆmago, flexura espl‰nica do c…lon,
p‡ncreas (cauda), rim esquerdo
4. Flanco Direito: c…lon ascendente, jejuno e rim direito
5. Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, ‚leo, aorta abdominal,
mesent„rio, linfonodos
6. Flanco Esquerdo: c…lon descendente, jejuno, ‚leo.
7. Fossa Ilíaca Direita: ceco, ap‰ndice, ovƒrio e tuba uterina direita
8. Hipogástrio: bexiga, Štero, ureter.
9. Fossa Ilíaca Esquerda: c…lon sigm…ide, ovƒrio e tuba esquerda.

QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida tamb„m em quatro quadrantes, a partir de planos como o plano
mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao n‚vel do disco IV entre
L3 e L4. Os quadrantes s•o:
 Quadrante superior direito: lobo direto do f‚gado, vesicular biliar, piloro do estˆmago, duodeno (1‹ – 3‹ parte),
cabe†a do p‡ncreas, gl‡ndula supra-renal direita, rim direito, flexura hepƒtica direita do colo, parte superior do
colo ascendente, metade direita do colo transverso.
 Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f‚gado, ba†o, estomago, jejuno e ‚leo proximal, corpo e cauda
do p‡ncreas, rim esquerdo, gl‡ndula supra-renal, flexura c…lica (espl‰nica) esquerda, metade esquerda do colo
transverso, parte superior do colo descendente.
 Quadrante inferior direito: ceco, ap‰ndice vermiforme, maior parte do ‚leo, parte inferior do colo ascendente,
ovƒrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico direito (parte abdominal),
Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
 Quadrante inferior esquerdo: colo sigm…ide, parte inferior do colo descendente, ovƒrio esquerdo, tuba uterina,
ureter esquerdo (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico esquerdo (parte abdominal), Štero (se aumentado) e
bexiga (se muito cheia).

2


ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO
Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, „ necessƒrio dar
‰nfase a pontos da anamnese para determinar diagn…sticos ou exames complementares mais efetivos.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL E INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
 Disfagia: dificuldade na degluti†•o, mais relacionada com doen†as do esˆfago.
 Odinofagia: dor no ato da degluti†•o.
 Solu†o: contra†€es espasm…dicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ru‚do
rouco. Pode ser isolado ou em crises.
 Hemat‰mese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, „ derivado das vias digestivas.
 Dor: pesquisar localiza†•o e demais caracter‚sticas semiol…gicas.
 Dispepsia: conjunto de sintomas constitu‚do de desconforto epigƒstrico, empanzinamento, sensa†•o de distens•o por gases,
nƒuseas, intoler‡ncia a certos alimentos.
 Pirose (azia): sensa†•o de queima†•o retroesternal.
 Nƒuseas: sensa†•o de mal estar que precede o vˆmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horƒrio em que aparece e
rela†€es com a ingest•o de alimentos.
 Vˆmitos: ato de expelir conteŠdo digestivo pela boca.
 Diarr„ia: aumento no teor l‚quido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nŠmero das evacua†€es e do volume
fecal das 24 h.
 Esteatorr„ia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes.
 Disenteria: tipo de diarr„ia.
 Distens•o abdominal: sensa†•o de gases no abdome.
 Flatul‰ncia: elimina†•o de gases pelo ‡nus.
 Eructa†€es: elimina†•o de gases pela boca.
 Melena: presen†a de sangue nas fezes percept‚vel atrav„s da elimina†•o de fezes negras, semelhante a borra de caf„,
resultantes da decomposi†•o bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.
 Hematoquezia: elimina†•o de sangue vivo pelo ‡nus, indicando, comumente, sangramentos maci†os normalmente
superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rƒpido.
 Enterorragia: elimina†•o de sangue por meio do ‡nus, tamb„m decorrente do sistema digestivo.
 Obstipa†•o: altera†•o no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.
 Tenesmo: sensa†•o falsa de querer evacuar ou manuten†•o do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar.
 Sangramento anal: sangue oriundo da pr…pria regi•o anal, e n•o de estruturas profundas.
 Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespec‚fico, mas que se manifesta, principalmente, em doen†as de
obstru†•o das vias biliares.
 Icter‚cia: colora†•o amarelada da pele secundƒria a um aumento de bilirrubina no sangue.
 Perda ponderal: sinal inespec‚fico muito importante para o exame f‚sico do aparelho digestivo, uma vez que a fun†•o deste
aparelho „ promover a nutri†•o do indiv‚duo.
 Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma mƒ absor†•o de alimentos.
 Febre: relacionada n•o s… a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afec†€es neoplƒsicas do sistema
digestivo, bem como nas hemorragias digestivas.
 Desorienta†•o: sinal inespec‚fico que pode ocorrer por afec†€es no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doen†as
hepƒticas crˆnicas descompensadas).
 Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distens•o abdominal ou aumento de qualquer …rg•o do abdome.

ANTECEDENTES
Queixas que direcionem o m„dico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considera†•o na
abordagem semiol…gica deste sistema. Alguns dos principais eventos, s•o:
 Anorexia e perda de peso;
 Altera†€es do hƒbito intestinal;
 Passado de doen†a ulcerosa;
 “Angina” mesent„rica (isquemia da art„ria mesent„rica);
 Sangramento pelo TGI;
 Cardiopatia embolizante;
 Doen†as hematol…gicas;
 Cirurgias pr„vias;
 Antecedentes ginecol…gicos;
 Antecedentes urol…gicos;
 Dislipidemias, hepatites;
 Doen†as familiares;
 Etilismo;
 Uso de medicamentos;
 Banhos de rio.

3


EXAME F„SICO DO A BDOME
Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relação médico-paciente, de modo
que o paciente deposite confiança no profissional. Para isso, o médico deve avisar sempre ao paciente, para cada
manobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns
achados semiológicos podem se mostrar alterados.
É necessário seguir toda a sequência da anamnese para só então dar início ao exame físico geral. Para a
realização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome do
paciente despido.
A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte;
 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta

Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo
cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos do
paciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica.

INSPEÇÃO
Por meio da inspeção, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, são
observadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais
comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatriz
umbilical e circulação colateral.
Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são:
 Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua
simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede,
megacólon e síndromes obstrutivas.
o Normal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico.
o Globoso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio,
obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia,
o Ventre de batráquio: caracteriza a ascite, em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos
flancos;
o Pendular: caracteriza a gravidez;
o Em avental: caracteriza a obesidade,
o Escavado: como em doença consuptiva ou emagrecimento.

 Presença de abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas,
fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de
cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor
está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações
musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada na
cavidade abdominal, em algum órgão interno.

 Presença de depressões (retrações):
o Retração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite
difusa- rigidez muscular).
o Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas

 Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos
processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os
movimentos respiratórios abdominais. O normal seria:
o Homens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal.
o Mulheres: respiração torácica.
o Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem.

 Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais geralmente não são visíveis. Quando há
obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos.
o Obstrução na circulação porta (circulação colateral tipo porta): desenvolvimento da cabeça de medusa
(caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo.

4


o Obstru†•o da veia cava inferior (circulação
colateral tipo cava inferior): veias
evidentes de fluxo ascendente (caudal-
cranial) que surgem devido a uma trombose
da veia cava inferior.
o Obstru†•o da veia cava superior
(circulação colateral tipo cava superior):
veias dilatadas e evidentes de fluxo
descendente (cr‡nio-caudal) na superf‚cie
da parede torƒcica.
o Determina†•o da dire†•o do fluxo: localize
um segmento da veia e a comprime com os
dois indicadores, esvaziando-as. Depois,
solte um dos dedos para observar se houve
enchimento vascular, o que determinarƒ o
sentido do fluxo. Repita a t„cnica soltando,
desta vez, o outro dedo para testar a
veracidade.

 Ondas peristálticas: os movimentos peristƒlticos do intestino delgado, que normalmente n•o s•o observados •
inspe†•o, podem tornar-se vis‚veis em pacientes caqu„ticos, com adelga†amento da parede abdominal, ou em
condi†€es patol…gicas, como nas s‚ndromes obstrutivas. • poss‚vel observar as contra†€es peristƒlticas
gƒstricas na s‚ndrome de estenose pil…rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um
obstƒculo ao livre transito em sua luz.
o Indiv‚duos normais: n•o vis‚vel.
o Obstru†•o pil…rica: no epigƒstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito.
o Obstru†•o intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.

 Lesões cutâneas:
o Erup†€es cut‡neas: quando acompanhadas de diarr„ia, sugere febre tif…ide – ros„olas
o Colora†•o:
 Condi†€es normais: pigmenta†•o abdominal mais clara que o restante do corpo;
 Hipofun†•o adrenocortical crˆnica:
 Doen†a de Addison: hiperpigmenta†•o na linha do cintur•o.
 Sinal de Cullen: pigmenta†•o azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitˆnio.
 Sinal de Turner: pigmenta†•o azulada nos flancos. Denota hemoperitˆnio (pancreatite
hemorrƒgica)
 Estrias: podem acontecer em condi†€es fisiol…gicas (gravidez, adolesc‰ncia, etc.) ou em
condi†€es patol…gicas (denotando S‚ndrome de Cushing).

 Cicatriz cirúrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caracter‚sticas da
cicatriz.

 Distribuição dos pêlos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doen†a hepƒtica crˆnica e
anormalidades end…crinas.
o Mulheres: pŠbicos (distribui†•o triangular), com base voltada para a s‚nfise pŠbica.
o Homens: formato de diamante, com p‰los continuando no abdome.

 Presença de hérnias: „ comum nos pacientes com ascite ou depois de opera†€es abdominais. Podem ser
confirmadas por meio da manobra de Valsalva.

 Diástase dos Mm. retos abdominais: separa†•o vis‚vel das fibras do mŠsculo reto abdominal que „ confirmada
na palpa†•o superficial.

 Cicatriz umbilical: normalmente „ plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no
abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um
aumento da press•o intraabdominal, aumento de …rg•o abdominal, etc.

 Pulsações epigástricas: podem ser fisiol…gicas quando vis‚veis em pessoas magras, mas podem apresentar-se
na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal.

5


PALPAÇÃO
A palpação constitui a fase mais importante no exame físico do abdome. Por seu intermédio, colhem-se
elementos propedêuticos indispensáveis ao diagnóstico. Os mais significativos referem-se às características da parede,
do conteúdo e da tensão abdominal. No abdome agudo, por exemplo, além de fornecer subsídios para as indicações
cirúrgicas, avalia o estágio da evolução da doença e orienta quanto a maior ou menor urgência da intervenção.
A palpação do abdome pode ser de dois tipos: a palpação superficial (feita de forma mais delicada, em que se
pesquisa possíveis alterações na parede abdominal) ou a palpação profunda (feita de maneira mais profunda, com
mais força, para pesquisar possíveis alterações nos órgãos abdominais).
A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpação monomanual é utilizada
para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual, as duas mãos podem
atuar de modo ativo ou uma ativa e outra passiva. A mão passiva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto de
apoio e, com isso, ajudar a mão ativa na palpação profunda. A palpação com as mãos superpostas (a dominante sobre a
não-dominante) é útil para avaliação do conteúdo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contratura
voluntária da parede abdominal.
O normal do abdome à palpação é ser flácido. Se for dolorido ou não, classifica-se com abdome com dor ou sem
dor. Como nos exemplos abaixo:
Ex1: Abdome plano, flácido, indolor à palpação.
Ex2: Abdome plano, flácido, doloroso à palpação (determinar o ponto doloroso).

A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor à palpação (superficial ou profunda); (2) dor à descompressão (quando tira-se
a mão do local palpado, o paciente sente dor).

1. Palpação superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de distensão
da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a
palpação, sempre começando de fora da área indicada como mais sensível para a área de mais dor. Deve ser
feita com uma mão (unimanual) à 45º ou duas mãos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede
abdominal do paciente. É aconselhável esquentar um pouco as mãos antes de usá-las na palpação, uma vez
que mãos frias podem causar contratura da musculatura. É preferível espalmar a mão sobre o abdome do
paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpação
superficial, avalia-se:
 Tensão abdominal: é testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos
com o paciente em decúbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que
acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal) ou generalizada
(abdome em tábua, encontrada em perfurações de vísceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tensão de
origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura
muscular, que é determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tensão de origem intra-abdominal,
usualmente, não é acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritação do peritônio
parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distensões intestinais, entre outras
causas, constituem exemplos de situações em que a tensão abdominal está aumentada sem que haja
contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritação do peritônio parietal e as lesões do
neurônio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tensão associado à contratura
muscular.
Deve-se ainda diferenciar se a contratura é voluntária (psicomotora) ou involuntária (reflexo viscero-
motor). Para diferenciá-las pede-se para o paciente respirar com a boca semi-aberta e fletir as pernas,
procedimentos que distraem o paciente, para só então palpar a área.
O aumento patológico da tensão abdominal pode ter um significado semiológico importante, quando
produzido por um reflexo víscero-motor que leva a um estado de contração tônica dos músculos
parietais, denominado defesa abdominal.

 Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode
manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutânea ou dor. A hiperestesia cutânea é pesquisada
deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele.
o Hiperestesia cutânea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete
irritação de neurônio (radiculopatias, reflexo víscero-sensitivo).
o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos.
o Pontos dolorosos: são pontos na parede abdominal que têm a particularidade de se tornarem
hipersensíveis quando há comprometimento dos órgãos a eles correspondentes e devem ser
pesquisados. São eles:
 Ponto epigástrico: na metade da linha xifoumbilical. Mostra-se sensível na úlcera péptica em
atividade.
 Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do
músculo reto abdominal, bem na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo costal

6


direito. Desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. A colecistite aguda pode
ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpação profunda.
 Ponto apendicular (Ponto de McBurney): união do terço externo com os dois terços
internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. A dor neste
ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A dor
na descompressão significa a presença do sinal de Blumberg, verificado na palpação
profunda.
 Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois
níveis: na interseção com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que
liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos é
encontrada na cólica nefrétrica durante a migração de um calculo renal.

 Presença de nodulações: discriminar a localização das nodulações e as características das mesmas.

 Presença de herniações: vísceras que ultrapassam a parede abdominal (são bem evidenciadas
fazendo uso do sinal de Valsalva).

 Espessura da parede: põe-se a parede abdominal pinçada entre os dedos indicador e polegar. A
espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo
adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ser por perda de
tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida à desidratação.

 Temperatura: identificar áreas com temperaturas acima ou abaixo do normal. Áreas com maior
espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos.

 Continuidade da parede: é avaliada tocando-se a mão por toda a superfície da parede. Deste modo é
possível reconhecer diástases ou hérnias. A diástase mais comumente encontrada é a dos músculos
abdominais e consiste na separação destes músculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por
onde os dedos podem aprofundar-se. A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da
cicatriz umbilical.

2. Palpação profunda: tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal, procurando visceromegalias ou
tumorações. Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a musculatura parietal esteja
relaxada. Por isso, é aconselhável palpar na fase expiratória. Nessa fase, a pressão intra-abdominal é menor e a
musculatura da parede encontra-se mais flácida. Na palpação profunda das vísceras, se faz bimanualmente,
com as mãos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpação superficial, usando a técnica do
deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas
que não são fixas, mas são móveis. É necessário avaliar fígado, baço, estômago e intestino. Normalmente, as
estruturas não são palpáveis. A avaliação dos pontos dolorosos vem por último, aproveitando para avaliar os
sinais e evitar a contratura indesejada do abdome.
 Órgãos não-palpáveis incluem corpo e antro gástrico, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunais, cólon
ascendente, cólon descendente, bexiga, útero, trompa, ovários.
 Órgãos palpáveis incluem a borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide, pólo
inferior Rim D (mulher), coluna vertebral.

 Palpação do fígado: é importante para encontrar a borda inferior do fígado, abaixo da 12ª costela
direita. Para ter noção da localização do fígado, pode-se percutir a região a procura da macicez hepática.
A palpação do fígado pode ser feita por meio das seguintes manobras:
o Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas
voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos
(em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda,
com se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de
chegar a região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de
expansão hepática.
o Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no
dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a
mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática
anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou
em forma de gancho com o polegar e indicador.
o Localização do limite inferior do fígado: Mão direita aberta e espalmada na fossa ilíaca direita e
subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocôndrio direito,
procurando a margem anterior do fígado abaixo do rebordo costal.
7


o Outra manobra „ realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na
regi•o do hipocˆndrio direito para tentar palpar o f‚gado durante a inspira†•o profunda.

Depois de achada a borda inferior do f‚gado, deve-se verificar a espessura do …rg•o. O f‚gado sem
patologia pode ou n•o ser palpƒvel. Se palpƒvel, „ macio, tem superf‚cie lisa, borda fina e, usualmente, „
pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes par‡metros: borda fina ou romba; avaliar a
regularidade da superf‚cie; sensibilidade; consist‰ncia: elƒstica ou normal; firme ou aumentada;
diminu‚da; presen†a de nodula†€es hepƒticas; caracter‚sticas da ves‚cula biliar.

 Palpação do baço: normalmente, n•o „ um …rg•o palpƒvel. O ba†o „ palpƒvel quando atinge duas ou
tr‰s vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo.
o Para palpƒ-lo, o m„dico se posiciona • esquerda (ou a direita) do paciente, e com a m•o direita
em garra, procura sentir o p…lo inferior espl‰nico durante a inspira†•o profunda, abaixo ou junto
ao rebordo costal, esquerdo.
o O mesmo procedimento anterior „ repetido com o paciente em posi†•o de Shuster: em posi†•o
intermediƒria entre o decŠbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e
flexiona a esquerda; e p€e o bra†o esquerdo por traz da cabe†a. Isso faz com que a a†•o da
gravidade desloque o ba†o para diante e para a direita, facilitando a sua palpa†•o.
o Esplenomegalia – causas: Hipertens•o portal, infec†•o ou parasitose (mononucleose, hepatite
viral, febre tif…ide, malƒria, esquistossomose), hematol…gica (anemia hemol‚tica, policitemia
Vera, leucemia), neoplƒsica (linfomas sim e n•o de Hodgkin), metab…lica (reticuloendoteliose),
colagenose (artrite reumƒtica, lŠpus eritematoso), cistos, amiloidose.

 Palpação do estômago: avalia-se apenas na regi•o epigƒstrica, com movimentos telegrafados acima
da cicatriz umbilical.

 Palpação da vesícula biliar: a ves‚cula biliar em condi†€es normais n•o „ palpƒvel. Entretanto, „
poss‚vel perceb‰-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequ‰ncia de colecistite ou
6
obstru†•o biliar por carcinoma pancreƒtico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS ). A sensibilidade da
ves‚cula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto c‚stico.

 Palpação do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa il‚aca direita • fossa il‚aca esquerda a
procura de nodula†€es ou fecalomas.

 Palpação da bexiga: acima da s‚nfise pŠbica.

8


 Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos:
o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração
forçada do paciente. O sinal de Murphy é positivo se o paciente reagir com uma contratura de
defesa e interrupção da inspiração. Sugere colecistite aguda.
o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney
(ponto apendicular), na fossa ilíaca direita, até o máximo tolerado, descomprimindo subitamente.
Esse sinal é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a descompressão. Sugere,
geralmente, apendicite aguda com inflamação de peritônio. Inicialmente, esta manobra foi
descrita para a fossa ilíaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela é
positiva em todos os casos de irritação peritoneal que qualquer que seja a causa.
o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda e ascendente, desde o colon descendente
(na fossa ilíaca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido
contrário ao trajeto do bolo fecal, até o apêndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar
desde a fossa ilíaca esquerda até a região do apêndice. A distensão do apêndice sugere uma
apendicite aguda.
o Manobra de Valsalva: para exame de hérnia. Com o paciente em pé, solicita-o para soprar
contra a mão, o que faz com que aumente a pressão abdominal e a hérnia se torna palpável.
o Embora não sejam pesquisados durante a palpação profunda, é aconselhável por algumas
1
metodologias incluir ainda no tópico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS ) e o sinal de
4
Giordano (ver OBS ), ambos pesquisados no advento da percussão.

PERCUSSÃO
A sequência para a percussão varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra é valida, contanto
que todo o abdome seja percutido. Uma das mais válidas é iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, a
partir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome.
Por intermédio da percussão, pode-se identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. O
método é digito-digital, assim como se realiza a percussão no exame do aparelho respiratório. A exemplo da palpação, a
percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesma
intensidade.
 Som normal: maciço (baço e fígado), timpanismo (vísceras ocas), submaciço (quando há conteúdo alimentar no
intestino).
a a
 Som de órgão maciço: zona hepática, espaço de Traube ocupado (6 a 10 costelas), vísceras sólidas
aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores.
 Percussão normal: Macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo (presença de ar na víscera oca) no
espaço de Traube (que inclui as regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo); timpanismo nas demais regiões.
Em alguns casos, é comum encontrar macicez também nos flancos, além do hipocôndrio direito, compatível com
órgão maciço ou víscera oca com conteúdo sólido ou líquido. As massas abdominais sólidas ou líquidas (como
na ascite) e os hematomas também se revelam maciços à percussão.
 Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio.

O timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de víscera oca ou formação cística.
 Timpanismo generalizado: como em casos de obstrução
 Timpanismo localizado: em casos de perfuração, volvo

A presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pela
percussão, que revela macicez, cuja localização é constante (macicez fixa) ou variável, de acordo com a mudança da
posição do paciente (macivez móvel). A macicez móvel revelada em casos de ascite de médio volume, quando o
paciente está em decúbito dorsal, o líquido acumula-se nas regiões laterais do abdome e as alças intestinais aproximam-
se da parede anterior, revelando timpanismo na região anterior e macicez nos flancos e região lombar. Quando o
paciente adota decúbitos laterais, o líquido desloca-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de som
maciço, enquanto que na parte oposta obtém-se som timpânico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decúbito, as áreas
de macicez e de timpanismo se invertem.
 Macicez fixa: sugere tumores; plastões
 Macicez móvel: sugere a presença de líquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal
1
do Piparote e do semicírculo de Skoda, ver OBS ): Paciente em decúbito dorsal: havendo ascite, encontra-se
timpanismo no mesogástrio e macicez nos flancos. Paciente em decúbito lateral demonstra inversão dos sons.
Esta inversão não ocorre em casos de cistos de ovário.

A percussão também é realizada para pesquisar os limites do fígado (hepatimetria). O limite superior do fígado
localiza-se na linha hemiclavicular, no 5º EIC direito, onde se encontra som submaciço para maciço. Para encontrar este
limite superior, percute-se desde o 4º ou 5º EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, até o encontro de

9


som maci†o. O limite inferior „ em n‚vel dos arcos costais e „ encontrado realizando a t„cnica de modo inverso: iniciando
desde a fossa il‚aca direita at„ o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o f‚gado se projeta para
limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em cent‚metros do aumento com
rela†•o •s costelas.
1
OBS : Abordagem semiol…gica da ascite: a ascite „ a acumula†•o excessiva de fluidos na cavidade do peritˆnio. Essa
condi†•o patol…gica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras:
o Sinal de macicez móvel: „ avaliado por meio da percuss•o nos flancos direito e esquerdo e mesogƒstrio com o
paciente em decŠbito dorsal e depois, em decŠbito lateral. Em decŠbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e
timpanismo do mesogƒstrio, devido ao dep…sito de l‚quido nos flancos. Contudo, em decŠbito lateral esquerdo, o
timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogƒstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao
decŠbito (por estar repleto de l‚quido que se concentrou na regi•o).
o Semicírculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodula†€es na regi•o do
hipogƒstrio. Com o paciente em decŠbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30‘, percute-se a regi•o infra-
umbilical de forma radiada, em dire†•o •s fossas il‚acas e hipogƒstrio. Em casos de ascite, observa-se altera†•o
do timpanismo caracter‚stico da regi•o do mesogƒstrio e nas fossas il‚acas.
o Sinal do Piparote: para a palpa†•o da ascite de grau importante. O m„dico, posicionado do lado direito do
paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como “petelecos”)
enquanto a outra m•o (a esquerda), fica posicionada no lado oposto •s batidas. Se houver l‚quidos, a m•o
esquerda capta os choques das ondas l‚quidas ocasionadas pelos piparotes.
2
OBS : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percuss•o na regi•o da loja hepƒtica. Qualquer sinal de dor,
caracteriza a presen†a de abscesso inflamat…rio hepƒtico.
3
OBS : Sinal de rechaço hepático: serve para avaliar ou encontrar o f‚gado em pacientes com ascite volumosa. Para
isso, realiza-se compress€es na regi•o do hipocˆndrio direito do paciente. Ao se encontrar o f‚gado, o m„dico, ao soltar
a compress•o, sente o retorno hepƒtico contra a sua m•o.
4
OBS : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regi•o lombar (dorsal) do paciente
sentado. Os golpes ser•o concentrados na regi•o da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percuss•o
(que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posi†•o normal), sugere afec†€es inflamat…rias retroperitoniais
(refletindo dor renal ou uret„rica).
5
OBS : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao n‚vel da linha axilar m„dia sobre a ƒrea hepƒtica ou no pr…prio
hipocˆndrio direito, indicando a presen†a de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), via de regra decorrente
de perfura†•o de v‚scera.

AUSCULTA
Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os ru‚dos
hidroa„reos. Para avaliar altera†€es no fluxo a…rtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do
estetosc…pio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos.
Os ru‚dos intestinais s•o produzidos pela intera†•o do peristaltismo com os l‚quidos e gases. A asculta normal
do abdome revela ruídos hidroaéreos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo
de uma v‚scera oca. O melhor local para auscultar os ru‚dos hidroa„reos „ na fossa il‚aca esquerda.
De um modo geral, a exacerba†•o do peristaltismo „ menos significativa que a redu†•o. As exce†€es ocorrem
na fase final da obstru†•o intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas n•o
complicadas.
As principais altera†€es a serem pesquisadas durante a ausculta s•o:
 Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequ‰ncia (normal entre 5 e
10 por minuto).
 Burburinhos: som de gases e l‚quido passando por dobras intestinais.
 Peristaltismo da luta: obstru†•o.
 Íleo paralítico: sil‰ncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situa†€es de p…s-operat…rio, em que
ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em
consequ‰ncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio,
indica complica†€es (infec†•o peritoneal ou desequil‚brio hidroeletrol‚tico).
 Sopros: sugerem aneurismas e compress€es, arteriais, f‚stulas art„rio-venosas.
6
OBS : Duas considera†€es cl‚nico-semiol…gicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si;
o O sinal de Corvoisier-Terrier „ caracterizado por tr‰s sinais: icter‚cia, ves‚cula palpƒvel e indolor, aus‰ncia de
irrita†•o peritoneal. Estes tr‰s sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares.
o A tríade de Charcot „ caracterizada por icter‚cia (baixa intensidade), ves‚cula dolorosa (palpƒvel ou n•o) e
febre. Indica colangite (inflama†•o nas vias biliares).

10


DIAGN…STICOS SINDR†MICOS

DOR ABDOMINAL
Durante a anamnese, é especialmente importante pesquisar todas as características relacionadas à dor
abdominal. Esta pode ser responsável por fornecer bases para diagnósticos de síndromes abdominais.
 Início: é necessário pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no início.
 Localização: é importante descrever a localização da dor no início do sintoma, as alteração na localização e a
sua irradiação.
 Caráter: Cólica, Contínua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulsátil.

 Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal.
 Causas e características: cólicas biliares, úlcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez
ectópica, torção do ovário, diverticulite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, úlcera gástrica
perfurada, etc.
 Irradiação:

ABDOME AGUDO
Abdome agudo é toda condição dolorosa dessa parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma
decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela
frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar.
O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo
previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessária uma intervenção cirúrgica ou clínica.
É necessário lembrar que os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio subjacente recebem inervação
sensitiva dos seis últimos nervos intercostais. Os músculos da parede lateral recebem ainda inervação de T5 a L1. Isso
explica que afecções a distância podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doença desses nervos ou das
estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse músculo. O peritônio
visceral recebe inervação do simpático e do parassimpático.
O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:

11


 Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma caracter‚stica variƒvel, apresentando uma progress•o de
acordo com a causa. Geralmente „ associada a nƒuseas, vˆmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irrita†•o
peritoneal (sensibilidade dolorosa • palpa†•o, abdome contra‚do ou em tƒbua, aus‰ncia da respira†•o
abdominal, etc.). As principais causas s•o: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doen†a
inflamat…ria p„lvica, diverticulite aguda.
 Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo c…lica e o paciente tende a apresentar um abdome
distendido. O que acontece, geralmente, „ uma parada de elimina†•o de gases e fezes. O paciente pode
apresentar ainda nƒuseas e vˆmitos. As principais causas s•o: ader‰ncias (PO), h„rnia encarcerada, neoplasia
de c…lon, volvo de sigm…ide, bolo de ƒscaris. Na radiografia, as al†as intestinais apresentam-se dilatadas.
 Abdome agudo perfurativo: „ o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal „ de forte
intensidade, fazendo com que apare†a o abdome em tƒbua. • caracterizado, principalmente, pelo
pneumoperitˆnio e hist…ria anterior de Šlcera. As principais causas s•o Šlcera gƒstrica/duodenal perfurada ou
perfura†•o de al†a intestinal.
 Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, s‚ndrome hipovol‰mica, sinais de
irrita†•o peritoneal. As principais causas s•o: gravidez ect…pica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de
v‚sceras.
 Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com hist…ria anterior de arteriopatias crˆnicas,
IAM, AVC, claudica†•o abdominal (dor ap…s a alimenta†•o). O que acontece „ uma elimina†•o de l‚quido
necr…tico causada por trombose arterial perif„rica, embolia arterial ou trombose venosa mesent„rica.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINƒRIO
A principal fun†•o dos rins „ manter o volume e a composi†•o qu‚mica dos l‚quidos do organismo dentro de
limites …timos • vida celular. Por isso diz-se que a fun†•o dos rins „ manter a homeostase, ou seja, a manuten†•o das
condi†€es fisiol…gicas compat‚veis com a vida.
O sistema urinƒrio „ composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra.
 Rins: Em nŠmero de dois, s•o …rg•os abdominais glandulares com forma
de feij•o, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cˆncava,
voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou
sa‚da para os vasos renais e ureteres. S•o …rg•os retroperitoneais
localizados entre a 12‹ v„rtebra torƒcica e a 3‹ lombar, estando o rim
direito cerca de 1,5cm mais baixo que o esquerdo devido a sua rela†•o
com o f‚gado.
A irriga†•o dos rins „ feita pelas art„rias renais, ramos diretos, em ‡ngulo
reto, da aorta. A art„ria renal direita passa atrƒs da veia cava inferior. Cada
art„ria divide-se pr…ximo ao hilo em cinco art„rias segmentares. Cada
segmento „ suprido por uma art„ria segmentar que vai dar origem •s
art„rias interlobares.
A drenagem do sangue faz-se por vƒrias veias que v•o formar a veia renal,
que desƒguam na cava inferior.
A inerva†•o dos rins prov„m do plexo renal e consistem em fibras
simpƒticas e parassimpƒticas.
A sec†•o sagital do rim mostra que seu par‰nquima apresenta uma por†•o mais externa, o c€rtex, de onde
derivam forma†€es parenquimatosas de colora†•o mais escura, de forma piramidal, com ƒpice orientado para o
hilo renal. Essas pir•mides medulares s•o separadas entre si por extens€es do tecido cortical, formando as
colunas de Bertin. As papilas renais, em nŠmero de 10 a 18, conectam-se a receptƒculos mŠsculo-
membranosos, chamados c‚lices menores. Dois a quatro destes cƒlices unem-se para formar os c‚lices
maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter.
O n„fron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois
rins cont‰m em torno de 2400000 n„frons compostos pelo
glom„rulo, tŠbulos contorcidos proximal e distal, al†a de Henle
e tubo coletor.
A irriga†•o dos n„frons se dƒ da seguinte forma: A. renal 
Aa. segmentares  Aa. interlobares; Aa. arqueadas  Aa.
Interlobulares; A. aferente  N„fron.
No segmento inicial do tŠbulo distal encontram-se c„lulas
epiteliais especializadas – m‚cula densa – que, em
decorr‰ncia da arquitetura do n„fron, se justap€em •s c„lulas
granulares especiais do tufo vascular do mesmo glom„rulo
(c„lulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho
justaglomerular, responsƒvel pela secre†•o de renina, enzima
fundamental na produ†•o da angiotensina.
12


As principais fun†€es dos rins s•o:
o Manuten†•o do volume e da composi†•o qu‚mica dos l‚quidos corporais:
 Forma†•o de urina;
 Regula†•o end…crina do volume l‚quido;
 Regula†•o da press•o arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormˆnio antidiur„tico; Sistema calecre‚na-
cinina; Prostaglandinas renais.
o Depura†•o de produtos qu‚micos end…genos:
 Excre†•o de res‚duos metab…licos.
 Detoxica†•o e elimina†•o de toxinas, drogas.
 Degrada†•o e catabolismo de hormˆnios pept‚dios: insulina, glucagon, hormˆnio do crescimento.
o Regula†•o da produ†•o de hemƒcias pela s‚ntese de eritropoetina.
o Regula†•o do metabolismo mineral –cƒlcio, f…sforo e magn„sio.
o S‚ntese de fatores de crescimento.

 Ureteres: os ureteres s•o condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8
mm de di‡metro. Ao percorrer o abdome, chegam • bexiga desembocado nos seus respectivos …stios.

 Bexiga: a bexiga „ um …rg•o muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho p„lvico e que
se continua com a uretra. A localiza†•o da bexiga na primeira inf‡ncia „ abdominal, assumindo
progressivamente localiza†•o p„lvica • medida que a crian†a se desenvolve. O assoalho p„lvico lhe serve de
suporte. A parede da bexiga „ formada por uma rede entrela†ada de tecido muscular cujas fibras se orientam
para formar o colo vesical.

 Uretra: constitui o conduto para elimina†•o da urina e, nos homens, ejacula†•o e elimina†•o das secre†€es
prostƒticas.

ANAMNESE
Uma hist…ria cl‚nica „ a principal chave para o diagn…stico das doen†as do sistema urinƒrio. As manifesta†€es
das doen†as do sistema urinƒrio incluem altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio, altera†€es das
caracter‚sticas da urina, dor, edema e febre.

1. Queixas principais
Em condi†€es normais de saŠde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 – 2500 mL
de urina por dia. As altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio compreendem a hesita†•o, a oligŠria, anŠria,
poliŠria, disŠria, urg‰ncia, polaciŠria, noctŠria, reten†•o urinƒria, incontin‰ncia e piŠria.
 OligŠria: excre†•o de um volume de urina inferior •s necessidades de excre†•o de solutos. Clinicamente,
convencionou-se chamar de oligŠria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre
de redu†•o do fluxo sangu‚neo renal (desidrata†•o, hemorragia, insufici‰ncia card‚aca) ou ent•o por les€es
renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
 AnŠria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstru†•o bilateral das art„rias renais ou dos ureteres e na
necrose cortical bilateral.
 PoliŠria: volume urinƒrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mic†•o estƒ limitado pela
capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de mic†€es, inclusive • noite. Os dois mecanismos bƒsicos de
poliŠria s•o por diurese osmótica (decorrente da excre†•o de um volume aumentado de solutos, determinando
maior excre†•o de ƒgua) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).
 DisŠria: mic†•o associada • sensa†•o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinƒrio, irritantes uretrais, rea†€es al„rgicas.
 Urg‰ncia e PolaciŠria: a urg‰ncia urinƒria significa a necessidade sŠbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntƒrio da bexiga. A polaciŠria „ o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo
entre as mic†€es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinƒrio. Estes sintomas s•o
provocados por uma redu†•o da capacidade da bexiga, dor • distens•o vesical ou por comprometimento da
uretra posterior. Decorrem de vƒrias causas, tais como infec†€es, cƒlculo, obstru†•o, altera†€es neurol…gicas,
frio, ansiedade.
 Hesita†•o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinƒrio. Indica, geralmente, obstru†•o do tracto de
sa‚da da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esfor†o maior que em condi†€es normais.
 NoctŠria (ou nictŠria): necessidade de esvaziar a bexiga • noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‰ncia
renal, insufici‰ncia card‚aca ou em hepatopatias.
 Reten†•o urinƒria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical,
estenose uretral, hipertrofia e neo pr…stata, bexiga neurog‰nica;
 Incontin‰ncia urinƒria: elimina†•o involuntƒria de urina, sendo normal em crian†as at„ 1 ano e meio de idade.
Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‰nica, cistites, les€es tocoginecol…gicas, hipertrofia prostƒtica.
 PiŠria: exist‰ncia de nŠmeros anormais de leuc…citos na urina.

13


A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma
esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:
 Hematúria: significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical).
 Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária,
leptospirose e queimaduras).
 Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.
 Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma
coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.
 Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução
supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de
diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos
amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva,
formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária,
seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a
obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilúria (causada
por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.
 Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da
concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge
nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns
medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.
 Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em
glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria.

2. Dor originada no sistema urinário
A dor originada no sistema urinário pode assumir características diversas. Os tipos principais são: dor lombar,
cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal.
 Dor lombar e no flanco: embora o parênquima renal seja insensível e não gere dor, a distensão da cápsula
renal dá origem a uma dor que é percebida na região lombar e flanco. A dor é descrita como uma sensação
profunda, pesada, fixa, piora em posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas
e vômitos.
Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar
presente. Se a dor piora com a movimentação, obrigando o paciente a manter-se imóvel, sugere-se inflamação
peri-nefrética acompanhada de irritação capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a
dor localiza-se no ângulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policísticos.
A dor de origem renal pode ficar restrita à área de projeção dos rins (região lombar) ou seguir trajeto uretral
alcançando o pênis e o testículo, no caso do homem, ou o grande lábio, no caso da mulher.

 Cólica renal: tipo especial de dor decorrente da obstrução do trato urinário alto, com dilatação da pelve renal e
ureter e contrações musculares. Seu início pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiação para o
QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande
intensidade, mal-estar, inquietação, sudorese, náuseas, vômitos, dor em cólica.
A dor geralmente tem início no ângulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilíaca e região
inguinal, testículo e pênis e grandes lábios.
Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução: obstrução na junção uretero-
pélvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstrução uretero-vesical (disúria, urgência, frequência), obstrução no
final do ureter (dor persistente no testículo e pênis ou grandes lábios).

 Dor hipogástrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região
suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se
para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor.

 Estrangúria: inflamação vesical intensa que pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina. A estrangúria é
um tipo de disúria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical.

 Dor perineal: infecção aguda da próstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode
causar também estrangúria.

3. Edema
O relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que
surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.
14


 O edema da glomerulonefrite „ generalizado, sendo mais intenso na regi•o periorbitƒria pela manh•. No final do
dia, acomete os membros inferiores. Em crian†as, o aparecimento de edema costuma ser sŠbito, podendo ser
acompanhado de manifesta†€es de ICC.
 Na glomerulonefrite crˆnica, a presen†a e a intensidade do edema s•o muito variƒveis, podendo estar ausente
ou manifestar-se apenas como edema periorbitƒrio pela manha.
 O edema da s‚ndrome nefr…tica „ generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar •
anasarca, com intenso edema facial. Devido • glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular
na s‚ndrome nefr…tica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a press•o coloidosm…tica do plasma,
reduzindo o volume plasmƒtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reten†•o de
H2O, reduzindo ainda mais a press•o coloidosm…tica) e aumentando o l‚quido intersticial (gerando o edema).
 O edema da insufici‰ncia renal crˆnica „ muito variƒvel, na depend‰ncia da causa determinante.
 Na insufici‰ncia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidrata†•o.

4. Febre
A febre „ um sinal interessante para as afec†€es do sistema urinƒrio: as infec†€es do trato urinƒrio alto (ureterite
e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39‘C). Jƒ as infec†€es do trato urinƒrio baixo (cistite e
uretrite), a febre „ um sinal que nuca estƒ presente.
De uma forma geral, na infec†•o aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar
ou suprapŠbica. As principais causas s•o pielonefrite, cistite e prostatite.
Nas infec†€es crˆnicas, a temperatura estƒ discretamente aumentada ou com eleva†€es intermitentes, •s vezes
acompanhadas de calafrios.
O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at„ mesmo pode ser a Šnica manifesta†•o
cl‚nica da doen†a.

ANAMNESE – ANTECEDENTES PESSOAIS
 Antecedentes Patol•gicos: infec†€es ou cƒlculos recorrentes, cirurgia renal e detec†•o pr„via de proteinŠria ou
hematŠria, diagn…stico de diabetes mellitus, gota ou hipertens•o sist‰mica, ou se realizou bi…psia renal.

 Antecedentes Familiares: doen†a polic‚stica dos rins, diabetes mellitus e hipertens•o arterial.

ECTOSCOPIA
Durante a ectoscopia, „ importante avaliar a presen†a de fƒcies renal (caracterizada por edema de face,
palpebral, palidez de pele, lividez dos lƒbios), movimentos lentos e dor que n•o cede em nenhuma posi†•o.

EXAME F‚SICO DOS RINS
 Inspeƒ„o: quando os rins est•o aumentados, „ poss‚vel perceb‰-los na inspe†•o, se o aumento foi muito
grande, principalmente em crian†as ou no caso de rins polic‚sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um
abaulamento do flanco. • necessƒrio realizar a inspe†•o do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.
 Percuss„o: deve ser realizada a “punho-
percuss•o de Murphy”, realizada como pequenos
golpes com a face interna da m•o fechada. Esta
manobra pode produzir uma rea†•o dolorosa,
profundamente localizada, uni ou bilateral, nos
casos de pielonefrite aguda, obstru†•o urinƒria ou
inflama†•o perinefr„tica. A punho-percuss•o deve
ser realizada no ‡ngulo costo-vertebral, formado
pela borda inferior da 12‹ costela e processos
transversais das v„rtebras lombares superiores. O
aparecimento da dor ou de uma rea†•o
exuberante do paciente durante a punho-
percuss•o (o paciente emite grito ou pula), denota
4
sinal de Giordano positivo (ver OBS ),
caracterizando, geralmente, uma infec†•o renal.
Alguns autores defendem que o sinal de Giordano
deve ser pesquisado com a percuss•o das
regi€es lombares utilizando a borda ulnar da m•o
que percute, estando ela espalmada.

15


 Palpação: A palpa†•o dos rins „ feita com o paciente em decŠbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma
das m•os procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco
correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posi†•o mais anterior (palpa†•o
7
bimanual), semelhante ao Método de Guyon (ver OBS ). Com o paciente em decŠbito dorsal, pode-se pedir para
ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s… ent•o
realizar a palpa†•o.
Tendo em vista suas caracter‚sticas anatˆmicas, especialmente sua localiza†•o retroperitoneal, „ fƒcil
compreender que os rins normais s•o praticamente inacess‚veis • palpa†•o. Entretanto, o p…lo inferior pode ser
palpƒvel em crian†as e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre
geralmente de doen†a polic‚stica ou de hidronefrose bilateral.
 Durante a palpa†•o dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compress•o com as pontas
do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caracter‚sticas normais do rim s•o: …rg•os duros, superf‚cies
lisas, borda inferior n‚tida e n•o doloroso.
Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alca†ar o …rg•o: manobra de Israel (decŠbito lateral oposto
ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decŠbito dorsal); manobra de Glenard (decŠbito dorsal);
manobra de Bellington (posi†•o ortostƒtica).

7
OBS : Palpação combinada (Método de Guyon): O m„dico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por
exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decŠbito dorsal, a m•o esquerda do examinador „ colocada na
fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a m•o direita, o
examinar espera o momento do recha†o do rim, tentando palpar o p…lo inferior do rim direito (mais fƒcil de ser palpado
que o esquerdo).

EXAME DOS URETERES
Pela palpa†•o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe
infec†•o ou obstru†•o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m„dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo,
e o inferior, nas fossas il‚acas direita e esquerda.
A rea†•o dolorosa • palpa†•o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico,
especialmente quando est•o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinƒrio alto.

EXAME DA BEXIGA
A bexiga vazia n•o „ palpƒvel, por„m, pode haver hipersensibilidade na ƒrea suprapŠbica ao se fazer a
palpa†•o. Reten†•o urinƒria aguda ou crˆnica levando • distens•o vesical pode ser percebida pela inspe†•o, palpa†•o e
percuss•o da regi•o suprapŠbica.
Se houver reten†•o urinƒria, observam-se rea†•o dolorosa intensa e presen†a de um abaulamento no
hipogƒstrio. ’ palpa†•o, observa-se uma massa lisa e firme na linha m„dia (globo vesical). Em mulheres, o
esvaziamento vesical por cateterismo poderƒ ser necessƒrio para o diagn…stico diferencial com cisto do ovƒrio.

EXAME DA PRÓSTATA
O exame da pr…stata „ feito pelo toque retal. O toque retal „ um exame de extrema import‡ncia para o
diagn…stico do c‡ncer de pr…stata, e depende muito da experi‰ncia do m„dico. • um exame de grande utilidade, com
80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr…stata n•o seja um componente do sistema urinƒrio, ela se
relaciona com a por†•o prostƒtica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de altera†€es do volume ou da
consist‰ncia desta gl‡ndula torna-se importante para o diagn…stico de reten†•o urinƒria por hiperplasia da pr…stata, por
exemplo.
O paciente „ deitado na maca em uma posi†•o em que o ‡nus seja acess‚vel e relaxado (deitado de lado,
apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O m„dico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma
16


solu†•o (com ou sem anest„sico).
Solicitando que o paciente efetue um leve
esfor†o defecat…rio, para facilitar a
protrus•o da mucosa, o m„dico insere o
indicador no reto passando atrav„s do
‡nus e palpa seu interior.
A consist‰ncia normal da pr…stata
„ glandular ou fibroelƒstica (semelhante •
cartilagem do naiz). Altera†€es
relacionadas • consist‰ncia ou textura da
gl‡ndula deve ser relatada pelo
examinador, e tem-se indica†•o de bi…psia
prostƒtica, tais como:
 Presen†a de n…dulo endurecido
 Superf‚cie irregular.
Como 70% dos tumores s•o de localiza†•o perif„rica, „ bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m„todo. O
exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez alterado o toque prostƒtico, indica-se bi…psia,
independente dos valores de PSA.

17


SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS A BDOMINAIS

DIARRÉIA
Diarréia é sintoma caracterizado pela
alteração do hábito intestinal regular de uma
pessoa, que geralmente é caracterizada pelo
aumento na frequência das evacuações e
aumento do teor líquido das fezes. Estas
podem ser eliminadas semiformadas ou em
forma líquida. Geralmente, conceitua-se
diarréia como eliminação de fezes que contêm
volume de água maior que o normal e cujo
peso total calculado em 24h ultrapassa 200 g.
Em uma pessoa adulta com boas
condições de saúde, alimentando-se
normalmente, chegam à luz intestinal, de
diversas formas, cerca de 9 a 10 litros de água
e aproximadamente 1 Mol de sódio, que
corresponde a 60 g de Na. Através da dieta
são obtidos de 1,5 a 2 litros de água, sendo a
maior parte através de alimentos sólidos, os
quais contém até 80% de água em sua
composição. Desse modo, fica claro que dos 9
a 10 litros de água que passam pelo tubo
digestivo, apenas uma pequena fração é
derivada da dieta. O restante, é derivado da
saliva, suco gástrico, bile, secreções
pancreáticas e intestinais.
A maior parte desta água (9 litros) é
absorvida no intestino delgado e somente 1
litro chega até o intestino grosso, onde, em
condições normais, 0,9 litros (900 mL) serão
absorvidos restando apenas 0,1 litro (100 mL)
para serem eliminados com as fezes. Estes
dados já orientam no sentido de que as
diarréias associadas a doenças do intestino
delgado sempre serão volumosas e aquelas
associadas ao intestino grosso apresentarão
pequenos volumes.

Classificação das diarréias.
A diarréia pode ser classificada quanto ao seu tempo de duração e quanto a sua fisiopatologia.
 Considerando critérios fisiopatológicos, classificamos em osmótica, secretora, inflamatória, motora e mista.
o Diarréia osmótica: a presença de solutos inabsorvíveis osmoticamente ativos (tanto orgânicos como
inorgânicos) na luz intestinal poderá provocar aumento do volume de líquidos intraluminais com objetivo
de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condição relacionada com o conteúdo
intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarréia cessa
quando o paciente permanece em jejum. A diarréia osmótica pode ter um caráter congênito ou um caráter
adquirido.
 Causas congênitas: síndrome de má absorção geral, deficiência de dissacaridases, má absorção
congênita de glicose-galactose, má absorção congênita de frutose.
 Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas),
frutose (em bebidas, maçãs peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarréia pode ser
induzida pelo magnésio (suplementos dietéticos, antiácidos e laxantes) ou por laxantes que
contém ânions pouco absorvíveis (sulfato de sódio, fosfato de sódio e citrato de sódio).
o Diarréia secretora: o volume de líquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nível, representa o
balanço entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absorção e secreção de fluido
e eletrólitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de líquidos pode resultar tanto do
aumento da secreção de fluidos e eletrólitos pela mucosa intestinal como também da diminuição da
absorção dessas substâncias. Pode ser causada por um defeito congênito da absorção iônica, por
ressecções intestinais, doenças que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a área de contato do
alimento com as vilosidades intestinais), má absorção de sais biliares. Existem ainda causas virais,

18


bacterianas, iatrogênicas (uso de laxativos), doenças associadas às vilosidades intestinais, tumores
secretores de produtos endógenos (linfoma, adenoma de reto), síndrome da cólera pancreática, doenças
do colágeno (atrofiam a mucosa), etc.
o Diarréia motora: as alterações da motilidade intestinal poderão causar diarréia tanto por permitir
crescimento excessivo de bactérias (estase), como por decréscimo do tempo de contanto entre o fluido
intraluminal e a superfície absortiva (atividade peristáltica aumentada). O diagnóstico diferencial com
diarréia secretora ou osmótica é feito quando se pesquisa a presença de produtos iônicos ou
osmoticamente ativos nas fezes e não se encontra. Portanto, a diarréia motora tem como causas comuns:
 Motilidade diminuída: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de
bactérias na mucosa intestinal, sendo elas responsáveis por desconjugar sais biliares, o que
dificulta a absorção de gorduras, causando diarréias. As causas são: desnutrição, diabetes,
pacientes em uso de antiperistálticos, doenças do tecido conjuntivo, divertículos, lesões do
sistema nervoso autônomo, drogas (opiáceos e anticolinérgicos).
 Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a água tem um menor tempo de
contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absorção. As causas são: drogas (propanolol,
quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarréias agudas-infecciosas.
o Diarréia exsudativa (inflamatória): ocorre uma inflamação difusa na mucosa colônica e ruptura a
integridade intestinal que, não somente pode inibir a função absortiva normal do cólon, mas também
produzida exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. A diarréia inflamatória poderá ser causada
por lesões não infecciosas que provocam alterações estruturais ou por lesões secundárias a infecções. As
principais causas são: infecções bacterianas invasivas, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica,
neoplasias de colo e reto.

 Considerando os critérios cronológicos, classificados a diarréia em diarréias agudas, persistentes e
crônicas.
o Diarréia aguda: é aquela cujo período de duração não ultrapassa 14 dias e em que o paciente não
apresenta sintomas semelhantes antes do início dos sintomas. As causas mais comuns são: infecções,
uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarréia exsudativa), impactação fecal (causando
diarréia motora de transito lento).
o Diarréia aguda persistente: quando seu período de duração ultrapassa 14 dias porém é menor que 30
dias. De modo geral, é causada por agentes infecciosos e sua abordagem terapêutica é semelhante à
diarréia aguda.
o Diarréia crônica: quando seu período de duração ultrapassa 4 semanas. As principais causas são
doenças crônicas: má absorção, inflamações ou infecções crônicas intestinais, medicamentos de uso
crônico, alcoolismo crônico, divertículos, metais pesados, colites, tumores, etc.

Diagnóstico de diarréia.
A abordagem clínica de um paciente com diarréia deve constar a investigação de várias características
semiológicas, tais como:
 Pesquisar a idade (as doenças inflamatórias intestinais estão presentes em adultos jovens, enquanto que a
incontinência fecal, que pode ser confundida com diarréia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade
e procedência, profissão (avaliar a exposição a tóxicos ou ingestão de substancias em ambientes comunitários).
 Avaliar, durante a HDA, o início e duração dos sintomas, possibilitando classificar a diarréia quanto a sua
cronicidade, garantindo uma atuação mais efetiva.
 Número de evacuações diarréicas apresentadas diariamente.
 Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos.
 Avaliar a presença de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no cólon proximal, a
dor tende a ser intermitente, do tipo cólica, e localizada na região periumbilical ou no quadrante inferior direito.
Quando o problema está localizado no cólon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente
contínua, e localizada no hipogástrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou região sacral. Esta dor
geralmente é aliviada com enemas, evacuação ou eliminação de flatos.
 Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarréia
é muito grande, o problema está situado no intestino delgado ou no cólon proximal (por serem os locais de maior
absorção de água) e sugerem estímulo secretor. Essas fezes são aquosas, mal cheirosas e não apresentam
sangue. Se a diarréia apresenta pequeno volume, provavelmente a doença subjacente estará localizada no
cólon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgência para defecação, mas eliminam apenas pequenas
quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geléia avermelhada,
geralmente misturada com muco, pus ou sangue.
 Presença de febre (poderá estar presente na doença inflamatória intestinal ou nas infecções bacterianas
provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerirá má absorção, neoplasias, doenças inflamatórias
e tireotoxicose).
 Sintomas constitucionais

19


 Doen†as associadas
 Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas.
 Investigar sobre os hƒbitos alimentares (carboidratos e fibras).
 Pesquisar sobre hist…ricos de viagens para ƒreas end‰micas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarréia do
viajante causada pela Escherichia coli.
 Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A hist…ria familiar poderƒ identificar parentes de primeiro grau
com a mesma doen†a, por exemplo, doen†as inflamat…rias, neoplasias end…crinas intestinais, diabetes, etc.
 A hist…ria social poderƒ contribuir para esclarecer os hƒbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS
s•o condi†€es frequentemente associadas • doen†a diarr„ica).
 Exame f‚sico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidrata†•o), perda
de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poderƒ estar presente na AIDS e no linfoma),
hipotens•o postural, sinais de neuropatia perif„rica, etc.

Exames complementares.
N•o existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base org‡nica ou funcional de
uma diarr„ia em pacientes adultos. A solicita†•o de exames deverƒ ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da
anamnese e do exame f‚sico do paciente.
A diarr„ia aguda geralmente „ auto-limitada, sem maiores intercorr‰ncias, e n•o „ necessƒrio a realiza†•o de
exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarr„ia quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia,
toxemia, distens•o abdominal importante, diminui†•o de ru‚dos hidroa„reos ou na dor iminente. Na diarr„ia aguda,
devemos solicitar exames de fezes. Na diarr„ia crˆnica, al„m do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitol…gico,
retossigmoidoscopia com bi…psia, enema opaco e colonoscopia.
Os exames laboratoriais incluem:
 Exame de fezes: identificação da presença de leucócitos (pi…citos), usando o corante de Wrigth, que,
quando presentes, indicam infec†•o na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela,
Cmapylobacter, Yersina e vibri€es n•o col„ricos; identificação da lactoferrina; presença de sangue oculto
nas fezes; coprocultura.
 Exame protoparasitol…gico: muito importante para exclus•o da presen†a de parasitoses intestinais como
causa da diarr„ia.
 Testes qu‚micos: fezes alcalinizadas poder•o resultar da presen†a de fenolftale‚na nas fezes por
pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando
o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarr„ia secundƒria a mƒ absor†•o de glicose.

Os exames endosc…picos incluem retossigm…idoscpia ou sigmoidoscopia com aparelho flex‚vel, que poder•o ser
importantes para o diagn…stico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose c…lica que „ observada com o uso
excessivo de catƒrticos antrac‰nicos. O estudo radiol…gico de valor no estudo de pacientes com diarr„ia s•o: transito
intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesent„rica.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
A defini†•o epidemiol…gica de constipa†•o intestinal „ baseada na frequ‰ncia de evacua†€es: um m‚nimo de tr‰s
evacua†€es por semana. Tem como sinˆnimos “pris•o de ventre”, “obstipa†•o intestinal”, “intestino preso” ou
“ressecamento”.
Foram estabelecidos crit„rios cl‚nicos que permitem considerar como portadores de constipa†•o intestinal os
pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas:
1. Ocorr‰ncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de “ das evacua†€es:
 Esfor†o aumentado.
 Fezes endurecidas ou em c‚balos.
 Sensa†•o de evacua†•o incompleta.
 Manobras digitais para facilitar a evacua†•o (digita†•o anal ou vaginal, suporte p„lvico).
2. NŠmero de evacua†€es por semana inferior a 3.

Epidemiologia.
Geralmente, a constipa†•o se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mƒximo
durante a velhice. N•o se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etƒria, mas sabe que hƒ fatores
relacionados com a constipa†•o como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hƒbitos alimentares tem grande
rela†•o com a constipa†•o: indiv‚duos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados.

Etiologia.
O mal hƒbito alimentar („ necessƒrio ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo,
pouca ingest•o de ƒgua, condi†€es trabalhistas, perda do reflexo de defeca†•o, hospitaliza†€es, viagens, algumas
drogas (analg„sicos, anticolin„rgicos, neurol„pticos, antiƒcidos, magn„sio, uso crˆnico de laxativos), transtornos
20


alimentares, s‚ndrome do intestino irritƒvel, idade, entre outros s•o alguns dos fatores que interferem no
desenvolvimento da constipa†•o.
8
OBS : O cólon catártico „ uma condi†•o causada pelo uso crˆnico de laxativos que, devido • menor consist‰ncia das
fezes e ao menor uso adequado da musculatura intestinal, ocorre uma atrofia desta musculatura, o que dificulta a
peristalse nesta v‚scera quando o laxativo „ retirado. • muito comum em idosos e acamados.

Fisiopatologia.
A constipa†•o intestinal ocorre basicamente em decorr‰ncia de uma disfun†•o colˆnica ou anorretal, sendo
raramente consequ‰ncia de altera†•o da fun†•o motora de por†€es proximais do trato digestivo.
A fisiopatologia da constipa†•o pode ser multifatorial, mas quase sempre, estƒ associada com uma deple†•o do
reflexo da evacua†•o: no momento em que chega o bolo fecal na ampola retal, o esf‚ncter anal interno relaxa, de modo
que o paciente sente a vontade de defecar, restando apenas relaxar, voluntariamente, o esf‚ncter anal externo.
O c…lon apresentar aspecto sacular, que „ dado por faixas longitudinais de mŠsculo distribu‚das na sua por†•o
externa, as t‰nias, que forma as haustra†€es, em praticamente toda sua extens•o. O est‚mulo nervoso para se
determinar a motilidade colˆnica „ conduzido pelo plexo mioent„rico.
A constipa†•o intestinal como fundamentalmente „ decorrente de altera†€es da motilidade colˆnica poderƒ
ocorrer como sintoma de doen†as que envolvam primariamente o sistema nervoso, tais como tripanossom‚ase,
disautonomia, entre outras, ou que de alguma forma alterem a transmiss•o dos est‚mulos gerados, distŠrbios
hidroeletrol‚ticos ou miopatias.
Algumas outras situa†€es relacionadas • constipa†•o intestinal incluem o uso de drogas que possam vir a
interferir com a motilidade do trato digestivo, altera†€es diet„ticas ou per‚odo de imobiliza†•o prolongado motivados ou
n•o por doen†as.
Para ocorrer a evacua†•o „ necessƒrio que haja a chegada do material fecal no reto, o que desencaderƒ o
chamado reflexo inibit…rio retoanal, promovendo o relaxamento do esf‚nceter anal interno. Dependendo da situa†•o
social em que a pessoa se encontra, a partir da percep†•o do preenchimento retal, traduzindo em “desejo de evacuar”,
voluntariamente ela ent•o relaxa o esf‚ncter externo e o mŠsculo anorretal, o que facilita a elimina†•o das fezes.
Causa frequente de constipa†•o intestinal, a altera†•o funcional da din‡mica da evacua†•o recebe vƒrias
denomina†€es, como contra†•o paradoxal do mŠsculo puborretal, anismo ou dissinergia.

Aspectos semiológicos e Diagnóstico de constipação intestinal.
Os crit„rios para diagn…stico por meio do exame cl‚nico consistem na avalia†•o do nŠmero de evacua†€es,
avalia†•o da consist‰ncia das fezes e de seus aspectos (avaliando a quantidade de fibras, massas e ƒgua nas fezes),
peso fecal (100 – 200 g/dia) e avalia†•o de fatores associados • constipa†•o (realiza†•o de anamnese, antecedentes
pessoais e familiares). Deve-se avaliar ainda a fun†•o motora intestinal e a efici‰ncia do reflexo da evacua†•o.
Deve-se investigar mais criteriosamente aqueles pacientes que apresentam dor e distens•o abdominal, anemia,
perda de peso, queda do estado geral, sangramento, dor anal, etc. • necessƒrio sempre pesquisar a idade do paciente,
proced‰ncia, uso de medicamentos, doen†as metab…licas, tempo de instala†•o da constipa†•o.
Na inspe†•o, o paciente pode apresentar-se com abdome distendido (global ou localizado), associado ao
acŠmulo de fezes e gases. • necessƒrio avaliar a presen†a de cicatrizes. A ausculta permite diferenciar-se uma
distens•o abdominal causada por ‚leo paral‚tico, onde os sons estar•o diminu‚dos, daquela causada por uma obstru†•o
mec‡nica, com aumento do peristaltismo. Na percuss•o, observa-se um aumento do timpanismo. A palpa†•o do
abdome „ importante para se excluir massas, dor ou visceromegalias. Pacientes com sigm…ide distendido por fezes
podem apresentar massa palpƒvel em fossa il‚aca e flanco esquerdo. Uma massa dolorosa e amolecida em quadrante
inferior esquerdo pode sugerir um processo de diverticular, enquanto massa endurecida „ mais indicativa de neoplasia.
A abordagem semiol…gica da regi•o anorretal se faz melhor com o paciente em posi†•o de Trendelenburg ou em
decŠbito lateral esquerdo, posi†•o de Sims. O exame do per‚neo „ importante para se descartar causas de constipa†•o,
tais como neoplasmas, estenoses, fissuras ou malforma†€es. Deve-se avaliar a presen†a de dor.
Exames complementares visando ao diagn…stico de condi†€es cl‚nicas associadas • constipa†•o intestinal
podem ser necessƒrios. Est•o indicadas dosagem de hormˆnio tire…ideo e TSH, glicemia e, em nosso meio, rea†•o para
pesquisa de tripanossom‚ase. Para estudo morfol…gico se indica o exame radiol…gico com duplo contraste ou a
colonoscopia, sendo esta preferencial quando se trata de pacientes idosos.

ASCITE
Conceitua-se a ascite como sendo um derrame de l‚quido na cavidade peritoneal. Entretanto, deve ser lembrado
que, em condi†€es normais, existe no interior do abdome uma quantidade m‚nima de um l‚quido id‰ntico ao plasma que
possibilita o suave deslizamento do peritˆnio parietal e visceral, e „ evidente que esse l‚quido n•o „ ascite. Em certas
situa†€es, pode-se verificar a presen†a de sangue no l‚quido asc‚tico (ascite hemorrƒgica) ou a sua infec†•o (ascite
infectada).
A ascite n•o „ uma doen†a, mas uma frequente manifesta†•o, quando n•o uma complica†•o, de um grande
nŠmero de doen†as e s‚ndromes.

21


Fisiopatologia.
A reten†•o de s…dio pelos rins e, consequentemente, tamb„m de ƒgua „ um dos mais importantes aspectos da
g‰nese e perpetua†•o da ascite da hipertens•o porta. Entretanto, tem-se discutido muito nas ultimas d„cadas qual seria
o evento inicial: a ascite ou a reten†•o renal de s…dio e ƒgua. Cada uma dessas possibilidades deu origem a uma teoria
para explicar a forma†•o da ascite relacionada • hipertens•o porta: a teoria clƒssica (ou underfilling theory) e a teoria do
transbordamento (ou overflow theory), respectivamente. Existe ainda a teoria da vasodilata†•o arterial.
 Teoria clássica ou Underfilling theory: a presen†a de um bloqueio pr„-sinusoidal ao fluxo venoso hepƒtico de
termina aumento da press•o por trƒs dessa obstru†•o, a qual se reflete primeiro sobre os sinus…ides, alterando
as for†as de Starling nos vasos espl‡ncnicos, provocando a forma†•o excessiva de linfa hepƒtica, e
retrogradamente sobre o sistema porta, causando, com o decorrer do tempo, a dilata†•o dessas veias e o
desenvolvimento de colaterais, varizes (sobretudo, esofƒgicas e gƒstricas) e esplenomegalia. Com a grande
concentra†•o de l‚quido na cavidade peritoneal (ascite) e com a concentra†•o de sangue nos …rg•os e vasos
espl‡ncnicos dilatados, haveria uma redu†•o do volume sangu‚neo dispon‚vel para a vasculariza†•o de outras
estruturas (hipovolemia). Esta hipovolemia, por est‚mulo de barorreceptores, ativaria fenˆmenos como o sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpƒtico (SNS) e o hormˆnio antidiur„tico (HAD).
Ocorreria com isso aumento da reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins, o que levaria • reexpans•o do volume
plasmƒtico. Contudo, esta teoria estƒ em descordo com as anormalidades hemodin‡micas sistema que se
observam na ascite e na hipertens•o porta, como „ o caso da cirrose. Assim, se ela fosse correta, o volume
plasmƒtico e o rendimento card‚aco estariam diminu‚dos, e a resist‰ncia vascular sist‰mica estaria aumentada, e
na cirrose hepƒtica, o que se observa, „ exatamente o contrƒrio.
 Teoria do transbordamento ou Overflow theory: afirma que na cirrose avan†ada ocorreria primeriamente uma
reten†•o de s…dio e ƒgua, e dois aspectos poderiam estar envolvidos nesse fenˆmeno: (A) a pr…pria insufici‰ncia
hepƒtica produzida pela cirrose, que provocaria uma metaboliza†•o diminu‚da de um poss‚vel hormˆnio retentor
de s…dio ou, pelo contrƒrio, uma redu†•o da s‚ntese hepƒtica de uma eventual subst‡ncia natriur„trica; (B) a
presen†a de um “reflexo hepatorrenal”, que levaria a uma reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins em consequ‰ncia
da ativa†•o de barorreceptores intra-hepƒticos produzida pelo aumento da press•o no interior dos sinus…ides.
Em resumo, a pr…pria cirrose hepƒtica avan†ada, por meio de um mensageiro qu‚mico hepƒtico, induziria os rins
• reten†•o de s…dio e ƒgua. A hipertens•o porta, ent•o, pioraria, deslocando l‚quido dos repletos espa†os
intravasculares para os extravasculares (forma†•o de linfa) e para cavidade peritonial (ascite). Ocorreria,
portanto, um “transbordamento” de l‚quido a partir de um plasma hiperexpandido. Entretanto, hƒ argumentos que
contrariam esta teoria: os cirr…ticos com ascite comportam-se como se tivessem um compartimento arterial
hipoexpandido, exatamente o contrƒrio do que sugere a teoria do transbordamento, tanto „ que evoluem com
hipotens•o arterial.
 Teoria da vasodilatação arterial ou Foward theory: as duas teorias anteriormente descritas n•o se auto-
excluem. Atualmente, a mais amplamente aceita para explicar a g‰nese da ascite relacionada • hipertens•o
porta baseia-se na hip…tese da “vasodilata†•o arterial perif„rica”, mesclando as duas teorias. De acordo com
essa nova teoria, a hipertens•o porta determina uma intensa vasodilata†•o arteriolar espl‡ncnica que „ induzida,
provavelmente, pelo aumento dos n‚veis s„ricos de …xido n‚trico. Em decorr‰ncia dessa vasodilata†•o, ocorreria
hipoenchimento arterial sist‰mico, com consequente queda da press•o arterial, e aumento do fluxo de sangue
em alta press•o para o interior da microcircula†•o espl‡ncnica dilatada. Isto provocaria a ativa†•o do SRAA, do
SNS e do HAD, fazendo com que os rins passarem, ent•o, a reter s…dio e ƒgua, o que provocaria expans•o do
volume plasmƒtico. O resultado final dessas altera†€es „ a persistente reten†•o renal de s…dio e ƒgua e o
derrame cont‚nuo de linfa para a cavidade peritoneal, com a forma†•o da ascite. Em resumo, de acordo com a
teoria da vasodilata†•o arteriolar, a hipertens•o porta seria o distŠrbio primƒrio, a vasodilata†•o arteriolar
espl‡ncnica por ela determinada seria o evento intermediƒrio e a reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins e a
forma†•o excessiva de linfa e suas conseq”‰ncias seriam o resultado final.

Etiopatogenia.
80 a 90% dos casos de ascite ocorrem devido •
hipertens•o portal causada por cirrose. As demais causas variam
entre insufici‰ncia hepƒtica fulminante, obstru†•o ou retardo ao
fluxo de sa‚da do sangue hepƒtico, etc.
Os fatores responsƒveis pelo desenvolvimento de ascite
variam muito de acordo com a sua causa e podem incluir: a
hipertens•o porta, a press•o coloidosm…tica do plasma
(hipoalbuminemia), a forma†•o de linfa no f‚gado, a drenagem
linfƒtica espl‡ncnica, a excre†•o renal de s…dio e ƒgua, congest•o
hepƒtica (insufici‰ncia card‚aca congestiva ou direita; pericardite
constritiva; s‚ndrome de Budd-Chiari; doen†a venoclusiva),
tuberculose peritoneal, doen†as ovarianas, a permeabilidade dos
capilares peritoneais e o derrame direto na cavidade peritoneal de
l‚quidos provenientes de estruturas abdominais rompidas.
22


 Hipertensão porta: é a principal causa de ascite e ela se forma, sobretudo, em decorrência de um aumento da
retenção de sódio e água pelos rins e de um aumento da formação de linfa na superfície do fígado e/ou dos
intestinos. A principal causa de hipertensão portal é a cirrose hepática. Contudo, devemos destacar dois tipos de
hipertensão portal: a pré-sinusoidal e a pós-sinusoidal. Na hipertensão porta pré-sinusoidal, como ocorre pela
esquistossomose hepatoesplênica e pela trombose porta trombose porta, o bloqueio ao fluxo está situado antes
dos sinusóides, de modo que o aumento da pressão se transmite retrogradamente à veia porta, às suas
tributárias e ao baço, produzindo, com o decorrer do tempo, a dilatação desses vasos e o desenvolvimento de
esplenomegalia, colaterais e varizes esofagogástricas. Entretanto, a hipertensão porta pré-sinusoidal, sozinha,
raramente determina ascite: primeiro porque tudo leva a crer que a microcirculação intestinal auto-regula a
pressão capilar esplâncnica, reduzindo assim as conseqüências da hipertensão porta a esse nível; segundo,
porque as próprias características dos capilares intestinais representam um obstáculo à formação excessiva de
linfa, pois eles são relativamente impermeáveis às proteínas. Assim, o extravasamento inicial para a cavidade
peritoneal do excesso de linfa esplâncnica formada, que é pobre em proteínas, é acompanhado de consequente
aumento da pressão oncótica intracapilar, o que reequilibra o processo, evitando a persistência do derrame.
Portanto, comumente, a hipertensão porta pré-sinudoisal é de fácil controle, e o líquido ascítico apresenta-se
como transudato (pobre em proteínas). Ao contrário desta última, a hipertensão porta pós-sinusoidal
(determinada, por exemplo, pela síndrome de Budd-Chiari), em que o bloqueio localiza-se depois dos sinusóides
(de modo que o aumento da pressão reflete-se primeiro sobre o leito sinusoidal e depois, retrogradamente, sobre
a veia porta, suas tributárias e o baço), é a causa mais frequente de ascite e ela pode derivar tanto dos
sinusóides hepáticos como dos capilares esplâncnicos. A pressão no interior dos sinusóides é, em condições
normais, bastante baixa, se comparada com a dos capilares de outras partes do organismo (2-3 versus 20-
25mmHg) e, ademais, apresentam grandes fenestras, possibilitando a quase livre passagem de líquidos e
solutos para o interstício. Por essas características dos sinusóides, se um bloqueio ao fluxo venoso hepático se
desenvolver acima deles por qualquer motivo, praticamente todo o aumento da pressão venosa produzido pelo
bloqueio será transmitido de volta ao leito sinusoidal e ao sistema porta. Em consequência, haverá grande saída
de líquidos e solutos do interior dos sinusóides hipertensos para o interstício hepático, ou seja, haverá um
grande aumento na produção de linfa hepática. O excesso de linfa acaba fluindo para a cavidade abdominal
como líquido ascítico. A segunda fonte de ascite na hipertensão porta pós-sinusoidal são os capilares
esplâncnicos. A concentração de proteínas no líquido ascítico das hipertensões porta pós-sinusoidais dependerá
do local predominante da sua formação: se hepático, a ascite tenderá a ser rica em proteínas, mas o oposto se
verifica quando o local predominante são os capilares esplâncnicos (intestinais).
As seguintes alterações estão relacionadas com a hipertensão portal:
o Anormalidades sistêmicas: na cirrose hepática, um dos principais modelos de hipertensão porta pós-
sinusoidal, observa-se uma série de alterações sistêmicas: a resistência vascular está
consideravelmente diminuída, o ritmo cardíaco aumentado e a pressão arterial média apresentam-se em
níveis bem inferiores àqueles encontrados nos indivíduos normais. Essas alterações da hemodinâmica
esplâncnica parecem ter grande importância na fisiopatogenia da ascite na hipertensão porta.
o Alterações da função renal: a formação de ascite nos pacientes portadores de hipertensão porta é
acompanhada por ávida retenção de sódio e água pelos rins e disso participam principalmente o sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpático (SNS) e o hormônio antidiurético
(HAD), que são potentes vasoconstrictores renais.
o Alterações cardíacas: na insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, o sangue que retorna ao átrio
direito terá grande resistência para seguir seu trajeto. Esta dificuldade repercute retrogradamente,
aumentando a pressão em nível hepático, podendo causar ascite. Da mesma forma, nos casos de
pericardite constrictiva, como o coração não consegue bombear o sangue adequadamente por algum
fator externo, o sangue encontra a mesma resistência durante o retorno venoso, repercutindo sobre a
pressão venosa portal.
o Síndrome de Budd-Chiari: é caracterizada por obstrução das veias hepáticas ou da veia cava inferior.
Ocorre uma formação de ascite muito pronunciada, uma vez que a obstrução se dá de maneira total,
rápida e em níveis mais próximos ao leito sinusoidal, diferentemente do que ocorre nas alterações
cardíacas.
o Doença veno-oclusiva: doença causada por obstrução de pequenos vasos hepáticos, geralmente
secundária à toxicidade de alguns medicamentos que atuam na parede desses vasos.
 Tumores malignos do abdome: constituem a segunda grande causa de ascite, atribuída aos seguintes fatores:
(1) obstrução por células neoplásicas dos canais linfáticos que ligam a cavidade peritoneal aos plexos linfáticos
subdiafragmáticos, como se verifica na carcinomatose peritoneal; (2) aumento da permeabilidade dos capilares
do peritônio pela liberação por parte do tumor de substâncias químicas farmacologicamente ativas, como ocorre
nas neoplasias malignas de ovário; (3) hipertensão porta produzida pela obstrução dessa veia e/ou de seus
ramos em decorrência de sua compressão ou invasão tumoral, como ocorre com as metástases hepáticas
maciças; e (4) mecanismos mistos. Na maioria dos casos, as ascites neoplásicas são constituídas por líquidos
amarelo-citrino, mas, às vezes, eles são hemorrágicos (ascite hemorrágica) e, ocasionalmente, leitosos (ascite
quilosa).

23


 Tuberculose peritonial: n•o „ uma das formas mais frequentes dessa infec†•o, mas „ uma importante causa
de ascite nos pa‚ses em desenvolvimento. Al„m disso, sua incid‰ncia tem aumentado com a AIDS. A
tuberculose peritonial „ sempre secundƒria, por„m poucas vezes decorre da propaga†•o de uma tuberculose
ativa adjacente. Em geral, „ devida • reativa†•o de um foco tuberculose latente do peritˆnio. A ascite ocorre em
75 – 95% dos pacientes com peritonite tuberculose e „ devida ao aumento da permeabilidade dos capialres
peritoneais causado pelo processo inflamat…rio determinado pelo bacilo de Koch. O l‚quido asc‚tico da
tuberculose peritoneal „ de tonalidade amarelada na maioria dos pacientes. Em raros casos, ele „ leitoso e, ao
contrƒrio do que se pensa, poucas vezes hemorrƒgico. A pesquisa desta possibilidade „ especialmente
importante nos pacientes que apresentem dor abdominal e febr‚cula (cerca de 37,5‘).
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: tipo de peri-hepatite caracterizada por processo inflamat…rio intra-abdominal
adjacente ao f‚gado, secundƒrio • ascens•o pela cavidade abdominal, atrav„s do trato genital (vagina, Štero e
trompas), da bact„ria gonoc…cica Clam‚dia, tamb„m causadora de cervicite (inflama†•o do colo do Štero) e
doen†a inflamat…ria p„lvica nas mulheres, e de uretrite gonoc…cica, principalmente nos homens. Pesquisa-se
esta possibilidade, principalmente, em mulheres jovens com ascite com vida sexual ativa.
 Ascite nefrogênica: „ uma complica†•o da insufici‰ncia renal crˆnica. A sua causa „ desconhecida, mas a
maioria dos pacientes apresenta uma sobrecarga h‚drica e muitos tem uma hepatopatia subjacente. Pacientes
com s‚ndrome nefr…tica podem, al„m da ascite, apresentar um edema periorbitƒrio que se distribui para outras
partes do corpo ao longo do dia. Pacientes com hemodiƒlise tamb„m podem evoluir com ascite por um
mecanismo ainda n•o conhecido, contudo, pode-se atribuir fatores como a libera†•o de hormˆnios do SRAA no
intuito de manter o equil‚brio hemodin‡mico deste paciente.
 Hipotireoidismo (mixedema): „ uma causa end…crina rara de ascite. O l‚quido „ claro ou amarelado, viscoso, e
comumente, cont„m elevado teor de prote‚nas (exsudato). O paciente apresenta-se com um edema
generalizado, ao longo do corpo.
 Causas ovarianas: depois do carcinoma ovariano, a síndrome de Meigs „ a principal causa ovariana de ascite.
Ela consiste na associa†•o de um tumor do ovƒrio, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural. O
l‚quido ascitico „ da cor de palha e „ tipicamente transudato. Outra causa rara de ascite „ a chamada síndrome
de hiperestimulação ovariana, que „ decorrente da agressiva administra†•o de hormˆnios visando • indu†•o da
ovula†•o. Outras causas, como o Struma Ovarii, um tipo de teratoma ovariano, tamb„m pode causar ascite.
 Hipoalbuminemia: isoladamente, „ uma causa rara de ascite. Quando isso ocorre, ela comumente faz parte de
um quadro de edema generalizado (anasarca), com os n‚veis de albumina s„rica atingindo valores cr‚ticos, n•o
raro inferiores a 1,5 – 2 g/dL. • o que se observa, por exemplo, no kwashiorkor e na s‚ndrome nefr…tica.
 Ascite pancreática: „ uma s‚ndrome em que grandes quantidades de l‚quido pleno de enzimas pancreƒticas se
acumula na cavidade peritonial. Estƒ associada, em geral, com a pancreatite aguda ou crˆnica, comumente de
natureza alco…lica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. Esta ascite decorre da les•o de um
ducto pancreƒtico, com o derrame das secre†€es do p‡ncreas para dentro da cavidade peritonial, diretamente
ou atrav„s de uma fenda em um pseudocisto. O exame do l‚quido asc‚tico „ fundamental para o diagn…stico.
Geralmente, n•o „ dolorosa, uma vez que as enzimas est•o desativadas.
 Ascite biliar: consiste no acŠmulo de bile na cavidade abdominal. Constitui uma condi†•o pouco frequente e
devido a uma les•o da ves‚cula (f‚stula) ou de um ducto biliar intra ou extra-hepƒtico em consequ‰ncia de
traumatismo abdominal ou de procedimentos cirŠrgicos, tais como bi…psias hepƒticas, colangiografia
transepƒtica ou opera†€es sobre as vias biliares.
 Ascite urinária: „ o acŠmulo de urina na cavidade peritoneal. As suas raras causas s•o os traumatismos da
bexiga, as les€es cirŠrgicas do trato urinƒrio e, na crian†a e no rec„m-nascido, as rupturas idiopƒticas, as
rupturas de anomalias urinƒrias cong‰nitas e o rompimento de algum ponto do trato urinƒrio em consequ‰ncia
de uma obstru†•o elevada provocada, em geral, por vƒlvulas uretrais posteriores.
 Outras causas: lŠpus eritematoso, enteropatia perdedora de prote‚nas (por propiciar os derrames cavitƒrios de
uma maneira geral), desnutri†•o, etc.

Diagnóstico clínico e semiologia da ascite.
Na anamnese, devemos avaliar se ascite se desenvolveu de forma aguda ou insidiosa. Geralmente, quando se
desenvolve de maneira insidiosa, relaciona-se com doen†as crˆnicas, de forma que n•o deve focar apenas no
tratamento da ascite, mas sem no seu fator causal; se a ascite evolui de forma sŠbita, ou aguda, tem um tratamento
mais facilitado.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de ascite que devem ser relevados durante a hist…ria cl‚nica s•o: uso
de ƒlcool (o pesquisador deve pesquisar sobre o tipo de bebida e frequ‰ncia do uso pelo paciente), hist…rico de hepatites
virais, transfus€es sangu‚neas, vida sexual, uso de medica†€es hepatot…xicas, hist…ria familiar de hepatopatias.
Deve-se pesquisar a presen†a de dor e febre (sugerindo tuberculose peritoneal), perda de peso (sugerindo
neoplasias), etc.
No exame f‚sico abdominal, devemos avaliar os seguintes par‡metros de acordo com cada etapa a ser analisada:
 Inspeção: o aspecto do abdome na ascite depende da quantidade do l‚quido contido na cavidade peritoneal, do
grau de tonicidade dos mŠsculos abdominais e da posi†•o do paciente. Quando a ascite „ volumosa, o abdome
apresentarƒ uma forma globosa tanto na posi†•o de p„ como em decŠbito dorsal. Nesta situa†•o, observa-se
24


que a distancia entre a cicatriz umbilical e a s‚nfise pubiana „ menor do que aquela entre a cicatriz umbilical e o
ap‰ndice xif…ide. Quando a ascite n•o „ muito intensa, mas de m„dio a moderado volume, e o tˆnus da
musculatura abdominal estƒ diminu‚do, o abdome tende a cair sobre as regi€es crurais quando o paciente se
coloca de p„, configurando, ent•o, uma forma conhecida como abdome em avental ou pendular. Nessa situa†•o,
quando o paciente estƒ em decŠbito dorsal, o abdome tende a se alargar nos flancos em consequ‰ncia do
alojamento da ascite nessas regi€es, representando o chamado ventre em batráquio. A cicatriz umbilical no
abdome com ascite comumente „ plana, mas nos casos de grandes derrames peritoneais, pode apresentar-se
proeminente, como em dedo de luva. Devemos pesquisar ainda a presen†a de estrias, circula†•o colateral
venosa (tipo cava inferior ou epigƒstrica e tipo porta ou tipo cabe†a de medusa), edema escrotal e outros, sinais
de insufici‰ncia hepƒtica.
 Palpação: atrav„s da palpa†•o abdominal, pelo menos dois sinais podem ser pesquisados: o sinal do piparote
e o sinal do rechaço.
o Sinal do Piparote (sinal da onda): „ pesquisado com o paciente em decŠbito dorsal. O examinador,
posicionado do lado direito do paciente, aplica um golpe rƒpido e firme com dedo indicador, • maneira
de um piparote, em um dos flancos do abdome, recolhendo com a outra m•o espalmada sobre o flanco
do lado oposto a sensa†•o de choque da onda l‚quida que se forma e se transmite a partir do local do
golpe. Para se interceptar a vibra†•o da parede abdominal, particularmente quando esta estiver
edemaciada ou na presen†a excessiva de tela subcut‡nea, solicita-se ao paciente ou a um auxiliar que
coloque a borda cubital de uma de suas m•os sobre a linha mediana do abdome, exercendo suave
compress•o; o pr…prio examinador, com o polegar da sua m•o que estƒ espalmada sobre o flanco, pode
tamb„m exercer essa compress•o sobre a linha mediana. O sinal do piparote „ de pouco valor prƒtico,
uma vez que s… „ positivo quando a ascite „ volume, em geral acima de cinco litros, e nessa situa†•o a
sua presen†a „ clara, sendo facilmente contatada pela simples inspe†•o do abdome.
o Sinal do rechaço: n•o visa o diagn…stico da ascite, mas ao de massas abdominais, especialmente de
hepatoesplenomegalias, em presen†a de ascite volumosa. Ela se baseia no fato de que um …rg•o
maci†o, como o f‚gado ou outras estruturas s…lidas da cavidade abdominal, flutua no l‚quido asc‚tico. O
sinal consiste em uma sensa†•o de choque percebida pelo examinador em seus dedos quando, ao
comprimir o abdome com ascite em determinado ponto, toca o f‚gado, o ba†o ou uma outra estrutura
s…lida, impulsionando-os contra o plano posterior da cavidade abdominal. Esse …rg•o ou essa massa, ao
flutuar novamente, toca os dedos do examinador, mantidos aprofundados para receberem o
contrachoque.
 Percussão: a percuss•o „ o melhor m„todo de exame f‚sico do abdome para o diagn…stico de derrame no
peritˆnio. Entretanto, mesmo assim, em geral, somente ascites superiores a 1.500 mL s•o por ela
diagnosticadas. O m„todo baseia-se no fato de que a presen†a de l‚quido na cavidade abdominal revela-se por
som maci†o ou submaci†o, contrastando com o som timp‡nico das al†as intestinais. Ela deve ser efetuada com
o paciente assumindo diferentes posi†€es.
o Em decúbito dorsal, o l‚quido distribui-se nas regi€es de maior
declive do abdome, coletando-se, portanto, nos flancos e
fossas il‚acas. ’ medida que a ascite aumenta, tende a
alcan†ar a regi•o mediana do abdome, principalmente
quando se p€e o leito do paciente inclinado em cerca de 30‘
a 45‘. Nesses casos, a percuss•o em diferentes sentidos,
come†ando no epigƒstrio e indo em dire†•o aos flancos e ao
hipogƒstrio, evidenciarƒ uma grada†•o no som obtido desde
o timp‡nico ao submaci†o e maci†o. Os pontos lim‚trofes
dessa grada†•o sonora, quando unidos, forma†•o linhas ou
parƒbolas em crescente de concavidade voltada para o
epigƒstrio. Representam os chamados semicírculos de
Skoda. Nos cistos de ovƒrio e nas reten†€es urinƒrias que se
acompanham de bexigas muito distendidas (“bexigomas”), a
percuss•o determinarƒ um crescente de concavidade para o
hipogƒstrio, o que os diferenciarƒ da ascite.
o Na posição de pé, o derrame peritonial tende a coletar-se na parte baixa do abdome e o seu n‚vel
superior vai-se elevando • medida que a ascite aumenta. Esse n‚vel serƒ representado por uma linha
horizontal.
o Na posição lateral, o l‚quido asc‚tico deposita-se no lado sobre o qual o paciente estiver deitado e essa
regi•o se mostrarƒ maci†a • percuss•o. Quando o paciente troca de decŠbito, a ƒrea de macicez
tamb„m mudarƒ, representando o que se chama de sinal da macicez móvel. Para este sinal, procede-
se • percuss•o do abdome com o paciente em decŠbito dorsal (B, na figura a seguir), come†ando na
regi•o mediana e indo para os lados (flancos direito e esquerdo). ’ medida que a percuss•o se dirige
para os flancos, o som timp‡nico intestinal vai sendo substitu‚do, gradativamente, pela submacicez e
macicez do l‚quido asc‚tico. Em seguida, mantendo-se a percuss•o no flanco que estƒ sendo

25


examinado, solicita-se ao paciente que ele passe lentamente para o decúbito lateral oposto (A, na figura
a seguir). Percebe-se, então, a substituição da macicez líquida pelo som timpânico intestinal nesse
flanco. O sinal da macicez móvel representa no exame físico do abdome um dos melhores indicadores
de ascite, sendo o sinal mais útil para o seu diagnóstico.

o Na posição de Trendelenburg, o tórax fica situado em plano mais baixo do que a pelve e, por isso,
quando o paciente nela se posiciona, o líquido ascítico tende a se deslocar, pela ação da gravidade,
para a região supra-umbilical, provocando, consequentemente, o desaparecimento do espaço de Traube
à percussão.
o Na posição genopalmar, o líquido peritonial tende a acumular-se na região mesogástrica, de maior
declive, que, em consequência, se mostrará maciça à percussão.
 Ausculta: é um recurso propedêutico que não contribui muito para o diagnóstico da ascite, pois a interpretação
dos sons requer, em geral, muita atenção e prática. Teoricamente, seriam investigados dois sinais: o sinal do
duplo tom e o sinal da poça (puddle). Este sinal é capaz de determinar ascites com até 120 mL, contudo, é
bastante inconveniente e desconfortável para o paciente. Este deve ficar de cócoras no leito encurvado um
pouco para frente. O líquido ascítico passa a se acumular na região central do abdome, próximo à cicatriz
umbilical. Coloca-se, então, o estetoscópio nesta região e aplica-se um piparote na lateral abdominal. Nota-se,
com isso, um som abafado característico da ausculta de ascite. É possível observar um som mais forte quando
se posiciona o estetoscópio no outro lado de onde se aplica o piparote. Deve-se repetir a manobra com o
paciente deitado.

Diagnóstico laboratorial.
Para o diagnóstico laboratorial devemos examinar o hemograma com plaquetas, tempo de protrombina (TP),
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), AST e ALT (indicam lesão de hepatócitos), eletroforese de proteínas,
gama GT e fosfatase alcalina (indicam lesão canalicular biliar), Bilirrubina total e frações, eletrólitos (Na, K, Ur, Cr), sódio
urinário de 24 horas e sumário de urina.
O exame do líquido ascítico está indicado em, pelo menos, duas situações: para fins de diagnóstico diferencial da
causa da ascite ou quando se suspeita de sua infecção. No aspecto custo-benefício, é provavelmente o melhor e mais
rápido método para o diagnóstico da causa da ascite. Deve-se avaliar a citometria e citologia inflamatória, dosagem de
proteínas totais, gradiente soro-ascite de albumina (GASA), glicose e desidrogenase láctica, pesquisa de tuberculose,
citologia oncótica, Gram e cultura para germes comuns, etc.
Juntamente com a citometria, a dosagem da concentração da albumina constitui a principal análise do líquido
ascítico, pois permite o cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). O GASA é baseado no balanço oncótico-
hidrostático e se correlaciona diretamente com a pressão portal, sendo capaz de categorizar os diversos tipos de ascite
de maneira mais acurada do que a antiga classificação baseada na concentração de proteínas totais (97% versus 55%).
Seu cálculo é feito subtraindo-se a concentração de albumina no líquido ascítico da concentração sérica da albumina
(que, via de regra, possui o maior valor). A acurácia do GASA é de aproximadamente 97%, mesmo na presença de
ascite infecciosa, diurese forçada, paracentese terapêutica, infusão intravenosa de albumina e não varia conforme a
etiologia da hepatopatia de base. Para realizar o diagnóstico diferencial da causa da ascite de acordo com o valor do
GASA, temos:

26


 GASA > 1,1 e Prote‚nas < 3,0 g/dl: suspeitamos hipertens•o portal sinusoidal ou cirrose. Faz-se ent•o ecografia
ou endoscopia.
 GASA < 1,1 e Prote‚nas > 3,0 g/dl: suspeitamos de doen†a peritoneal, carcinomatose e tuberculose. Deve-se
fazer a citologia do perit‰onio ou laparoscopia.
 GASA > 1,1 e Prote‚nas > 3,0 g/dl: suspeitamos de hipertens•o portal p…s-sinusoidal ou insufici‰ncia card‚aca.
Faz-se ent•o ECG ou ecocardiograma.

Paracentese abdominal.
A paracentese abdominal „ um procedimento muito antigo. Ela „ realizada atualmente com as seguintes
finalidades: (1) paracentese propedêutica ou diagnóstica: pesquisar a presen†a de l‚quido na cavidade peritonial; (2)
paracentese de alívio: aliviar o paciente dos sintomas compressivos e daqueles decorrentes do aumento da tens•o
abdominal.
A paracentese abdominal pode ser realizada, com seguran†a, ambulatorialmente ou “• beira do leito”, de modo
que atenda o mais rigoroso protocolo de assepsia, com o uso de luvas est„reis inclusive. A anestesia „ local e a pun†•o
pode ser realizada em um dos quadrantes inferiores do abdome ou na sua linha m„dia, no plano infra-umbilical, ap…s o
esvaziamento da bexiga.
A Šnica contra-indica†•o em potencial para realiza†•o abdominal „ a presen†a de coagulopatias. Entretanto,
deve ser salientado que os distŠrbios discretos de coagula†•o n•o devem impedir o procedimento, pois, se assim fosse,
muitos poucos pacientes com cirrose e com ascite poderiam ser e ele submetido. Com os cuidados descritos, a
paracentese abdominal „ um procedimento bastante seguro. Suas complica†€es s•o: perfura†•o de v‚sceras ocas,
sa‚da cont‚nua de l‚quido atrav„s do orif‚cio de pun†•o e a infiltra†•o da parede abdominal por esse l‚quido.
Feita a pun†•o do l‚quido, deve-se optar por avaliar os seguintes par‡metros: prote‚nas totais, contagem de
c„lulas, glicose, DHL, Triglic„rides, Citologia onc…tica, Amilase, Cultura para tuberculose (BAAR), Cultura e
Antibiograma, ADA (Adenosina deaminase), Bilirrubina e PH.

Métodos de diagnóstico por imagem.
Para o diagn…stico concreto de asicte, podemos lan†ar m•o da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e
laparoscopia /bi…psia hepƒtica ou de peritˆnio.

Complicações.
De um modo geral, as complica†€es da ascite ocorrem com pacientes imunodeprimidos que n•o conseguem
destruir bact„rias anaer…bicas (Gram negativas) que migram da parede intestinal para o peritˆnio. Este pode
desenvolver peritonite bacteriana espont‡nea, peritonite secundƒria, h„rnias, hidrot…rax hepƒtico, ascite tensa e
hiponatremia.

HEPATOESPLENOMEGALIA
Hepatomegalia.
O f‚gado „ o segundo maior …rg•o do corpo (depois da pele, que „ o maior), mas representa a maior gl‡ndula do
nosso organismo. O tamanho do f‚gado pode estar nos limites habituais, ou variar desde alguns cent‚metros abaixo da
reborda costal at„ grandes hepatomegalias, como nas neoplasias primƒrias e metastƒticas, leucoses, doen†as de
armazenamento e na hepatopatia por alcoolismo.
O f‚gado normal „ composto principalmente de hepat…citos, que s•o as maiores c„lulas e a que est•o em maior
quantidade (65% do …rg•o), 15% s•o as c„lulas de Kupffer (macr…fagos diferenciados) e as demais c„lulas corresponde
aos 20% restante.
A hepatometria isto „, determinar os limites do f‚gado em sua loja, „ realizada para identificar se as dimens€es
do f‚gado est•o normais ou existe uma hepatomegalia. A manobra inicia-se a partir da percuss•o do 5‘ espa†o
intercostal, onde ainda pode-se ouvir som claro pulmonar, seguindo ao longo da linha hemeclavicular, at„ o rebordo
costal. A percuss•o descendente deve continuar at„ que o som maci†o seja substitu‚do pelo timpanismo das al†as
intestinais, determinando o limite inferior do f‚gado. No homem o f‚gado pode ter de 10 a 12 cm, fazendo a hepatometria
na regi•o descrita, com um peso de 1800 gramas, e na mulher de 8 a 11, com o peso de 1400 gramas.
A hepatomegalia pode ser classificada em leve (13 a 16 cm), moderada (16 a 19 cm) e maci†a (acima de 19 cm),
sendo esses valores dados a partir da hepatometria e n•o do tanto que ele passa do rebordo costal.
O f‚gado normal mant„m uma massa de acordo com as necessidades metab…licas do individuo. Quando se faz um
transplante e implanta-se um pequeno peda†o do f‚gado, o mesmo vai ter um crescimento relacionado com as fun†€es
do paciente, jƒ se for colocado um peda†o maior do que o utilizado para as necessidades do organismo, esse regride por
apoptose, pois cada indiv‚duo tem um tamanho preciso de f‚gado. Vƒrios s•o os fatores envolvidos no crescimento do
f‚gado, como: HGF, EGF, TGF⍺, TNF⍺, insulina, glucagon, circula†•o de toxinas bacterianas, taxa de fluxo sangu‚neo
sinusoidal.
A hepatomegalia ainda pode ser classificada em difusa (quando todo o …rg•o cresce de regular ou irregular,
dependendo da presen†a de n…dulos na superf‚cie ou se „ um …rg•o liso) ou ainda pode ter um lobo predominante,
podendo ser o direito ou esquerdo (algumas enfermidades possuem predomin‡ncia por um dos lobos).

27


9
OBS : O l…bulo de Riedel „ um tipo de varia†•o anatˆmica presente em algumas pessoas, em que o lobo direito
apresenta-se alongado e pode, algumas vezes, chegar at„ o flanco, simulando uma hepatomegalia, Contudo, n•o „ uma
condi†•o patol…gica, apenas uma varia†•o estrutural normal. Sabe-se que n•o se trata de uma hepatomegalia ao avaliar
o perfil cl‚nico do paciente, que estƒ completamente normal, sem sintomas cl‚nicos, com exames laboratoriais normais,
apenas apresentando o lobo hepƒtico direito alongado.

Para que as causas sejam entendidas „ importante saber a anatomia e fisiologia do f‚gado. Uma causa
importante causa de hepatomegalia „ a congestão venosa, em que o sangue acumula-se no f‚gado, causando uma
hepatomegalia que pode ocorrer nas seguintes condi†€es patol…gicas:
 ICC: na insufici‰ncia card‚aca congestiva, ocorre aumento da borda do f‚gado em 2 a 3 cm al„m do rebordo
costal direito. Quando a causa „ uma congest•o venosa por ICC, podemos avaliar ainda o refluxo
hepatojugular (com as m•os em garra aperta-se o f‚gado e serƒ observado o ingurgitamento, como uma coluna
l‚quida, da veia jugular, indicando que o f‚gado estƒ cheio de sangue, e quando o mesmo „ comprimido o sangue
reflui). Pode-se perceber ainda o chamado pulso hepƒtico, em que „ poss‚vel sentir a pulsa†•o do f‚gado no
momento da s‚stole ventricular devido ao refluxo da coluna de sangue. Todos estes sinais hepƒticos estar•o
associados a outros sinais cl‚nicos da ICC, como edema de membros inferiores, que pode ascender e formar
uma ascite de pequeno volume. Vale salientar que na insufici‰ncia de tricŠspide pode ser observada a pulsa†•o
hepƒtica.
 Cor pulmonale: a congest•o venosa tamb„m pode ser causada por cor pumonale, isto „, uma insufici‰ncia
card‚aca direita decorrente de uma congest•o pulmonar (hipertens•o pulmonar).
 Pericardite constrictiva e fibrose endomiocárdica: s•o condi†€es que diminuem a expansibilidade card‚aca,
o que dificulta o bombeamento do sangue, simulando uma insufici‰ncia card‚aca.
 Síndrome de Budd-Chiari: condi†•o em que ocorre uma trombose das veias supra-hepƒticas (mais comum) ou
a presen†a de uma membrana na veia cava inferior. Estando o problema logo acima do f‚gado, ocorre uma
congest•o maior do que ocorre na ICC, pois todo sangue que estƒ vindo pela veia porta estarƒ estagnado logo
proximal ao f‚gado, formando uma hepatomegalia maci†a (com cerca de 10 cm ou mais de hepatimetria). O
f‚gado pode apresentar dor devido • distens•o da cƒpsula de Glisson, a qual nessa situa†•o distende
rapidamente. O paciente pode apresentar uma ascite volumosa de evolu†•o rƒpida, varizes esofƒgicas,
esplenomegalia e circula†•o colateral. Nesse caso n•o se forma edemas nos membros inferiores, como ocorre
na ICC.
 Doença venoclusiva: quando ocorre em n‚vel intra-hepƒtico, devido • les•o t…xica de pequenas veias do
f‚gado, pode ocorrer uma hepatomegalia de moderada a maci†a (assemelhando-se com a s‚ndrome do Budd-
Chiari, s… que ocorre em n‚vel intra-hepƒtico). As les€es t…xicas s•o causadas por alguns medicamentos e
metais pesados, os quais quando passam pelo vaso causam edema no endot„lio podendo lesar, o mesmo,
causando a trombose e finalmente obstrui o vaso.

Outra causa importante de hepatomegalia por obstrução do colédoco ou vias biliares, de forma que o
acŠmulo de bile pode determinar uma hepatomegalia, que pode acontecer de forma extra-hepƒtica ou intra-hepƒtica:
 Extra-hepática: borda hepƒtica romba e firme, superf‚cie regular, icter‚cia. Pode ocorrer por coledocolit‚ase (em
que o indiv‚duo apresentarƒ a tríade de Charcot – icter‚cia, dor, febre) ou por colangite esclerosante primƒria
(pode causar uma obstru†•o intra e extra-hepƒtica).
 Intra-hepática: das causas de obstru†•o intra-hepƒtica, a mais importante „ a cirrose biliar primƒria, em que o
paciente apresenta uma hepatomegalia de leve a moderada com bordas finas e superf‚cie regular. A colangite
esclerosante primƒria e a doen†a de Caroli s•o mais raras (a doen†a de Caroli caracteriza-se por forma†€es
c‚sticas, apresentando irregularidades nos ductos intra-hepƒticos).

Ainda como causa de hepatomegalia, ressaltamos o desvio inflamatório, em que c„lulas inflamat…rias ativas
oriundas da circula†•o sist‰mica podem se acumular no …rg•o e causar um aumento importante do f‚gado.
 Hepatites virais: ocorre uma hepatomegalia de leve a moderada, dor e icter‚cia (icter‚cia devido • les•o dos
ductos biliares intra-hepƒticos, no momento da inflama†•o). Outros v‚rus, como Epstein-barr (mononucleose),
febre amarela, citomegalovirus, herpes simples tamb„m podem causar aumento hepƒtico.
 Abscessos hepáticos: a mais importante causa de forma†•o de abscessos hepƒticos seriam os abcessos
amebianos, mais comumente no lobo direito. Contudo, temos ainda os abscessos piog‰nicos, causados por
bact„rias, que tamb„m promovem uma hepatomegalia importante, podendo ser tanto do lado direito como do
lado esquerdo. Outros abscessos v•o causar uma hepatomegalia de leve a moderada bastante dolorosa devido
ao seu aumento rƒpido, predispondo ao aparecimento do sinal de Torres-Homem positivo. O sinal de Torres-
Homem consiste na punho-percussão dolorosa em n‚vel do hipocˆndrio direito, sugerindo a presen†a de
abscesso hepƒtico.
 Leptospirose: consiste em outra causa importante de hepatomegalia por desvio inflamat…rio, principalmente na
sua forma ictero-hemorrƒgica (doen†a de Weil). Podemos encontrar uma hepatomegalia moderada, icter‚cia
rub‚nica (vasodilata†•o cut‡nea associado com um pigmento amarelo da icter‚cia, tornando-se alaranjado),
28


colestase intensa (pois geralmente há obstrução das vias biliares intra-hepáticas e acúmulo de sais biliares na
corrente sistêmica, causando, entre outros fatores, pruridos generalizados).
 Outras infecções granulomatosas: também pode cursar com hepatomegalia: tuberculose, brucelose, sífilis,
hanceníase, larva migrans visceral, micose sistêmica, vai desencadear uma hepatomegalia de leve a moderada
(podendo está presente ou não). Por desvio inflamatório ainda tem a equinococose (cisto hidático) que não é
prevalente no Brasil.
 Esquistossomose: causa uma hepatomegalia de consistência firme com borda hepática fina e predomínio do
lobo esquerdo (que serve como uma dica para diagnóstico, mas que não é patognomônico da
esquistossomose). Na fase crônica, o paciente vai apresentar hepatoesplenomegalia, circulação colateral,
varizes esofágicas e ascite, devido à deposição de ovos de vermes na circulação hepática e vias, causando esse
quadro tanto de hipertensão portal, como de todos os seus comemorativos, ascite, varizes esofágicas, circulação
colateral e hepatomegalia associada.
 Malária: o fígado pode apresentar-se doloroso, porém regride com o tratamento.
 Outras infecções: salmonela, calazar (geralmente hepatoesplenomegalia), infecção por Yersínia,
paracoccidioidomicose (hepatomegalia moderada firme e pouco dolorosa) e causas não infecciosas, mas que há
infiltração celular no fígado, como a sarcoidose e a hepatite auto-imune (que vai causar uma hepatomegalia de
leve a moderada, dolorosa, associado a esplenomegalia).
 Causas não-infecciosas: hepatite auto-imune (leve a moderada hepatomegalia dolorosa associada à
esplenomegalia) e sarcoidose.

A hepatomegalia pode ter ainda, como causa importante, o acúmulo de substâncias de uma maneira geral.
 Esteatose: acumulo de gordura no fígado muito comum na obesidade, diabetes, retocolite ulcerativa, doença de
Wilson (impregnação de cobre e presença do sinal de Kaiser-Fleucher: anel pericorneano de cor amarelada
devido à impregnação de cobre na periferia da córnea), uso de diversas drogas, álcool e agentes infecciosos.
Ocorre uma hepatomegalia de leve a maciça, de borda romba, firme e indolor a palpação (pois o crescimento é
lento).
 Amiloidose: acúmulo de substâncias amilóides (substâncias protéicas) na corrente causando uma
hepatomegalia maciça com borda romba, superfície lisa e consistência rígida.
 Hemocromatose: não causa esteatose hepática, mas causa hepatomegalia pelo acúmulo de ferro no organismo
(nesse caso, no fígado), diferente da doença de Wilson que além de causar hepatomegalia, pelo acúmulo do
cobre, causa também esteatose.
 Defeitos metabólicos: também são causas de hepatomegalia: esfingolipidoses; diabetes, pelo aumento do
glicogênio hepático; deficiência de alfa-1-antitripsina; hematopoiese extra-medular (podendo ser no fígado ou no
baço, devido a neoplasias na medula); metaplasia mielóide.

Substâncias tóxicas também podem desencadear hepatomegalia, a exemplo do álcool (podendo ainda causar
esteatose e hepatite alcoólica) e drogas.
Além desses, ainda existem as neoplasias que podem ser primárias ou metastáticas. A neoplasia primária, como
o carcinoma hepatocelular (hepatoma), pode ser causada pela infecção do vírus da hepatite B e C, cirrose (viral,
alcoólica ou por acúmulo de substâncias), hepatite auto-imune, uso de drogas como androgênio e estrogênio, apresenta
consistência endurecida, superfície nodular, geralmente doloroso. Outras neoplasias como linfomas Hodgkin e não-
Hodgkin, leucemias quando avançadas cursam com hepatomegalia e tumores metastáticos, que pode ser de vários
sítios, cursam com hepatomegalia maciça de contorno irregular.
Outras causas de hepatomegalia: cirrose (o fígado pode está normal, diminuído ou aumentado), ocorre
inflamação, edema ou esteatose e bordas arredondadas. Pode ser uma cirrose macronodular (sentida na palpação) ou
micronodular (não sente os micronódulos na palpação);
As hepatopatias virais crônicas apresentam superfície nodular. A esteocitose cursa com linfadenectomia e
hepatoesplenomegalia (ocorre aumento de histiócitos nos tecidos, pode ser maligno ou benigno). O fígado policístico
apresenta uma hepatomegalia maciça de consistência firme. A fibrose hepática congênita (doença recessiva rara de
etiologia desconhecida) e as nodulações no fígado (devido a neoplasias, sendo melhor observada em exames de
imagem, porém quando os nódulos são maiores podem ser palpados dependendo da sua localização) podem cursar
com hepatomegalia.

Esplenomegalia.
O baço normal pesa cerca de 150 a 250 gramas. É um órgão pequeno, localizado no hipocôndrio esquerdo,
relacionando-se com o estomago, rim esquerdo, cauda do pâncreas e flexura cólica esplênica. Possui uma poupa branca
rica em linfócitos e uma polpa mais vermelha rica em macrófagos.
Para entender o aumento do baço é necessário saber suas funções, as quais incluem:
 Filtração: filtra células velhas, eritrócitos velhos e defeituosos;
 Órgão do sistema imune produtor de linfócitos, macrófagos, imunoglobulinas;
 Capta antígenos, agentes estranhos, sejam eles marcados (anticorpos do sistema complemento) ou não;

29


 Funciona como reservatório de sangue: em um indivíduo normal, acumula 40 ml do sangue e 30% das
plaquetas. Em casos de esplenomegalia extensa, pode haver seqüestro de 90% das plaquetas em nível do
baço, o que explica o fato de pacientes com púrpura trombocitopênica depois de esplenectomias.
10
OBS : Uma das causas da chamada dor desviada, comum em indivíduos que realizam uma atividade física intensa sem
preparação previa, é a contração do baço no intuito de lançar sangue para o organismo.

A esplenomegalia pode ser classificada em leve (até 4cm do RCE), moderada (4 a 8cm do RCE) ou maciça
(acima de 8cm do RCE).
As causas mais comuns da esplenogemalia são:
 A congestão venosa é uma das causas de esplenomegalia, o mesmo acúmulo da sangue que ocorreu em nível
de fígado e inclusive tendo as mesmas causas: a ICC, a obstrução pela síndrome de Budd-Chairi e a cirrose
hepática (causas pós-sinusoidais), a equistossomose e a trombose de veia porta ou veia esplênica (causas pré-
sinusoidais). As causas pré-sinusoidais provocam esplenomegalias maiores que as causas pós-sinusodais, uma
vez que a retenção está acontecendo antes do fígado, de modo que o excesso de líquido acumulado nem chega
a extravasar para o abdome (sem desenvolver, portanto, ascite, como ocorre nas causas pós-sinudoidas). Com
isso, nas causas pré-sinusoidais, todo o excesso é deslocado para o baço, ao invés de extravasar para o
abdome.
 Na exacerbação da função de filtro, o paciente possui defeitos nos eritrócitos, defeito na membrana
eritrocitária ou na hemoglobina. Todo o conteúdo defeituoso será então filtrado pelo baço, o qual aumentará de
tamanho por exercer um maior trabalho, apresentando uma maior proliferação de macrófagos para destruir as
células mortas que se acumulam durante a filtragem sanguínea. Esta remoção de eritrócitos com defeito ocorre
em casos de eritrocitose e esferocitose (defeitos na membrana); anemia falciforme e talassemia (defeitos de
hemoglobina), e a hemoglobinúria paroxística noturna, situações em que na baixa de oxigênio, baixa de pH e
calor excessivo, ocorre uma maior destruição de hemácias. A remoção de células revestidas por anticorpos (que
ocorre em doenças auto-imunes, de modo que as células vão estar marcadas por anticorpos e vão ser
destruídas em nível de baço), geralmente cursa com esplenomegalia.
 Na função de órgão do sistema imunológico, pode ocorrer hiperplasia imune como respostas a infecções,
sejam infecções bacterianas, virais, abscessos (em qualquer abscesso cavitário rompendo pode causar
peritonite) em nível de baço comum após trauma, anemia falciforme, febre tifóide, sífilis, tuberculose, malária,
calazar, doença de chagas, toxoplasmose. Portanto, em doenças infecciosas no geral o baço pode responder
com hiperplasia. Em doenças inflamatórias auto-imune, como artrite reumatóide, sarcoidose, doença do soro
ou qualquer outra doença inflamatória e infecciosa, o órgão vai responder com aumento de tamanho por
trabalhar mais. As principais doenças inflamatórias são: LES, AR, síndrome de Felty (esplenomegalia,
leucopenia e AR), sarcoidose, doença do soro
 Infiltração celular neoplásicas como ocorre nos linfomas e leucemias, ou em casos de infiltrações não-
neoplásicas, como ocorre em cistos verdadeiros (cistos epidermóides, que possuem uma cápsula que podem
se formar em nível do baço), cistos falsos (isto é, cavidades que se formam geralmente decorrente de algum
infarto ou traumatismo). Outras causas de infiltrações não neoplásicas são: hematopoiese extramedular, em
casos de neoplasias medulares; amiloidose (deposito de substâncias amilóide); hiperlipemias (aumento de baço
por acúmulo de lipídeos); multipolisacaridose (acúmulo de polissacarídeos). Portanto, outras substâncias, além
de células, podem se acumular no baço, pois os macrófagos fagocitam qualquer material que for estranho e
nocivo ao organismo, aumentando o tamanho do órgão.
 Causas idiopáticas (não possui causa conhecida) da esplenomegalia incluem: hipertireoidismo, anemia
ferropriva, anemia perniciosa, hemofilia, infarto esplênico.

ICTERÍCIA
Sinal clínico caracterizado pela tonalidade amarelada da pele, mucosas, escleróticas e plasma, adquiridas em
decorrência do aumento de bilirrubina circulante.
A hemoglobina é responsável por carregar 97% do oxigênio dos pulmões para os tecidos, sendo transportada
pelos eritrócitos (que têm sobrevida média de 120 dias, de modo que 1% do total de eritrócitos é destruído a cada dia). A
bilirrubina é o produto final do catabolismo da fração heme, estrutura tetrapirrólica presente na hemoglobina e outros
compostos (mioglobinas, catalases e citocromos).

Metabolismo (síntese, transporte e excreção) da bilirrubina.
A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) é uma metaloproteína que contém ferro presente nos
glóbulos vermelhos (eritrócitos) e que permite o transporte de oxigênio pelo sistema circulatório. A hemoglobina é um
tetrâmero composto de dois tipos de cadeias de globina. Existem quatro grupos heme por proteína; estes possuem um
íon de ferro no seu centro, que liga a molécula de O2. É uma proteína alostérica, pois a ligação e a liberação do oxigênio
é regulada por mudanças na estrutura provocadas pela própria ligação do oxigênio ao grupo heme.

30


A principal forma de degradação do grupo heme provém da degradação diária da hemoglobina (em torno de 2
milhões de hemácias são degradadas diariamente). Um adulto de 80Kg renova cerca de 6g de hemoglobina diariamente.
A degradação de hemoglobina resulta em três produtos:
1) Globina: reutilizada na forma de seus AA constituinte ou
incorporada às proteínas plasmáticas
2) Liberação do ferro do heme (armazenado para uma eventual
utilização)
3) A porção porfirínica, livre de ferro, forma a biliverdina (por meio da
ação da enzima Heme oxidase). A biliverdina é reduzida (pela ação da
enzima biliverdina redutase) à bilirrubina.

O grupo heme da hemoblobina é oxidado em nível das células do
sistema retículo endotelial, principalmente no baço, fígado e medula, através
da enzima chamada heme-oxidase. Por ação dessa enzima, o grupamento
heme fica então de cadeia aberta (acíclico), sendo chamada de biliverdina.
Nesse processo, há consumo de NADPH e O2, bem como a produção de CO
(única reação do organismo que produz monóxido de carbono).
A biliverdina é reduzida pela biliverdina redutase e se transforma na
bilirrubina, composto hidrofóbico que é o produto final da degradação do
heme. A biliverdina (de coloração verde) e a bilirrubina (de coloração amarela)
são pigmentos biliares. Após formada, o destino da bilirrubina é o fígado,
sendo transportada até ele pela corrente sanguínea, associada à albumina.
A bilirrubina é o principal produto do metabolismo do heme da
hemoglobina. Cerca de 70% a 80% da bilirrubina são provenientes da
destruição dos eritrócitos velhos, 15% de fontes hepáticas, e o restante é
proveniente da destruição de hemácias defeituosas na medula óssea e nos
citocromos.
A bilirrubina recém-formada circula no sangue ligada à albumina sérica (bilirrubina não-conjugada ou indireta).
É transportada pelo sistema porta até o fígado, onde penetra no hepatócito por dois mecanismos distintos: difusão
passiva e endocitose. Uma vez dentro do hepatócito, a bilirrubina desliga-se da albumina e liga-se a um outro complexo
chamado ligandina. É então transportada para o retículo endoplasmático liso, onde se torna um substrato da enzima
UDP-glicuronil transferase, dando origem a um diglicuronídeo conjugado e monoglicuronídeo, isto é, a bilirrubina
conjugada (direta).

A bilirrubina, já conjugada (direta), é transportada até a membrana celular. Na face oposta aos sinusóides e
próxima aos canalículos biliares, ela é excretada diretamente pela bile, alcançando o trato intestinal, onde é
metabolizada pelas bactérias da flora intestinal, sendo então desconjugada, transformando-se em estercobilinogênio
(fornece a cor escura das feses), sendo excretado pelo próprio intestino, por meio das feses. Parte do estercobilinogênio é
absorvida e novamente excretada pelo fígado, e uma pequena fração hidrossolúvel é excretada pelos rins na forma de
urobilinogênio (fornece a cor amarelada da urina).
Em resumo, temos:

31


Existe, portanto, dois tipos de bilirrubina, oriundas da degradação do grupo heme. O somatório das duas nos
fornece os valores de bilirrubina total.
 Bilirrubina indireta (ou livre): é assim denominada por sua dosagem laboratorial ser feita por um cálculo de
diferença simples entre a bilirrubina total e bilirrubina direta. Tem como características:
 Não é solúvel em água
 Transportada no plasma ligada à albumina
 Não é filtrada pelos glomérulos (não é excretada pela urina). Normalmente, não se tem
presença de bilirrubina indireta na urina.
 Quando livre da albumina (como ocorre em casos de hipoalbuminemia ou desnutrição), é capaz
de penetrar as membranas lipídicas e causar toxicidade celular.
 Nas anemias hemolíticas, há um predomínio de bilirrubina indireta devida a hemólise maciça.
 Bilirrubina direta (ou conjugada): é assim denominada devido a sua dosagem ser feita de modo direto, assim
como a bilirrubina total, ao contrário do que ocorre com a bilirrubina indireta, cujo cálculo é feito de modo
indireto, a partir da diferença entre a bilirrubina total e a direta. Tem como características:
 Conjugada com o ácido glicurônico
 É solúvel em água
 Pode ser filtrada pelos glomerúlos
 Eliminada na urina
 Bilirrubina Total  Normal: 1,0 mg/dl
 Bilirrubina Direta  Normal: 0,4 mg/dl
 Bilirrubina Indireta  Normal: 0,6 mg/dl

Diagn•stico e semiologia da icter…cia.
O diagnóstico da icterícia é conceretamente estabelecido por meio de exames laboratoriais. Contudo, antes
mesmo de sugerir a dosagem laboratorial da bilirrubina, deve haver um embasamento clínico para justificar o exame.
Para isso, o médico deve realizar uma história clínica completa, pesquisando sobre possíveis antecedentes pessoais
(doenças adquiridas), antecedentes familiares (doenças congênitas ou familiares), hábitos de vida (alcoolismo,
medicamentos, laser) que possam estar relacionados com a icterícia
O exame físico, principalmente no que diz respeito à avaliação da pele e mucosas, é importante para diferenciar
a icterícia de outras causas de coloração anormal da pele, devendo o avaliador determinar a intensidade da icterícia
(leve, moderada e grave).
Depois de um bom exame físico, associado a uma história clínica completa, o profissional pode precisar da
avaliação de exames complementares, tais como testes bioquímicos, perfil sorológico para as hepatites virais, USG,
exames radiológicos e, por muitas vezes, se faz necessário a biópsia hepática.
 Testes bioqu…micos: Bb total e frações para avaliar a presença verdadeira de icterícia; hemograma e
haptoglobina para avaliar a presença de anemia hemolítica; alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato
amino transferase (AST ou TGO) são marcadores de les„o hepatocit†ria; fosfatase alcalina e gama-GT são
marcadores de les„o canalicular (geralmente estão aumentadas em causas obstrutivas); albumina, globulinas
e tempo de protrombina (fatores I, II, VII e X) são marcadores de funƒ„o hep†tica (estão alterados em casos
de insuficiência hepática).
 Marcadores sorol•gicos: Anti- HAV (IgM e IgG), HBS-Ag, HBe-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc (IgM e IgG), Anti-HBe,
Anti-HCV.
 Exames de imagem: USG de vesícula biliar e tomografia computadorizada hepática.

A icterícia é clinicamente observada quando a concentração aumenta para 3 vezes o valor normal (≥ 2 mg/dL).
Os valores de referência para bilirrubina total é de 0,3 a 1 mg/dL, sendo 90% não conjugada.
Durante a anamnese, devemos avaliar alguns sintomas associados que podem nos conduzir a diagnosticar
icterícia secundária a algumas condições:
 Paciente com lesão hepatocelular pode apresentar anorexia, mal-estar e astenia.
 Pacientes com cirrose podem apresentar sinais de insuficiência hepática (ginecomastia, aranhas vasculares,
atrofia testicular, redução de peso, ascite, eritema palmar, circulações colaterais).
 Pacientes com litíase podem apresentar icterícia transitória com cólica abdominal.
 Pacientes com câncer na ampola duodenal maior (ampola de Vater), podem apresentar icterícia recorrente.
 Pacientes com colangite (inflamação do colédoco) ou abscessos apresentam febre e calafrios.
 Pacientes com hepatite viral podem apresentar febre que desaparece com a chegada da icterícia, sem a
presença de dor.
 A hepatite auto-imune, mais comum em mulheres, pode acompanhar febre, astenia e artralgia.
 Na anemia falciforme, observa-se artralgia e dor óssea.
 Na colestase por drogas, podemos observar artralgia, febre sem dor, rash cutâneo (enxantema), eosinofilia
periférica (fala em favor de quadro alérgico).
 Na hemólise, observamos, além da icterícia, anemia importante.

32


 Em casos de obstru†•o das vias biliares, encontra-se acolia fecal por incapacidade da excre†•o de
estercobilinog‰nio e urobilinog‰nio (tornando a urina escura ou em coca-cola).
 Pacientes com hepatites B, C e D podem ter uso de drogas, transfus€es ou exposi†•o sexual associadas.
 Pacientes que consumiram frutos do mar, ƒgua sem saneamento ou viagens, deve-se pensar em hepatite A e E.
 Paciente mulher, obesa, mult‚para e maior que 40 anos pode apresentar lit‚ase biliar (“s‚ndrome dos 4F”).
 Paciente masculino, com diabetes, artralgia, astenia, palpita†€es e hiperpigmenta†•o, nos sugere a presen†a de
hemocromatose (acŠmulo de hemossiderina devido a uma defici‰ncia gen„ticamente determinada por uma
absor†•o exagerada do ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no f‚gado).
 Les€es neurol…gicas nos sugere a presen†a de doen†a de Wilson (doen†a hereditƒria autossˆmica recessiva
caracterizada pelo acŠmulo de cobre nos tecidos).
 Pacientes com defici‰ncia de α-1 antitripsina podem apresentar DPOC associada • icter‚cia.
 Pacientes que em jejum prolongado apresentam uma leve icter‚cia, deve-se pensar em s‚ndrome de Gilbert ou
Crigler-Najjar tipo II.

Diagnóstico diferencial.
Deve-se diferenciar a icter‚cia de condi†€es de pigmenta†€es patol…gicas da pele, tais como mixedema
(hipotireoidismo), insufici‰ncia renal crˆnica, hipervitaminose A (colora†•o alaranjada). Quanto a pigmenta†•o patol…gica
da urina, devemos avaliar o uso de algumas drogas, hemoglobinŠria, mioglobinŠria e a presen†a de porfiria, situa†€es
em que a urina estƒ enegrecida.

Causas de hiperbilirrubinemia.
Os principais mecanismos responsƒveis pela hiperbilirrubinemia s•o:
 Fatores que causem hiperprodução de bilirrubina
 Fatores que comprometam as fun†€es do transporte e conjugação do hepat…cito (causas hepatocanaliculares).
 Fatores que impe†am a excreção atrav„s das vias biliares intra ou extra-hepƒticas (causas obstrutivas).

Segundo Ducci, temos a seguinte classifica†•o:
 Causas pré-hepatocitárias (pré-hepática): ocorrem antes da entrada do pigmento nos hepat…citos, com
aumento predominante da bilirrubina indireta. Incluem-se neste grupo: distŠrbios hemol‚ticos, defeitos de
capta†•o e competi†•o em n‚vel dos receptores da membrana e defeitos no transporte.
 Causas hepatocitárias: devido em raz•o de altera†€es intracelulares que afetam principalmente a conjuga†•o,
com aumento da bilirrubina indireta e direta, predominando a bilirrubina direta.
 Causas Pós-hepatocitárias (pós-hepática): que compreendem os distŠrbios na excre†•o da bilirrubina, com
aumento predominante da bilirrubina direta.

Segundo Thompson, temos:
 Defeitos da produ†•o de bilirrubina
 Defeito de capta†•o e transporte
 Defeito de conjuga†•o
 Defeito de excre†•o: colestase intra-hepƒtica e colestase extra-hepƒtica.

Segundo Sherlock e Dooley, temos:
 Pr„ – Hepƒticas (hem…lise)
 Hepƒticas (s‚ndrome de Gilbert, ƒlcool, hep viral)
 Colestƒticas (drogas, colelit‚ase)

Segundo Feldman, temos:
 Altera†•o do metabolismo das bilirrubinas com fun†•o hepƒtica preservada
 Doen†as hepƒticas
 Obstru†•o dos ductos biliares

As principais causas de hiperbilirrubinemia n•o-conjugada, em resumo, s•o:
 Hemólise: defeitos de membrana eritrocitƒria, doen†a de hemoglobina, anemia macroc‚tica, esferocitose,
defici‰ncia de G6-PD, hemoglobinopatias, auto-imunes (infec†€es, neoplasias, SIDA, doen†as reumƒticas,
tireoidopatias, drogas).
 Icter‚cia fisiol…gica do rec„m-nascido (imaturidade da UDP-glicuroniltransferase), leite materno (devido •
presen†a de β-dicuronidase, que quebra a UDP-glicuroniltransferase), uso de medicamentos.
 Síndrome de Gilbert: ocorre diminui†•o do limiar de capta†•o da bilirrubina e diminui†•o na capacidade de
conjuga†•o da bilirrubina (por redu†•o da ativa†•o da UDP-glicuroniltransferase) que se manifesta na segunda a
terceira d„cada de vida. Caracteriza-se por icter‚cia crˆnica, benigna, leve e intermitente. Ocorre uma discreta
eleva†•o de Bb n•o-conjugada (Bb indireta). Considera-se o efeito ben„fico do fenobarbital, que levaria a uma
indu†•o da UDP-glicuroniltransferase.
33


 Síndrome de Crigler-Najjar tipo I: s‚ndrome rara e grave, autossˆmica recessiva, caracterizada pela aus‰ncia
de atividade da enzima UDP-glicuronil-transferase. • caracterizada por uma icter‚cia severa, com predom‚nio de
Bb indireta. Pode ocorrer um comprometimento do SNC (kernicterus e morte). • uma s‚ndrome de mau
progn…stico e n•o surte nenhum efeito com o uso do fenobarbital.
 Síndrome de Crigler-Najjar tipo II: s‚ndrome autossˆmica dominante, de penetr‡ncia variƒvel e menos grave
que a SCN do tipo I. • marcada diminui†•o da atividade da UDP glicuronil-transferase. Praticamente, toda a
bilirrubina circulante „ da fra†•o indireta. O comprometimento do SNC raro e apresenta boa resposta ao
fenobarbital. A s‚ndrome de Gilbert se diferencia de Crigler-Najjar tipo 2 uma vez que esta s‚ndrome apresenta
uma icter‚cia mais recorrente e mais intensa, diferentemente de Gilbert, caracterizada por uma icter‚cia mais leve
e que raramente se desenvolve (apenas no jejum prolongado).

As principais causas de hiperbilirrubinemia conjugada, em resumo, s•o:
 Síndrome de Dubin-Johson: caracterizada por uma icter‚cia leve, crˆnica, benigna e intermitente, que se
manifesta, principalmente, na inf‡ncia e na puberdade, podendo surgir na vida adulta. • decorrente da
defici‰ncia de fun†•o excretora canalicular das c„lulas hepƒticas, isto „, a bilirrubina „ conjugada, mas n•o „
excretada pelos canal‚culos hepƒticos, o que gera a colora†•o enegrecida do f‚gado na bi…psia. O paciente
refere colŠria (devido ao aumento s„rico de bilirrubina) mas sem acolia fecal (por n•o haver obstru†•o dos
ductos biliares, o estercobilinog‰nio continua sendo sintetizado e, portanto, as fezes garantem a sua colora†•o),
icter‚cia leve (+/4+), sem febre. Trata-se de um defeito da prote‚na transportadora de membrana canalicular
MRP2. Esta s‚ndrome se diferencia das demais hiperbilirrubinemias conjugadas por apresentar icter‚cia n•o-
pruriginosa e aus‰ncia de altera†€es colestƒticas, como aumento da gama-GT e fosfatase alcalina, e uma
destina†•o de ƒcidos biliares, incluindo capta†•o hepatocelular e excre†•o biliar normal.
 Síndrome do Rotor: caracterizada pela icter‚cia leve e flutuante em pacientes assintomƒticos. • rara e de
natureza benigna causada por uma dificuldade na capta†•o hepƒtica de bilirrubina e moderado
comprometimento no transporte para os canal‚culos biliares. Diferentemente de Dubin-Johson, n•o hƒ
colora†•o enegrecida na biopsia hepƒtica.
 Colestase: diminui†•o do fluxo de bile por altera†€es intra ou extra-hepƒticas. Na colestease, n•o hƒ apenas
uma estase da bilirrubina, mas de todos os produtos presentes na bile (sais biliares, colesterol, ƒgua e
bilirrubina). O acometimento do sistema biliar pode ocorrer de forma anatˆmica ou funcional.
 A colestase intra-hepƒtica pode ser causada por hepatites (virais, ƒlcool, auto-imune), drogas
(hormˆnios, clorpromazina, haloperidol, rifampicina, sulfonamidas, captopril), doen†as hepƒticas de
dep…sito, doen†as que acometem os ductos intra-hepƒticos (cirrose biliar primƒria, colangite
esclerosante, sarcoidose, histiocitose X, ductopenia idiopƒtica do adulto), infec†€es sist‰micas, nutri†•o
parenteral total, colestase intra-hepƒtica p…s-operat…ria, colestase da gravidez, s‚ndrome da colestase
na inf‡ncia, defeitos metab…licos hereditƒrios, causa idiopƒtica.
 A colestase extra-hepƒtica „ causada por cƒlculos no col„doco, colangite, carcinoma do ducto biliar,
carcinoma da ves‚cula, estenoses benignas p…s-operat…rias, colangite esclerosante primƒria, carcinoma
do p‡ncreas, carcinoma da ampola de Vater, carcinoma metastƒtico, pancreatite (aguda e crˆnica),
cistos pancreƒticos, causas cong‰nitas (atresia biliar, cisto de col„doco, etc.).

DISPEPSIA
A dispepsia, em lato sensu, „ uma s‚ndrome muito frequente referente ao trato digestivo alto. O termo dispepsia
significa mƒ digest•o. Os sintomas que mais freq”entemente caracterizam a s‚ndrome disp„ptica s•o:
 Epigastralgia: entendida como dor ou equivalente doloroso localizado no epigƒstrico.
 Pirose retroesternal: entendida como a sensa†•o de dor ou queima†•o localizada na regi•o retroesternal.
 Azia: entendida como sensa†•o da regurgita†•o ƒcida.
 Nƒusea
 Vˆmito
 Empachamento ou plenitude: entendido como sensa†•o de saciedade precoce ou dificuldade de esvaziamento
gƒstrico.
 Eructa†•o
 Aerofagia
 Disfagia e odinofagia – s•o sintomas espec‚ficos do esˆfago e por isso devemos direcionar para hip…tese
diagn…stica de doen†a esofƒgica.

Tipos de dispepsia quanto a classificação dos sintomas dispépticos.
 Dispepsia orgânica: secundƒrio a doen†as org‡nicas
o Dispepsia ulcerosa: quando na s‚ndrome disp„ptica o sintoma preponderante „ a dor ou equivalente
doloroso epigƒstrico – porque na Šlcera p„ptica a dor epigƒstrica „ uma caracter‚stica muito freq”ente,
embora existam pacientes ulcerosos que n•o apresentam dor na evolu†•o de sua doen†a, que „
diagnosticada por sangramento digestivo ou perfura†•o visceral.

34


o Dispepsia de refluxo: quando predominam os sintomas de refluxo: pirose retroesternal, azia ou regurgita†•o
ou a concomit‡ncia de todos eles pode ser chamada dispepsia de refluxo – D. R. G. E.
o Dispepsia de dismotilidade: se predominam os sintomas de saciedade precoce, empachamento, nƒuseas
ou vˆmitos.
o Dispepsia inespec‚fica: predomin‡ncia dos outros sintomas.
 Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional: dura†•o de mais de 4 semanas, sem rela†•o com atividades
f‚sicas ou doen†as org‡nicas.

Fatores epidemiológicos e semiológicos da dispepsia.
A dispepsia n•o diagnosticada, quando se exclui da s‚ndrome os quadros de dispepsia tipo refluxo, apresenta
uma preval‰ncia em torno de 25% na popula†•o geral. Somente 7% da popula†•o procuram aten†•o m„dica por estes
sintomas. A taxa de incid‰ncia de dispepsia na popula†•o „ de 1% ao ano.
Deve-se avaliar, jƒ no que diz respeito • hist…ria cl‚nica do paciente, a sua idade: pacientes mais idosos t‰m uma
chance maior de desenvolver Šlceras e neoplasias, podendo desenvolver, portanto, uma dispepsia org‡nica. A dispepsia
funcional „ mais prevalente nos pacientes mais jovens e Šlcera p„ptica e o c‡ncer gƒstrico tende a aumentar com a
idade. Outros fatores de risco para dispepsia que devem ser avaliados s•o:
 Alcoolismo: relacionado com pancreatite e cirrose
 Tabagismo: relacionado com neoplasia e doen†a de refluxo gastro-esofƒgico (DRGE)
 Obesidade: relacionada DRGE e colecistopatia
 Proced‰ncia e ingesta de sal e conservas: relacionados com uma maior incid‰ncia de c‡ncer gƒstrico
 Uso de medicamentos: relacionado Šlcera p„ptica. As duas principais causas para a forma†•o de Šlcera p„ptica
s•o: uso de antiinflamat…rios n•o-esteroidais (AINEs) e infec†•o por Helicobacter pilory.

Antecedentes m…rbidos e familiares, tais como hist…rico de diabetes mellitus, cefal„ia e osteoartrose (o que pode
sugerir um maior uso de AINEs) e carƒter familiar de Šlcera p„ptica e c‡ncer gƒstrico, devem ser avaliados e levados em
considera†•o quanto a etiologia da s‚ndrome disp„ptica.
Como a especificidade dos sintomas disp„pticos „ baixa, „ muito mais importante a caracteriza†•o dos sintomas
e sinais de alarme, porque delas deve derivar a conduta na abordagem da s‚ndrome. Sinais e sintomas de alarme s•o os
sinais e sintomas que denotam gravidade em doen†as org‡nicas. S•o eles:
 Emagrecimento
 Anemia e palidez
 Sangramento digestivo
 Visceromegalia
 Vˆmitos incoerc‚veis
 Uso de antiinflamat…rios
 Idade avan†ada
 Icter‚cia

Quadro clínico da dispepsia.
 Dispepsia funcional tipo ulcerosa: dor epigƒstrica pequena intensidade, melhora com alcalinos, periodicidade,
aus‰ncia de sintomas noturnos, piora com alimenta†•o, aus‰ncia de vˆmitos e perda de peso.
 Dispepsia tipo dismotilidade: distens•o abdominal, empachamento, saciedade, nƒuseas (matinal),
meteorismo.
 Dispepsia tipo inespecífico: sintomas vagos e indefinidos relacionados com a alimenta†•o.
 Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): existe uma disfun†•o org‡nica que, em 50% dos casos, n•o „
vis‚vel por meio da endoscopia normal, sendo necessƒrio o diagn…stico cl‚nico. S•o exemplos de conseq”‰ncias
da DRGE: esˆfago de Barret (metaplasia gƒstrica) que pode evoluir para carcinoma de esˆfago; pneumopatias e
afec†€es das vias a„reas superiores. Pode haver a tr‚ade clƒssica: pirose, regurgita†•o, azia. Geralmente, piora
com decŠbito, com o aumento de press•o abdominal e condi†€es que diminuem os mecanismos de conten†•o
do refluxo (tabagismo, ƒlcool, alimentos gordurosos, medicamentos). Pode estar relacionada ainda com a h„rnia
hiatal e utiliza†•o de sonda nasogƒstrica.
11
 Doença ulcerosa péptica: apresenta periodicidade e ritmicidade (ver OBS ), “clocking” (dor que faz o paciente
acordar a noite), dor mais intensa que a dispepsia funcional. Tem rela†•o com Helicobacter pylori e com alguns
fatores de piora: tabagismo, AINEs; e fatores de melhora: supress•o ƒcida, efeito placebo, perfil psicol…gico,
alimentos, etc.

11
OBS : A ritmicidade „ caracterizada por presen†a de sintomas regularmente frequentes, enquanto que a periodicidade
„ caracterizada pela presen†a de sintomas mais irregulares.
12
OBS : Fisiopatologia da úlcera péptica. Podemos ter a origem ou evolu†•o de uma Šlcera p„ptica a partir de vƒrios
fatores. Os principais s•o Sindrome de Zollinger-Ellison (produ†•o aumentada de gastrina por um tumor hipersecretor
deste hormˆnio), mastocitose, uso de AINEs e infec†•o por H. pylori.

35


13
OBS : Fisiopatologia da DRGE. Esta relacionada, principalmente, com os seguintes fatores: (1) alteração de fatores
funcionais e mecânicos que dificultam o refluxo; (2) conteúdo ácido refluído; (3) poder de tamponamento e clareamento
ácido do esôfago.

Fisiopatologia da dispepsia funcional.
A fisiopatologia da dispepsia é diferente para cada doença péptica estrutural e ainda não está esclarecida para a
dispepsia funcional.
Na dispepsia funcional ainda não se conhecem os mecanismos fisiopatológicos envolvidos: caracterizam-se por
sintomas pépticos muitas vezes super-ponentes ao da úlcera péptica, porém a endoscopia ou é normal ou apresenta
apenas um achado de gastrite inespecífica, sem que se encontrem outras alterações digestivas de doença estrutural.
Diversos mecanismos são propostos para explicar os sintomas, mas até o momento nenhum deles se aplica a maioria
dos casos, entre alguns:
 Hipersecreção gástrica: embora alguns pacientes possam melhorar seus sintomas com a supressão ácida, a
maioria deles não apresenta uma secreção ácida aumentada ao estímulo da pentagastrina ou uma secreção
ácida basal aumentada.
 Dismotilidade: retardo no esvaziamento gástrico, hipocontratilidade antropilórica, refluxo duodenogástrico,
discinesias biliares. Melhora com pró-cinéticos
 Gastrite pelo H. pylori: embora um grande número de pacientes com dispepsia funcional esteja infectado pelo H.
pylori e exiba uma gastrite crônica ativa, a erradicação da bactéria, embora melhore a gastrite, não
necessariamente melhora os sintomas.
 Dismotilidade gastrintestinal: diversos distúrbios de motilidade são identificados na dispepsia funcional, por ex:
retardo no esvaziamento gástrico e hipomotilidade antral, porém nem todos os pacientes apresentam estes
achados e a melhora dos sintomas nem sempre coincidem com o desaparecimento destas alterações.
 Distúrbios de percepção: ainda são muito mal compreendidos, embora se saiba que esta hipersensibilidade
independe do esvaziamento gástrico e que a complacência do estômago proximal não esteja alterada.
 Alterações psicológicas (ansiedade, depressão, psicopatias): alterações agudas de estresse podem modificar a
função gatrointestinal mesmo em pacientes sadios. De maneira geral observa-se uma freqüência maior de
distúrbios psicológicos em pacientes com dispepsia funcional, quando comparados com ulcerosos e voluntários
sadios, além disso se sabe que o tratamento de co-morbidades psicológicas podem ajudar em muito a melhora
dos sintomas em dispépticos funcionais. No entanto, estes dados ainda são controversos.
 Irritantes de mucosa: tabaco, álcool, cafeína, condimentos.

Causas de dispepsia.
Causas digestivas Causas não-digestivas Causas medicamentosas
Úlcera péptica Diabete melito Antiinflamatórios (AINE)
Doença biliar Tireoidopatias Antibióticos orais
Gastrite e duodenite Hiperparatireoidismo Digital
Pancreatite Alterações eletrolíticas Teofilina
Neoplasia Isquemia coronariana
Deabsorção Colagenoses
Doenças de infiltração

Abordagem.
 Realizar uma efetiva e completa
história clínica, pesquisando por sinais
de alarme e fatores epidemiológicos
importantes.
 Suporte psicológico ao paciente
 Restrição de álcool, tabaco, irritantes
 Orientações quanto à mastigação e
alimentação
 Medidas anti-refluxo: não se alimentar
antes de dormir, manter um decúbito
elevado, evitar esforços, evitar
substancias irritantes, etc.
 Realização de endoscopia digestiva
alta, exame contrastado,
protoparasitológico das fezes,
hemograma, bioquímica, sangue
oculto nas fezes, USG

36


PATOLOGIAS PANCREÁTICAS
O p‡ncreas „ um …rg•o retro-peritoneal cuja fisiologia „ considerada complexa, devido ao seu papel ex…crino
(com a secre†•o de suco pancreƒtico) e end…crino (com a secre†•o de insulina e glucagon). O p‡ncreas,
topograficamente, apresenta ‚ntima rela†•o com o duodeno e com as vias
biliares, raz•o pela qual a maior parte das afec†€es pancreƒticas repercute
sobre as fun†€es duodenais ou biliares. Al„m disso, a cauda do p‡ncreas
relaciona-se com o ba†o.
Para nosso estudo semiol…gico, abordaremos as caracter‚sticas das
seguintes afec†€es pancreƒticas:
 Na pancreatite aguda (PA) os sintomas podem ser confundidos com
outras condi†€es.
 Na pancreatite crˆnica (PC) as manifesta†€es surgem com perda
funcional avan†ada.
 No c‡ncer de p‡ncreas as manifesta†€es cl‚nicas s•o tardias e tem
p„ssimo progn…stico.

Anamnese do exame pancreático.
Alguns aspectos semiol…gicos devem ser relevados no que diz respeito • anamnese do paciente com uma
poss‚vel afec†•o pancreƒtica:
 Sexo: no sexo feminino, „ mais comum a pancreatite aguda biliar; no sexo masculino, a mais comum afec†•o
pancreƒtica „ a pancreatite crˆnica (por alcoolismo) ou c‡ncer pancreƒtico.
 Idade: na inf‡ncia, as patologias pancreƒticas mais comuns s•o problemas cong‰nitos e mal-forma†€es; na vida
adulta, isto „, entre os 30 a 50 anos, „ mais comum encontrarmos pancreatite crˆnica; acima dos 50, „ mais
comum encontrarmos afec†€es pancreƒticas como c‡ncer.
 Ra†a: caucasianos, judeus e polin„sios apresentam uma maior tend‰ncia a desenvolver c‡ncer.
 Profiss•o: qu‚micos e trabalhadores de indŠstrias de materiais n•o ferrosos (tais como β-nafitilamina, benzideno,
cloreto de vinila), sugere-se c‡ncer de p‡ncreas.
 Dor: a dor tanto nas les€es inflamat…rias como neoplƒsicas „ intensa, com manifesta†•o epigƒstrica e irradia†•o
em faixa, at„ o dorso. A posi†•o antƒlgica neste caso „ a atitude fetal.
 Emagrecimento: se rƒpido e progressivo, sugere c‡ncer.
 Icter‚cia: se persistente e progressiva, sugere-se c‡ncer; se transit…ria, sugere-se inflama†•o.
 Altera†€es psiquiƒtricas: s•o de frequ‰ncia variƒvel e podem coexistir outras taxonomias (como devido ao
alcoolismo). Geralmente, as altera†€es s•o caracterizadas por altera†€es de personalidade. No C‡ncer, a
depress•o, ansiedade e cancerofobia podem ser sintomas precoces
 Diarr„ia: „ comum a presen†a de esteatorr„ia com fezes volumosas, amolecidas, f„tidas e com gordura na
pancreatite crˆnica ou somatostinoma (diabetes, lit‚ase biliar, hipocloridia). Se aquosa e intensa, com c‡imbras,
sugere-se vipoma (produtor de pept‚deo intestinal vasoativo).
 Nƒuseas e vˆmitos: est•o presentes em quase todas as afec†€es pancreƒticas.
 Hemat‰mese e melena: ocorre na les•o aguda da mucosa (PA), na hipertens•o portal segmentar (PC) ou no
c‡ncer.
 Astenia: „ mais comum e intensa no c‡ncer, mas a desnutri†•o pelo alcoolismo, pelo medo de alimentar-se, pela
insufici‰ncia ex…crina e, eventualmente, end…crina pode faz‰-la proeminente tamb„m na pancreatite crˆnica.
 Hipoglicemia: por diabetes na pancreatite.
 Abaulamento abdominal: na regi•o do epigƒstrico (presen†a de cisto)
 Tosse crˆnica: infec†€es respirat…rias frequentes (pneumopatias, bronquiectasias infectadas, sinusites, otites)
desde a primeira inf‡ncia sugerem doen†a fibroc‚stica (mucoviscidose: doen†a gen„tica caracterizada pela
defici‰ncia na produ†•o glandular), principalmente se hƒ hipodesenvolvimento somƒtico.

História pessoal e familiar do exame pancreático.
A pancreatite aguda pode estar associada a lit‚ase biliar, etilismo abusivo, traumatismos fechados do abdome,
cirurgias abdominais, circula†•o extracorp…rea, transplantes, infec†€es virais, toxina escorpiˆnica, ascaris, gravidez, etc.
O fator dominante da pancreatite crˆnica „ o abuso crˆnico de ƒlcool; a desnutri†•o prot„ica, as complica†€es da lit‚ase
biliar e a forma familiar formam um contingente inexpressivo. No c‡ncer do p‡ncreas, est•o implicados o tabagismo, a
pancreatite crˆnica, a dieta abundante em nitrosaminas, o alcoolismo, a colelit‚ase e o diabete.
• sempre necessƒrio pesquisar antecedentes pessoais sugestivos de afec†€es pancreƒticas.
 Corticoterapia, uso de diur„ticos, contraceptivos e hist…rico de transplante renal falam em favor de pancreatite
aguda.
 Uso de ƒlcool, tabagismo, toxicomania e desajuste social falam em favor da pancreatite crˆnica.
 —lceras p„pticas mŠltiplas, c‡ncer de esˆfago, de duodeno, de jejuno de dif‚cil controle, falam a favor de
gastrinoma pancreƒtico.

37


Quanto ao histórico familiar, devemos ter em mente as seguintes informações:
 Hipoplasia do Pâncreas, pancreatite crônica e fibrose cística podem atingir outros membros da família.
 História de câncer na família (NEM) aumenta a incidência de câncer pancreático.

Exame físico na pancreatite aguda.
No exame físico do pâncreas, devemos avaliar os seguintes parâmetros:
 Ectoscopia: na fibrose cística, podem-se notar
retardo do crescimento e, algumas vezes, sal
cristalizado sobre a pele. É comum, na
ectoscopia, encontrarmos as seguintes
características na pancreatite: posição
antálgica, fácies de sofrimento, dor intensa
(necro-hemorrágica), náuseas e vômitos,
sudorese, cianose, choque, febre, dispnéia,
derrame pleural, trombose da veia esplênica,
necrose cutânea. A tetania espontânea é rara,
mas as manobras de Chvostek e de Trousseau
podem provocá-las com mais frequência. Por
esta razão, é importante a dosagem de cálcio
no caso de suspeita de pancreatite.

 Inspeção abdominal: é possível que surjam manchas equimóticas rubrovioláceas, de bordas amareladas, na
região periumbilical (sinal de Cullen, em 3% dos casos) e nos flancos e regiões lombares (sinal de Grey-
Turner, em 3% dos casos). É possível notar ainda o Sinal de Gobiet (distensão do transverso com aumento de
timpanismo no quadrante superior do abdome).

 Palpação: o abdome pode mostrar-se flácido, tenso, rígido, ou em plastrão. Na pancreatite aguda, o abdome
apresenta-se de diversas maneiras: no início, dor epigástrica à palpação, horas depois a dor e a contratura
podem se espalhar por todo o abdome, como na úlcera perfurada. Pode surgir ainda o clássico abdome de
borracha maciço (pouco distendido, bastante tenso, difusamente doloroso, mas sem rigidez de parede). Nas
obstruções biliares periampulares, das quais a mais comum é o carcinoma de cabeça do pâncreas, pode-se
palpar ou mesmo se divisar no hipocôndrio direito uma massa volumosa, globosa, lisa, tensa e indolor: a
vesícula de Courvoisier. Contudo, é muito difícil palpar o pâncreas e, portanto, não serão aqui descritos os
métodos de palpação do pâncreas (por exemplo, manobras de Mallet-Guy e de Grott).

 Asculta: pode ser caracterizada por ausência de ruídos hidroaéreos.

 Percussão: podemos avaliar a presença de ascite por meio das manobras pertinentes para este achado (ver
1
OBS ). O sinal de Frenkel (intenso desconforto, até mesmo dor e náusea, à percussão do epigástrio logo
abaixo do apêndice xifóide), embora pouco sensível, é típico da pancreatite alcoólica, sendo observado também
em pacientes com alcoolismo crônico sem pancreatite.

Exame físico na pancreatite crônica.
Diferentemente da PA, a pancreatite crônica (PC) caracteriza-se por uma evolução mais prolongada, menos
súbita. Chamam atenção nestes pacientes os seguintes achados: dor, icterícia, febrícula, emagrecimento, esteatorréia,
anemia, diabetes e hipertrofia de parótidas.
A dor na PC, diferentemente da que acontece na PA (que é mais súbita e acontece de repente), é uma dor mais
arrastada, de cunho crônico. A icterícia, embora não seja comum, pode estar presente.
38


A palpação do pâncreas é um pouco limitada devido à localização
retroperitoneal do órgão. Pode-se lançar mão das manobras de Mallet-Guy
e de Grott, contudo, fazendo uso destas manobras, não é o pâncreas que
se palpa, e a dor provocada reflete mais a força da palpação em tais
manobras do que o comprometimento do órgão.
Na PC, a manobra de Mallet-Guy é mais válida. A propedêutica da
manobra é descrita a seguir: paciente em jejum, colocado em decúbito
lateral direito com os membros inferiores fletidos (relaxando a musculatura
abdominal); o examinador coloca seus dedos a 3-4 cm do rebordo costal
direito em nível da 10° costela e empurra-os paralelamente ao plano
superficial, para baixo do gradil costal, tentando penetrar os dedos no
abdome para comprimir o pâncreas contra a coluna vertebral. O paciente
relata dor. A manobra de Gott consiste em uma variação da manobra de
Mallet-Guy. O sinal de Frenkel, como vimos, consiste no desconforto, dor e
náusea à percussão do epigástrio.

Exame físico no câncer de pâncreas.
O câncer de pâncreas, quando localizado na cabeça deste órgão, tem estrita relação com o desenvolvimento de
icterícia. É justamente o sinal de Courvosier-Terrier (vesícula palpável aumentada e tensa, na presença de icterícia,
associado a prurido) positivo que chama a atenção no câncer de pâncreas. Além disso, devemos associar estes
achados com sintomas como caquexia, anemia, prurido (devido à colestase), tromboflebite migratória, etc.

14
OBS : A fibrose cística, também conhecida por mucoviscosidose, é uma
doença genética, autossômica recessiva, geralmente diagnosticada na
infância, que causa o funcionamento anormal das glândulas produtoras do
muco, suor, saliva, lágrima, suco digestivo e suco pancreático (no caso, o
pâncreas). Esta doença deve-se a alterações na poteína CFTR (regulador de
condutância transmembranar de fibrose cística) que é um canal
transportador de cloro. É uma situação grave que pode também afetar o
aparelho digestivo e outras glândulas secretoras, causando danos a outros
órgãos como o pâncreas, o fígado e o sistema reprodutor. Nos pulmões, as
secreções acabam por obstruir a passagem de ar, retendo bactérias, o que
pode conduzir ao aparecimento de infecções respiratórias. No quadro
gastrointestinal, a falta de secreções adequadas compromete o processo
digestivo, levando a uma má função intestinal devido a uma insufeciência
pancreática. As secreções no pâncreas e nas glândulas dos intestinos são
tão espessas e por vezes sólidas, que acabam por obstruir completamente a
glândula. Esta patologia é caracterizada por um retardo crescimento,
anidrose (falta de suor), presença de sal cristalino sobre a pele e
insuficiência respiratória crônica (causando cianose, hipocratismo digital e
tórax enfisematoso).

CÂNCER GÁSTRICO
Epidemiologicamente, o câncer de pulmão é a principal causa de morte para os homens, sendo seguido do
câncer de estomago e câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo
seguida pelo câncer de estomago e cólon. Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo
que, quando avaliadas as principais causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de
estomago, seguido de pulmão e cólon. Há um pequeno predomínio no sexo masculino e o tumor é mais comum na faixa
etária de 50 a 70 anos.

Patologia dos tumores gástricos e sobrevida.
Dos tumores gástricos malignos, aproximadamente 95% são adenocarcinomas, que serão tratados nesta
sessão. Os outros 5% dividem-se entre linfomas não-Hodgkin, leiomiosarcomas, tumores de estroma
gastrintestinal, carcinóides, adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares.
Trata-se de uma patologia grave, de modo que apenas 20% dos portadores alcançam os 120 meses de
sobrevida.

39


Fatores de risco e fatores protetores.
Há muitos fatores implicados no aumento do
risco de desenvolvimento do câncer gástrico. De
maneira geral, observa-se que a maior incidência
desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos
de idade, com progressão com o passar dos anos,
do sexo masculino, raça negra e com baixas
condições socioeconômicas.
Os principais fatores de risco são:
 Alimentação: alimentos preservados em sal ou
defumados; condimentos que envolvem
nitrosaminas (enlatados e conservantes) em sua
preparação; ingestão elevada de amido;
alimentação pobre de vegetais e frutas frescas;
alimentos contaminados por fungos.
 História familiar de câncer gástrico,
especialmente em parentes de primeiro grau.
 Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram
que pacientes gastrectomizados tinham maior
propensão de desenvolver câncer no coto
gástrico remanescente.
 Alcoolismo
 A anemia perniciosa é conhecida por estar
associada à atrofia difusa da mucosa gástrica,
com intestinalização da mucosa, predispondo ao
câncer gástrico e elevando o risco de seu
desenvolvimento em 10%.
 Gastrite crônica e atrófica é uma lesão precursora do carcinoma gástrico e está presente em 80% a 90% dos
pacientes, com incidência universal em populações de alta taxa de diagnóstico de câncer gástrico, aumentando o
risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes.
 Metaplasia de epitélio gástrico, presença de pólipos ou úlceras gástricas são fatores, juntamente à gastrectomia e à
anemia perniciosa, estritamente relacionados com o desenvolvimento de câncer gástrico.
 A Helicobacter pylori, bactéria gram-negativa microaerófila que reside dentro da camada de muco da parede gástrica
sem invadi-la, tem sido implicada na gênese do carcinoma gástrico. A H. pylori também é descrita como fator de risco
para o desenvolvimento de linfoma gástrico de tecido linfático associado à mucosa (MALT), um tipo de linfoma não-
Hodgkin. Contudo, não há provas concretas da relação do H. pylori com o adenocarcinoma gástrico, o tumor mais
frequente deste órgão.

O fato de o câncer gástrico estar relacionado com a ação de radicais livres em sua mucosa, os fatores
protetores incluem anti-oxidantes como chá-verde, frutas, vegetais e vitamina C.
No que diz respeito ao fator de risco que é o H. pilory, encontramos um certo paradoxo, uma vez que a
Infecção é frequente (80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos) e é reconhecida como
causa importante de morbilidade e mortalidade. Contudo, o câncer gástrico é uma doença multifatorial, e o H.
pilory viria apenas a complicar os fatores que, de fato, desencadearam a lesão neoplásica. De fato, o H. pilolry é
classificado como carcinógno da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro. Além disso, a
associação do H. pilory com a dispepsia ainda é controversa.
O H. pilory, como fator carcinogênico, pode
provocar uma infecção de forma que o tecido
responde na forma de uma inflamação (aguda ou
crônica). Esta, por sua vez, pode desencadear a
liberação de mutágenos, isto é, substancias ou
mediadores inflamatórios que podem causar
mutações. Além disso, a infecção por H. pilory
pode induzir a uma proliferação epitelial que,
devido ao meio inflamatório, pode ser induzida a
produção de mutações, com erros na reparação
do DNA. Estes fatores, quando associados, podem
levar ao desenvolvimento do câncer gástrico.
15
OBS : As principais condições pré-neoplásicas
que podem ser listados são: Gastrite atrófica,
Metaplasia intestinal, Pólipos gástricos, Estômago
operado, Anemia perniciosa e Úlcera gástrica.

40


Semiologia do câncer gástrico.
A abordagem semiológica do cancer gástrico deve iniciar pela pesquisa dos fatores de risco e das condições
15
pré-neoplásicas (OBS ) para o desenvolvimento do cancer gástrico. Depois disso, deve-se avaliar a presença de
queixas, tais como: Emagrecimento, Dor abdominal, Náuseas, Anorexia, Disfagia (tumores com invasão da Cárdia),
Melenas, Saciedade precoce (enpachamento, presente em tumores no corpo gástrico ou em casos de linite plástica),
Dor tipo ulcerosa, Edema dos membros inferiores (hipoproteinemia).
O estômago é um órgão de alta complacência e, por esta razão, os sintomas surgem em fase avançada, ou seja,
quando o tumor atinge grandes proporções. Pode haver, contudo, uma fase assintomática. Quando sintomático, os
principais sintomas são: Emagrecimento, Anorexia, Anemia, Hematemeses, Náuseas e vômitos, Dor.
Ao exame físico, podemos observar o emagrecimento e a caquexia característica do paciente portador de
neoplasia. Contudo, durante a pesquisa de alterações linfonodais, é necessário avaliar a presença do Sinal de Troisier,
isto é, aumento do chamado linfonodo de Virchow (gânglio linfático próximo da artéria cervical transversa esquerda, local
de metástase de câncer de estômago ou pulmão). É possível avaliar ainda a presença de massa espigástrica palpável e
palidez cutâneo-mucosa. A hepatomegalia causada por metástases pode ser palpável.

Diagnóstico.
A semiologia tem apenas um valor preditivo para o diagnóstico de câncer gástrico, sendo o diagnóstico por
imagem o responsável pela conclusão diagnóstica. Para a realização do diagnóstico por imagem, a endoscopia é a
investigação de escolha, permitindo visualização do esôfago, estomago e duodeno, com biopsia de quaisquer lesão
suspeita. Os japoneses, devido à grande incidência de câncer de estomago em seu país, desenvolveram técnicas e
classificações endoscópicas bastante precisas e efetivas para a obtenção de biópsias (ver figura ao lado), de modo que,
para biopsiar o tumor classificado como 0 III (tipo escavado), deve-se avaliar as suas margens, e não o seu epicentro. A
ecoendoscopia é um procedimento mais moderno capaz de determinar a invasão tumoral das camadas gástricas ou a
presença de linfonodos acometidos.
Em um paciente em que foi identificado um carcinoma gástrico, e no qual não
há evidência clínica de metástases, é necessário realizar avaliação adicional para
excluir metástases clinicamente ocultas antes de se considerar o tratamento radical.
Este deve incluir tomografia computadorizada do fígado e do abdome. A
ultrassonografia ainda pode ser um exame útil, demonstrando o tumor de forma
hipoecogênica. A laparoscopia é uma técnica muito útil, permitindo ao cirurgião
demonstrar invasão local para órgãos adjacentes ou novos tumores peritoneais. Neste
procedimento, metástases hepáticas podem ser visualizadas, ou detectadas à ultra-
sonografia laparoscópica, e biopsiadas se necessário.
Exames por imagem podem ainda serem utilizados com bastante eficácia em
casos de recusa do paciente para se submeter a uma endoscopia (por se tratar de um
procedimento ambulatorial e necessitar de anestesia). No raio-X, por exemplo, podemos
observar a conformação do estomago e a presença de alterações na anatomia deste
órgão. Os limites gástricos são mais bem definidos com a ingestão de corantes.
Enfim, o melhor caminho para a cura do paciente é o diagnóstico mais precoce
possível.

Estadiamento.
O estadiamento da lesão neoplásica gástrica está relacionada
com a disseminação neoplásica. Faz-se o estadiamento por meio da
realização da radiografia do tórax, tomografia computadorizada ou
ultrasonografia de abdome e pelve. Exames como ecoendoscopia
(permite melhor avaliação da profundidade da invasão tumoral na
parede gástrica) e laparoscopia (permite a avaliação da cavidade
abdominal) têm sido solicitados antes do tratamento definitivo.
O estadiamento do câncer gástrico é feito pelo sistema TNM
(observe a figura ao lado), devendo-se avaliar a progressão da
doença na parede gástrica, a progressão linfática, a progressão
hematogênica e a sementeira peritoneal.
16
OBS : O tumor de Krukenberg é um tumor ovariano relacionado com tumores de
estomago que, por contiguidade, dissminou-se para a pelve até atingir os ovários. Se
refere, portanto, a uma malignidade ovariana secundária cuja localização primária foi o trato
gastrointestinal. Os tumores de Krukenberg frequentemente são encontrados em ambos os
ovários. Ocorre quando os dois ovários recebem células metastáticas que extravasaram de
tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estômago). O tumor pode romper a parede
gástrica e, via cavidade peritoneal, alcançar os dois ovários. Eles aumentam de volume e
ficam comprometidos quanto a sua função.

41


Tratamento.
O tratamento primƒrio do adenoma gƒstrico „ eminentemente cirŠrgico, isto „, a gastrectomia total
(indicada, principalmente, para os adenomas gƒstricos difusos em anel de sinete por serem de maior
dissemina†•o) ou parcial, a depender da les•o e do local de acometimento. Na aus‰ncia de metƒstases •
dist‡ncia documentadas, indica-se a ressec†•o cirŠrgica agressiva do estomago. O tratamento „ t•o efetivo que a
sobrevida dos pacientes submetidos • ressec†•o cirŠrgica chega a atingir os 60 anos, enquanto que os n•o foram
submetidos n•o chegam aos 20 anos de idade.
Os objetivos do tratamento cirŠrgico s•o:
 Remover o tumor com margens de seguran†a
 Remover as cadeias de drenagem linfƒtica

Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gƒstricos) a op†•o cirŠrgica mais aceita „ a
gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da
grande curvatura e ‚lio-hepƒticas) ou a D2 (inclui todos os g‡nglios perigƒstricos at„ 3 cm do …rg•o e aqueles que
envolvem as art„rias hepƒtica, espl‰nica e gƒstrica esquerda, e o tronco cel‚aco) e reconstru†•o em Y de Roux
(caracterizada por uma gastrojeunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago „ ligado a por†•o distal ao
doudeno e este „ mantido para continuar recebendo as secre†€es pancreƒticas e biliares). Indica-se adjuv‡ncia, isto „,
tratamento radioterƒpico ou quimioterƒpico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acometem mais
que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma. Realiza-se esplenectomia quando hƒ ader‰ncias tumorais ou
invas•o direta do ba†o.
Quando a cirurgia n•o for realizada em raz•o das condi†€es cl‚nicas do paciente, irressecabilidade cirŠrgica ou
presen†a de metƒstase • dist‡ncia, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e quimioterapia.
Doen†a avan†ada ou metastƒtica, faz-se apenas quimioterapia paliativa.
Quando o tumor jƒ „ bastante avan†ado, pode-se fazer apenas uma ressec†•o paliativa do tumor no
objetivo de diminuir a obstru†•o, a hemorragia e a dor intratƒvel causados pelo tumor. As contra-indica†€es da
ressec†•o paliativa s•o: ascite neoplƒsica (metƒstase peritonial), “Bloomer’s shelf”, metƒstases supraclaviculares
esquerdas, metƒstases …sseas e metƒstases hepƒticas.

Meios profiláticos.
 Investir na preven†•o primƒria
 Diagnosticar cada vez mais precocemente
 Melhorar o tratamento cirŠrgico
 Melhorar tratamentos adjuvantes
 Investigar tratamentos neo-adjuvantes

MASSAS ABDOMINAIS
Embora n•o se possam rotular as massas abdominais como
s‚ndrome, „ conveniente inserir aqui uma abordagem semiol…gica
abrangente de modo a fornecer as diretrizes para o racioc‚nio
diagn…stico.
De fato, o uso da express•o “massa palpƒvel” deve ser feito
com cuidado e esp‚rito cr‚tico. Massa palpƒvel „ qualquer estrutura de
consist‰ncia s…lida ou l‚quida adicionada a um …rg•o ou aparentemente
isolada, isto „, solta e independente dentro da cavidade. Quando
poss‚vel e identificado o local de origem desta massa, passa-se a usar
o termo correspondente (hepatomegalia, esplenomegalia, ves‚cula
hidr…pica, e assim por diante).
A presen†a de abaulamentos abdominais, pesquisa feita ainda
na inspe†•o do abdome, pode sugerir a presen†a de massas
abdominais no abdome superior (p‡ncreas, f‚gado, estˆmago ou colon
transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas
ovarianas ou de c…lon). O abdome na gravidez „ descrito como
abaulamento piriforme.

Abordagem semiológica das massas abdominais.
Na anamnese, „ prudente questionar a „poca de aparecimento, dura†•o de desenvolvimento, presen†a de dor e
de outros sintomas acompanhantes (icter‚cia, anemia, caqueixa, sudorese, febre, sangramentos). • a partir do
comemorativo destes sintomas, que o profissional deve buscar a correla†•o adequada para melhor identifica†•o da
massa abdominal.

42


Al„m dos dados obtidos atrav„s da anamnese, considera-se indispensƒvel anƒlise topogrƒfica da massa
abdominal, sempre tentando correlacionar com um poss‚vel envolvimento visceral (diagn…stico topogrƒfico). Como por
exemplo, uma massa na fossa il‚aca direita pode sugerir o aumento ou a presen†a de alguma les•o expansiva no ceco,
ap‰ndice, ovƒrio direito, ureter, etc. Para isso, faz-se a pesquisa e avalia†•o da localiza†•o, dimens•o, contorno,
consist‰ncia, mobilidade, presen†a de pulsa†€es (como ocorre nos aneurismas ou nas massas localizadas pr…ximas a
vasos), rela†•o com os …rg•os abdominais e com a parede abdominal e as caracter‚sticas da pele. Deve-se sempre
descrever a localiza†•o da massa com rela†•o •s regi€es abdominais, relatando sempre o tamanho com algum objeto
de dimens€es conhecidas (“do tamanho de uma bola de t‰nis”, por exemplo).
A percuss•o e a ausculta completam estes dados. Na maior parte das vezes as massas abdominais s•o
reconhecidas durante a palpa†•o do abdome. Contudo, em algumas ocasi€es, s•o referidas pelo pr…prio paciente ou
suspeitadas a simples inspe†•o do abdome.
’s vezes, a natureza da massa, isto „, o diagn…stico definitivo, pode ser conclu‚do durante exame cl‚nico
isoladamente, em especial, mediante cuidadosa palpa†•o do abdome complementada pela execu†•o do toque
ginecol…gico e retal. Todavia, „ freq”ente haver necessidade de lan†ar m•o do m„todos complementares (como exames
por imagem). Cumpre ressaltar, todavia, que para a adequada interpreta†•o dos dados fornecidos pelos exames
subsidiƒrios (ultra-sonogrƒficos, radiol…gicos ou endosc…picos), os elementos semiol…gicos obtidos durante o exame
cl‚nico s•o de grande valia, n•o raro, decisivos.
Os principais aspectos semiol…gicos que devem ser abordados e considerados s•o:
 A anƒlise da localiza†•o das massas abdominais deve partir do conhecimento da topografia dos …rg•os contidos
no abdome, cuja proje†•o superficial foi estudada no inicio deste cap‚tulo. Sempre se procura relacionar a massa
com …rg•o correspondente aquela regi•o. No entanto, deve-se atentar para a possibilidade de uma v‚scera ou
tumor crescer tanto que passa a ser palpada em outras regi€es.
 As dimens€es da massa podem ter significo diagn…stico, como foi visto no estudo das hepatomegalias e
esplenomegalias.
 Uma superf‚cie lisa e arredondada, reconhec‚vel ao se estudar o contorno da massa, faz pensar em distens•o de
v‚scera oca ou aumento difuso de …rg•o s…lido. Superf‚cie nodular ou irregular indica quase sempre neoplasia.
’s vezes, massas com superf‚cie irregular com bordas rombas est•o associadas, geralmente, • les€es
malignas.
 A consist‰ncia tamb„m fornece elementos para o diagn…stico, podendo-se encontrar vƒrias situa†€es. Assim,
infiltra†•o neoplƒsica costuma ter consist‰ncia dura; distens•o de v‚scera por l‚quido ou ar acompanha-se de
sensa†•o elƒstica; os fecalomas t‰m consist‰ncia pastosa, mas nos d•o a impress•o tƒtil massa de moldar, sem
elasticidade.
 O grau de mobilidade tamb„m „ importante. Algumas massas s•o fixas, outras movimentam-se com a
respira†•o, umas terceiras podem ser deslocadas facilmente pela palpa†•o.
 Pulsa†€es vis‚veis e/ou palpƒveis necessitam ser criticamente avaliadas, n•o se devendo pensar apenas em
aneurismas. isto porque massas tumorais podem transmitir as pulsa†€es da aorta normal.
 A rela†•o com …rg•os abdominais e com a parede do abdome deve ser investigada associadamente • anƒlise da
localiza†•o, valendo a pena lembrar um aforismo antigo que ainda permanece vƒlido: “uma massa, desde que
n•o esteja relacionada a um …rg•o, at„ que se prove o contrƒrio, „ um tumor”.
 As caracter‚sticas da pele da parede do abdominal correspondente • massa podem ajudar o diagn…stico. A
presen†a de retra†€es na pele indica ader‰ncias; o aspecto de casca de laranja indica a invas•o linfƒtica; fibrose
intersticial sugere neoplasia maligna.
 Al„m disso, „ necessƒrio definir claramente se a massa situa na parede abdominal ou se „ intra-abdominal. Para
tal, uma das manobras palpat…rias adequadas „ apanhar entre as m•os uma grande dobra da parede
abdominal. Para diferenciar se uma massa ou tumor estƒ localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade
abdominal, solicita ao paciente para realizar contra†€es musculares. Se a massa ficar melhor distinguida,
significa que estƒ na parede. Caso contrƒrio, estƒ localizada na cavidade abdominal, em algum …rg•o interno.

A percuss•o serve principalmente para diferenciar as massas correspondente a al†as ou segmentos intestinais,
que d•o nota timp‡nica, das constitu‚das por tumores, v‚sceras ocas cheias de liquido, v‚sceras s…lidas crescidas ou
forma†€es c‚sticas. Contudo, n•o se pode esquecer a possibilidade de se obter nota timp‡nica como resultado da
interposi†•o de uma al†a intestinal entre a parede abdominal e a massa palpƒvel.

Casos de massas abdominais.
Existem situa†€es em que o diagn…stico da massa abdominal „ praticamente clƒssico, associando a localiza†•o
da massa com o quadro cl‚nico e a anamnese do paciente.
 Paciente jovem com aumento do ba†o (esplenomegalia) avaliado por exame f‚sico, abaixo do desenvolvimento
mental esperado, ict„rico, com deformidades no cr‡nio e maxilar bem pronunciado, fala a favor de talassemia
(doen†a do Mediterr‡neo). A talassemia „ um tipo de anemia hereditƒria causada pela redu†•o ou aus‰ncia da
s‚ntese da cadeia de hemoglobina. • caracterizada por uma anemia hemol‚tica severa com n‚veis reduzidos de
hemoglobina no sangue. Os eritr…citos mostram-se pequenos e com anormalidades estruturais.

43


 Paciente com hepatoesplenomegalia (com ba†o crescendo em dire†•o • cicatriz umbilical), apresentado febre
baixa recorrente, tosse seca, diarr„ia e sudorese, sugere leishmaniose visceral. A hepatoesplenomegalia,
associada • ascite determinam o aumento do abdome. • comum edema generalizado, dispin„ia, cefal„ia, dores
musculares, perturba†€es digestivas, epistaxes e retardos da puberdade.
 Outras causas importantes de esplenomegalia s•o linfoma, hipertens•o portal pr„-sinusoidal (principalmente) e
nas doen†as de dep…sito.
 Paciente adulto com hepatomegalia lobular com hist…rico de emprego em fƒbricas de plƒstico, suspeita-se de
angiosarcoma hepático, tumor que envolve vasos hepƒticos intimamente relacionado com cloreto de vinila, um
monˆmero do PVC.
 O estomago pode crescer de forma demasiada e localizar-se em regi€es anatˆmicas que n•o s•o t•o comuns,
como a fossa il‚aca esquerda, podendo simular uma esplenomegalia. A radiografia ou tomografia pode fazer o
diagn…stico diferencial.

17
OBS : Deve-se ter em mente que algumas condi†€es de expans•o abdominal podem n•o se tratar de massas ou
tumores viscerais. A distens•o de uma v‚scera oca (como al†as intestinais no megac…lon t…xico), por exemplo, pode
formar abaulamentos da parede abdominal, simulando uma massa. A palpa†•o (elasticidade), a percuss•o (timpanismo)
e a ausculta (redu†•o dos ru‚dos hidroa„reos) podem sugerir, fidedignamente, uma distens•o de al†a intestinal.

Exames complementares.
A indica†•o de exames complementares torna-se mais fƒcil e mais objetiva quando se disp€em de todos os
elementos poss‚veis de serem obtidos ao exame clinico.
A ultra-sonografia „ um exame bastante sens‚vel para diagn…stico de massas abdominais, sobretudo as massas
viscerais como as hepƒticas. Outros exames podem confirmar diagn…sticos e excluir outros, tais como a radiografia
contrastada, tomografia computadorizada e resson‡ncia nuclear magn„tica.
Contudo, para saber diagnosticar uma massa abdominal com fundamento independente do uso de exames
complementares, „ sempre necessƒrio ouvir bem o paciente, ter uma vis•o cr‚tica da situa†•o e um olhar cl‚nico geral da
patologia.

SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS R ENAIS
Os rins, de uma forma geral, s•o responsƒveis pela manuten†•o de volume e composi†•o iˆnica dos l‚quidos
corporais; produ†•o de renina, eritropoetina, prostaglandinas; catabolismo de proteinas de baixo peso molecular;
gliconeog‰nese; dentre outras fun†€es essenciais • homeostase ou mesmo • vida. Por causa disso, pacientes com
outras patologias que n•o necessariamente renais pode manifestar sinais de afec†€es neste …rg•o, como por exemplo,
complica†€es da cirrose (s‚ndrome h„pato-renal).
Quanto ao processo de filtra†•o glomerular, os n„frons filtram cerca de 140 litros de sangue por dia, sendo a
taxa de filtra†•o glomerular em torno de 80 – 120 mL/min. De fato, 1 – 3 litros de urina s•o formados por dia, de modo
que a bexiga acumula um volume de 600 mL, aproximadamente, com um volume residual de 3 – 4 mL. O conhecimento
deste volume residual „ importante para a identifica†•o de patologias em que ele aumenta (como na hiperplasia
prostƒtica).
Nesta se†•o, ainda pertinente ao estudo semiol…gico do abdome, abordaremos os aspectos cl‚nicos da s‚ndrome
nefr‚tica e s‚ndrome nefr…tica, afec†€es renais que devem ser devidamente diferenciadas.
18
OBS : De antem•o, podemos diferenciar a s‚ndrome nefr‚tica e a s‚ndrome nefr…tica por alguns par‡metros cl‚nico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferen†as
semiol…gicas de cada uma das afec†€es:

44


Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica
↑ HematŠria ↓ HematŠria
↑ Hipertens•o ↓ Hipertens•o
↓ ProteinŠria ↑ ProteinŠria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Fun†•o renal diminu‚da Fun†•o renal normal
↓ Insufici‰ncia renal ↑ Efeitos tromboemb…licos e insufici‰ncia renal (rara)

19
OBS : A taxa m„dia normal de excre†•o urinƒria de prote‚na „ inferior a 150 mg nas 24 horas. Em certos casos,
notavelmente febre, insufici‰ncia card‚aca congestiva grave e exerc‚cio f‚sico intenso, a taxa de excre†•o urinƒria de
prote‚na pode aumentar transitoriamente na aus‰ncia de doen†a renal intr‚nseca. A proteinŠria persistente que excede a
750 mg nas 24 horas, „ um indicador espec‚fico de doen†a renal parenquimatosa. A proteinŠria de menos de 2,0 gramas
nas 24 horas ocorre comumente na doen†a intersticial ou glomerular, mas quando excede 3,0 a 3,5 gramas nas 24
horas indica doen†a glomerular em mais especificamente, a s‚ndrome nefr…tica.

SÍNDROME NEFRÍTICA (GLOMERULONEFRITE)
A síndrome nefrítica „ uma afec†•o renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertens•o arterial
e hematŠria (geralmente macrosc…pica). Caracter‚sticamente, a proteinŠria „ discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao
dia. Pode ser causada por vƒrios tipos de glomerulonefrites. Virtualmente, todas as anormalidades da s‚ndrome nefr‚tica
est•o presentes nos pacientes com glomerulonefrite p…s-estreptoc…cica. A s‚ndrome nefr‚tica envolve apenas a regi•o
cortical do rim, isto „, a regi•o onde existem as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste …rg•o: os n„frons e os
glom„rulos.
Etimologicamente, a s‚ndrome nefr‚tica significa uma resposta inflamat…ria aguda por deposi†•o de
imunocomplexos na membrana basal dos glom„rulos renais. Trata-se, portanto, de uma doen†a de carƒter
eminentemente imunol…gico-inflamat…rio. O complexo ant‚geno-anticorpo reconhece e liga-se • membrana basal dos
glom„rulos, aumentando a permeabilidade vascular glomerular em resposta ao est‚mulo inflamat…rio, gerando a principal
caracter‚stica sintomatol…gica da s‚ndrome nefr‚tica: a hematúria macroscópica. Contudo, esta hematŠria „
caracterizada por um dismorfismo eritrocitƒrio, observado no sumƒrio de urina.
Outra caracter‚stica importante da s‚ndrome nefr‚tica „ a proteinúria causada pela ruptura mec‡nica dos
glom„rulos e por altera†€es de permeabilidade vascular glomerular, aumentando a filtra†•o de prote‚nas neste n‚vel.
Contudo, trata-se de uma proteinŠria discreta, com perda de 150mg – 3,5g de prote‚nas por dia. A perda de prote‚nas
explica, de certo modo, o edema: a proteinŠria causa uma diminui†•o da press•o coloidosm…tica, predispondo •
forma†•o de edemas, de forma que o l‚quido passa a se acumular no interst‚cio (3‘ espa†o).
Por estar frequentemente associada a algum comprometimento da fun†•o renal e, frequentemente, • reten†•o
de s…dio e ƒgua, a s‚ndrome nefr‚tica estƒ associada • oligúria, o que pode elevar a condi†•o de edema e hipertensão
arterial.
Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados cl‚nico-laboratoriais da s‚ndrome nefr‚tica:
 Hematúria macrosc…pica com dismofismo eritrocitƒrio.
 Proteinúria, que raramente excede os 3,5 g/dia e estƒ, portanto, dentro da faixa “n•o-nefr…tica”.
 Função renal reduzida: quando hƒ inflama†•o glomerular suficientemente importante para causar
hematŠria e proteinŠria, a taxa de filtra†•o glomerular (TFG) estƒ geralmente reduzida. A les•o imunol…gica
pode estar diretamente ligada • este quadro.
 Hipertensão, manifesta†•o comum da s‚ndrome nefr‚tica aguda, acontece devido • diminui†•o da excre†•o
renal de s…dio e ƒgua, com n‚veis reduzidos de renina plasmƒtica e aldosterona. A hipertens•o pode, em
geral, ser controlada por uma rigorosa restri†•o de s…dio.
 Edema, que reflete a expans•o do volume l‚quido extracelular devido • reten†•o de ƒgua e s…dio. ’
diferen†a do edema nefr…tico, o edema na s‚ndrome nefr‚tica estƒ comumente presente em ƒreas n•o-
dependentes, como as pƒlpebras, face e m•os.

O sumƒrio de urina „ essencial para o diagn…stico da s‚ndrome
nefr‚tica, onde encontraremos, na urina de 24 horas, a presen†a de
hematŠria, leucocitŠria e cilindros hemƒticos e leucocitƒrios.
Os cilindros podem ser de dois tipos:
 Celulares: epiteliais, c„lulas tubulares, granulosos,
hemƒticos, leucocitƒrios.
 Acelulares: hialinos, c„reos, largos, ƒcidos graxos.

Causas de síndrome nefrítica.
 Pós-infecciosa: como vimos, a s‚ndrome nefr‚tica trata-se de uma doen†a p…s-infecciosa, surgindo, portanto,
como uma complica†•o de uma infec†•o pr„-instalada. Esta infec†•o que deu origem • s‚ndrome nefr‚tica pode
ser:

45


 Glomerulonefrite p…s-estreptoc…cica (GNPE): „ a mais simples e mais prevalente causa de s‚ndrome
nefr‚tica. Neste caso, a s‚ndrome nefr‚tica surge como uma complica†•o de uma doen†a estreptoc…cica
causada pelo Streptococcus pyogenes, podendo ser uma piodermite ou uma faringoamigdalite. A
bact„ria, ao entrar em contato com as c„lulas do sistema imunol…gico, serƒ fagocitada por macr…fagos.
Estes processar•o prote‚nas de superf‚cie que ser•o apresentadas aos linf…citos que, por sua vez,
produzir•o citocinas e anticorpos, ativando o sistema complemento e a opsoniza†•o. Contudo, os
anticorpos produzidos pelos plasm…citos caem na circula†•o e, por uma rea†•o cruzada, reconhece
prote‚nas da membrana basal do glom„rulo estruturalmente semelhantes •s da bact„ria pr„-atacada.
Da‚, os anticorpos se ligam a prote‚nas do glom„rulo, formam complexos ant‚geno-anticorpos e
promovem uma rea†•o inflamat…ria local.
 N•o p…s-estreptoc…cica
 Doen†as parasitƒrias: malƒria, toxoplasmose.
 Virais: hepatite, mononucleose, varicele.
 Doen†as bacterianas

 Doenças sistêmicas: a s‚ndrome nefr‚tica pode surgir como uma complica†•o de uma patologia sist‰mica,
como o lŠpus eritematoso, crioglobulinemia mista, tumores s…lidos, etc.

 Doenças primárias do glomérulo: pacientes que n•o apresentam infec†•o pr„via ou doen†a sist‰mica
instalada, mas uma doen†a auto-imune que causa deposi†•o de complexos ant‚geno-anticorpos nos glom„rulos.
Ex: glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA, glomerulonefrite por “imunocomplexos”
idiopƒtica. S•o doen†as mais raras e de diagn…stico mais dif‚cil.

Aspectos epidemiológicos e semiológicos da síndrome nefrítica.
Devemos sempre associar os dados da anamnese com dados dispon‚veis de estudos epidemiol…gicos vƒlidos.
Para isso, devemos ter em mente os seguintes dados epidemiol…gicos pertinentes • s‚ndrome nefr‚tica:
• Incid‰ncia: 2 e 15 anos
• Taxa de ataque: 15 %
• Per‚odo de incuba†•o: 7-21 dias- orofaringe
15-28 dias- pele
• Quadro Cl‚nico: HematŠria (macrosc…pica) 30%
OligŠria - 50% (< 400ml)
Edema - 85%
HAS – 70%

Portanto, devemos sempre atentar •quelas crian†as que apresentaram inflama†•o de garganta, por exemplo, e
cerca de 3 semanas depois, apresenta urina escura e edema. A febre pode aparecer na fase aguda, ou apenas na
doen†a infecciosa relacionada.

Diagnóstico de síndrome nefrítica.
Enfim, para o diagn…stico da s‚ndrome nefr‚tica, devemos sempre pesquisar uma eventual infec†•o
estreptoc…cica (faringite ou amigdalite) pr„-instalada, de modo que o paciente desenvolveu os sintomas justamente
depois de um per‚odo de incuba†•o pertinente. O diagn…stico pode ser alcan†ado com a solicita†•o de achados
laboratoriais compat‚veis (anti-exoenzimas): anti-estreptolisina, anti-DNAse B, anti-DNAse, anti-hialuronidase, anti-
estreptoquinase. 90% dos pacientes com GNPE p…s-faringoamigdalite v•o apresentar anti-estreptolisina O (testa a
presen†a de Streptococcus), e 75% apresentar•o anti-DNAse B. Jƒ os pacientes com GNPE p…s-impetigo, 70%
apresentar•o anti-DNAse B e anit-hialuronidase. O que se observa nos pacientes com s‚ndrome nefr‚tica „ a queda dos
n‚veis plasmƒticos de C3 (Normal nos adultos = 85 a 185 mg/dl) e de CH50 (Normal = 65 a 145 U/ml).
A biópsia renal pode ser importante a bi…psia renal para identifica†•o de outras causas de s‚ndrome nefr‚tica. A
bi…psia estƒ indicada para os casos com oligŠria acima de 1 semana; hipocomplementemia persistente; proteinŠria
nefr…tica; doen†a sist‰mica; glomerulonefrite rapidamente progressiva.
No exame histopatol…gico, podemos observar infiltrado inflamat…rio destruindo a arquitetura glomerular; dep…sito
granular de IgG e C3 nas paredes dos capilares; e n…dulos subepiteliais vis‚veis na microscopia eletrˆnica.
De uma forma geral, devemos realizar os seguintes exames:
 Sumƒrio de urina para avaliar a taxa de creatinina, ur„ria (prote‚na) e de sedimentos urinƒrios (cilindros
hemƒticos, hialinos, etc.).
 Exame de urina de 24 h para avaliar a prote‚nŠria (positivo: valores entre 150 mg – 3,5 g).
 Dosagem qu‚mica de albumina (positivo: valores menores que 2,5 g).
 Hemograma para avaliar a transferrina (anemia), leucograma (infec†€es).
 Anti-estreptolisina O (ASLO) para verificar a presen†a de Streptococcus.
 Dosagem de C3, que deve estar diminu‚do no sangue devido ao seu dep…sito nos glom„rulos.

46


Tratamento.
O tratamento da s‚ndrome nefr‚tica baseia-se nos seguintes par‡metros:
 Restri†•o h‚drica „ de s…dio
 Diur„ticos de al†a
 Vasodilatadores
 Diƒlise para alguns casos graves
 Uso de antibi…ticos „ questionado, uma vez que a s‚ndrome nefr‚tica nada mais „ que uma complica†•o de uma
doen†a jƒ encerrada. Deve-se tratar, portanto, apenas as complica†€es imunol…gicas desta doen†a.

Evolução da síndrome nefrítica.
 OligŠria – 7 dias
 Hipocomplementenemia – 8 semanas
 HematŠria microsc…pica – 6 a 12 meses
 ProteinŠria – 2 a 5 anos

SÍNDROME NEFRÓTICA
Conjunto de sinais e sintomas que se desenvolve quando ocorre um aumento patol…gico da permeabilidade dos
glom„rulos •s prote‚nas levando ƒ uma proteinŠria maci†a. Na verdade, a s‚ndrome nefr…tica n•o „ uma doen†a; mas
sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doen†as glomerulares caracterizadas por
um aumento significativo da permeabilidade capilar para prote‚nas s„ricas, mais do que altera†€es inflamat…rias
glomerulares.
A principal anormalidade da s‚ndrome nefr…tica „ a excre†•o de grandes quantidades (> 3,5 g/dia) de prote‚na
na urina. Outras manifesta†€es poss‚veis de ocorrer secundariamente • proteinŠria incluem: hipoalbuminemia, edema
intenso, hiperlipidemia e lipidŠria. Ao contrƒrio da s‚ndrome nefr‚tica, o in‚cio da s‚ndrome nefr…tica „, em geral, insidioso;
hematŠria e cilindros hemƒticos s•o incomuns e a fun†•o renal „ frequentemente normal no momento da instala†•o do
quadro.
Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados cl‚nico-laboratoriais da s‚ndrome nefr…tica:
 Proteinúria importante, a principal caracter‚stica da s‚ndrome nefr…tica, que excede os 3,5 g/dia em
adultos ou 40 a 50 mg/kg/24 h em crian†as.
 Hipoalbuminemia. A concentra†•o de albumina plasmƒtica diminui para n‚veis abaixo de 3,0 g/dl
quando o ‚ndice de perdas prot„icas urinƒrias e o catabolismo renal de albumina filtrada (que pode
ultrapassar 10 g/dia na s‚ndrome nefr…tica) excedem a taxa de s‚ntese hepƒtica (que „ de normalmente
12 a 14 g/dia em adulto).
 Edema, que resulta, em parte, da queda da press•o onc…tica do plasma, de forma que a press•o
hidrostƒtica capilar excede a press•o onc…tica nos capilares perif„ricos e o l‚quido deixa os capilares.
 Hiperlipidemia inversamente proporcional • concentra†•o plasmƒtica de albumina. As altera†€es mais
observadas s•o hipercolesterolemia e fosfolip‚dios aumentados. O mecanismo principal parece ser um
aumento da s‚ntese hepƒtica de colesterol, triglicer‚dios e lipoprote‚nas, mas o catabolismo reduzido
destes compostos tamb„m foi demonstrado. A explica†•o pode ser devido • perda de α1-lipoprote‚na,
responsƒvel pelo transporte sangu‚neo das gorduras.
 Lipidúria, formando cilindros gordurosos no sedimento urinƒrio nefr…tico.

Causas da síndrome nefrótica.
 Causas primárias: As causas primƒrias de s‚ndrome nefr…tica geralmente s•o as descritas pela histologia:
Doen†a de les•o m‚nima, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia membranosa. Elas s•o
consideradas como diagn…stico de exclus•o, jƒ que s•o diagnosticadas somente ap…s outras causas terem sido
descartadas.
 Causas secundárias: As causas secundƒrias de s‚ndrome nefr…tica possuem os mesmos padr€es histol…gicos
das causas primƒrias, no entanto podem exibir algumas diferen†as sugerindo uma causa secundƒria como
corpos de inclus•o.

Abordagem semiológica da síndrome nefrótica.
Para entender a semiologia referente • s‚ndrome nefr…tica, devemos conhecer bem a patogenia da doen†a e as
manifesta†€es hemodin‡micas e laboratoriais, que manifestar•o dados cl‚nicos fundamentais para o diagn…stico.
Diferentemente do que ocorre na s‚ndrome nefr‚tica, na s‚ndrome nefr…tica n•o hƒ invas•o glomerular por
c„lulas inflamat…rias (isto „, uma glomerulonefrite), mas sim um importante comprometimento da permeabilidade
glomerular (presen†a de fendas na barreira de filtra†•o glomerular), tornando os glom„rulos incapazes de reter
macromol„culas, como as prote‚nas, justificando o aumento da quantidade de prote‚nas na urina.
Grande parte dos distŠrbios que afetam os glom„rulos podem acarretar em s‚ndrome nefr…tica (evolu†•o lenta e
insidiosa), incluindo tamb„m os que participam na s‚ndrome nefr‚tica (rƒpida evolu†•o). Na s‚ndrome nefr…tica, hƒ perda
constante de prote‚na s„rica na urina (proteinŠria maci†a) e hipoalbuminemia (baixa albumina no sangue), causando

47


edema generalizado (anasarca) decorrente • perda da press•o onc…tica. A dor em flancos e em virilha „ um achado que
deve ser relevado.
As principais prote‚nas perdidas na s‚ndrome nefr…tica e o resultado cl‚nico deste processo s•o:
 Albumina, causando edema.
 Antitrombina III, causando hipercoagulabilidade, predispondo • fenˆmenos tromboemb…licos.
 Transferrina (prote‚na carreadora de ferro), causando anemia.
 Imunoglobulinas, predispondo a infec†€es.
 Globulina de liga†•o de tiroxina, trazendo altera†€es de exame.
 α1-Lipoprote‚na (responsƒvel pelo transporte e metabolismo das gorduras), causando hiperlipidemia.

Uma hip…tese diagn…stica de s‚ndrome nefr…tica demanda, portanto, da presen†a de proteinŠria maci†a,
tipicamente acompanhada de hipoalbuminemia e edema, com fatores predisponentes (diabetes melito, amiloidose, lŠpus
eritematoso sist‰mico), complica†€es potenciais (trombose venosa, aterosclerose), associa†€es fisiopatol…gicas (ingesta
de s…dio, press•o onc…tica diminu‚da e edema) e correla†€es histopatol…gicas (nefropatia membranosa) caracter‚sticas.
Ent•o, quando s‚ndrome nefr…tica se torna uma hip…tese, suas caracter‚sticas formam um contexto para avaliar outros
dados cl‚nicos do paciente. Dentro desse contexto, novos dados s•o coletados e avaliados, preservando e refinando a
hip…tese ou rejeitando-a.
Al„m disso, por se tratar de um paciente que perde imunoglobulinas, o paciente com s‚ndrome nefr…tica pode
estar sujeito • infec†€es bacterianas (particularmente Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli) e a uma maior
predisposi†•o de instala†€es de peritonites bacterianas espont‡neas (infec†•o do l‚quido peritoneal por bact„rias).

Dados laboratoriais.
O sumƒrio de urina da s‚ndrome nefr…tica, diferentemente da s‚ndrome nefr‚tica, n•o mostra mais uma hematŠria
importante, mas sim, uma proteinŠria (albumina e creatinina) bastante elevada na coleta de urina de 24h. Esta
proteinŠria estƒ relacionada com a perda da capacidade de reten†•o da prote‚na, justamente pela presen†a de poros
aumentados na membrana basal e fendas de filtra†•o glomerular.
Para tirar a prova de qual prote‚na estƒ sendo eliminada
pela urina, pode-se lan†ar m•o da eletroforese. Neste exame, a
urina „ colocada em um papel especialmente tratado e exposta a
uma corrente el„trica. As diferentes prote‚nas migram (se movem
no papel) para formar bandas que indicam a propor†•o relativa de
cada fra†•o de prote‚na.
A perda maci†a de prote‚nas (queda da press•o onc…tica),
al„m de causar o edema por mecanismos jƒ conhecidos, vai
resultar tamb„m no aumento de colesterol (LDL) circulante e de
triglicer‚deos (devido • diminui†•o da α1-lipoprote‚na, responsƒvel
por transportar as gorduras no sangue). Com a hiperlipidemia,
observaremos no sumƒrio de urina os corpos graxos ovalados e os
cilindros graxos.
A perda da antitrombina III pode aumentar os processos de
coagulabilidade, tornando-se um paciente com predisposi†•o •
tromboembolismo, podendo formar trombose venosa profunda e
tromboembolismo pulmonar mais facilmente.

Complicações da síndrome nefrótica.
As complica†€es metab…licas mais importantes da s‚ndrome nefr…tica s•o desnutri†•o prot„ica grave, que pode
exigir uma suplementa†•o nutricional adequada, hipercoagulabilidade e uma tend‰ncia a formar trombos (predispondo
ao tromboembolismo pulmonar e • insufici‰ncia renal aguda).
Outras complica†€es que podem tamb„m estar associadas • s‚ndrome nefr…tica incluem n‚veis reduzidos de IgG
(que podem predispor • infec†•o bacteriana), disfun†•o tubular proximal, defici‰ncia de oligoelementos como ferro,
perdas de vitamina D (com desenvolvimento de osteomalƒcea) e hiperparatireoidismo secundƒrio.

48

Arlindo Ugulino Netto – NEUROLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA II

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA RESUMIDA
(Professor Stênio A. Sarmento)

O encontro mais importante com o paciente neurológico é o exame inicial, durante o qual o médico deve
empenhar-se para ganhar a confiança por parte do doente e encorajá-lo a comunicar-se abertamente. É através da
abordagem semiológica que podemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito a
síndromes topográficas.
A avaliação neurológica é norteada por duas questões principais: a primeira busca saber se há sintomas e sinais
de lesão neurológica; a segunda, por sua vez, refere-se à topografia da lesão. Muitas vezes, a avaliação se encerra com
a resposta à primeira questão, pois não existem sinais sem comprometimento neurológico.
No ambiente neurológico, não é surpresa que as técnicas de imagem como a ressonância nuclear magnética
(RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham substituído ou suplementado uma parte significativa do julgamento
clínico. Contudo, mesmo os achados de exame mais dramáticos podem se mostrar irrelevantes sem a correlação clínica
adequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente à cirurgia, devido a achados de RM que
não têm nenhuma relação com as suas queixas, pode levar a resultados trágicos.
A semiologia neurológica, assim como a abordagem semiológica de qualquer outro sistema orgânico, consiste
em uma avaliação inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma avaliação mais minuciosa e voltada para
seus dados neurológicos. Esta avaliação deve constar de uma história neurológica (queixa atual, história do distúrbio
atual, antecedentes pessoais e clínicos, antecedentes pessoais e cirúrgicos, antecedentes familiares, medicamentos,
história social), de um exame físico generalizado (nível de orientação, grau de hidratação e nutrição, sinais vitais, etc.),
de um exame físico neurológico (exame do estado mental, teste das funções dos nervos cranianos, exame da
motricidade, exame da sensibilidade) e, sempre que necessário e/ou possível, exames diagnósticos complementares
(tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, bioquímica do sangue, avaliação do líquor, etc.).

HIST•RIA NEUROL•GICA
Todo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Na
identificação do paciente, além do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a raça, estado civil, naturalidade e
atual residência, ocupações (atual e anteriores). Estes passos são importantes para conclusões que podem ser
decisivas durante o exame, além de firmar um bom vínculo médico-paciente.
A história clínica, dentro da neurologia, assim como em todas as outras clínicas, se baseia na queixa principal e
duração da mesma (Ex: dor de cabeça, há 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a história clínica. Uma história
acurada requer a atenção a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da família
e, às vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da história clínica é uma arte que demanda mais
tempo do que um exame neurológico completo, cuidadoso.
Além da queixa principal, o neurologista deve verificar a história médica anterior, a história familiar e a
história social, sempre buscando parâmetros que possam estar relacionados à queixa principal. A história clínica deve
constar, sempre que possível, uma avaliação objetiva dos demais sistemas orgânicos.
Muitos pacientes que buscam atendimento neurológico apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos.
Assim, em casos de cefaléias, de crises convulsivas ou de tonturas, o diagnóstico pode depender exclusivamente dos
dados da anamnese.
Uma avaliação acurada do estado mental e da linguagem já pode ser obtida ouvindo-se o paciente e
observando-se as suas respostas. Embora a história tome muito tempo, ela é o principal fator para um diagnóstico
acurado.
Na história clínica devem constar os seguintes parâmetros:
 Início dos sintomas. Início agudo, subagudo, crônico ou insidioso. Dor de cabeça súbita e intensa, por
exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto é, uma dor repentina, intensa e que não
passou por um aumento gradativo, conduz à suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor de
cabeça tenha uma evolução crônica, de modo que o paciente relate ter apresentado vários episódios de dor
como esta, não pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que é bastante improvável o rompimento repetitivo
de um aneurisma (duas vezes, no máximo). Então, o modo de como o sintoma teve início, isto é, se é crônico ou
se é agudo, já pode diferenciar muitas doenças. Um tumor cerebral, por exemplo, não cursa com dor aguda
súbita devido ao seu caráter expansivo, o que comprime as estruturas encefálicas gradativamente, na medida
em que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, um
paciente que afirma estar perdendo a força muscular do lado direito há aproximadamente 6 meses é diferente de
um paciente que afirma ter perdido a força do lado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se a
fraqueza ocorreu de modo súbito, é muito mais provável um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo, é
mais provável que seja um tumor.
1


 Duração e o curso da doença. Se o curso da doença ocorre de modo estático, se progride ou se há remissão.
Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que há 1 ano, teve perda de força nos membros mas relatou
melhora; porém, há 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum
tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, são sintomas que se manifestam, mas com
remissão. Por esta razão, não podemos desconfiar de um AVC, a não ser em casos de pacientes adultos que
sofrem de isquemia transitória (isto é, um vaso sofre obstrução e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz
restituída por si só, mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em
questão é mais comum na esclerose múltipla (que é caracterizada por surtos e remissões). Deve-se observar
sinais ou sintomas associados à queixa principal, como dor, cefaléia, náuseas, vômitos, fraqueza e convulsão.
Paciente que apresenta uma cefaléia crônica com convulsão é quase certo de ele apresentar uma lesão
cerebral. Paciente que apresenta uma cefaléia pulsátil, episódica, unilateral, associado a náuseas e, às vezes,
vômitos é mais provável que seja enxaqueca.
 Dor. A dor é sempre um parâmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o caráter, a
irradiação, o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em
hemicrânio, de caráter pulsátil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exercício físico é muito
sugestivo de enxaqueca. Já uma dor em toda a cabeça, em peso, intensa, contínua, que piora com esforço
físico, que não alivia com medicações, nos faz pensar em algum processo expansivo intracraniano.
 Exames prévios. O neurologista não deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente
submetido e somá-los aos achados estabelecidos durante a avaliação clínica. Contudo, é importante tomar nota
que alguns pacientes já consultaram um neurologista e buscam uma segunda opinião. Para evitar uma avaliação
tendenciosa, o neurologista deve evitar ler as observações do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de
colher os dados da história e realizar o exame físico.
 Medicação atual e terapia prévia. O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente.
Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com síndromes neurológicas. Às
vezes é necessário tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova prescrição.

É essencial, durante a coleta da história neurológica, fazer com que os pacientes se sintam confortáveis no
consultório, particularmente estimulando uma relação interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente a
respeito da sua vida, educação e hábitos sociais frequentemente fornece indícios bastante úteis. Além disso, um
conjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma visão geral dos sistemas pode levar a pontos-
chave do diagnóstico. Portanto, a relação médico-paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.

EXAME F‚SICO G ERAL (E CTOSCOPIA)
A avaliação do estado geral do paciente, da hidratação, dos sinais de insuficiência de órgãos ou sistemas é
fundamental para a correta interpretação dos sintomas neurológicos.
Os dados obtidos ao exame físico podem ser mais importantes para o diagnóstico do que os do próprio exame
neurológico. Por exemplo, quando um paciente refere episódios transitórios de déficit neurológico, a realização da
semiológica cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.

EXAME NEUROL•GICO
A semiotécnica para a realização do exame neurológico é aprimorada com base na experiência clínica do
profissional, embasada na observação das variáveis durante o cotidiano médico. É essencial à interpretação do exame
neurológico, por exemplo, compreender o que é normal em cada faixa etária, bem como aprender como produzir sinais
importantes, às vezes sutis, para o diagnóstico.
Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as múltiplas fontes
neuroanatômicas potenciais da queixa. Portanto, embora a síndrome do túnel do carpo seja a causa mais comum e
dormência na mão, o médico deve certificar-se que alterações em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosa
cervical, na medula espinhal ou no cérebro, não estão sendo negligenciadas. De fato, o diagnóstico topográfico da
alteração neurológica é essencial para uma atuação terapêutica objetiva e efetiva.
Para a realização do exame neurológico completo, pelo menos três instrumentos são necessários: martelo (para
a avaliação dos reflexos), diapasão e um oftalmoscópio. No pronto-socorro, entretanto, eles quase não são utilizados,
uma vez que um exame rápido e objetivo deve ser realizado e complementado com exames de imagem. Em
contrapartida, no ambulatório, pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor avaliação da patologia de
pacientes eletivos.
O exame começa no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar no consultório médico; ele
continua durante a conversa necessária à coleta da história neurológica. Ao final do exame, os achados devem ser
capazes de ser classificados e organizados para uma interpretação fácil e, eventualmente, para formulação diagnóstica.
Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar sinais clínicos anormais ora mais evidentes (como tremores,
inquietação, distonia, discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um potencial para um
transtorno neurológico auto-imune.
2


O exame é dividido em várias seções. A fala e a linguagem devem ser avaliadas durante a coleta da história. A
parte cognitiva do exame é a parte que toma mais tempo, devendo ser avaliados elementos como o afeto, concentração,
orientação e memória. A marcha e o equilíbrio, os campos visuais e os pares de nervos cranianos, a coordenação, a
força muscular, os reflexos de estiramento muscular (REM), a estimulação plantar e as modalidades sensitivas também
devem ser examinadas de forma organizada.
Em resumo, o exame neurológico consiste na avaliação minuciosa dos seguintes parâmetros:
 Exame do estado mental (Status mental) ou exame neuropsicológico
 Testes da função dos nervos cranianos
 Exame da motricidade (avaliação da força muscular e do tônus motor)
 Exame da sensibilidade
 Avaliação dos reflexos: reflexos profundos e superficiais
 Avaliação da funções cerebelares
 Avaliação da marcha
 Exame das meninges
 Teste das demais funções corticais superiores
 Exame das funções neurovegetativas

EXAME DO ESTADO MENTAL (EXAME NEUROPSICOLÓGICO)
Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O Miniexame do Estado
Mental de Folstein e cols. (1975) é um dos mais utilizados devido à sua simplicidade de aplicação e interpretação (ver
3
OBS ).
O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parâmetros: Aten€•o e concentra€•o
(especialmente importante para avaliar encefalopatias tóxicas ou metabólicas, disfunções do lobo frontal, hipertensão
intracraniana), Orienta€•o no tempo e espa€o (especialmente importante para o diagnóstico da síndrome da
negligência); Mem‚ria (imediata, recente e tardia); Capacidade de calcular; Linguagem; Pensamento abstrato
(integridade do lobo frontal); “Insight” e julgamento (integridade do córtex órbitofrontal).
A avaliação aprofundada destes parâmetros é importante pois, para que o seu funcionamento esteja harmônico
e íntegro, várias áreas do cérebro devem estar interligadas. Por esta razão, estas funções estarão alteradas em doenças
degenerativas (como Alzheimer), grandes tumores cerebrais com sinais de hipertensão intracraniana, encefalopatias,
etc. Portanto, avaliar o estado mental a partir de seus parâmetros é verificar o funcionamento cerebral como um todo.

Atenção e concentração.
Este parâmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultório através do modo que ele se
apresenta. A atenção e a concentração encontram-se alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias
tóxico-metabólicas, que pode ocorrer devido ao acúmulo de substâncias como uréia nitrogenada ou metabólitos de
drogas ilícitas; disfunção do lobo frontal caracterizada por distúrbios da personalidade, do comportamento e da atenção.
O aspecto e o comportamento interpessoal também devem ser avaliados pelo neurologista, o qual deve saber
diferenciar um aspecto agradável e bem-humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e o agressivo.

Orientação no tempo e espaço.
O paciente deve ser indagado de algumas questões rápidas e de respostas óbvias, como a data, o dia da
semana, etc. Algumas vezes, é necessário questionar sobre partes de seu próprio corpo. Na síndrome da negligência,
por exemplo, causada por uma disfunção no lobo parietal direito, o paciente sofre de anosognosia (não reconhece o
próprio déficit; por exemplo: ele está com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque não reconhece que está
com paralisia e acaba caindo) e passa a negligenciar o lado esquerdo de seu próprio corpo e dos objetos. O paciente
pode ser testado perguntando-se qual é o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seu o braço esquerdo e
questionando-o se o membro o pertence ou não.
Outra maneira de testar a noção espacial do paciente é solicitar a ele que copie um desenho previamente feito,
como uma casa ou um relógio. A apraxia construcional, isto é, dificuldade de construir esquemas gráficos pode ser
percebida em pacientes com lesão nas áreas motoras secundárias (área motora suplementar e área pré-motora).

3


Memória.
Deve-se testar a mem€ria imediata (operacional), a recente (de curto alcance) e a tardia (de longo alcance). Para
o teste da memória imediata, diz-se um n•mero ao paciente e, imediatamente depois, pergunta-se qual foi o n•mero a
ele atribu‚do. Podemos ainda mostrar ao paciente uma sequƒncia de objetos conhecidos, pedir que ele memorize e, 5
minutos depois, solicitar que o paciente os liste. Esta modalidade de mem€ria „ usada constantemente por todos n€s e „
exigida, por exemplo, quando algu„m nos dita um n•mero de celular que „ memorizado por algum tempo para ser
anotado, mas que, depois de alguns minutos, „ esquecido. Acredita-se que o respons…vel por esta modalidade de
mem€ria seja o lobo frontal. Neste caso, o hipocampo n†o chega a ser utilizado.

A memória recente „ exigida quando estamos assistindo uma aula, por exemplo, e a aprendemos para realizar
uma prova semanas depois. A memória tardia, por sua vez, „ aquela que armazena fatos da inf‡ncia ou de longas
datas passadas e que, muito dificilmente, ser… afetada. Isto porque a mem€ria tardia j… est… efetivada e concretizada em
toda expans†o do neoc€rtex e hipocampo, enquanto a mem€ria recente „ armazenada apenas no hipocampo.
O paciente portador da doenâ de Alzheimer, por exemplo, „ capaz de lembrar tudo que antigamente lhe
ocorreu, mas tem enorme dificuldade de lembrar fatos recentes. Isto ocorre porque a esta doenâ „ caracterizada por
uma degeneraˆ†o de neur‰nios que garantem uma via de entrada e outra de sa‚da do hipocampo, causando um
isolamento desta …rea cerebral. Contudo, em um est…gio mais avanâdo da demƒncia, a mem€ria tardia tamb„m „
afetada devido Š repercuss†o no neoc€rtex pela depleˆ†o de neur‰nios dopamin„rgicos reguladores do hipocampo
capazes de modular e armazenar a mem€ria tardia no neoc€rtex.
Pacientes que respondem bem aos testes, mas que, mesmo assim, reclamam de um problema de mem€ria,
podem estar passando por estresse, dist•rbios do sono ou ansiedade.

Capacidade de calcular.
Consiste em um teste simples. Solicita-se ao paciente que calcule o resultado de 100 – 7; depois 93 – 7; e assim
sucessivamente. Deve-se corrigir quando ele estiver errado. A conta deve parar logo ap€s cinco resultados (93; 86; 79;
72 e 65). Discalculia „ caracter‚stica de lesŒes do lobo parietal dominante, especialmente o giro angular.
Quando o paciente n†o „ capaz de realizar os c…lculos, pede-se a ele que soletre a palavra “MUNDO” de modo
invertido. Ou mesmo, pode-se fazer o teste da contagem reversa, pedindo para o paciente contar de 5 at„ 1, por
exemplo.

Avaliação da linguagem.
A linguagem consiste no uso adequado da palavra articulada ou escrita como meio de express†o e de
comunicaˆ†o entre pessoas. Portanto, a disfunˆ†o de linguagem „ manifestada pelo comprometimento da comunicaˆ†o
oral ou escrita, ou ambas e, por esta raz†o, as duas funˆŒes devem ser testadas. O d„ficit varia em qualidade e
severidade dependendo da extens†o do envolvimento anat‰mico dentro das …reas de linguagem.

4


A linguagem pode ser testada ao se mostrar um rel€gio de pulso ao paciente perguntando-o o que ele vƒ. Pode-
se ainda pedir ao paciente para repetir uma frase. Para testar a escrita, faz-se necess…rio um papel em branco e solicite
ao paciente que escreva uma frase qualquer que contenha um sujeito, um verbo e um sentido l€gico. N†o „ necess…rio
que esteja gramaticamente correta.
As principais desordens na linguagem falada s†o a disfonia (mudanâ na tonalidade da voz, como na forma de
uma “rouquid†o”, que pode ser por resultado da paralisia das cordas vocais ou por les†o do nervo craniano), afasia
(incapacidade de construir os fonemas) e a disartria (dificuldade na articulaˆ†o das palavras). As causas mais comuns
destas desordens s†o: doenâs afetando a l‚ngua, laringe e faringe, doenâs da junˆ†o neuromuscular, envolvimento de
n•cleo ou do nervo perif„rico, disfunˆ†o cerebelar, disfunˆ†o dos g‡nglios da base.
Outros dist•rbios comuns da linguagem s†o a alexia (dificuldade de ler, relacionada Š les†o do giro angular) e a
agrafia (dificuldade de escrever, relacionada com les†o do Centro de Exner). A agrafia „ comum em quase todos os
tipos de afasia, sobretudo na chamada afasia global. A alexia „ relacionada com a incapacidade de retransmitir a
informaˆ†o visual captada pelas …reas visuais prim…rias e secund…rias para o giro angular.

As afasias resultam do envolvimento do hemisf„rio dominante, que „ o hemisf„rio esquerdo em todos os
indiv‚duos destros e aproximadamente 50% dos indiv‚duos canhotos natos. A afasia pode n†o ser acompanhada de
outros d„ficits neurol€gicos e, portanto, os portadores podem ser considerados erroneamente como confusos. De fato,
em condiˆŒes cl‚nicas agudas, a classificaˆ†o da afasia „ um desafio. Os diferentes tipos de d„ficit da linguagem
dependem da …rea cerebral envolvida. Os principais tipos de afasia s†o:
 Afasia de Broca (de expressão): resulta da les†o na …rea de Broca (localizada na parte triangular e opercular
do giro frontal inferior esquerdo; …rea 44 de Brodman) „ a respons…vel pelo aspecto motor ou de express†o da
l‚ngua falada. Quando esta „ lesada, o paciente apresenta uma afasia de express†o (ou afasia de Broca). Sem
d„ficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou apresenta uma fala n†o-fluente, restrita a
poucas s‚labas ou palavras curtas sem verbos. O paciente se esforâ muito para encontrar as palavras, sem
sucesso. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:
“Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. Dois... ah...
E, ah... meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove horas. E,ah... quinta-feira
…s dez horas... m†dicos. Dois m†dicos... e ah... dentes. ‡... ‚timo.”
 Afasia de Wernicke: resulta da les†o na …rea de Wernicke (corresponde Š parte mais posterior da …rea 22 de
Brodmann e parte da …rea 40 de Brodmann), respons…vel, por sua vez, pela compreens†o da linguagem falada e
escrita e anatomicamente se dispŒe principalmente sobre a porˆ†o posterior do giro temporal superior e do giro
temporal transverso anterior. Al„m disso, recebe, via giro angular, fibras oriundas do c€rtex visual necess…rias
para a compress†o da linguagem escrita ou visual. Quando a les†o atinge esta …rea, o quadro „ inteiramente
diferente do pr„-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de compreens†o. Quando um interlocutor lhe fala,
o indiv‚duo n†o parece compreender bem o que lhe „ dito. N†o s€ emite respostas verbais sem sentido, como
tamb„m „ falha em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe foi dito. Sua fala espont‡nea „
fluente, mas usa palavras e frases desconexas porque n†o compreende o que ele pr€prio est… dizendo. •
comum o uso de neologismos. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:
“Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... seu bon† cai
aqui e fica estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais gelatinosos estavam ele
para alu... † amigo... parece †. E acabou de acontecer, por isso n•o sei, ele n•o trouxe nada. E
n•o pagou.”
 Afasia de condução: al„m dessas duas …reas, h… a influƒncia an…tomo-funcional do fasc‚culo arqueado
(fasc‚culo longitudinal superior). Wernicke (neurologista alem†o que primeiro descreveu a afasia de
compreens†o) raciocinou que se a express†o „ funˆ†o da …rea de Broca, e se a compreens†o „ funˆ†o da …rea
que levou seu nome, ent†o ambas devem estar conectadas para que os indiv‚duos possam compreender o que
eles mesmos falam e respondem ao que os outros lhes falam. De fato, existem conexŒes entre essas duas
…reas lingu‚sticas atrav„s desse feixe ou fasc‚culo arqueado. Wernicke previu que a les†o desse feixe deveria
provocar uma afasia de conduˆ†o, na qual os pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora
cometessem erros de repetiˆ†o e de resposta a comandos verbais. Em di…logos entre neurologistas e pacientes
acometidos deste tipo de afasia, obviamente, „ capaz de compreender o que o neurologista disse, mas como
n†o foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente, mas de sentido equivalente:
Neurologista: “Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda a estrada”.
Paciente: “A rua ficou toda suja com o vazamento”.
5


 Afasia global: resulta da les†o concomitante das …reas de Broca e de Wernicke, geralmente por obstruˆ†o do
tronco da art„ria cerebral m„dia. Neste caso, o paciente n†o entende a pergunta e n†o consegue verbalizar
corretamente.
 Afasia an€mica: caracterizada por um quadro semelhante Š afasia de conduˆ†o. Neste caso, o indiv‚duo tem
capacidade de falar e entende o que neurologista diz. Contudo, quando olha para o objeto, ele n†o tem a
capacidade de nome…-lo (anomia dos objetos). • causada pela les†o do giro angular (…rea parietal inferior),
respons…vel por interligar a …rea visual associativa e a parte anterior da …rea de Wernicke. Pode ocorrer ainda
incapacidade de ler (alexia) ou de escrever (agrafia).
 Afasia subcortical: resulta da les†o de g‡nglios da base ou da subst‡ncia branca. Neste caso, a fluƒncia da
fala e a nomeaˆ†o de objetos podem ser variavelmente afetadas. Contudo, a compreens†o e a repetiˆ†o
mostram-se preservadas.
 Afasia transcortical: resulta de lesŒes no t…lamo. As afasias tal‡micas frequentemente s†o caracterizadas por
apatia, hipofonia e ecolalia. Mais frequentemente, as lesŒes do t…lamo ‡ntero-lateral causam a afasia mais
profunda, em que a fluƒncia da fala, a compreens†o e a nomeaˆ†o de objetos est†o prejudicadas. A repetiˆ†o
pode mostrar-se boa.

OBS1: A afasia an‰mica deve ser diferenciada da afasia global e da afasia de Broca. Na primeira, o paciente n†o „ capaz de definir o
objeto, mas pode ser capaz de escrever sentenâs, uma vez que a …rea de Broca e o centro de Exner est†o ‚ntegros. Na afasia de
Broca, o paciente entende a pergunta, mas n†o consegue se expressar e, muito comumente, tem dificuldade em escrever. No caso da
afasia global, o paciente nem entende o que „ questionado nem „ capaz de se expressar, seja por meio da linguagem oral ou da
linguagem escrita (devido Š agrafia).

Pensamento abstrato.
Consiste em um teste elementar da funˆ†o do lobo frontal. Apenas uma pequena porcentagem do lobo frontal „
destinada aos comandos motores, sejam por …reas prim…rias ou por …reas secund…rias. A maior parte da massa do lobo
frontal, isto „, a …rea pr„-frontal n†o-motora, est… relacionada diretamente com comportamentos: atenˆ†o, centro
inibit€rio de atitudes, inteligƒncia, intelectualidade, afetividade, etc.
A capacidade de pensar de maneira abstrata „ testada tipicamente fazendo-se o paciente descrever
semelhanâs e diferenâs e interpretar prov„rbios e aforismos. O paciente com certos dist•rbios neurol€gicos pode ser
incapaz de interpretar um prov„rbio ou interpret…-lo de maneira concreta ou literal. Ao interpretar, por exemplo, a
express†o “N†o chore o leite derramado”, o paciente que pensa concretamente ir… falar de acidentes com recipiente de
leite, vazamentos, limpeza e outras coisas relacionadas.
O Stroop test pode ser realizado para avaliar a capacidade do indiv‚duo de inibir respostas autom…ticas. Por
exemplo, pode-se escrever a palavra “VERMELHO” com uma caneta da cor azul e perguntar ao paciente que cor est…
escrita. O indiv‚duo com les†o do lobo frontal responder… azul, ao inv„s de vermelho, porque ele est… vendo a cor azul.
Isso ocorre porque lesŒes no lobo frontal provocam perda da capacidade de racioc‚nio r…pido.

“Insight” e Julgamento (juƒzo crƒtico).
Consiste no teste do c€rtex orbitofrontal. Neste caso, deve-se avaliar se o paciente tem noˆ†o do que „ correto
no que diz respeito a condutas e valores da sociedade, isto „, como se portar diante de determinadas situaˆŒes.
H… casos em que o indiv‚duo perde o pudor, antes n†o ficava nu na frente de ningu„m e depois passou a tirar a
roupa em qualquer local ou masturbar-se em p•blico. Tais achados referem-se principalmente a lesŒes do lobo frontal,
isto „, da …rea pr„-frontal (n†o-motora). Um comportamento nada econ‰mico tamb„m pode ser relatado: o paciente que
gasta toda a sua economia em apenas dois dias em objetos sem utilidade.
A perda da capacidade de julgamento do que „ certo e do que „ errado „ muito comum em lesŒes na regi†o do
c€rtex orbitofrontal (bilateral).
Pacientes sem nenhuma preocupaˆ†o em relaˆ†o a sua doenâ podem ter ju‚zo cr‚tico comprometido. Pacientes
com ju‚zo cr‚tico deficiente podem comportar-se de modo impulsivo ou inadequado durante o exame. Muitas condiˆŒes
neurol€gicas podem comprometer o ju‚zo cr‚tico, especialmente processos que afetam tais regiŒes orbitofrontais.
Ausƒncia de percepˆ†o da doenâ, a ponte de negaˆ†o de qualquer incapacidade, pode ocorrer em lesŒes do lobo
parietal n†o dominante.
2
OBS : Agnosias e apraxias.
 Agnosia (a, negaˆ†o; gnosis, conhecimento) „ o termo atribu‚do ao dist•rbio de pacientes com les†o nas …reas sensitivas de
associaˆ†o secund…rias, como a …rea somest„sica secund…ria (…rea 5 e parte da …rea 7 de Brodmann), a …rea visual
secund…ria (correspondendo Šs …reas 18 e 19 de Brodmann no lobo occipital e, no lobo temporal, Šs …reas 20, 21 e 37) e a
…rea auditiva secund…ria (situada no lobo temporal, circundando a …rea auditiva prim…ria, e correspondente Š …rea 22 de
Brodmann). Estas …reas secund…rias recebem aferƒncias principalmente das …reas prim…rias correspondentes e repassam
as informaˆŒes recebidas Šs outras …reas do c€rtex, em especial Šs …reas supramodais. Essa identificaˆ†o se faz em duas
etapas: uma de sensação (que acontece nas …reas sensitivas prim…rias) e outra de interpretação (que acontece nas …reas
sensitivas secund…rias). Na etapa de sensação, toma-se consciƒncia das caracter‚sticas sensoriais do objeto, sua forma,
dureza, cor, tamanho, etc. Na etapa de interpretação, ou gnosia, tais caracter‚sticas sensoriais s†o ‘comparadas’ com
conceito do objeto existente na mem€ria do indiv‚duo.

6


A les†o das …reas prim…rias causa deficiƒncias sensoriais, como cegueira e surdez, o que n†o ocorre em lesŒes das …reas
secund…rias. Nesses casos, entretanto, ocorrem os quadros cl‚nicos denominados de agnosias, caracterizados pela perda da
capacidade de reconhecer objetos, apesar de as vias sensitivas e das …reas de projeˆ†o cortical estarem perfeitamente
normais.
Deve-se distinguir agnosias visuais, auditivas e somestésicas, estas •ltimas geralmente t…teis. Assim, um indiv‚duo com
agnosia visual ser… incapaz de reconhecer objetos pela vis†o, embora possa reconhecƒ-los por outra forma de sensibilidade,
como pelo tato, olfato, etc. A prosopagnosia „ caracterizada por incapacidade de reconhecer rostos de familiares ou de
conhecidos.

 Apraxia, analogamente Š agnosia, „ o termo atribu‚do ao resultado das lesŒes das …reas motoras secund…rias do lobo frontal,
localizadas adjacentes Šs …reas motoras prim…rias, com as quais ela se relaciona, sendo respons…veis por enviar o
planejamento motor ao cerebelo e n•cleos da base (onde o planejamento ser… processado, modulado e reenviado para a
…rea motora prim…ria para que, s€ ent†o, o programa ou projeto motor seja, enfim, executado).
Nas apraxias h… incapacidade de executar determinados atos volunt…rios, sem que exista qualquer d„ficit motor. Nesse caso,
a les†o se localiza nas …reas corticais de associaˆ†o relacionadas com o planejamento dos atos volunt…rio e n†o na
execuˆ†o desses atos. Por exemplo, um indiv‚duo apr…xico „ incapaz de executar corretamente a sequƒncia de movimentos
necess…rios para acender um cigarro e coloc…-lo na boca, ou mesmo a sequƒncia pr…tica para se dar partida a um carro.
LesŒes frontoparietais podem causar apraxias (incapacidade de executar determinados atos volunt…rios sem que exista um
d„ficit motor pronunciado) ideomotora e ideativa. LesŒes parietais direitas causam a chamada apraxia construtiva.
o Na apraxia ideomotora, o paciente „ capaz de elaborar a id„ia de um ato e de execut…-lo automaticamente, mas
n†o „ capaz de realiz…-lo quando sugerido pelo neurologista. • um d„ficit motor secund…rio a uma desconex†o
entre os centros da linguagem ou visuais que compreendem o comando e as …reas motoras solicitadas a execut…-lo.
A les†o parece ter uma localizaˆ†o imediatamente anterior ao sulco parieto-occipital. Em outras palavras, o paciente
tem dificuldades em executar um comando complexo (Ex: saudar, dar adeus com a m†o, estalar os dedos, fazer o
sinal da cruz, etc.) quando solicitado. Ele „ incapaz de executar o ato mediante um comando do neurologista, mas
pode conseguir imit…-lo.
o O paciente com apraxia ideativa, por sua vez, n†o „ capaz de planificar e realizar um ato sobre auto-comando.
Pode ocorrer em casos de lesŒes da junˆ†o temporoparietal posterior esquerda ou pr€ximo Š junˆ†o parietoccipital.
O paciente consegue executar componentes individuais de um ato motor complexo, mas n†o consegue executar a
sequƒncia inteira corretamente: quando solicitado a ligar um carro, o paciente pode passar as marchas antes de dar
partida; quando solicitado para enviar uma carta pelo correio, fecha o envelope antes de por a carta dentro.
o A apraxia construtiva „ caracterizada pela incapacidade de reproduzir, copiar ou criar esquemas gr…ficos.
3
OBS : Miniexame do Estado Mental (Folstein e colaboradores, 1975). Consiste em um teste padronizado que pode
ser utilizado durante a anamnese para uma avaliaˆ†o um pouco mais profunda do paciente. • um teste bastante
simples, tanto na sua aplicaˆ†o quanto na sua interpretaˆ†o.
Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein e McHugh, 1975)
Nome: Idade:
Escolaridade (em anos): Data:
ORIENTA’“O (10 Pontos).
Pergunte pela data. Em seguida, pergunte as partes omitidas. Pergunte se o paciente sabe onde est….
1 – Dia da semana 6 – Local onde se encontra
2 – Dia do mƒs 7 – Endereô (ou como chegou ao local do exame)
3 – Mƒs 8 – Qual andar ou setor
4 – Ano 9 – Cidade
5 – Hora aproximada 10 – Estado
RETEN’“O OU REGISTRO DE DADOS (3 Pontos).
Diga o nome de trƒs objetos, claramente, durante cerca de um segundo cada palavra, e peâ para ele repetir ap€s ter
ouvido trƒs. A pontuaˆ†o „ dada pela primeira repetiˆ†o.
- Vaso, Carro, Tijolo.
ATEN’“O E C”LCULO (5 Pontos).
Peâ para o paciente subtrair mentalmente 7 de 100, sucessivamente. Corrija quando estiver errado. Pare ap€s cinco
resultados e atribua um ponto para cada acerto.
- 100 – 7= 93 – 7= 86 – 7= 79 – 7= 72 – 7 = 65.
MEM•RIA (3 Pontos)
Solicite ao paciente que repita os nomes dos trƒs objetos mostrados para ele durante o teste de retenˆ†o feito a pouco.
LINGUAGEM (9 Pontos)
- Nomear uma caneta e um rel€gio (2 pontos)
- Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem l…” (1 ponto)
- Solicite o paciente para obedecer a seguinte ordem: “Pegue o papel com a sua m†o direita, dobre ao meio e coloque
no ch†o” (3 pontos).
- Escreva em um pedaô de papel a seguinte frase, peâ para o paciente ler e obedecer: “Feche os olhos” (1 ponto).
- Solicite que o paciente escreva uma frase (1 ponto).
- Habilidade construtiva: solicite que paciente copie um desenho geom„trico (1 ponto).
TOTAL:

7


TESTE DOS NERVOS CRANIANOS (NC)
Os 12 nervos cranianos apresentam funções neurológicas diversificadas. Os sentidos especiais são
representados por todo ou por parte da função de cincos nervos cranianos: o olfatório (responsável pela olfação), o
nervo óptico (responsável pela visão), o facial, o glossofaríngeo e o vago (responsáveis pelo paladar), o componente
coclear do nervo vestíbulo-coclear (responsável pela audição). Outros três nervos cranianos são diretamente
responsáveis pelos movimentos coordenados, sincrônicos e complexos de ambos os olhos: o oculomotor, o troclear e o
abducente. O nervo primariamente responsável pela expressão facial é o nervo facial. A sensibilidade facial, por sua vez,
é servida primariamente pelo nervo trigêmeo; contudo, este é um nervo misto, tendo também uma contribuição motora
primária para a mastigação. A capacidade de comer e beber também depende do nervo vago, glossofaríngeo e do
hipoglosso, sendo este último relacionado com a motricidade da língua. Os nervos hipoglosso e laríngeo recorrente
(ramo do nervo vago) também são importantes para a função mecânica da fala. Por fim, o nervo acessório, cujas raízes
nervosas cranianas se unem com o nervo vago para dar origem ao nervo laríngeo recorrente e a sua raiz espinhal é
2
responsável pela inervação motora dos músculos do pescoço e do ombro. Para melhor entendimento, ver REVISÃO .

2
REVISÃO
Os nervos cranianos.
I. Nervo Olfatório: é um nervo totalmente
sensitivo que se origina no teto da cavidade
nasal e leva estímulos olfatórios para o
bulbo e trato olfatório, os quais são
enviados até áreas específicas do
telencéfalo.
II. Nervo Óptico: nervo puramente sensorial
que se origina na parte posterior do globo
ocular (a partir de prolongamentos de
células que, indiretamente, estabelecem
conexões com os cones e bastonetes) e
leva impulsos luminosos relacionados com
a visão até o corpo geniculado lateral e,
daí, até o córtex cerebral relacionado com a
visão.
III. Nervo Oculomotor: nervo puramente
motor que inerva a maior parte dos
músculos extrínsecos do olho (Mm. oblíquo
inferior, reto medial, reto superior, reto
inferior e levantador da pálpebra) e
intrínsecos do olho (M. ciliar e esfíncter da
pupila). Indivíduos com paralisia no III par
apresentam dificuldade em levantar a
pálpebra (que cai sobre o olho), além de
apresentar outros sintomas relacionados
com a motricidade do olho, como
estrabismo divergente (olho voltado
lateralmente).
IV. Nervo Troclear: nervo motor responsável
pela inervação do músculo oblíquo
superior. Suas fibras, ao se originarem no
seu núcleo (localizado ao nível do colículo
inferior do mesencéfalo), cruzam o plano
mediano (ainda no mesencéfalo) e partem
para inervar o músculo oblíquo superior do
olho localizado no lado oposto com relação
à sua origem. Além disso, é o único par de
nervos cranianos que se origina na parte
dorsal do tronco encefálico (caudalmente
aos colículos inferiores).
V. Nervo Trigêmeo: apresenta função sensitiva (parte oftálmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular é
responsável pela motricidade dos músculos da mastigação: Mm. temporal, masseter e os pterigóideos). Além da
sensibilidade somática de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigêmeo é responsável ainda pela inervação
exteroceptiva da língua (térmica e dolorosa).
VI. Nervo Abducente: nervo motor responsável pela motricidade do músculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo
ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o próprio nome do nervo sugere. Por esta razão, lesões do nervo
abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente).
VII. Nervo Facial: é um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o
N. intermédio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervação dos músculos da mímica da face é responsabilidade

8


do nervo facial; por esta raz†o, lesŒes que acometam este nervo trar†o paralisia dos m•sculos da face do mesmo lado
(inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo interm„dio, componente do pr€prio nervo facial, „ respons…vel, por
exemplo, pela inervaˆ†o das gl‡ndulas submandibular, sublingual e lacrimal, al„m de inervar a sensibilidade gustativa dos
2/3 anteriores da l‚ngua.
VIII. Nervo Vestíbulo-coclear: „ um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora
ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfat€rio e o €ptico. Sua porˆ†o coclear traz impulsos gerados na
c€clea (relacionados com a audiˆ†o) e sua porˆ†o vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados
com o equil‚brio).
IX. Nervo Glossofaríngeo: respons…vel por inervar a gl‡ndula par€tida, al„m de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3
posterior da l‚ngua. • respons…vel, tamb„m, pela motricidade dos m•sculos da deglutiˆ†o.
X. Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende at„ o abdome, sendo o principal
representante do sistema nervoso aut‰nomo parassimp…tico. Com isso, est… relacionado com a inervaˆ†o parassimp…tica de
quase todos os €rg†os tor…cicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes som…ticas do pavilh†o e do canal auditivo externo.
XI. Nervo Acessório: inerva os Mm. esternocleidomast€ideo e trap„zio, sendo importante tamb„m devido as suas conexŒes
com n•cleos dos nervos oculomotor e vest‚bulo-coclear, por meio do fasc‚culo longitudinal medial, o que garante um
equil‚brio do movimento dos olhos com relaˆ†o Š cabeˆa. Na verdade, a parte do nervo acess€rio que inerva esses m•sculos
„ apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acess€rio pega apenas
uma “carona” para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo laríngeo recorrente.
XII. Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da l‚ngua.

Os dist•rbios dos nervos cranianos (NC) podem ser confinados a um •nico nervo como o olfat€rio (por um
traumatismo craniano fechado ou meningioma), trigƒmeo (tique doloroso), facial (paralisia de Bell), vest‚bulo-coclear
(compress†o por schwannoma) e hipoglosso (dissecˆ†o da car€tida). Contudo, uma les†o •nica, como ocorre no
fasc‚culo longitudinal medial, visto na esclerose m•ltipla ou, menos comumente, um pequeno acidente vascular
encef…lico de tronco cerebral pode levar ao envolvimento limitado aos nervos que suprem m•sculos extra-oculares.
Problemas comuns que levam o paciente ao m„dico incluem a diminuiˆ†o da acuidade visual (nervo €ptico),
diplopia (oculomotor, abducente), dor facial (trigƒmeo), fraqueza facial progressiva (facial), dificuldade de deglutiˆ†o
(glossofar‚ngeo e vago) e fala arrastada (hipoglosso).
A seguir, faremos uma revis†o das principais semiot„cnicas utilizadas nos consult€rios de neurologia para o
teste de cada um dos nervos cranianos. Sempre que necess…rio, faremos uma revis†o mais profunda acerca do
respectivo nervo.

Nervo Olfatório (I par).
O nervo olfat€rio „ representado por numerosos e pequenos
feixes nervosos que, originando-se na regi†o olfat€ria de cada fossa
nasal, atravessam a l‡mina crivosa do osso etm€ide e terminam no
bulbo olfat€rio. • um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras
conduzem impulsos olfat€rios (fibras aferentes viscerais especiais).
As fibras do nervo olfat€rio distribuem-se por uma …rea especial da
mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfat€ria. O tracto
olfat€rio tem duas divisŒes: uma lateral (se dirige Š regi†o mais
anterior do uncus, regi†o relacionada com o sistema l‚mbico, que
guarda informaˆŒes como mem€ria de algumas fragr‡ncias) e uma
medial (segue para a comissura anterior).
Para que o indiv‚duo seja capaz de sentir cheiro, „
necess…rio que estejam ‚ntegros o nariz, a cavidade nasal, a
mucosa nasal, o nervo olfat€rio e os componentes do rinenc„falo
(como o •ncus). Como por exemplo, o paciente pode queixar-se da
incapacidade de sentir cheiros, mas estar acometido por uma rinite al„rgica, de modo que o neurologista n†o ter… papel
fundamental no tratamento deste quadro. Ao contr…rio do que ocorre com v‚timas de acidentes de carros sem cinto de
seguranˆa que apresentam fratura de etm€ide, em que filetes do nervo olfat€rio foram lacerados.
De fato, a funˆ†o do nervo olfat€rio pode ser comprometida ap€s trauma
craniano e em indiv‚duos com v…rias causas de disfunˆ†o do lobo frontal,
especialmente meningeomas do sulco olfat€rio.
A avaliaˆ†o cl‚nica da funˆ†o olfativa „ direta. O m„dico faz o paciente cheirar
subst‡ncias vol…teis n†o-irritantes de odor familiar (p€ de caf„, folhas de hortel†,
essƒncia de lim†o, chocolate) embebidas em algod†o ou em tubos de ensaio.
Idealmente, os pacientes mantƒm os olhos fechados e cada narina „ testada
separadamente enquanto a outra „ oclu‚da com um dedo.
ConclusŒes importantes s†o tiradas desse simples teste: a incapacidade ou
capacidade reduzida de detectar odores sugere anosmia ou hiposmia,
respectivamente. A incapacidade de identificar um odor corretamente implica em
distorção do olfato (parosmia ou disosmia). • necess…rio relatar ainda se o dist•rbio
olfativo „ bilateral ou unilateral.

9


Atividade epil„ptica localizada no uncus do hipocampo (as chamadas crises uncinadas) pode acarretar uma aura
na forma de uma sensaˆ†o de odor f„tido (cacosmia).

Nervo óptico (II par).
O nervo €ptico „ constitu‚do por um grosso feixe nervoso que se origina na retina, circulam o globo ocular e
emergem pr€ximo ao p€lo posterior de cada bulbo ocular (bem na regi†o da papila €ptica), penetrando no cr‡nio pelo
canal €ptico. Cada nervo €ptico une-se com o lado oposto, formando o quiasma €ptico, onde h… o cruzamento parcial
(apenas as fibras da retina medial – ou nasal – que colhem est‚mulos luminosos do campo de vis†o temporal), as quais
continuam no tracto €ptico at„ o corpo geniculado lateral. O nervo €ptico „ um nervo exclusivamente sensitivo (fibras
aferentes som…ticas especiais).
Vis†o borrada, um sintoma relativamente inespec‚fico, „ o problema mais comum resultante da disfunˆ†o do
nervo €ptico. Quando se examina a funˆ†o do nervo €ptico, „ preciso olhar primeiro para anormalidades oculares
concomitantes que podem afetar a vis†o, incluindo proptose, ptose, injeˆ†o escleral (congest†o), sensibilidade, sopros e
alteraˆŒes pulpilares.
O exame do nervo €ptico inclui a avaliaˆ†o da acuidade visual, do campo visual e do fundo do olho. A acuidade
visual „ rastreada usando um gr…fico visual de Snellen padr†o, mantido a 20 p„s (cerca de 6 metros) dos olhos do
paciente. O exame deve ser realizado considerando os d„ficits refrativos do paciente e usando lentes de correˆ†o ou um
orif‚cio quando indicado. Cada olho „ examinado separadamente, com e sem €culos. Os resultados s†o expressos como
fraˆŒes 20/40 ou 20/100, que n†o significam percentagem da vis†o normal (20/20). Vis†o 20/40 significa que o paciente
consegue ver Š dist‡ncia de 20 p„s o que um indiv‚duo normal vƒ a 40 p„s.
A vis†o para perto „ avaliada com cartŒes como os de Jaeger ou de
Rosembaum, mantidos Š dist‡ncia de 35 cm do globo ocular. Na ausƒncia de
mapas ou de cartŒes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade solicitando-se
que o paciente leia algum texto colocado Š dist‡ncia de 35 cm.
O campo visual pode ser grosseiramente avaliado pelo método de
confrontação. Examinador e paciente ficam frente a frente, Š dist‡ncia de 60 cm
a 1 m, com olhos opostos oclu‚dos, isto „, olho direito de um e esquerdo de
outro. Cada um olha para o nariz do outro e o examinador estende o seu braˆo
para o lado, a meia dist‡ncia entre ambos, de modo que os dedos fiquem na
periferia do campo visual. Movendo o indicador (ou pedindo ao paciente que
diga se um ou dois dedos s†o mostrados), a m†o „ lentamente aproximada e o
paciente deve perceber o movimento simultaneamente com o examinador. Cada
olho „ testado isoladamente, nos quatro quadrantes. Ap€s o teste individual,
ambos os olhos s†o testados simultaneamente para negligƒncia visual, como
pode ocorrer nas lesŒes hemisf„ricas direitas.
A maioria das alteraˆŒes dos campos visuais tem valor localizador e
devem ser relatados: localizaˆ†o espec‚fica da perda, sua forma, agudeza das
bordas (isto „, com que rapidez as imagens se alteram de normal para anormal
atrav„s do campo) e se a sua concord‡ncia com o campo visual do outro olho
tende a implicar …reas espec‚ficas do sistema visual. A localizaˆ†o „ poss‚vel e
necess…ria porque detalhas da organizaˆ†o anat‰mica em qualquer n‚vel
3
predispŒem a tipos particulares de perda (ver REVISÃO , logo abaixo).
O dist•rbio b…sico do campo visual „ escotomia, que consiste em uma falha dentro do campo visual, ou seja,
cegueira para uma parte deste campo. Quando a escotomia atinge metade do campo visual, passa a ser denominado
hemianopsia. A hemianopsia pode ser heterônima (quando s†o acometidos lados diferentes dos campos visuais, ou
seja, desaparece a vis†o nos campos nasais ou nos campos temporais) ou homônima (acometimento do mesmo lado
do campo visual de cada olho, ou seja, desaparece a vis†o do campo temporal de um olho e do campo nasal do olho do
lado oposto). A amaurose „ o termo que se d… a perda s•bita da vis†o devido a um dist•rbio central.

3
REVISÃO
 Alterações do campo visual.
Ao analisar a imagem ao lado, observa-se que as lesŒes respons…veis pelas hemianopsias heter‰nimas localizam-se no
quiasma €ptico, enquanto as respons…veis pelas hemianopsia hom‰nimas s†o retroquiasm…ticas, ou seja, localizam-se entre o
quiasma e o c€rtex occipital.
a) Lesão do nervo óptico (A): resulta em cegueira total do olho correspondente. Ocorre, por exemplo, em traumatismo
ou em casos de glaucoma, quando o aumento da press†o intra-ocular comprime e lesa as fibras do nervo €ptico em
n‚vel da pupila;
b) Lesão da parte mediana do quiasma óptico (B): resulta em hemianopsia bitemporal, como consequƒncia da
interrupˆ†o das fibras provenientes das retinas nasais, cujas fibras cruzam neste n‚vel. Este tipo de les†o ocorre
tipicamente nos tumores de hip€fise;
c) Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): resulta em hemianopsia nasal do olho correspondente, como
conseq–ƒncia da interrupˆ†o das fibras provenientes da retina temporal deste olho. Este tipo de les†o „ mais freq–ente

10


em casos de aneurismas da artéria carótida interna, que comprimem lateralmente o quiasma óptico. Quando a
compressão se faz dos dois lados, temos uma hemianospisa binasal.
d) Lesão do tracto óptico (D): resulta em hemianopsia homônima direita ou esquerda, conforme a lesão se localize,
respectivamente, no tracto óptico esquerdo ou direito. Traumatismos ou tumores que possam comprimir o tracto óptico
geram esse tipo de lesão. Obstrução da artéria corióidea anterior, responsável pela nutrição do tracto óptico, também
pode resultar nesta hemianopsia homônima (associada à hemiparesia devido ao fato de esta mesma artéria nutrir a
perna posterior da cápsula interna, por onde passa o tracto córtico-espinhal).
e) Lesões da radiação óptica (E): é fácil verificar, pelo trajeto das fibras na via óptica, que lesões completas da radiação
óptica causam alterações de campo visual idênticas às que resultam de lesões do tracto óptico, ou seja, ocorrem
hemianopsias homônimas. Pesquisando o reflexo fotomotor na metade cega da retina, verifica-se que ele está ausente
no caso das lesões da radiação óptica (ou da área 17). Isto se explica pelo fato de que nas lesões do tracto óptico há
interrupção das fibras retino-pré-tectais, o que não ocorre no caso das lesões situadas depois do corpo geniculado
lateral. Lesões em regiões específicas da alça temporal (de Meyer) da radiação óptica (que ocorre frequentemente em
cirurgias preventivas contra epilepsias, em que se retira o hipocampo, havendo, freqüentemente este tipo de lesão),
pode haver perda de apenas um quadrante dos dois lados do campo visual. Este quadro é conhecido como
quadrantanopsia (no caso da lesão da alça de Meyer, quadrantanopsia homônima superior do lado contralateral à
lesão).
f) Lesões do córtex visual (F): as lesões completas do córtex visual de um hemisfério dão alterações de campo iguais às
observadas em lesões completas da radiação óptica.

Para uma avaliação completa de todo o sistema óptico, o exame das pupilas também deve ser considerado,
avaliando, com isso, a integridade de sua inervação autonômica. No exame das pupilas, deve-se observar a forma e o
seu diâmetro. Uma diferença de 1 mm no tamanho das pupilas é considerada uma variante normal, aceitável. As
respostas pupilares são testadas com uma lanterna de luz brilhante. Normalmente, por uma resposta reflexa (ver
4
REVISÃO ), a pupila normal reage à luz com constrição. Normalmente, a pupila contralateral também se contrai. Essas
respostas são chamadas de reação direta (por meio do reflexo fotomotor direto) e reação consensual (reflexo
fotomotor cruzado ou consensual), respectivamente. As pupilas também se contraem quando se muda o foco de um
objeto distante para um objeto próximo (reflexo da acomodação) e durante a convergência dos olhos, como quando se
pede ao paciente que olhem para o seu nariz ou para um dedo aproximando do nariz.

11


O reflexo cilioespinhal „ •til para avaliar pacientes comatosos. Quando o examinador belisca o pescoô, a
pupila ipsilateral deve se dilatar transitoriamente. Isso fornece os meios para testar a integridade das vias para estruturas
do mesenc„falo.
Os nervos ciliares curtos (ramos do nervo oculomotor e respons…veis pela inervaˆ†o parassimp…tica da pupila e
parte da simp…tica) e os ciliares longos (ramos do nervo nasociliar – que, por sua vez, ramo do N. oflt…lmico do trigƒmeo
– respons…veis pela inervaˆ†o aferente som…tica geral da conjuntiva do olho e respons…veis ainda por levarem outro
grupo de fibras simp…ticas para a pupila) podem ser danificados por v…rias formas de trauma. Les†o dos nervos ciliares
curtos pode causar uma pupila dilatada unilateralmente (devido Š aˆ†o do sistema nervoso simp…tico via nervos ciliares
longos) com preservaˆ†o de outras funˆŒes do nervo oculomotor. LesŒes dos nervos ciliares longos, ao contr…rio,
4
podem causar uma pupila puntiforme com aboliˆ†o do reflexo c€rneo-palpebral (ver REVISÃO ).
In•meros mecanismos fisiopatol€gicos levam Š midríase (dilataˆ†o pupilar). Col‚rios atrop‚nicos (bloqueadores
dos receptores muscar‚nicos), frequentemente usados por sua capacidade de produzir midr‚ase, s†o mecanismos
importantes que ocasionalmente s†o negligenciados como causas potenciais de pupilas dilatadas, pouco reativas,
assintom…ticas em outros aspectos. Drogas parassimpatomim„ticas, como aquelas usadas tipicamente para tratar
glaucoma, causam constricˆ†o pupilar (miose) proeminente.
4
REVISÃO
 Reflexos pupilares e relacionados com o olho.
 Reflexo Corneano (corneopalpebral): pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a c€rnea com mecha de algod†o, o
que determina o fechamento dos dois olhos por contraˆ†o bilateral da parte palpebral do m•sculo orbicular do olho. O
impulso aferente passa pelo ramo oft…lmico do trigƒmeo, g‡nglio trigeminal e raiz sensitiva do trigƒmeo, chegando ao n•cleo
sensitivo principal e n•cleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e n†o cruzadas originadas nestes n•cleos
conduzem impulsos aos n•cleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora faz pelos dois nervos faciais,
resultando no fechamento dos dois olhos (ocorrendo tamb„m lacrimejamento). Entende-se, assim, que a les†o de um dos
nervos trigƒmeos abole a resposta reflexa dos dois lado quando se toca a c€rnea do lado da les†o, mas n†o quando se toca
a c€rnea do lado normal. J… a les†o do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste mesmo lado, qualquer que seja
o olho tocado. O reflexo corneano „ diminu‚do ou abolido nos estados de coma ou nas anestesias profundas (servindo como
teste de profundidade do anest„sico).
 Reflexo lacrimal: o toque na c€rnea ou a presenâ de um corpo no olho causa um aumento da secreˆ†o lacrimal. Isso
constitui, junto ao fechamento da p…lpebra, um mecanismo de defesa do olho. A via aferente do reflexo lacrimal „ idƒntica Š
do reflexo corneano. Contudo, as conexŒes centrais se fazem com o n•cleo lacrimal, de onde saem fibras pr„-ganglionares
pelo VII par (interm„dio), atrav„s dos quais o impulso chega ao g‡nglio pterigopalatino e da‚, Š gl‡ndula lacrimal.
 Reflexo de piscar: quando um objeto „ rapidamente jogado diante do olho a p…lpebra de fecha. Isso ocorre porque fibras
aferentes da retina v†o ao coliculo superior (atrav„s do nervo €ptico, tracto €ptico e braô do col‚culo superior), onde saem
fibras para o n•cleo do nervo facial. Pelo nervo facial, o impulso chega ao m•sculo orbicular do olho, determinado o piscar da
p…lpebra.
 Reflexo fotomotor direto: quando um olho „ estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do
seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina „ conduzido pelo nervo €ptico, quiasma €ptico e tracto €ptico,
chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contr…rio das fibras relacionadas com a vis†o, as fibras ligadas ao
reflexo fotomotor n†o fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braô do col‚culo superior, terminando em
neur‰nios da área pré-tectal. Da‚, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neur‰nios do n•cleo de Edinger-
Westphal (dos dois lados). Deste n•cleo saem fibras pr„-ganglionares que pelo III par v†o ao g‡nglio ciliar, de onde saem
fibras p€s-ganglionares que terminam no musculo esf‚ncter da pupila, determinando sua contraˆ†o
 Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a
contraˆ†o da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras €pticas no quiasma e na
comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da …rea pr„-tectal de um lado,
cruzando para o n•cleo de Edinger-Westphal do lado oposto.
 Reflexo de acomodação: quando os olhos s†o desviados de um objeto long‚nquo para objetos pr€ximos, a contraˆ†o dos
m•sculos retos mediais provoca a convergƒncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contraˆ†o dos m•sculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas Š parte central,
mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodaˆ†o do cristalino cursam pelo nervo €ptico, pelo
quiasma €ptico, tracto €ptico, pelo corpo geniculado lateral e pela radiaˆ†o €ptica at„ o c€rtex visual no lobo occipital. O
c€rtex visual, por sua vez, „ conectado ao campo ocular do lobo frontal (…rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras
corticais descem pela c…psula interna para os n•cleos oculomotores no mesenc„falo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa
fibras para os m•sculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos n•cleos
parassimp…ticos (n•cleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr„-ganglionares
parassimp…ticas cursam, ent†o, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neur‰nio p€s-ganglionar presente no
g‡nglio ciliar na €rbita. Por fim, as fibras parassimp…ticas p€s-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at„
o m•sculo ciliar (respons…vel por acomodar o cristalino) e o m•sculo constritor da pupila da ‚ris (respons…vel por causar a
miose).

O exame de fundo de olho (fundoscopia €ptica) tamb„m deve fazer parte de toda avaliaˆ†o neurol€gica. Para
isto, „ necess…rio o aux‚lio do oftalmosc€pio. No exame habitual, n†o h… necessidade de dilatar as pupilas. Avaliam-se
as papilas €pticas (o local de convergƒncia das fibras do nervo €ptico) para a pesquisa de edema ou de atrofia, a retina
para verificar a ocorrƒncia de hemorragias, exsudatos, alteraˆŒes da pigmentaˆ†o e as art„rias e veias na busca de
sinais de hipertens†o e diabetes, entre outras doenâs.

12


O papiledema „ caracterizado por elevaˆ†o
e borramento do disco €ptico, ausƒncia de
pulsaˆŒes venosas e hemorragias adjacentes ao
disco. O achado de papiledemia pode ser
consistente com v…rios diagn€sticos, desde aumento
da press†o intracraniana (cuja tr‚ade cl‚nica consiste
em papiledema, v‰mitos e cefal„ia), incluindo
tumores cerebrais, hemorragia subaracn€ide e
processos metab€licos, a pseudotumor cerebral.

Nervos óculomotor (III par), troclear (IV par) e abducente (VI par).
Os nervos troclear, abducente e oculomotor s†o nervos motores que penetram na €rbita pela fissura orbital
superior, distribuindo-se aos m•sculos extr‚nsecos do bulbo ocular, que s†o os seguintes: elevador da p…lpebra superior,
reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral,
obl‚quo superior e obl‚quo inferior. Todos estes
m•sculos s†o inervados pelo oculomotor, com exceˆ†o
do reto lateral e do obl‚quo superior, inervados
respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As
fibras que inervam os m•sculos extr‚nsecos do olho s†o
classificadas como eferentes som…ticas. O nervo
oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que v†o Š
musculatura intr‚nseca do olho, a qual exerce aˆ†o
sobre a pupila e o cristalino, integrando alguns dos
reflexos revisados anteriormente. O componente
oft…lmico do nervo trigƒmeo traz informaˆŒes
exteroceptivas da conjuntiva ocular.
Os nervos motores oculares s†o examinados
conjuntamente na avaliaˆ†o da motricidade ocular.
As pupilas – que podem ser examinadas
durante a avaliaˆ†o do nervo €ptico – devem ser
observadas quanto Š forma, di‡metro, simetria e quanto
Š presenâ dos reflexos fotomotor direito, consensual e
o reflexo de acomodaˆ†o.
No teste da funˆ†o muscular extra-ocular, o paciente „ instru‚do a seguir o dedo do examinador sem permitir a
movimentaˆ†o da cabeâ. Solicitando-se que o paciente olhe para direita, para a esquerda, para cima e para baixo,
observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos volunt…rios sac…dicos.
Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos
do paciente e distanciados 30 cm entre si, examinam-se a ocorrƒncia de dismetria e de oscilaˆŒes ao final do
movimento.

Deslocando o indicador Š frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento
laterais, verticais e de convergƒncia.
5
OBS : O fasc‚culo longitudinal medial „ respons…vel pelo controle da funˆ†o muscular extra-ocular porque ele fornece
um meio de modificar os circuitos do olhar conjugado horizontal central. O fasc‚culo longitudinal medial conecta os
n•cleos dos nervos cranianos respons…veis pela motricidade ocular, conectando, por exemplo, o n•cleo do €culo-motor
de um lado ao n•cleo do abducente do outro. A compreens†o do circuito do olhar conjugado horizontal ajuda o cl‚nico a
apreciar a relaˆ†o entre os campos oculares frontais e a influƒncia que eles exercem sobre o olhar conjugado horizontal,
bem como a relaˆ†o reflexa entre os sistemas ocular e vestibular, tamb„m funˆ†o deste fasc‚culo.
6
OBS : A conex†o do sistema vestibular com o fasc‚culo longitudinal medial pode ser verificada pelo teste cal€rico com
…gua fria ou pela manobra dos olhos de boneca, em que a cabeâ „ girada de um lado ao outro enquanto o examinador
observa a ocorrƒncia de rotaˆ†o dos olhos. A rotaˆ†o da cabeâ para esquerda normalmente movimenta os olhos na

13


direção oposta, com o olho esquerdo aduzindo e o olho direito abduzido. O oposto ocorre quando a cabeça é girada para
a direita. O teste calórico a frio avalia a função do reflexo vestibulocular de cada lado. Este teste geralmente é usado
para o exame de pacientes comatosos e irá despertar um paciente em coma não-orgânico ou dissimulado. O estudo é
realizado enchendo-se uma seringa de 50 mL com água gelada. Os pacientes são colocados em uma elevação de
aproximadamente 30º. As membranas timpânicas são examinadas para ver se estão intactas e depois a água gelada é
infundida gradualmente em cada ouvido. Em uma resposta normal, a estimulação do ouvido esquerdo em um paciente
acordado leva a um desvio lento dos olhos para esquerda seguido de um movimento rápido para a direita (como alguns
neurologistas referem para uma melhor memorização, “assim como n‚s, os olhos fogem da ˆgua gelada”). Pacientes em
coma, que mantêm o tronco cerebral intacto, têm um desvio ipsilateral persistente dos olhos para o lado estimulado;
contudo, o movimento ocular rápido é perdido.

Nervo trigêmeo (V par).
O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o
componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz
sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva é formada pelos
prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos, situados no
gânglio trigeminal, que se localiza sobre a porção petrosa do
osso temporal. Os prolongamentos periféricos dos neurônios
sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente ao gânglio,
os três ramos do nervo trigêmeo: nervo oftálmico (V1), nervo
maxilar (V2) e nervo mandibular (V3), responsáveis pela
sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça, através
de fibras que se classificam como aferentes somáticas gerais. A
raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que acompanham
o nervo mandibular, distribuindo-se aos músculos mastigatórios.
O problema médico mais freqüentemente observado em relação
ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas
muito intensas no território de um dos ramos do nervo.
As três divisões primárias do nervo trigêmeo são: o
nervo oftálmico, que após atravessar a dura-máter e entrar na
parede lateral do seio cavernoso penetra na parte superior da
face pela fissura orbital superior; o nervo maxilar, que, ao se
afastar do gânglio trigeminal penetrando no seio cavernoso, sai
do crânio através do forame redondo, e a seguir pelo forame
infra-orbital; e o nervo mandibular sai da base craniana pelo
forame oval, inervando a região facial inferior e os músculos da
mastigação.
O teste clínico das funções nervosas geralmente é
realizado usando gentilmente um objeto agudo, um chumaço de
algodão ou um tubo de ensaio com água quente e outro com
água fria. É aconselhável realizar testes para cada uma das
regiões de inervação dos componentes do trigêmeo, sempre
comparando de forma simétrica.
4
O reflexo corneano ou corneopalpebral (ver REVIS‰O ) consiste em uma simples e ótima prova da função
aferente do nervo oftálmico e eferente do nervo facial. Esse reflexo, como vimos anteriormente, é testado ao tocar a
córnea do olho com um chumaço de algodão para observar o fechamento de ambas as pálpebras. Quando há lesão
unilateral do trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, mas ao se estimular o outro globo
ocular, ambas as pálpebras se ocluem. Na paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fecha
qualquer que seja a córnea estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação de
ambos os lados.
Para avaliar o amplo
espectro da sensibilidade facial, o
examinador utiliza um chumaço de
algodão e a ponta de um alfinete não
usado nas três principais divisões
territoriais do nervo trigêmeo,
testando sempre de forma simétrica.

Adicionalmente, a função motora trigeminal pode ser avaliada pedindo ao paciente que morda alguma coisa e
tentando abrir a boca contra resistência. A palpação dos músculos massester e temporal durante o fechamento da boca
pode revelar assimetrias da massa muscular. Em lesões unilaterais, é possível observar que, quando o paciente morde

14


com forâ um abaixador de l‚ngua, „ muito mais f…cil retir…-lo do lado par„tico do que do n†o afetado. Ao abrir a boca, h…
desvio da mand‚bula para o lado da les†o porque, em condiˆŒes normais, os m•sculos pterig€ideos externos de cada
lado deslocam a mand‚bula para frente e para o lado oposto.

Nervo facial (VII par).
O nervo facial „ considerado um nervo misto, apresentando um componente motor (som…tico e visceral) e outro
sensorial gustat€rio e sensitivo para parte do pavilh†o auricular. Ele emerge do sulco bulbo-pontino atrav„s de uma raiz
motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo interm„dio. Juntamente com o nervo
vest‚bulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato ac•stico interno, no interior do qual o nervo
interm„dio perde a sua individualidade, formando assim, um tronco nervoso •nico que penetra no canal facial.
No interior do meato ac•stico interno, os dois nervos (facial e interm„dio) penetram num canal pr€prio escavado
na parte petrosa do osso temporal, que „ o canal facial.
As fibras motoras, respons…veis pela motricidade m‚mica da face, atravessam a gl‡ndula par€tida atingindo a
face, onde d†o dois ramos iniciais: o tƒmporo-facial e c„rvico-facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos
os m•sculos cut‡neos da cabeâ e do pescoô. Algumas fibras motoras v†o ao m•sculo estilo-hi€ideo e ao ventre
posterior do dig…strico.
O nervo interm„dio „ respons…vel, principalmente, pela sensibilidade gustat€ria dos 2/3 anteriores da l‚ngua (de
onde os impulsos seguem pelo nervo lingual at„ o nervo corda do t‚mpano e, deste, para o nervo facial) e pela inervaˆ†o
parassimp…tica da gl‡ndula lacrimal e das gl‡ndulas sublingual e submandibular.
No exame de rotina, solicitamos que o paciente realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com
forâ contra a resistƒncia, mostrar os dentes como num sorriso forâdo e abrir a boca para que se avalie e simetria dos
sulcos nasogenianos. Assobiar e encher as bochechas de ar s†o outras t„cnicas para testar fraqueza sutil.

Nos casos de paralisia facial perif„rica, a face pode ter um aspecto “aplainado” (em rugas) e quando o paciente
sorri, o m•sculo facial contralateral saud…vel puxa para cima a metade oposta da boca. Os pacientes frequentemente
n†o conseguem manter …gua na boca e a saliva pode pingar constantemente do lado paralisado. Nas paralisais
perif„ricas do nervo facial, os pacientes tamb„m s†o incapazes de fechar o olho ipsilateral ou de enrugar a testa no lado
afetado. Contudo, embora a p…lpebra n†o possa fechar, os globos oculares viram para cima quando o indiv‚duo tenta
fech…-las, removendo as pupilas de observaˆ†o. Isto „ conhecido como fenômeno de Bell. Deve-se tomar conta que a
incapacidade de fechar os olhos sugere paralisia do VII par, enquanto a queda palpebral (ptose) sugere paralisia do III
par (ou mesmo de fibras simp…ticas respons…veis pela inervaˆ†o da parte tarsal do levantador da p…lpebra).
Quando o exame revela presenâ da paralisia facial perif„rica, isto „, que afeta toda a hemiface, h… necessidade
de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois terôs anteriores da l‚ngua para verificar se o nervo interm„dio tamb„m
foi atingido. O comprometimento associado do interm„dio „ muito sugestivo de que a les†o situe-se fora do tronco
cerebral.
A sensibilidade gustativa „ pesquisada empregando-se soluˆŒes de sabor doce, salgado, amargo e …cido, com o
aux‚lio de um algod†o montado numa esp…tula. A l‚ngua „ exteriorizada e enxuta com gaze, e a subst‡ncia colocada em
v…rios pontos. O paciente n†o deve falar para n†o difundir a soluˆ†o pela boca, e pode nomear os sabores apontando
para seus nomes escritos em um papel colocado Š sua frente.

15


Em adição, outro pequeno ramo
motor do nervo facial inerva o músculo
estapédio. Isso ajuda a modular a vibração
da membrana timpânica e atenua os sons
quando o indivíduo é exposto a sons de
intensidade muito elevada (reflexo do
estapédio). Quando esta parte do nervo
facial é afetada, o paciente passa a sofrer
com hiperacusia, um aumento da
percepção do som, quando ouve
primariamente com o ouvido ipsilateral.
Quando o paciente tenta falar ao telefone,
por exemplo, o mantém longe de seu
ouvido para diminuir a intensidade do som
do fone.
7
OBS : A lesão do nervo facial em diferentes regiões ao longo de seu trajeto acontece por variados motivos e fornece um
quadro semiológico também diversificado. Veja, logo abaixo, alguns locais de lesões do VII par craniano e suas
respectivas manifestações.
1. Lesão intracraniana e/ou meato auditivo interno.
Apresenta o mesmo quadro sintomático de 2, 3 e 4,
adicionado de surdez devido ao envolvimento do VIII
par craniano.
2. Lesão do gânglio geniculado. Todos os sintomas de 3
e 4, adicionado de dor referida atrás do pavilhão
auditivo. Pode ocorrer ainda herpes do tímpano e do
meato auditivo externo.
3. Lesão do nervo no canal facial. Todos os sintomas de
4 adicionados de perda do paladar na porção anterior
da língua e diminuição da salivação devido ao
evolvimento da corda do tímpano. Pode acontecer
hiperacusia devido a afeito sobre o ramo nervoso para
o músculo estapédio.
4. Lesão abaixo do forame estilomastóideo (por tumor
de glandular parótida ou trauma, por exemplo). Ocorre
paralisia facial periférica (a boca desvia para o lado
oposto; no lado afetado, o paciente é incapaz de
fechar o olho ou franzir a testa; o alimento se
coleciona entre os dentes e a bochecha devido à
paralisia do músculo bucinador).
5. A lesão central do nervo facial é caracterizada por
acometimento das fibras do tracto córtico-nuclear.
Neste caso, a paralisia acomete apenas o quadrante
inferior da face contralateral à lesão.

Nervo vestíbulo-coclear (VIII par).
O VIII par é constituído por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente,
os nervos vestibular e coclear. É um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do sulco
bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo. Ocupa, juntamente com os nervos facial e
intermédio, o meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal.
A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que
conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilíbrio. A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos
neurônios sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição. As fibras do
nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais.
Lesões do nervo vestíbulo-coclear causam diminuição da audição, por comprometimento da parte coclear do
nervo, juntamente com vertigem (tontura), alterações de equilíbrio e enjôo, por envolvimento da parte vestibular. Ocorre
também um movimento oscilatório dos olhos denominado nistagmo.
A avaliação clínica da disfunção do VIII par frequentemente é um desafio. Os testes auditivos à beira do leito às
vezes ajudam a demonstrar assimetrias úteis do ponto de vista diagnóstico.
Com duas aplicações diferentes do diapasão padrão, é possível diferenciar entre a surdez neurológica causada
por dano coclear ou nervosa e aquela causada por surdez de condução, que depende de lesões ou obstrução (cerume
ou corpo estranho) da orelha externo ou médio.

16


 Deve-se, primeiramente, questionar sobre o déficit auditivo e qual a orelha acometida.
 Com o teste de Rinne, um diapasão vibrante é colocado sobre o processo mastóide do paciente. Logo que o
paciente se torna incapaz de apreciar o som, o instrumento é deslocado para perto da abertura do canal auditivo
externo para avaliar a condução aérea. Se
o indivíduo tiver audição normal, a
condução aérea é melhor do que a
condução óssea. Se o paciente tiver surdez
nervosa, as conduções aérea e óssea estão
diminuídas, mas a condução aérea ainda é
melhor do que a óssea. Em contraste, este
achado está invertido em pacientes com
patologia da orelha média, ou seja, surdez
de condução, de modo que a condução
óssea quase não se altera. Isso ocorre
porque existe uma transmissão por via
óssea até o nervo que, se estiver lesado
(surdez nervosa), a transmissão via óssea é
interrompida, e a condução aérea é melhor;
mas se o problema não estiver no nervo,
mas em alguma estrutura da orelha média
(surdez de condução), a vibração é
propagada pelo osso até o nervo, de modo
que a condução óssea seja melhor que a
aérea.
 No teste de Weber, a base do diapasão é
colocada no vértice do crânio e pede-se ao
paciente para dizer em qual orelha ele
percebe melhor a vibração. Na surdez de
condução, as vibrações são mais bem
apreciadas na orelha anormal. Na surdez
neurológica (ou de percepção), o som é
mais bem apreciado no orelha normal.

O aparelho vestibular pode ser testado indiretamente pela avaliação do nistagmo que ocorre durante o teste de
movimento ocular ou por técnicas posicionais ou teste para vertigem posicional, como a manobra de Barany, que
induz nistagmo. À beira do leito, com o paciente sentado, o examinador gira a cabeça e deita o paciente para trás, com a
cabeça levemente estendida para provocar o nistagmo rotatório característico, tardio, fatigante.
A queixa de vertigem apenas ao modificar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinadas posições é
muito frequente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo espontâneo usualmente nada
revelam e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se
transversalmente ao eixo maior do leito de modo que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45º abaixo da linha
horizontal. A cabeça então é girada a 45º para um dos lados, mantendo-se essa posição por um minuto, observando-se
a ocorrência de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta.
Repete-se esta manobra virando-se a cabeça para o outro lado.
O movimento ocular depende de dois componentes primários, o campo frontal voluntário induzido e o movimento
reflexo vestibular-ocular controlado pelas conexões estabelecidas, principalmente, pelo fascículo longitudinal medial. A
capacidade de manter os movimentos oculares conjugados e uma perspectiva visual no mundo circunjacente é uma
função importante do tronco cerebral. Ela requer estímulos de outros receptores em músculos, articulações e na cúpula
do ouvido interno. Portanto, na disfunção vestibular-ocular ou cerebelar, a manutenção da orientação visual básica se
torna um desafio maior. O nistagmo é um processo compensatório que tenta ajudar a manter a fixação visual.
Tradicionalmente, quando se descreve o nistagmo, é descrita a sua fase rápida. Por exemplo, a estimulação do
canal semicircular esquerdo com 50 mL de água gelada causa um nistagmo lento para a esquerda, com um componente
rápido para a direita. Como resultado, o nistagmo é chamado de nistagmo pulsante à direita. A estiulação direta dos
canais semicirculares ou suas conexões diretas, isto é, os núcleos vestibulares, frequentemente induzem um nistagmo
torsional. Isso é descrito como no sentido horário ou anti-horário, de acordo com a fase rápida.
Na maioria dos indivíduos, alguns movimentos de nistagmo horizontal ocorrendo com o olhar horizontal extremo,
são normais. A causa mais comum de nistagmo horizontal bilateral ocorre secundária a níveis tóxicos de ingestão
alcoólica ou de algumas medicações, ou seja, fenitoína e barbitúricos.

Nervos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par).
O nervo glossofaríngeo é um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo

17


glossofar‚ngeo, que sai do cr‡nio pelo forame jugular. No seu trajeto, atrav„s do forame jugular, o nervo apresenta dois
g‡nglios, superior e inferior, formados por neur‰nios sensitivos. Ao sair do cr‡nio, o nervo glossofar‚ngeo tem trajeto
descendente, ramificando-se na raiz da l‚ngua e na faringe. Desses, o mais importante „ o representado pelas fibras
aferentes viscerais gerais, respons…veis pela sensibilidade geral do terô posterior da l‚ngua, faringe, •vula, tonsila, tuba
auditiva, al„m do seio e corpo carot‚deos. Merecem destaque tamb„m as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes Š
divis†o parassimp…tica do sistema nervoso aut‰nomo e que terminam no g‡nglio €tico. Desse g‡nglio, saem fibras
nervosas do nervo aur‚culo-temporal que v†o inervar a gl‡ndula par€tida.
O nervo vago „ misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de
filamentos radiculares que se re•nem para formar o nervo vago. Este emerge do cr‡nio pelo forame jugular, percorre o
pescoô e o t€rax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago d… origem a v…rios ramos que inervam a faringe e
a laringe, entrando na formaˆ†o dos plexos viscerais que promovem a inervaˆ†o aut‰noma das v‚sceras tor…cicas e
abdominais. O vago possui dois g‡nglios sensitivos: o g‡nglio superior, situado ao n‚vel do forame jugular; e o g‡nglio
inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois g‡nglios re•ne-se ao vago o ramo interno do nervo acess€rio.
As fibras eferentes do vago se originam em n•cleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos g‡nglios superior e
inferior. O nervo vago apresenta trƒs grupos de fibras: (1) fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes
originados na faringe, laringe, traqu„ia, es‰fago, v‚sceras do t€rax e abdome; (2) fibras aferentes viscerais especiais
(paladar); (3) fibras eferentes viscerais gerais: s†o respons…veis pela inervaˆ†o parassimp…tica das v‚sceras tor…cicas e
abdominais; (4) fibras eferentes viscerais especiais: inervam os m•sculos da faringe e da laringe.
Os nervos glossofar‚ngeo e vago situam-se muito pr€ximos no interior do cr‡nio e participam da inervaˆ†o
motora e sensitiva da faringe. Por estas razŒes, s†o examinados simultaneamente.
As dificuldades de deglutiˆ†o (disfagia) e alteraˆŒes na fala (disfonia) s†o as queixas mais comuns
relacionadas com a disfunˆ†o do sistema vagal. De fato, lesŒes destes nervos, principalmente o vago, causam disfagia
alta em que „ comum o reflexo nasal de alimentos. Les†o do vago acompanha-se, ainda, de disfonia por paralisia de
corda vocal e les†o do glossofar‚ngeo causa comprometimento da gustaˆ†o no terô posterior da l‚ngua. Na paralisia do
nervo vago, pode-se observar ainda com ume espelho odontol€gico o ac•mulo de saliva na val„cula do lado afetado
devido Š paralisia do m•sculo cricofaringiano.
Um paciente com paresia do nervo glossofar‚ngeo apresenta uma queda do palato do
lado afetado e, quando se pede ao paciente que produza um som, a •vula „ desviada para o
lado n†o-afetado.
O exame „ realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga “ah”. Observa-
se que h… simetria na elevaˆ†o do palato, se a •vula continua na linha mediana e se a rafe
mediana da faringe se eleva. Em lesŒes unilaterais, o palato do lado afetado n†o sobe e a
•vula desvia-se para o lado oposto ao da les†o devido Š contraˆ†o normal do palato. A rafe da
faringe „ desviada para o lado s†o, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um
lado (sinal da cortina).
Os sinais semiol€gicos de paresia do nervo vago e glossofar‚ngeo podem ser pesquisados atrav„s dos reflexos
palatino e da ‡nsia (reflexo far‚ngeo ou nauseoso). Ambos os reflexos se mostraram alterados nas lesŒes destes nervos.
 O reflexo palatino consiste na elevaˆ†o do palato mole e retraˆ†o simult‡nea da •vula quando se toca a •vula
ou o palato com uma esp…tula.
 O reflexo da ânsia „ pesquisado ao se tocar a regi†o a base da l‚ngua ou a regi†o do pilar faucial anterior com
um objeto. A resposta consiste em uma constriˆ†o e elevaˆ†o do palato mole e fechamento da glote. O
componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofar‚ngeo, levando impulsos at„ o centro reflexo do bulbo.
As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofar‚ngeo e N. vago, estabelecendo trƒs respostas motoras: elevaˆ†o
do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via a„rea e constriˆ†o da faringe
para impedir a entrada da subst‡ncia. O reflexo da ‡nsia „ protetor: ele visa a impedir que subst‡ncias nocivas
ou objetos estranhos avancem al„m da cavidade oral.

Nervo acessório (XI par).
O nervo acess€rio „ formado por uma raiz craniana e uma espinhal, sendo um nervo
essencialmente motor. A raiz espinhal „ formada por filamentos que emergem da face lateral dos
cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no
cr‡nio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do
sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno
une-se ao vago e distribui-se com ele (forma o nervo lar‚ngeo recorrente), e o externo inerva o
m•sculo esternocleidomast€ideo e a porˆ†o superior do m•sculo trap„zio.
Pesquisa-se o esternocleidomast€ideo solicitando-se ao paciente que vire a cabeâ
livremente e contra resistƒncia. Compara-se a forâ e a massa muscular de ambos os lados.
O trap„zio „ examinado quando o paciente eleva os ombros livremente e contra a
resistƒncia. Na les†o do nervo acess€rio, o ombro do lado afetado fica ca‚do e nota-se atrofia dos
m•sculos envolvidos.

18


Nervo hipoglosso (XII par).
O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos da língua. Ele emerge do sulco
lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Suas fibras
são consideradas eferentes somáticas.
O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando-se se há assimetrias, atrofia ou
fasciculações. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua. A exteriorização da língua depende dos
músculos genioglossos. Cada genioglosso puxa a língua para frente e a desvia para o lado oposto. Em condições
normais, a contração simultânea de ambos os genioglossos exterioriza a língua na linha média.

Em lesões unilaterais, há atrofia e fasciculações da hemilíngua. Dentro da boca, a língua desvia-se para o lado
são, mas ao ser exteriorizada, há desvio da ponta da língua para o lado afetado.
Na síndrome piramidal, além da paralisia da porção inferior da face pode haver desvio da ponta da língua para o
lado paralisado, ao ser exteriorizada. Este fenômeno se deve à inervação do músculo genioglosso. Assim, por exemplo,
em casos de hemiparesia esquerda em que os membros esquerdos e a hemiface esquerda são afetados, ou
hemiparesia completa, a língua pode desviar-se para a esquerda devido ao predomínio do genioglosso direito.
Lesões da base do bulbo geralmente acometem a pirâmide e o nervo hipoglosso. A lesão da pirâmide
compromete, principalmente, o tracto córtico-espinhal e, como este se cruza abaixo do nível da lesão, ocorre paresia do
lado oposto ao lesado. Quando a lesão se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que
transitam nas pirâmides, temos um quadro de hemiplegia. A lesão do hipoglosso causa paralisia dos músculos da
metade da língua situada do lado lesado, que no caso se manifesta por hipotrofia destes músculos. Como a musculatura
de uma das metades da língua está paralisada, quando o paciente faz a protrusão da língua, a musculatura normal
desvia a língua para o lado lesado.
Quando a lesão não envolve o nervo ou seu núcleo, mas sim, o tracto córtico-nuclear, a língua desvia para o
lado oposto ao da lesão. Isso ocorre porque a parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso só recebe fibras
córtico-nucleares do hemisfério cerebral oposto.

AVALIAÇÃO DO SISTEMA MOTOR
A avaliação da motricidade pode ser dividida em: exames da força muscular, do tônus, da coordenação, dos
movimentos involuntários anormais (fasciculações, tics, mioclonias, distonia, atetose, coréia, hemibalismo) e do trofismo
muscular (atrofia, hipertrofia, fraqueza). Embora a pesquisa dos reflexos seja inclusa por muitos autores durante a
avaliação do sistema motor, estudaremos este tópico a parte, mais adiante neste capítulo.

Exame da força muscular.
A fraqueza é uma das queixas mais comuns em pacientes que buscam cuidados neurológicos. As vias motoras
englobam muitas áreas anatômicas dentro do SNC, inclusive o córtex cerebral e as principais estruturas subcorticais,
como os gânglios da base, o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinhal. Embora a fraqueza generalizada, a fadiga
ou ambas frequentemente não sejam causadas por um distúrbio do SNC deve sempre ser considerada, incluindo a
esclerose múltipla em indivíduos jovens e a doença de Parkinson em pacientes mais velhos.
Lesões da unidade motora periférica devem ser consideradas na avaliação do paciente com fraqueza
generalizada. Estas podem incluir processos que afetam as células do corno anterior (isto é, esclerose lateral amiotrófica
e a poliomielite), nervo periférico (isto é, síndrome de Guillain-Barré), junção neuromuscular (incluindo síndrome
miastênica de Lambert-Eaton) ou células musculares (várias miopatias).
A fraqueza parcial do membro é chamada de monoparesia. A paralisia total do membro é chamada de
monoplegia. A fraqueza unilateral dos membros é chamada de hemiparesia ou hemiplegia. A paraplegia é utilizada
quando membros simétricos são afetados, podendo ser braquial ou crural (muito embora o termo paraplegia já
consagrado no meio médico como plegia dos membros inferiores). Deste modo, a tetraplegia é utilizada quando os
quatro membros estão paralisados e diplegia quando os dois hemicorpos estão acometidos.

19


Para se avaliar a forâ muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando
realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistƒncia
oposta do examinador. O neurologista deve sempre repetir o exame com o membro oposto, testando a simetria. O
m„dico deve considerar ainda a presenâ ou ausƒncia de queixas ou dificuldade neurol€gicas associadas, como
alteraˆŒes da linguagem, da fala e da vis†o; disfunˆ†o da marcha; dificuldade em levantar-se da cadeira e movimentos
8
associados; alteraˆŒes da sensibilidade. Tais achados podem ajudar no diagn€stico topogr…fico (ver OBS ).
8
OBS : Locais prim…rios de dist•rbios motores.
1. Lesão do córtex motor. Pode ser causada por acidentes
vasculares encef…licos, por tumores ou trauma. Os achados
neurol€gicos depender†o da regi†o afetada, isto „, no giro pr„-
central, predominar… uma paresia braquiofacial; les†o no lobo
paracentral, paraparesia. Em casos de lesŒes na c…psula interna,
haver… paresia completa (tanto braquiofacial quanto do membro
inferior). Les†o na base do ped•nculo cerebral, al„m da paresia
braquiofacial e crural do lado contra-lateral, observaremos,
tamb„m, estrabismo convergente (ipsilateral) por les†o do N.
oculomotor (S‚ndrome de Weber). Os reflexos de estiramento
muscular estar†o r…pidos e sinal de Babinski presente.
2. Lesão dos gânglios da base. Pode ser consequƒncia da
doenâ de Parkinson, produzindo os achados caracter‚sticos do
parkinsonismo: tremores no repouso, rigidez, movimentos em
“roda dentada”, passos curtos, espasmo facial, postura em
flex†o, etc. Deve-se somar a hist€ria cl‚nica do paciente.
3. Lesão dos nervos cranianos motores. Consequƒncia de
neuropatias cranianas m•ltiplas. Dependendo do nervo afetado,
podemos ter um quadro semiol€gico diversificado (paralisia
facial, desvio da l‚ngua para o lado lesado, disfagia, disfonia,
etc).
4. Lesões cerebelares. Tumores cerebelares (como os
meduloblastomas) causam ataxia cerebelar da marcha ou das
extremidades, dismetria, disdiadococinesia, tremores de intenˆ†o
(ou de movimento), rechaô. Para identificar a les†o, faz-se
exames por imagem.
5. Lesão da medula espinhal. Causada por traumas (acidentes
automobil‚sticos), esclerose m•ltipla, abscessos, tumores, etc. A
depender do segmento afetado e das estruturas lesadas,
podemos encontrar perdas sensitivas, aumento dos reflexos
tendinosos profundos e sinal de Babinski. Em outras palavras, os
sinais neurol€gicos podem caracterizar a síndrome do neurônio
motor superior: paralisia severa, espasticidade ou hipertonia
muscular, reflexos musculares profundos exagerados, reaˆ†o do
canivete (quando „ tentada a movimentaˆ†o passiva de uma
articulaˆ†o, nota-se resistƒncia devida Š espasticidade).
6. Lesão do corno anterior da medula. Consequƒncia da doenâ do motoneur‰nio (como na poliomielite). Os sinais
neurol€gicos s†o: aumento dos reflexos de estiramento muscular, sem perda sensitiva, fasciculaˆŒes vari…veis do corpo e da
l‚ngua, paralisia fl…cida e ausƒncia do sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurol€gicos podem caracterizar a
síndrome do neurônio motor inferior: paralisia fl…cida, atrofia, fasciculaˆ†o muscular, contratura muscular (encurtamento
dos m•sculos paralisados) e reaˆ†o de degeneraˆ†o (falta de resposta Š estimulaˆ†o por aplicaˆ†o de corrente el„trica
far…dica (interrompida).
7. Lesão dos nervos espinhais. A causa pode ser les†o nervosa por trauma ou por neuropatias diversas. Encontraremos
diminuiˆ†o dos reflexos de estiramento, diminuiˆ†o da velocidade de conduˆ†o nervosa na eletroneuromiografia.
8. Lesão da placa motora terminal. Comumente afetada na miastenia gravis e no botulismo. Al„m da fraqueza muscular
generalizada (com in‚cio ocorrendo principalmente na musculatura extr‚nseca dos olhos e da face), encontraremos
anormalidades pupilares e teste do cloreto de edrof‰nio positivo.
9. Lesão muscular. As miopatias (como a rabdomiol‚se) podem causar reflexos de estiramentos muscular diminu‚dos ou
normais. Contudo, testes bioqu‚micos apontar†o aumento de enzimas musculares e um poss‚vel escurecimento de urina,
caso haja destruiˆ†o de fibras musculares e dep€sito sangu‚neo de mioglobinas.
10. Problemas do tecido conjuntivo e articulações. Consequƒncias da hipotonia congƒnita, da s‚ndrome de Marfan e da
s‚ndrome de Ehlers-Danlos, por exemplo. O principal achado neurol€gico „ a presenâ de reflexos de estiramento muscular
normais ou levemente diminu‚dos.

Para examinar a forâ muscular nos membros inferiores, o paciente, em dec•bito dorsal, deve executar
movimentos de flex†o e extens†o dos p„s e coxas. Em seguida, o examinador opŒe resistƒncia aos movimentos e
compara a forâ entre segmentos sim„tricos do paciente. Caso haja d„ficit de forâ ou d•vidas quanto Š sua existƒncia,
utilizam-se manobras deficit…rias. Destas, a mais •til „ a manobra de Mingazzini, em que o indiv‚duo, em dec•bito
dorsal, mant„m as coxas semifletidas (formando um ‡ngulo de 90— com o tronco), as pernas na direˆ†o horizontal e os

20


p„s na vertical. Normalmente, esta posiˆ†o pode ser mantida por dois minutos ou mais. Em condiˆŒes patol€gicas,
observam-se oscilaˆŒes ou quedas progressivas do p„, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando
d„ficits distais, proximais ou globais. Esta manobra permite comparar ambos os membros inferiores e „ muito •til para o
estudo da evoluˆ†o em exames sucessivos.
Para o exame dos membros superiores, podemos optar por movimentos de oponƒncia entre o polegar e cada
um dos dedos, de abrir e fechar as m†os, de flex†o e extens†o dos punhos e dos antebraôs, abduˆ†o e de aduˆ†o dos
braôs e elevaˆ†o dos ombros. Estes movimentos devem ser repetidos com a resistƒncia do examinador. Para detectar
d„ficits pouco intensos, s†o mais •teis os testes de avaliaˆ†o da forâ nos segmentos distais. Por exemplo, o paciente
deve manter os dedos bem afastados entre si enquanto o examinador tenta aproxim…-los, comparando a resistƒncia de
cada uma das m†os.

Para avaliaˆ†o de paresias no tronco e pescoô, devemos solicitar ao paciente que realize movimentos de
flex†o, extens†o, lateralidade e rotaˆ†o.
O sistema tradicional e mais utilizado para quantificar graus variados de fraqueza se baseia em um escore que
varia de 0 – 5, sendo 5 um valor considerado normal.
 0 – Paralisia.
 1 – Contraˆ†o muscular minima.
 2 – M•sculo se contrai, mas o paciente n†o consegue elevar a extremidade ou mantƒ-lo contra a gravidade.
 3 – Paciente capaz de manter a extremidade contra a gravidade.
 4 – Paciente capaz de manter-se contra resistƒncia, mas o examinador pode superar sua forâ.
 5 – Normal.

Exame do tônus muscular.
O tono muscular pode ser examinado pela inspeˆ†o e movimentaˆ†o passiva. A palpaˆ†o dos m•sculos n†o „
um processo muito eficiente devido Šs variaˆŒes individuais. A inspeˆ†o pode revelar, por exemplo, que os membros
superiores dos parkinsonianos mantƒm-se semifletidos durante a marcha, enquanto em lesŒes do plexo braquial o
membro superior hipot‰nico tende a pender frouxamente ao longo do corpo.
O exame da movimentaˆ†o passiva fornece dados mais fidedignos. O examinador realiza movimentos passivos
no n‚vel das articulaˆŒes, avaliando a resistƒncia oferecida. A amplitude do balanô passivo dos p„s e das m†os quando
as pernas ou os braôs s†o movimentados „ outro dado •til. Os sinais da roda denteada e do canivete devem ser
observados durante a movimentaˆ†o passiva.
Qualquer que seja a t„cnica empregada no exame do t‰nus muscular, a comparaˆ†o entre os hemicorpos „
fundamental.
As principais alteraˆŒes do t‰nus muscular s†o:
 Hipotonia: existe esta condiˆ†o quando o t‰nus muscular est… diminu‚do. Ocorre quando qualquer parte do arco
reflexo monossin…ptico de estiramento „ interrompida. Tamb„m ocorre na doenâ cerebelar como resultado de
influƒncia diminu‚da do cerebelo sobre os neur‰nios gama.
 Hipertonia (espasticidade, rigidez): existe esta condiˆ†o quando o t‰nus muscular est… aumentado. Ocorre
quando as lesŒes existentes atingem os centros supra-espinhais ou seus tratos descendentes. Pode ocorrer
tamb„m no n‚vel segmentar medular local, sendo produzida pela excitaˆ†o local do reflexo de estiramento, por
irritaˆ†o sensorial (por exemplo, espasmo dos m•sculos das costas secund…rio ao prolapso de disco
intervertebral, espasmo dos m•sculos abdominais secund…rio Š peritonite).

Exame dos reflexos.
A avaliaˆ†o dos reflexos musculares, assim como de outros sinais neurol€gicos, ser… estudada em um t€pico a
parte mais adiante neste cap‚tulo.

Exame da coordenação dos movimentos.
A coordenaˆ†o entre o tronco e membros „ testada durante o exame do equil‚brio, solicitando-se ao paciente
que incline o corpo para frente, para os lados e para tr…s e verificando-se se ocorrem as correˆŒes apropriadas. A
capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem aux‚lio das m†os „ outra manobra •til.

21


A coordenação apendicular é testada através das provas índex-nariz, índex-índex e calcanhar-joelho, realizadas
com olhos abertos e fechados.
A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, denominada diadococinesia, é avaliada através
de movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés.

Exame dos movimentos involuntários.
Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame e
podem apresentar valores semiológicos importantes. Pacientes com microcontrações da musculatura, chamadas de
miofasciculações ou fasciculações podem apresentar sinais quase patognomômicas da esclerose lateral amiotrófica.
Contudo, não devemos confundir estes pacientes com pessoas que estão sob estresse e apresentam essas
fasciculações, principalmente na pálpebra e na face. Nestes casos, são fasciculações episódicas e em locais isolados.
Já pacientes com fraqueza muscular associada a fasciculações é quase certo de ter esclerose lateral amiotrófica.
Movimentos coréicos e distônicos geralmente tornam-se mais evidentes durante o exame do equilíbrio e da
marcha. Alguns tremores acentuam-se durante as provas índex-nariz e índex-índex e, por esta razão, estas manobras
podem ser utilizadas para evidenciar alguns movimentos sutis.
Em resumo, os principais movimentos involuntários e suas características são:
 Tremores. Os tremores são movimentos involuntários rítmicos resultantes da contração de grupos musculares
oponentes. Podem ser lentos, como no parkinsonismo, ou rápidos, como nos tremores tóxicos da tirotoxicose.
Podem ocorrer no repouso, como no parkinsonismo, ou com a ação, o chamado tremor de intenção, visto na
doença cerebelar.
 Espasmos. Os espasmos são contrações involuntárias súbitas de grandes grupos musculares. Exemplos de
espasmos são vistos na paraplegia, sendo devidos a lesões que atingem os tratos descendentes.
 Atetose. Atetose significa movimentos involuntários contínuos e lentos, disrítmicos, que são sempre os mesmos,
no mesmo paciente, e desaparecem durante o sono. Eles impedem os movimentos voluntários. Manifesta-se por
movimentos involuntários lentos e sinuosos, especialmente dos antebraços e mãos, lembrandos os movimentos
de um verme. A atetose ocorre por lesão do corpo estriado.
 Coréia. Trata-se de um termo de origem grega que significa dança, uma vez que seus sintomas são
caracterizados por movimentos involuntários rápidos e de grande amplitude. Alguns dados indicam que a coréia
é causada por lesões nas fibras gabaérgicas que ligam o putâmen à parte lateral do globo pálido. A coréia
consiste em uma série de movimentos involuntários contínuos e rápidos, irregulares e grosseiros, sem objetivo,
que podem ocorrer durante o sono.
 Distonia. A distonia consiste em contrações, frequentes e mantidas, de músculos hipertônicos, produzindo
posturas bizarras. Ocorre por lesão do núcleo lentiforme.
 Mioclonia. A mioclonia é uma contração abrupta de um músculo isolado ou de parte de um músculo. Ocorre de
modo irregular, atingindo comumente um músculo de um dos membros. Pode estar presente em doenças que
atinjam a formação reticular e o cerebelo. Os abalos mioclônicos normais (mioclonias) ocorrem, por vezes, em
pessoas que estão adormecendo, acreditando-se que sejam devidos à reativação, abrupta e temporária, da
formação reticular.
 Miofasciculações. São pequenas contrações musculares isoladas que caracterizam, quase sempre, a esclerose
lateral amiotrófica, principalmente quando associadas à fraqueza muscular. Contudo, podem ser causadas por
estresse na forma de pequenas contrações palpebrais.
 Hemibalismos. O hemibalismo é uma forma rara de movimento involuntário, restrito a um dos lados do corpo.
Usualmente, atinge a musculatura proximal do membro, e faz-se com que esse membro se agite em todas as
direções. Nos casos mais graves, não desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente à exaustão.
Resulta quase sempre de uma lesão vascular do núcleo subtalâmico contralateral, o que interrompe a atividade
moduladora desse núcleo sobre o globo pálido.
9
OBS : É fácil perceber na descrição dos quadros clínicos feita agora que esses sintomas são de dois tipos:
hipercinéticos e hipocinéticos, em que ocorrem, respectivamente, aumento e diminuição da atividade motora mediada
pelo córtex. Sabe-se que nos primeiros há um aumento exagerado e, nos segundos, uma diminuição da atividade
excitadora que o circuito básico do corpo estriado exerce sobre a área motora do córtex cerebral e que a atinge pela
parte final desse circuito, ou seja, as fibras tálamo-corticais. Mudanças operacionais no circuito básico estriado-tálamo-
cortical levariam a uma excessiva inibição ou, no outro extremo, a uma desinibição do tálamo, resultando
respectivamente nos quadros hipo e hipercinéticos.

AVALIAÇÃO DA MARCHA
Ao encontrar o paciente, o neurologista sempre observa a marcha quando o paciente entra no consultório. Uma
marcha suave requer múltiplas informações a partir do cerebelo e sistemas sensitivo e motor primário.
Em resumo, os principais tipos de marcha patológica são:
 Marcha hemiplégica ou hemiparética: o indivíduo caminha mancando, arrastando o membro inferior parético
e, muitas vezes, com o membro superior normal recolhido ao corpo. Encontrada nas hemiplegias espásticas. É
22


comum encontrar, com mais detalhes, os seguintes sinais: o membro inferior encontra-se estirado sobre o solo,
o pé em ligeiro eqüino e, às vezes, os dedos flexionados. O membro inferior se torna rígido e aparentemente
maior que o oposto. Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser
demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circundução ao redor da coxa, como
se ceifasse a terra. O membro superior apresenta-se em flexão. O braço posiciona-se em rotação interna,
adução, unido ao tronco, e o antebraço, ligeiramente flexionado em pronação, dedos fletidos
 Marcha diparética: o paciente apresenta uma diminuição de força em ambos os membros inferiores e, com
isso, é obrigado a andar com apoio nos braços para levantar as pernas.
 Marcha em Tesoura: encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, pois além da hipertonia
extensora dos membros pélvicos, há acentuado hipertonia dos músculos adutores, fazendo com que as coxas se
unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo à deambulação alternância cruzada em
cada passo
 Marcha miopática (anserina):
há oscilações do quadril, as
pernas se mostram afastadas,
há hiperlordose lombar, como
se o paciente quisesse manter
o corpo em equilíbrio, em
posição ereta, apesar do
déficit muscular. A inclinação
do tronco para um lado e para
o outro confere à marcha a
semelhança da marcha de um
ganso, daí o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrada em qualquer processo que
cause fraqueza dos músculos pélvicos, como nas polineuropatias pseudomiopáticas, miosites e polimiosites
Criança, do sexo masculino, com panturrilha de diâmetro aumentado e apresentando este tipo de marcha nos
sugere o diagnóstico de distrofia muscular de Duchene. Este diagnóstico pode ser confirmado através da
manobra de Gowers, que consiste no levantar bizarro do paciente que é solicitado para levantar-se usando
apenas a força dos membros inferiores.
 Marcha neuropática: decorrente de lesão do nervo fibular (marcha escarvante), o paciente passa a andar com
um pé caído, de modo que este arrasta do chão a cada passo. A lesão bilateral do fibular deixa a marcha ainda
mais evidente.
 Marcha com Apoio da Mão no Joelho. Quando há lesão do nervo femoral, a força do quadríceps encontra-se
comprometida. O paciente só consegue andar se apoiar a mão no joelho, e há grande dificuldade em subir
escadas.
 Marcha parkisoniana: além dos tremores mais evidentes em membros superiores, o paciente apresenta uma
marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para lado que não apresenta tremores. Em fases mais
avançadas da doença, o paciente anda com passos extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o
paciente encontra-se rígido. A rigidez muscular generalizada torna difícil o início da marcha, dando a impressão
de que o enfermo se acha preso ao solo. Às vezes, só após algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que
se realiza em passos curtos, com a cabeça e o tórax inclinados para frente. Os antebraços e os joelhos rígidos
em discreta flexão. Não há o balanço dos braços como na marcha normal
 Marcha Coréica: Marcha com passos irregulares e inseguros, com movimentos involuntários arrítmicos e
aperiódicos, com predomínio nas extremidades distais dos membros, mais nos superiores, e que se acentua
quando o doente faz meia-volta. O tipo mais frequente de coréia é a Coréia de Sydenham, cuja causa mais
comum é a febre reumática.
 Marcha atáxica vestibular. Como nas lesões cerebelares, a marcha é em zigue-zágue ou titubeante, com
alargamento da base de sustentação, desvios e tendência a quedas. Os desvios se processam na direção do
lado afetado e podem ser vistos pela chamada "marcha em estrela" de Babinski e Weill. Manda-se o paciente
andar em ambiente amplo e em linha reta, dando cerca de oito a 10 passos para frente e, em seguida, para trás,
repetindo o processo cinco ou seis vezes. Como há desvio sempre para o lado acometido, o traçado desta
marcha configura-se à forma dos raios de uma estrela.
 Marcha Ebriosa ou Atáxica Cerebelar. Quando há lesão cerebelar, o paciente aumenta a base de sustentação
para poder ficar de pé, já que muitas vezes é até impossível esta posição. Pode haver oscilações para os lados
e tendência a quedas. É difícil a marcha em linha reta, pois há desvio de marcha para o lado do hemisfério
lesionado, e o enfermo, tentando compensar este erro, desvia para o lado oposto, voltando logo para o lado do
seu defeito e da compensação. É uma marcha em zigue-zágue, e a impressão é de que o paciente se encontra
embriagado.

23


EXAME DA SENSIBILIDADE
Deve-se questionar especificamente sobre a presenˆa de parestesias, dores espont‡neas ou perversŒes da
sensibilidade. O exame compreende a avaliaˆ†o das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de
irritaˆ†o radicular.
O exame de sensibilidade busca constatar queixas
espec‚ficas do paciente ou procura encontrar dist•rbios de
sensibilidade que usualmente acompanham a doenˆa de base ou
outros sinais neurol€gicos verificados ao exame. Quando n†o h…
queixas ou ind‚cios de que a sensibilidade esteja comprometida,
n†o h… necessidade de pesquis…-la.
Todas as modalidades sensitivas devem ser testadas de
acordo com os derm…tomos sensitivos. Por esta raz†o, deve-se
realizar o teste seguindo o sentido cr‡nio-caudal, isto „, de cima
para baixo, questionando ao paciente a sua capacidade de
distinguir as sensaˆŒes. Seguindo, deste modo, a segmentaˆ†o
medular, podemos distinguir o poss‚vel n‚vel da les†o.
Os dois lados devem ser comparados, de forma sim„trica.
Este detalhe prova a sua import‡ncia primeiro na pesquisa da
s‚ndrome de Brown-Serqu…rd, isto „, na hemissecˆ†o medular, em
que a perda da sensibilidade t…til ocorre do mesmo lado da les†o
e a alteraˆ†o da sensaˆ†o t„rmica e dolorosa ocorre do lado
oposto. Em segundo lugar, o paciente que tem uma paralisia dos
membros inferiores (paraplegia crural), pode ter les†o tanto da
medula lombar quanto da tor…cica. A •nica forma de identificar o
n‚vel da les†o durante o exame cl‚nico „ avaliando a altura em que
o paciente perde a capacidade de determinar as modalidades
sensitivas. De fato, quando a les†o „ cervical, o diagn€stico „ f…cil,
uma vez que o paciente torna-se incapaz de mover os membros
superiores e inferiores; j… nos casos de les†o tor…cica ou lombar, a
identificaˆ†o s€ por meio da avaliaˆ†o da motricidade „ muito
imprecisa.
Quanto aos derm…tomos, devemos levar em
consideraˆ†o que os n‚veis T4 e T5 est†o em n‚vel do mamilo,
enquanto T10 est… em n‚vel da cicatriz umbilical.

Sensibilidade dolorosa.
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descart…veis, realizando-se est‚mulos dolorosos a partir das
regiŒes mais distais para as proximais, comparando-as entre si com o outro hemicorpo. Agulhas hipod„rmicas
descart…veis ou canivetes devem ser evitados porque apresentam bisel cortante e ferem a pele. A sensibilidade dolorosa
(assim como a t„rmica) „ modalidade sensitiva pertinente ao trato espino-tal‡mico lateral.

Sensibilidade térmica.
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, contendo …gua gelada e …gua morna. O paciente deve ser capaz de
identificar os tubos, nas diversas …reas do corpo. A sensibilidade t„rmica (assim como a dolorosa) „ modalidade
sensitiva pertinente ao trato espino-tal‡mico lateral.

Sensibilidade tátil superficial e pressão.
A sensibilidade grosseira (superficial) e press†o podem ser testadas juntas, uma vez que correspondem a
modalidades sensitivas pertinentes ao trato espino-tal‡mico anterior. A sensibilidade „ testada com uma mecha de
algod†o seco, da mesma maneira que a descrita para a sensibilidade dolorosa.

Sensibilidade profunda.
Rotineiramente, s†o pesquisadas as sensibilidades cin„tico-postural, vibrat€ria e localizaˆ†o e discriminaˆ†o
t…cteis. Todas estas modalidades sensitivas s†o responsabilidade dos fasc‚culos gr…cil e cuneiforme, que cursam no
fun‚culo posterior da medula.
A pesquisa da sensibilidade cin„tico-postural visa verificar se o paciente tem noˆ†o da posiˆ†o dos segmentos
em relaˆ†o ao pr€prio corpo. Um modo simples de pesquisa consiste em solicitar ao paciente que, de olhos fechados,
acuse a posiˆ†o assumida por segmentos deslocados passivamente pelo examinador.
O teste de Romberg – que muitas vezes „ atribu‚do como um sinal de disfunˆ†o cerebelar – tem maior
sensibilidade para lesŒes da via de propriocepˆ†o consciente. Diz-se sinal de Romberg positivo quando o paciente tende
a cair quando fecha os olhos. Aproximar os p„s sensibiliza ainda mais o teste. Este sinal est… presente, por exemplo, na
tabis dorsalis, complicaˆ†o da neuros‚filis que acomete o fun‚culo posterior da medula.

24


A sensibilidade vibratória ou palestesia é pesquisada com o auxílio de um diapasão que se coloca sobre as
saliências ósseas (como no maléolo) ou de aparelhos especiais chamados palestesímetros.
A sensibilidade tátil epicrítica (discriminativa) é testada solicitando-se ao paciente que indique o local exato do
ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia ou da discriminação de dois pontos. Grafestesia é a capacidade de
reconhecer letras ou números desenhados na pele com um lápis ou objeto similar.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato (estereognosia) depende principalmente da
sensibilidade profunda e, quando está comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, um palito
de fósforos, uma espátula ou qualquer outro objeto familiar pelo tato. Este teste, além de avaliar a integridade do funículo
posterior da medula, testa ainda a eventual presença de agnosia por lesão do lobo parietal superior.
Em lesões do lobo parietal (superior, principalmente), em que é afetado o córtex de associação táctil, pode
ocorrer impossibilidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam distúrbios das sensibilidades profunda e
2
superficial. Esta condição, como conhecemos anteriormente (OBS ), é denominada agnosia táctil e depende de lesões
do córtex de associação táctil secundário. Evidentemente, o paciente reconhece com facilidade os objetos pela visão ou
por outros canais de sensibilidade, como pela audição. Por exemplo, um paciente com agnosia táctil pode não
reconhecer ao tocar em um molho de chaves, mas pode reconhecê-lo facilmente através da audição quando o
examinador o balança.

PESQUISA DOS REFLEXOS E DOS SINAIS
Divide-se nos exames dos reflexos profundos e superficiais. Existe considerável variação individual na
intensidade dos reflexos e, por esta razão, o encontro de assimetrias entre as respostas é de maior valor diagnóstico.
Quando existe hiperreflexia, há aumento da área cuja percussão provoca o reflexo e pode ser possível constatar
a presença de reflexos policinéticos e de clonos. O reflexo policinético consiste em contrações repetidas em respostas a
uma única percussão. Pode ser observado à pesquisa de qualquer reflexo profundo.
Clono é observado quando o examinador causa estiramento brusco de um músculo e tenta manter o músculo
estirado. Para verificar se há clono de rótula, o examinador desloca a patela bruscamente para baixo e tenta mantê-la
nesta posição. Se houver hiperatividade reflexa, ocorrerá contração do quadríceps deslocando a patela para cima.
Imediatamente a patela será deslocada de novo para baixo pelo examinador e provocará nova contração do quadríceps
seguida de novo deslocamento para baixo e assim sucessivamente, simulando um tremor grosseiro. Quando o fêmur
persiste por tempo prolongado, é denominado clono inesgotável e tem grande valor para diagnóstico de síndrome
piramidal.

Exame dos reflexos profundos.
Todos os músculos esqueléticos podem exibir reflexos miotático físico se corretamente estimulados. O estímulo
deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão. Alterações (leia-se assimetria) entre os
reflexos de ambos os lados pode indicar, por exemplo, a região medular que está sendo comprimida por uma hérnia de
disco.
A pesquisa pode limitar-se a alguns músculos. O paciente deve manter os
músculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os
dois dimídios de forma simétrica.
 Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes
ou em decúbito dorsal, com os joelhos em semiflexão apoiados pelo
examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a petela e a epífise da
tíbia), observando-se extensão da perna. O reflexo patelar depende do
nervo femoral e é integrado nos segmentos L2 a L4. Quando há
exaltação, pode-se obter o reflexão à percussão da tíbia ou até resposta
contralateral. Nos casos de hipotonia, pode-se observar resposta
pendular, quando a pesquisa à realizada com o paciente sentado. A
manobra de Jandrasski consiste no enganche das duas mãos e na
tração em sentido contrário a cada uma e serve para distrair o paciente
que apresente respostas reflexas duvidosas.
 Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas
é colocada em ligeira flexão e rotação externa e cruzada sobre a outra. O
examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de
Aquiles, observando como resposta a flexão plantar. O reflexo aquilano
depende do nervo tibial e é integrado nos segmentos S1 a S2. Quando
o reflexo aquilano está exaltado, pode ser percebido durante a percussão
os maléolos, da face anterior da tíbia e, mesmo, ao se pesquisar outros
reflexos dos membros inferiores. Admite-se que a resposta reflexa obtida
quando se percutem pontos distantes depende da transmissão da
vibração, que, em condições de hiper-reflexia, é suficiente para
desencadear a contração.

25


 Reflexo dos flexores dos dedos: a percussão dos tendões no ligamento transverso do carpo provoca a flexão
dos dedos. A resposta também pode ser obtida pela percussão da superfície palmar das falanges, com
interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. A inervação depende dos nervos mediano e ulnar e
integração ocorre nos segmentos C8 a T1.
 Reflexo bicipital: o antebraço semifletido e com a mão em supinação é apoiado sobre o antebraço do
examinador. A percussão do tendão distal do bíceps, com extraposição do polegar do examinador, prova flexão
e supinação do antebraço. A integração ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo musculocutâneo.
 Reflexo estilorradial: o antebraço semifletido, com o punho em ligeira pronação, é apoiado sobre a mão do
examinador. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio determina contração do
braquirradial produzindo flexão e ligeira supinação do antebraço. O reflexo é integrado nos segmentos C5 e C6,
dependendo da integridade do nervo radial.
 Reflexo tricipital: o braço abduzido é sustentado pelo examinador, de modo que o antebraço fique pendente em
semiflexão. A percussão do tendão do tríceps provoca extensão do antebraço. A inervação depende do nervo
radial e a integração nos segmentos C7 e C8.

Exame dos reflexos superficiais.
Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações
musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada. São reflexos polissinápticos, de latência
mais prolongada e, contrariamente aos reflexos miotáticos, esgotam-se quando pesquisados repetidamente.
 Reflexo cutaneoplantar: a excitação da planta
do pé, no sentido póstero-anterior, provoca
flexão plantar do hálux e dos demais artelhos.
A resposta é mais nítida quando o lado medial
da planta do pé é estimulada, sendo
usualmente denominado reflexo cutâneoplantar
em flexão. A pesquisa deve ser realizada
estando o paciente deitado e relaxado,
utilizando uma espátula ou um objeto de ponta
romba. Recordando, a resposta em flexão
plantar do hálux e dos dedos é normal após o
primeiro ano de vida devido à mielinização completa do tracto cortico-espinhal. O sinal de Babinski, que
consiste na flexão dorsal (ou extensão) do hálux, é mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da
planta do pé. Este sinal está presente na síndrome do neurônio motor superior pois, devido a lesão, este trato
passa a ter uma funcionamento elétrico deficitário, assim como ocorria no primeiro ano de vida quando ainda
não era mielinizado. Não devemos confundir o sinal de Babinski com o reflexo de retirada do pé.
 Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea ligeira da parede do abdome, no sentido lateromedial,
prova contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para
o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a região
estimulada. Os níveis de integração são, respectivamente, T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12. Esses reflexos são
abolidos na síndrome piramidal. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem
maior valor o encontro de assimetrias.
 Reflexo cremastérico: quando a pele na face medial da coxa é estimulada, o músculo cremáster se contrai,
elevando o testículo do lado onde a coxa foi estimulada. Esse arco reflexo passa pelo primeiro segmento lombar
da medula espinhal (L1 e L2). É um reflexo dependente da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem
influência tônica excitatória sobre os neuronios internunciais, de modo que, na síndrome piramidal, se encontra
abolido.

26


TESTES CEREBELARES
A avaliação da postura e da marcha fornece uma oportunidade de observar as manifestações clínicas mais
dramáticas da disfunção cerebelar. As principais síndromes que acometem o cerebelo e seus respectivos sinais
semiológicos são descritos logo a seguir:
 Síndrome do arquicerebelo: é devida a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo
do flóculo do cerebelo. Nesse caso, há somente perda de equilíbrio, e as crianças acometidas não conseguem
se manter em pé.
 Síndrome do paleocerebelo: ocorre como conseqüência da degeneração do córtex do lobo anterior do cerebelo
que acontece no alcoolismo crônico. Manifesta-se por perda do equilíbrio, o que leva o paciente a andar com a
ataxia de membros inferiores.
 Síndrome do neocerebelo: as lesões do neocerebelo casam como síndrome fundamental uma incoordenação
motora (ataxia), que pode ser testada por vários sinais:
a) Dismetria: execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o indivíduo não consegue
dosar exatamente a intensidade de movimentos necessária para realizar tal fato. Pode-se testar esse
sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz e verificar se ele é capaz de executar a
ordem de olhos fechados.
b) Decomposição: movimentos complexos que normalmente são feitos simultaneamente por várias
articulações passam a ser decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma das
articulações.
c) Disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados como, por exemplo, tocar
rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e médio, alternadamente.
d) Rechaço (fenômeno do rebote): sinal verificado pedindo para o paciente forçar a flexão do antebraço
contra uma resistência no pulso exercida pelo pesquisador. Ao se retirar a resistência, um indivíduo
normal é capaz de ativar os músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente,
essa coordenação não existe, os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito violento,
levando quase sempre o paciente a dar um golpe no próprio rosto.
e) Tremor de intenção: tremor característico que aparece no final de um movimento, quando o paciente
está prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto no chão (tremor intencional).
f) Nistagmo: movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em lesões do
sistema vestibular do cerebelo.

Com as lesões cerebelares da linha média que afetam o verme, o paciente assume caracteristicamente uma
postura de base ampla quando caminha, similar a um indivíduo embriagado. Nos casos extremos, esses indivíduos são
incapazes de manter a postura. Em contraste, quando há uma disfunção no hemisfério cerebelar, o paciente tem uma
tendência a desviar para o lado afetado, principalmente quando de olhos fechados.
A perda da coordenação dos membros é o resultado da incapacidade cerebelar de calcular estímulos aferentes
de diferentes articulações e músculos e coordená-los em movimentos suaves. Essa anormalidade é melhor observada
por meio dos testes do dedo-nariz (índex-nariz), calcanhar-tíbia e calcanhar-joelho, sempre comparando as respostas de
ambos os lados.
Quando realiza-se o teste do dedo nariz em pacientes com disfunção cerebelar unilateral, o paciente erra o alvo,
passando do ponto. Em pacientes com lesões focais do córtex cerebral motoras ou sensitivas levando à fraqueza leva
do braço ou mais intensa, com perda sensitiva proprioceptiva afetando o membro, podem ocorrer alguns movimentos
dismétricos que são difíceis de distinguir da disfunção cerebelar. Contudo, na disfunção cerebelar, o movimento melhor
após algumas tentativas, mas na dismetria cortical, o movimento continua a se deteriorar.
A disdiadococinesia é um sinal de disfunção cerebelar que ocorre quando se pede ao paciente para realizar
movimentos alternados rápidos com as mãos ou com os dedos, isto é, alternar entre palmas para cima e para baixo.
Pacientes com disfunção cerebelar apresentam, tipicamente, dificuldades para manter movimentos alternantes rápidos.
Outros sinais cerebelares importantes incluem tremor, nistagmo e hipotonia. Os tremores podem se desenvolver
a partir de qualquer lesão que afete as fibras cerebelares eferentes através do pedúnculo cerebelar superior. Isso é
muito óbvio nos movimentos grosseiros, irregulares. O nistagmo também pode ocorrer com uma lesão cerebelar. Isso é
visto frequentemente na doença cerebelar unilateral; o nistagmo é mais proeminente no lado afetado. A hipotonia pode
estar presente mas é difícil de ser relatada.
O sinal de Romberg não é tão específico para disfunções cerebelares assim como os tremores de intenção e as
falhas nas provas índex-nariz são. Pacientes com lesão cerebelar grave nem sequer andam por perda da coordenação.
O achado mais comum é visto no reflexo do quadríceps (reflexo patelar). Aqui, a terminação normal não ocorre
após o movimento inicial, de modo que a perna do lado afetando balança para frente e para trás algumas vezes após a
percussão do tendão patelar, demonstrando o chamado reflexo em forma de pêndulo.

SINAIS MENÍNGEOS
A irritação ou inflamação das meninges produzem variados sinais de extrema importância clínica. A rigidez da
nuca, por exemplo, é pesquisada fletindo-se o pescoço do paciente, que deve estar em decúbito dorsal. Esta rigidez
27


geralmente o primeiro achado de uma irritação meníngea, que pode ser um quadro agudo característico tanto da
meningite quanto da hemorragia subaracnóidea. Contudo, a meningite tem um quadro arrastado e com presença de
febre, enquanto a hemorragia é caracterizada apenas por uma cefaléia súbita e intensa.
O sinal de Brudzinski está presente quando, ao se tentar fletir passivamente o pescoço como na pesquisa de
rigidez de nuca, ocorre ligeira flexão das coxas e dos joelhos. O sinal de Kernig consiste na impossibilidade de permitir
a extensão passiva das pernas quando o paciente está em decúbito dorsal e as coxas são semifletidas, formando um
ângulo de 90º com o tronco. A tentativa de estender as pernas um pouco além de uma linha horizontal causa dor e
reação de defesa do paciente. Estes sinais estão presentes na síndrome de irritação meníngea.

O sinal de Lasègue ocorre quando há irritação radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face
posterior do membro inferior quando este é elevado passivamente da cama pelo examinador, que com a outra mão
impede que o joelho seja fletido. Quando sinal está presente (isto é, dor ciática sentida ao longo de toda perna quando
esta alcança 30º de elevação), o paciente resiste à elevação, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado. A
elevação do membro inferior com o joelho fletido não deve causar dor. O encontro do sinal de Lasègue sugere
comprometimento das raízes lombossacras que participam da formação do nervo isquiático.
10
OBS : A manobra de Lasègue, um modo geral, serve para testar a existência de pinçamento da raiz nervosa ao nível
da coluna lombar, que pode ocorrer por uma hérnia de disco lombar (discopatias), por exemplo. Nessa manobra,
procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor é originada do nervo
isquiático, o paciente sentirá dor ao longo de toda a perna já em torno dos 30º de elevação; se a dor for de origem
muscular, a dor será sentida na porção posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor é
agravada pela dorsiflexão do tornozelo (teste de Bragard).

EXAME DAS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS
Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central
e periférico. A identificação dessas anormalidades pode ser importante para os diagnósticos sindrômicos e topográfico.
Durante a anamnese, deve-se interrogar especificamente sobre a presença de distúrbios vasomotores das
extremidades, hipotensão postural, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da
potência sexual.
A inspeção busca verificar o estado nutricional, a presença de deformidades osteoarticulares, o ritmo
respiratório, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular.
Quando há queixa ou suspeita de hipotensão postural, a pressão arterial e o pulso devem ser tomados com o
paciente deitado, sentado e em pé, mantendo-se cada posição por pelo menos três minutos para permitir alterações
mais significativas.
Pressão leve sobre o globo ocular provoca bradicardia (reflexo oculocardíaco) mediada pelo nervo vago.
Massagem sobre o seio carotídeo causa bradicardia e hipotensão através dos nervos vago e glossofaríngeo. Estes
testes não devem ser empregados rotineiramente porque podem ocorrer respostas intensas, com graves consequências.

28


Alguns distúrbios e funções do sistema nervoso autônomo, como a síndrome de Claude Bernard-Horner
(caracterizada por miose, semiptose palpebral, psudo-enoftalmia, anidrose da hemiface e ruborização da mesma por
vasodilatação cutânea) e o reflexo fotomotor são avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos vasomotores e pilomotores raramente são pesquisados em clínica porque fornecem poucos dados
interessantes. A determinação da resist6encia cutânea tem maior interesse em pesquisa clínica que no exame
neurológico habitual.
O reflexo bulbocavernoso consiste na contração do músculo bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando-se
um dedo no períneo, atrás da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande. O reflexo anal (S2 a S4, sendo
mediado pelo N. Hemorroidário inferior) consiste na contração do esfincter anal externo em resposta à estimulação
cutânea da região perineal. O exame desses reflexos é essencial na avaliação dos distúrbios do controle esfincteriano.

EXAMES PRƒTICOS PARA PACIENTES V‚TIMAS DE TCE OU AVE
Pacientes com traumatismo crânio-ecefálico ou com suspeita de acidente vascular encefálico são tratados de
maneira especial do ponto de vista neurológico. Para eles, o roteiro do exame neurológico completo pode não ser
necessário ou pode não trazer achados significantes, uma vez que eles, na maioria das vezes, estão inconscientes. É
necessário, portanto, um exame prático, rápido e que contemple pacientes mesmo que eles estejam inconscientes.
Para isso, faz-se necessário avaliar o grau de responsividade pupilar (por meio dos reflexos consensual e
fotomotor direito), a força muscular e avaliar a Escala de Coma de Glasgow.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A Escala de Coma de Glasgow é
uma escala neurológica de valor mínimo 3
a máximo 15 que tem como objetivo avaliar
e registrar (quantificar) o nível de
consciência de paciente de um modo rápido
e prático, para avaliação inicial e contínua
após um AVE (sem que haja afasia,
obviamente) ou traumatismo. Seu valor
também é utilizado no prognóstico do
paciente e é de grande utilidade na
previsão de eventuais seqüelas.
Os parâmetros avaliados são com
relação à resposta motora, ocular e
verbral. Para cada evento avaliativo
dessas respostas, atribui-se um valor que
vai somando-se aos demais. A amplitude
da pontuação pode dar uma idéa da
gravidade do coma:
 3 = Coma profundo (85% de
probabilidade de morte encefálica;
estado vegetativo)
 4 = Coma profundo;
 8 = Coma intermediário;
 11 = Coma superficial;
 15 = Normalidade.

29

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – REUMATOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA
(Professora Alessandra Braz e Professor Marcus Ivanovith)

A Reumatologia é a especialidade médica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenças relacionadas
com os ossos, colágeno e articulações. Podemos resumir a atuação da reumatologia como a área da medicina que
aborda as doenças do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas são as doenças
reumáticas ou reumatismos.
Entre algumas doenças comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistêmico
, Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistêmica, Fibromialgia ou dermatomialgia, Osteoartrite, Doença de Paget do osso,
Artrite Reumatóide, Osteoporose, Gota, Febre Reumática, Síndrome de Sjögren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose de
Wegener, Doença de Behçet, Arterite de Células Gigantes, Arterite de Takayasu, Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo
, Tendinites e bursites, Síndrome do túnel do carpo, doenças que acometem a coluna vertebral, etc. Em especial, a
reumatologia trata de uma linha clássica de doenças inflamatórias e auto-imunes (que podem ser comuns à ortopedia),
mesmo sendo doenças que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades médicas.
Para chegarmos à um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessário
uma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual será realizada pelo reumatologista que investigará todo o quadro clínico
do paciente, e então fará sua avaliação e posterior diagnóstico, prescrevendo então o tratamento específico e adequado
à cada caso e realizando um acompanhamento.
A semiologia reumatológica é, assim como nas demais áreas da medicina, um importante estágio na abordagem
do paciente com queixas reumáticas. A anamnese e exame físico bem feitos são de suma importância em reumatologia,
uma vez que nesta especialidade não existe nenhum exame laboratorial que isoladamente forneça um diagnóstico. Aqui,
os exames são meramente elementos contribuintes, e não têm valor se não estiverem embasados em uma história e
exame físico de acordo.

ANAMNESE
Cada componente da anamnese tem um valor semiológico significante que contribui na elaboração das
hipóteses diagnósticas. A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focar
nossa atenção é baseada nos seguintes parâmetros: Identificação, Queixa principal, História da Moléstia Atual,
Antecedentes Mórbidos Pessoais, Antecedentes Mórbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos.

IDENTIFICAÇÃO
A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São
obrigatórios os seguintes interesses:


 Idade. Interessa no que diz respeito à frequência de certas enfermidades. A febre reumática aparece
preferentemente em crianças e jovens; a artrite reumatóide da criança é uma doença totalmente diferente da
artrite do adulto. A espondilite anquilosante inicia-se em indivíduos jovens. A gota aparece em homens em
qualquer idade; na mulher, sua incidência aumenta após a menopausa. A dermatomiosite da criança pode ser
uma doença mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo.
 Sexo. É interessante observar que existem doenças que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por
exemplo, atrite reumatóide, osteoporose e lúpus eritematoso nas mulheres. Já espondilite anquilosante e gota
preferem o sexo masculino. Além disso, dentro de uma mesma doença, podem existir variações clínicas
dependendo do sexo do paciente: a artrose primária na mulher é vista mais comumente em coluna cervical,
dedos e joelhos; já no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar.
 Raça. A artrite reumatóide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. Os negros têm mais
predisposição para desenvolver artrose de quadril. As doenças de Behçet e de Kawasaki são mais comuns na
raça amarela.
 Profissão. É importante porque o tipo de atividade física do indivíduo pode estar intimamente relacionado com o
tipo de doença apresentada. São alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitrocleíte de golfista; esclerodermia em
pessoas que se expõem a solventes de tinta, tricloroetileno e sílica; lombalgia nos indivíduos com profissão
sedentária.

1


QUEIXA PRINCIPAL
Na anamnese do paciente reum€tico, a queixa mais frequente •, sem d‚vida, a dor articular. De qualquer
forma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m•dico, repetindo se possƒvel as express„es por
ele utilizadas. N…o se deve esquecer de p†r, como informa‡…o essencial, a dura‡…o do sinal/sintoma.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
A queixa principal deve ser explorada sob v€rios aspectos, como localiza‡…o, inƒcio e cronologia, padr…o de
envolvimento articular (presen‡a ou n…o simetria), intensidade, irradia‡…o, ritmo, car€ter, ciclo.
 Localização anatômica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est€ exatamente na
articula‡…o, uma desordem articular est€ presente; j€ se a dor est€ entre as articula‡„es, sugere um processo
ˆsseo ou muscular. Dor em localiza‡„es de tend„es, f€scias ou bursas sugerem patologias destas estruturas
superficiais.
 Início e cronologia. A dor • caracterizada como aguda quando dura at• 2 semanas; a subaguda • aquela que
dura entre 2 e 4 semanas; e a crônica dura por mais de um m‰s.
 Padrão de envolvimento articular. A simetria da dor • um dado que auxilia bastante no diagnˆstico etiolˆgico.
A artrite reumatîde, por exemplo, envolve grandes e pequenas articula‡„es de maneira sim•trica. J€ as
espondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assim•trico em articula‡„es de
membros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articula‡…o metatarsofalangiana (podagra),
evoluindo em padr…o monoarticular e, Š medida que progride, toma padr…o poliarticular.
‹ importante, tamb•m, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratˆria. A artrite
reumatîde • um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articula‡„es v…o sendo afetadas,
somando-se Šs anteriormente j€ envolvidas). A febre (ou mol•stia) reum€tica • um bom exemplo de
envolvimento migratˆrio, no qual Š medida que uma segunda articula‡…o • envolvida, a primeira melhora.
 Quantidade de articulações envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular (uma
articula‡…o apenas); oligoarticular (2 a 4 articula‡„es); e poliarticular (5 ou mais articula‡„es).
 Intensidade. Dores muito intensas s…o vistas em pacientes com crises agudas de gota, h•rnia de disco e nas
bursites. J€ a artrose e as doen‡as do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. N…o se deve
esquecer que dor • um dado subjetivo extremamente sujeito a varia‡„es individuais. Em resumo, temos:
 Intensidade leve: osteoartrite (artrose).
 Intensidade moderada: artrite reumatîde em crise, l‚pus em atividade.
 Dor intensa: neoplasias, met€stases ˆsseas, artrite s•ptica.
 Irradiação. Resulta, em geral, de compress…o de raƒzes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervical
causando cervibraquialgia; h•rnia de disco lombar causando lombociatalgia, sƒndrome do t‚nel do carpo,
promovendo dor e parestesias nos tr‰s dedos m•dios da m…o.
 Ritmo. Diz respeito ao comportamento di€rio da dor. ‹ importante aqui verificar o aparecimento ou agravamento
da dor em rela‡…o ao uso da articula‡…o, bem como a sua presen‡a em repouso ou com a protocin•tica (inƒcio
do movimento). Um processo inflamatório (como a artrite reumatîde) • caracterizado por dor que se manifesta
mesmo em repouso. Os processos mecânicos (como a artrose), por sua vez, apresentam dor ao uso da
articula‡…o, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondilite
anquilosante (processo inflamatˆrio) costuma ter dor noturna que melhora Š medida que “o corpo esquenta”. J€
um paciente com discopatia lombar (processo mecŽnico) tende a ter dor Š medida que o dia passa, melhorando
com o repouso.
A rigidez de inutilidade tamb•m • uma caracterƒstica fundamental entre algumas patologias reum€ticas: a
osteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que os
movimentos s…o iniciados (dor protocin•tica); processos inflamatˆrios cr†nicos (como a artrite reumatîde)
apresenta rigidez matinal que se manifesta em no perƒodo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que se
exige das articula‡„es.
 Caráter. Embora este tipo de descri‡…o seja extremamente vari€vel, a dor tipo “surda” sugere envolvimento
articular. Uma dor tipo queima‡…o ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor como
remitente (que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumatîde), intermitente (dor em
crises, como a dor da gota), lancinante, puls€til ou constante (como a dor da osteoartrite).
 Ciclo. A maioria dos processos articulares evolui de maneira cƒclica, podendo, nos casos mais graves, tomar um
aspecto continuado. O tempo de dura‡…o e frequ‰ncia desses ciclos s…o fatores importantes na determina‡…o da
agressividade do tratamento.

Al•m da dor, o paciente reum€tico pode ter outros sinais e sintomas sist‰micos e manifesta‡„es extra-articulares
fundamentais para o diagnˆstico.
O edema • um elemento importante na separa‡…o de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, n…o • raro
uma pessoa obesa descrever como edema as cole‡„es adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo o
examinador reconhecer este fator. Edema que ocorre em €rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar de
sintomatologia dolorosa importante, por causa da press…o exercida pelo lƒquido nas paredes; j€ o edema cr†nico • mais
bem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sinˆvia.
2


O calor é uma característica incomum das articulações. Normalmente, as juntas são mais frias que a pele
adjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatório.
Para comprovar o processo inflamatório, o paciente relata dor mesmo no repouso.
Outra queixa comum é a de limitação do movimento. O tempo e a extensão em que a limitação está presente
são importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um início agudo para limitação de movimento sugere
ruptura de tendão.
A rigidez matinal é descrita pelo paciente como desconforto ao tentar mexer as articulações após um período
de imobilidade, e traduz existência de processo inflamatório. Essa queixa pode aparecer como pródromo de uma artrite e
é um dos critérios diagnósticos para a artrite reumatóide. A rigidez matinal de uma doença não-inflamatória (chamada de
gelling) é de curta duração: menos de meia hora.
Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de força motora deve ser
confirmada ao exame físico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de força em musculatura proximal; nas
neuropatias, a fraqueza é mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes,
tem conotação totalmente diferente.
1
OBS : Conhecendo estes aspectos semiológicos, já é possível reconhecer algumas das principais doenças
reumatológicas e frisar, através de exemplos, as suas características semiológicas:
 A artrite gotosa aguda (gota) é uma doença reumatológica, inflamatória e metabólica, que cursa com hiperuricemia
(elevação dos níveis de ácido úrico no sangue) e é resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações.
Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulação isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada
de modo súbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamação articular acompanhada de calor,
rubor, edema (inchaço) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma única articulação, de preferência, a primeira
metatarsofalangeana (a articulação do dedão), dorso do pé e tornozelo, mas com a evolução da doença qualquer articulação
pode ser acometida. A dor piora com a ingestão de bebidas alcóolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de
gota geralmente tem duração de 5 a 7 dias com resolução espontânea, entrando num período intercrítico (assintomático), até
a próxima crise (período 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse período intercrítico tende a se tornar
progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulação.
 A artrite reumatóide é uma doença auto-imune sistêmica e crônica, caracterizada pela inflamação das articulações (artrite),
e que pode levar a incapacitação funcional dos pacientes acometidos. Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial.
Acomete mais os indivíduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de
incidência entre 35 e 55 anos. Frequentemente acomete inúmeras articulações tais como punhos, mãos, cotovelos, ombros,
e pescoço; podendo levar à deformidades e limitações de movimento permanentes. É geralmente simétrica e as articulações
afetadas podem apresentar sinais inflamatórios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, além de rigidez matinal (que
se manifesta com cerca de 1 horas após a exigência da articulação). A dor, que, comumente, dura mais de um mês, melhora
com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns são: anemia, cansaço extremo, perda de apetite,
perda de peso, pericardite, pleurite e nódulos subcutâneos. A artrite da febre reumática, diferentemente da artrite reumatóide,
acomete mais crianças e tem caráter migratório (acometendo uma articulação por vez, de forma assimétrica).
 A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) é uma perturbação crônica das articulações caracterizada pela
degeneração da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas
pessoas a partir dos 40 anos, tendo seu pico por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a
doença tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor é caracterizada como crônica e constante, de
intensidade leve, mas que se manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se
gradualmente e afetam inicialmente uma ou várias articulações (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoço, a zona
lombar, o hálux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulação pode estar rígida depois que o paciente dorme
(rigidez de inatividade) ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois
de se iniciar o movimento da articulação. A cartilagem áspera faz com que as articulações ranjam ou crepitem ao mover-se.
O quadro típico é aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocinética) mas que melhora quando
começa a andar no corredor. A dor à palpação na face medial do joelho também é bastante indicativo.
 A osteoporose é uma doença que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuição substancial da massa óssea. Faz
parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos
pensam, a osteoporose não cursa com dor, a não ser que haja fraturas. De fato, a doença progride lentamente e raramente
apresenta sintomas. Se não forem feitos exames sanguíneos e de massa óssea, é percebida apenas quando surgem as
primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, também, provocar deformidades e reduzir a
estatura do doente.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS
Alguns exemplos da importância da obtenção deste dado são: história de litíase renal em pacientes com gota;
história de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio precedendo o aparecimento de síndrome ombro-
mão; história de dor e inflamação de garganta antes da febre reumática e de uretrite blenorrágica antes da artrite
gonocócica.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Da mesma maneira que os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares podem dar a sua contribuição
para o diagnóstico. Observa-se, por exemplo, uma tendência familiar para o aparecimento de nódulos de Heberden
(artrose primária das mãos), vistos de maneira bem óbvia nas mulheres; a espondilite anquilosante é vista em vários

3


membros da mesma famƒlia; parentes de pacientes com l‚pus tem uma frequ‰ncia maior da doen‡a no meio familiar,
seja da forma sist‰mica, seja da forma discˆide.
A febre reum€tica tamb•m • vista comumente entre membros de uma mesma famƒlia, n…o por influ‰ncia
heredit€ria, mas por condi‡„es ambientais comuns (em geral, meio socioecon†mico muito baixo) que favorecem a
dissemina‡…o do estreptococo associado com a sua ocorr‰ncia.

QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS
N…o se deve esquecer que doen‡as reum€ticas podem ter envolvimento multisist‰mico, como • o caso, por
exemplo, das colagenoses. ‹ fundamental, portanto, prestar-se aten‡…o Šs outras queixas do paciente, na tentativa de
verificar se pertencem ou n…o Š patologia reum€tica b€sica. Achados semiolˆgicos importantes passam despercebidos,
na maioria das vezes, por especialistas de outras €reas, tais como: queda de cabelo, perda ponderal, altera‡„es
cutŽneas, febre, inflama‡„es oculares, etc.
As polineuropatias, por exemplo, podem ter liga‡„es com doen‡as reum€ticas. A diabetes melitus, por exemplo,
causa neuropatias perif•ricas na forma de botas e em luvas; a hansenƒase, neurosƒfilis e a sƒndrome de Guillain-Barr•
tamb•m podem s…o exemplos de doen‡as que cursam com polineuropatias.

EXAME F•SICO
Embora queixas referentes ao aparelho m‚sculo esquel•tico sejam muito comuns, achados referentes a uma
doen‡a reum€tica verdadeira, ou mesmo afec‡…o de partes moles bem definida, sˆ est…o presentes em uma pequena
porcentagem de pacientes.
Por isso, o m•dico se v‰ for‡ado a procurar, atrav•s do exame fƒsico, qualquer evid‰ncia (passada ou recente)
de uma patologia reum€tica verdadeira. Al•m de ser fundamental na diferencia‡…o da patologia reum€tica verdadeira de
queixas de fundo psicossom€tico, o exame fƒsico fornece uma avalia‡…o do estado estrutural e funcional das
articula‡„es.
Os sinais mais procurados em exame fƒsico s…o: edema, sensibilidade, limita‡…o de movimento, crepita‡…o,
deformidades e instabilidades.
 O edema pode ser causado por cole‡…o lƒquida intra-articular ou por inflama‡…o de tecidos periarticulares (por
exemplo, bursites). Deve ser separado do aumento de volume ˆsseo e de coxins gordurosos extra-articulares.
 A localiza‡…o da sensibilidade pela palpa‡…o ajuda a determinar se o processo • intra- ou periarticular.
 Chama-se crepitação Š sensa‡…o produzida pelo atritar de superfƒcies €speras e percebido pela palpa‡…o (e, Šs
vezes, at• pela audi‡…o). Significa que a cartilagem articular antes lisa e deslizante tornou-se €spera pelo
desgaste. Deve ser diferenciada do “estalo” causado pelo deslize dos tend„es e ligamentos sobre a superfƒcie
articular e que n…o tem significado especial, podendo ser ouvido em articula‡„es normais.
 Para avalia‡…o da limitação de movimento, • necess€rio que se conhe‡a a amplitude e os tipos de movimento
que cada articula‡…o • capaz de realizar. A limita‡…o pode dever-se a dor, fraqueza e altera‡„es articulares e
periarticulares.
 A deformidade • resultante de aumento de volume ˆsseo, subluxa‡…o articular, contraturas e ancilose em
posi‡„es an†malas.
 Instabilidade articular est€ presente quando o movimento da articula‡…o • maior que o normal em algum sentido.
Subluxa‡…o • definida como o deslocamento parcial de uma das superfƒcies articulares, mantendo-se,
entretanto, algum tipo de contato com a superfƒcie oponente. J€ no deslocamento articular, a perda de contato •
total.

Para se proceder a um exame reumatolˆgico, o primeiro passo a ser tomado • remover completamente as
roupas do paciente, explicando o motivo e a importŽncia deste procedimento. Caso isso n…o seja feito, aspectos
importantes da distribui‡…o do envolvimento articular podem passar despercebidos.
O exame come‡a pela observa‡…o da marcha e postura do paciente, da maneira como ele se levanta da cadeira
ou da mesa de exames. O exame articular deve envolver todas as junturas, isto •, desde as articula‡„es de
extremidades Šs do tronco.
De um modo geral, devemos avaliar durante a inspe‡…o a simetria entre as articula‡„es correspondentes.
Durante a palpa‡…o, devemos avaliar a presen‡a de estalos, crepta‡„es e temperatura (a temperatura das articula‡„es •
cerca de 1•C mais fria que a pele adjacente). Deve-se avaliar a capacidade de movimenta‡…o de cada articula‡…o,
normalmente e contra a resist‰ncia.

EXAME DO E SQUELETO AXIAL
O esqueleto axial deve ser avaliado por partes, tais como: articula‡„es sacro-ilƒacas, coluna cervical, coluna
tor€cica e coluna lombar. Para cada uma dessas regi„es, o reumatologista disp„e de t•cnicas e manobras adequadas
para identifica‡…o das possƒveis afec‡„es.
Os pontos de refer‰ncia da anatomia das costas s…o importantes para ajudar a localizar certas patologias. Para
que sejam localizados, o paciente deve estar em p•, relaxado e com os bra‡os estendidos ao longo do corpo. C7 e T1

4


s…o v•rtebras proeminentes na base do pesco‡o. A linha horizontal tra‡ada entre os pontos mais altos da crista ilƒaca
passa na coluna ao nƒvel de L4. As “covinhas” sacras (espinhas ilƒacas pˆstero-superiores) est…o alinhadas ao nƒvel de
S2.
A coluna vertebral do adulto possui quatro curvaturas: cervical, tor€cica, lombar e sacral. As curvaturas tor€cica
e sacral s…o c†ncavas anteriormente (cifoses), enquanto as curvaturas cervical e lombar s…o c†ncavas posteriormente e
convexas anteriormente (lordoses). A inspe‡…o da coluna pode revelar: escoliose; altera‡„es no alinhamento da pelve;
hipercifose (principalmente cervical) ou retifica‡…o da cifose; hiperlordose (principalmente da lordose lombar) ou
retifica‡…o da lordose. Espasmo muscular pode ser proeminente em regi…o paravertebral e • geralmente assim•trico.
Percuss…o das apˆfises espinhosas ajuda a localizar estruturas dolorosas, o que sugere doen‡a de um segmento
especƒfico da coluna.

A principal causa de procura do reumatologista • a lombalgia. Dentre todas as especialidades m•dicas, a
lombalgia • a terceira queixa mais prevalente, perdendo apenas para cefal•ia e infec‡„es de vias a•reas. Por esta
raz…o, • importante para qualquer m•dico especialista saber lidar com dores axiais, tais como a lombalgia.
As dores que acometem o esqueleto axial podem apresentar as seguintes caracterƒsticas semiolˆgicas:
 Dor mecŽnica: natureza intermitente (que est€ sempre voltando, com perƒodos de surtos e remiss„es),
relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudan‡as de posi‡…o.
 Dor inflamatˆria e/ou neopl€sica: tipo de dor prolongada e contƒnua, sem fatores de melhora ou piora.
 Dor viscerog‰nica: causada por angina, sƒndrome do desfiladeiro tor€cico, doen‡as esofagianas, etc.

EXAME DA COLUNA CERVICAL
A coluna cervical • formada por 7 v•rtebras sobrepostas. Este segmento da coluna vertebral deve ter sua
mobilidade examinada, incluindo-se flex…o, extens…o, rota‡…o e inclina‡…o lateral. Os processos espinhosos de C2 a C7
devem ser palpados no dorso.
Pacientes com queixas referentes Š coluna cervical devem ter exame neurolˆgico de membros superiores e
inferiores para que a avalia‡…o seja completa. A cervicalgia geralmente • causada por compress…o dos ramos nervosos
correspondentes aos derm€tomos do pesco‡o (como ocorre no caso de uma h•rnia de disco).
No pesco‡o, • comum a presen‡a de dor viscerog‰nica causada pela angina, sƒndrome do disfiladeiro tor€cico,
doen‡as esofagianas (que podem afetar outras estruturas e apresentar recorr‰ncias).
Dor cervical que piora na posi‡…o deitada ou durante a noite associada Š perda ponderal pode representar um
processo infiltrativo medular ou tumora‡…o da coluna vertebral.
A cervicobraquialgia • causada justamente pela compress…o de raƒzes nervosas cervicais que entram na
forma‡…o do plexo braquial, refletindo em altera‡„es de sensibilidade, parestesias e formigamento nos seguintes
derm€tomos listados logo abaixo, a depender do segmento cervical ou da raiz nervosa comprimida. Devemos diferenciar
a cervicobraquialgia causada por compress…o de h•rnia discal de uma possƒvel neuropatia distal.
 C1 e C2: dor e sensa‡…o de queima‡…o na regi…o da nuca.
 C5: face lateral do bra‡o.
 C6: face lateral do antebra‡o (radial); 1• e 2• dedos.
 C7: 3• dedo e metade lateral do 4• dedo.
 C8: metade medial do 4• e 5• dedos e face medial (ulnar) do antebra‡o.

Outros achados devem chamar aten‡…o para um melhor exame da coluna cervical: torcicolos, parestesias,
fraquezas, espasticidade nas m…os e bra‡os.
O exame fƒsico da coluna cervical consiste nos passos da inspe‡…o, palpa‡…o, flex…o e extens…o, rota‡…o e
lateraliza‡…o e, por fim, a realiza‡…o de manobras especiais.
A inspe‡…o deve ser feita logo que o paciente entra no consultˆrio. Deve-se procurar por abaulamentos,
tumora‡„es, adenomegalias (que pode caracterizar v€rias doen‡as como viroses, tuberculose ganglionar, linfoma, etc.).
A palpa‡…o deve ser feita, principalmente, na regi…o cervical paravertebral e ao longo dos processos espinhosos

5


cervicais, com o paciente em decúbito ventral e bem relaxado. A palpação tem a finalidade de justificar alguns achados
notáveis durante a inspeção e de estimular possíveis pontos dolorosos, que devem ser relatados pelo paciente. Alguns
pontos dolorosos são manifestados no pescoço em casos de fibromialgia, que consiste na terceira maior queixa de dor
que causa a procura médica no mundo.
Os movimentos da coluna cervical devem ser induzidos pelo examinador. A flexão da cabeça deve ser tentada
até que o queixo encoste no manúbrio do esterno. A extensão deve ser induzida solicitando ao paciente que olhe para o
teto, o máximo possível. A rotação é pesquisada solicitando ao paciente que vire o olhar para ambos os lados. Por fim, a
lateralização é testada pedindo ao paciente que encoste sua orelha no ombro, sem elevá-lo. Contraturas musculares ou
compressões nervosas são expressas na forma de dor ao tentar se realizar estas manobras.
Algumas manobras especiais devem ser realizadas, tais como:
 Teste de tração: coloca-se a mão espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mão será colocada na região
occiptal. Em seguida, deve-se elevar (tracionar) a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. (GRIEVE,
1994). Promove um alívio da dor por aumento do diâmetro foraminal ou diminuição da compressão radicular.
 Teste de compressão: com o paciente na posição sentada e a cabeça na posição neutra, deve-se exercer uma pressão
forte para baixo sobre a cabeça; repetir o teste com a cabeça rodada bilateralmente. Quando a pressão para baixo é aplicada
à cabeça, ocorrem as seguintes alterações biomecânicas: estreitamento do forame intervertebral, compressão das
articulações apofisárias e compressão dos discos intervertebrais. Sendo assim, uma dor localizada pode indicar invasão
foraminal sem pressão sobre as raízes nervosas ou capsulite apofisária, dor radicular pode indicar pressão sobre uma raiz
nervosa por uma diminuição do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999)
 Teste de Valsalva: deve-se solicitar ao paciente que respire fundo e, logo em seguida, prenda a respiração, forçando como
se quisesse evacuar ou soprando contra o dorso da mão. Em seguida, deve-se questionar se houve agravamento da dor. Em
caso afirmativo, peça-lhe para descrever a localização. Lembre-se de que o teste de Valsalva é um teste subjetivo, que
requer do paciente respostas precisas (HOPPENFELD, 2001). O teste de Valsalva induz ao aumento da pressão abdominal,
o que reflete no aumento da pressão liquórica ao longo de medula, comprimindo as raízes nervosas, causando irradiação da
dor.

Em pacientes com suspeita de doença radicular, deve-se utilizar a manobra de Spurling, na qual a cabeça é
inclinada para o lado dos sintomas, aplicando-se uma pressão no topo. Se, com a pressão aplicada, existir reprodução
ou agravamento de uma cervicobraquialgia, diz se que a manobra é positiva.

EXAME DA COLUNA TORÁCICA
A coluna torácica é formada por 12 vértebras, sendo responsável pelos movimentos de rotação do corpo, os
quais devem ser testados.
A mobilidade costovertebral pode ser avaliada medindo-se a circunferência do tórax em inspiração e expiração
(a diferença em adultos jovens é de 5 a 6 cm).

EXAME DA COLUNA LOMBAR
A coluna lombar é composta por 5 vértebras. Os movimentos da coluna lombar são de flexão e extensão. Uma
boa observação de mobilidade do segmento lombar é feita pedindo-se que o paciente se incline para a frente, como se
tentasse tocar o solo, mantendo os joelhos retos. O que ocorre normalmente é um apagamento e posterior da lordose
lombar. As lombalgias se apresentam da seguinte forma:
 Dor somática superficial: lesões da pele e tecido celular subcutâneo (celulites, H. zoster). Apresentam caráter constante e do
tipo em queimação.
 Dor somática profunda: provêm das estruturas profundas, como os corpos vertebrais, músculos, tendões, fáscia, ligamentos.
A dor pode irradiar mesmo sem estar presente uma hérnia de disco. Um osteófito (o chamado bico de papagaio) pode ser a
causa da dor ao pinçar uma raiz nervosa quando o paciente muda de posição. Pode ser tanto por processo inflamatório como
por hipofluxo sanguíneo. Tem característica de dor intensa, profunda e surda, que é máxima no local envolvido, mas que
pode irradiar-se para as nádegas e, raramente, para os joelhos.
 Dor radicular: envolve nervos espinhais proximais, sendo causada por inflamação, compressão ou redução do fluxo
sanguíneo para as raízes nervosas. Trata-se de uma dor lancinante, em queimação, bem definida e intensa, irradiada para o
membro inferior, respeitando a distribuição do nervo acometido, podendo haver espasmo muscular na coxa e na panturrilha.
As principais causas de conflito vertebrorradicular são: hérnias de disco, osteofitose interaopofisária, estenose do canal
medular, fraturas com deslocamento ou deslizamentos vertebrais, infecções (como a tuberculose e a formação de abscesso
paravertebral) e neoplasias. A lombociatalgia é um tipo específico de dor radicular causada por compressão do nervo
isquiático, que pode ser pesquisada através da manobra de Lasègue.
 Dor neurogênica: pode ser causada por neuropatia diabética, por exemplo. Consiste em uma dor tipo queimação,
formigamento e tende a ser contínua.
 Dor visceral referida: existem órgãos que possuem inervação segmentar com a coluna lombossacral, fazendo com que a dor
visceral seja referida no dermátomo correspondente à raiz sensitiva onde as fibras viscerais entram na medula. Pode ser dor
em aperto, cãibras, punhaladas ou em queimação.
 Dor psicogênica: é quando se excluem todas as causas de dor e, mesmo com resultados de exames normais, o paciente
refere dor. São pacientes que geralmente melhoram após apoio psicológico.

É importante que o exame físico da coluna lombar seja realizado, de forma completa, estando o paciente em pé,
sentado e, por fim, deitado.

6


Com o paciente em pé, devemos realizar o exame físico da coluna lombar por meio da inspeção, palpação,
avaliação da mobilidade, exame neurológico dirigido, avaliação da marcha e manobras especiais.
Durante a inspeção, devemos observar a marcha (função das articulações do quadril e dos joelhos) e, com o
paciente estático, avaliar a simetria das cristas ilíacas superiores, procurando ainda a presença de hiperlordose ou
retificação lombar e simetria entre ombros e cristas ilíacas anteriores. A manobra de Adams pode ser utilizada como um
artifício da inspeção para evidenciar escolioses: deve-se solicitar ao paciente que tente flexionar o tórax no intuito de
encostar os dedos no chão; a manobra é positiva se as escápulas estiverem em níveis não simétricos de altura.
Na palpação, devemos pesquisar dor localizada, espasmos musculares, pontos de gatilho, endurecimentos,
abaulamentos, adenomegalias, sinais flogísticos ou alterações ósseas sobre os processo espinhosos.
A mobilidade da coluna lombar pode ser testada através das manobras de
mobilização ativa e passiva: flexão, extensão, lateralização e rotação.
A flexão pode ser testada através da medida dedo-chão ou teste de Schöber. O
teste de Schöber é uma medida da flexibilidade lombar. Duas marcas são feitas
verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distância normal de 10
cm. O paciente é então instruído para inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. A
distância entre as duas marcas, que incialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm.
Diz-se, então, que o paciente tem um índice de Schober 10/15. Se o paciente tiver um
defeito de flexão, essa distância estará encurtada (menor que 14 cm). Além disso, dor
exacerbada à flexão sugere alterações nos elementos anteriores da coluna (como em
doença discogênica e tumores malignos). Este teste não serve para avaliar hérnia de disco,
mas sim, espondilite aquilosante, por exemplo.
A dor durante a extensão da coluna lombar sugere dano dos elementos posteriores da coluna (como nas
espondilolisteses e hérnia de disco intervertebral). Durante a lateralização da coluna, podemos encontrar achados
interessantes: a dor homolateral à lateralização sugere como sendo o local da dor as articulações interapofisárias; dor
contralateral à lateralização sugere dor de origem muscular, ligamentar ou fascial. Dor durante a rotação da coluna
lombar sugere alterações musculares ou interapofisárias.
Com o paciente sentado, devemos realizar os testes individualizados para cada raiz nervosa:
 Teste para a raiz L4: avaliar o reflexo patelar dos dois lados e avaliar a extensão dos joelhos contra a resistência, analisando
a integridade do músculo quadríceps femural. Lesões da raiz L4 pode causar diminuição da sensibilidade medial da perna e
pé e fraqueza muscular na dorsiflexão e inervação do pé.
 Teste para a raiz nervosa de L5: pode-se avaliar este segmento e sua respectiva raiz sugerindo ao paciente que faça uma
dorsiflexão do hálux contra a resistência. Os dois lados devem ser testados e comparados. Pode-se sugerir também que o
paciente ande sobre os calcâneos. Lesões de L5 podem causar perda de sensibilidade da face lateral da perna e pé. Não há
reflexo específico para testar L5.
 Teste para raiz nervosa de S1: reflexo aquileu (do calcâneo) ou solicitar ao paciente que ande nas pontas dos pés. Lesões da
raiz ou do segmento S1 pode causar dificuldade para andar na ponta dos pés ou de realizar a eversão do pé. A sensibilidade
na face lateral do pé pode estar reduzida.

Por fim, com o paciente deitado, devemos realizar manobras específicas para avaliar a lombociatalgia, como o
teste de Lasègue e o teste de Brogdard. A manobra de Lasègue serve para testar a existência de pinçamento da raiz
nervosa ao nível da coluna lombar. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente
deitado. Quando a dor é originada do nervo isquiático, o paciente sentirá dor ao longo de toda a perna já em torno dos
30º de elevação; se a dor for de origem muscular, a dor será sentida na porção posterior da coxa. Um teste positivo tem
o seu valor aumentado quando a dor é agravada pela dorsiflexão do tornozelo ou aliviada pela flexão do joelho, o que
também é chamado de contra-manobra de Lasègue (teste de Bragard).

As principais causas de lombalgia são:

7


 Lombalgia banal: distens…o muscular lombar. Caracteriza-se por dor cansada, discreta. Associa-se com
sedentarismo, obesidade, tens…o, tend‰ncia depressiva, viagem de carro prolongada, entre outras. •s vezes h€
obliquidade de quadril, escoliose, esponsilolistese, etc. Regride, em geral, 2 a 3 dias com ou sem medica‡…o.
Deve-se passar ao paciente orienta‡„es de postura, evitar sedentarismo e obesidade, realizar alongamentos e
refor‡o muscular sempre que possƒvel.
 H•rnia de disco lombar: a faixa et€ria que mais frequentemente desenvolve esta condi‡…o • entre 20 a 50 anos.
Trata-se de uma dor lombar aos movimentos repetidos. Esfor‡o em flex…o da coluna causa dor aguda intensa. ‹
exacerbada principalmente na posi‡…o sentada e que melhora com o repouso no leito. Pode vir acompanhada de
dor ci€tica e de todas as manobras que a acompanham (Las‘gue e Bragard). O diagnˆstico • clƒnico e/ou por
meio da ressonŽncia nuclear magn•tica.
 Lombalgia mecŽnica: causada mais comumente por artrose lombar, principalmente nos pacientes com mais de
40 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. A dor • menos intensa que a h•rnia de disco; em geral, •
uma dor “cansada”, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo. Costuma
melhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de dor ci€tica quando h€ conflito ˆsteo-articular.
 Osteoporose e fraturas vertebrais: manifestam agudamente por dor nas costas apˆs tosse ou espirros. A maioria
ocorre na regi…o tor€cica baixa ou lombar alta. A dor pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa,
localizada no local da fratura ou irradiada para a por‡…o posterior das coxas e abdome. Em geral, os episˆdios
agudos de dor se resolvem em cerca de 4 a 6 semanas.
 Tumores benignos e malignos: os benignos causam dor nas estruturas mais posteriores, enquanto os malignos
causam dor mais difusa e envolvem estruturas anteriores.
 Met€steses para a coluna: dissemina‡…o pela corrente sanguƒnea ou extens…o direta e contƒnua do processo
tumoral. O esqueleto axial e a pelve s…o os locais mais comumente afetados nas doen‡as metast€ticas ˆsseas.
S…o muito mais comuns que os tumores ˆsseos prim€rios e aumentam a preval‰ncia com a idade. As neoplasias
prim€rias mais associadas com as met€stases ˆsseas s…o: prˆstata, mama, pulm…o, rim tireˆide e cˆlon.

EXAME DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS
As articula‡„es sacroilƒacas podem ser palpadas e percutidas Š procura de sensibilidade direta. Sensibilidade
indireta pode ser demonstrada colocando-se o paciente deitado de lado e aplicando-se for‡a contra o ilƒaco lateralmente.
Tanto a pesquisa da sensibilidade direta como indireta s…o manobras insensƒveis, ajudando muito pouco na
distin‡…o da dor lombar de origem em sacroilƒacas daquelas origin€rias em outros pontos.

Exame das Articula‚ƒes Perif„ricas
Para a avalia‡…o das articula‡„es perif•ricas, deve-se ter um conhecimento sobre a anatomia e fisiologia das
articula‡„es de uma forma geral. Assim entre os tipos de articula‡„es podemos citar:
 Articula‡„es sinartrodiais: s…o aquelas onde n…o h€ mobilidade alguma. Como um exemplo delas, podemos citar
as localizadas na calota craniana.
 Articula‡„es amfiartroidiais: articula‡„es com pouca mobilidade. Ex: sƒnfise p‚bica e sacroilƒacas.
 Articula‡„es diartrodiais: possuem membrana sinovial (que possui c•lulas do sinoviais do tipo A: macrˆfagos
respons€veis pela defesa contra infec‡„es; e as c•lulas sinoviais do tipo B: c•lulas respons€veis pela
prolifera‡…o da membrana) e apresentam uma grande mobilidade sendo estas as principais articula‡„es a serem
avaliados durante o exame clƒnico reumatolˆgico.

O conhecimento anat†mico das articula‡„es envolvidas nas diversas patologias reumatolˆgicas • bastante
importante para saber avaliar semiologicamente a origem da dor que o paciente se refere. Nem sempre a dor se origina
da articula‡…o propriamente dita, mas sim de estruturas peri-articulares, tais como m‚sculos, tend„es, ‰nteses (regi…o do
tend…o que se insere nos ossos), periˆsteo, membrana sinovial (respons€vel por produzir o lƒquido sinovial) e o osso
subcondral.
Durante o exame fƒsico geral das articula‡„es perif•ricas, devemos avaliar, pelo menos, os seguintes
parŽmetros:
 Inspeção: Antes da realiza‡…o desse exame • necess€rio que haja um planejamento no momento da avalia‡…o
da mesma, dirigido de acordo com a queixa do paciente, avaliando sempre em compara‡…o com as articula‡„es
homˆlogas.
 Palpação:
 Presen‡a de nodula‡„es e abaulamentos, deformidades ˆsseas e articulares (facilita no diagnˆstico, presen‡a de
estalos que s…o descritos como benignos),
 Crepita‡…o articular - atrito entre uma articula‡…o e outro ocorrendo nos casos de doen‡as degenerativas tais como
as artroses
 Aumento da mobilidade (como em doen‡as gen•ticas do col€geno)
 Bloqueios articulares - pacientes artroses em que a destrui‡…o dos ossos provoca a libera‡…o de corpos livres
produzindo assim bloqueios e limita‡„es, ou ainda cristais nos casos de gota – oxalato de c€lcio
 Dor a press…o ou a movimenta‡…o

8


 Temperatura (calor)
 Derrame articular
 Mobilidade articular - grau de mobilidade de cada articulação, nesse exame é de grande importância a comparação
de articulações homólogas
 Sinais flogísticos, como por exemplo, nos casos de artrite em que ocorre a dor e a presença de sinais inflamatórios.
Outro fato de grande importância ocorre na febre reumática em que a dor tem um caráter migratório, passando para
as diversas articulações. As dores intermitentes incluem principalmente a gota, uma monoartrite.
 Exploração da mobilidade articular ativa e passiva: utilização de manobras especiais para realizar a medida
da amplitude de movimento.
o Ombro: flexão (0 a 180º), extensão (0 a 54º), abdução (0 a 180º), rotação medial (0 a 70º), rotação lateral (0 a 90º).
o Cotovelo: flexão (0 a 154º).
o Antebraço: pronação (0 a 90º), supinação (0 a 90º).
o Punho: extensão (0 a 70º), flexão (0 a 80º), desvio radial (0 a 20º), desvio ulnar (0 a 35º).

OMBROS
Anatomicamente livre, o ombro é formado basicamente por três
articulações que incluem a articulação esterno-clavicular, escápulo-umeral
(glenumral) e a acrômio-clavicular, podendo ser sede de patologias. A
articulação glenumeral é formada pela articulação da cabeça do úmero e da
cavidade glenóide da escápula que é um tanto rasa. A bursa subacromial
situa-se sob o acrômio e se estende sob o músculo deltóide.
Chama-se manguito rotador do ombro ao conjunto de tendões do
supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Os três
primeiros se inserem no tubérculo maior do úmero e o subescapular, por sua
vez, no tubérculo menor. Este manguito pode ser sede de diversas patologias
tais como tendinites.
O ombro deve ser inspecionado à procura de evidências de edema,
atrofia muscular e deslocamento.
O exame sistemático inclui palpação da junta acromioclavicular, do manguito rotador do ombro, região da bursa
subacromial e do tendão do bíceps, assim como palpação de toda a cápsula articular.
A mobilidade do ombro pode ser testada, de uma maneira grosseira, pedindo-se para o paciente fazer um círculo
com os braços, lateralmente, até acima da cabeça (180º).
Para testar a mobilidade da articulação glenumeral, o examinador deve fixar a escápula do paciente com uma
mão e abduzir o braço em 90º, e rodá-lo externamente em 90º.
As seguintes manobras e testes devem ser realizadas para avaliar a mobilidade das articulações do ombro e
pesquisar a presença de dor com a realização dos movimentos:
 Teste de Jobe: para avaliação do músculo supra-espinhoso, com função de elevação do ombro. Geralmente
esses pacientes referem dificuldades para a realização de elevação do braço, durante as atividades diárias.
Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. No ombro há presença de duas bursas, uma localizada
anteriormente chamada de subacromial, e a lateral localizada ao lado do músculo deltóide chamada de
subdeltóidea. Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico
da rotura com 90% de chance de acerto. É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no
plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da
articulação glenoumeral. O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa,
enquanto a paciente tenta resistir. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido à interferência da
dor.
 Teste de Yocum: é outro teste para a avaliação do musculo supra-espinhoso e é feita com o paciente apoiando
a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito
entre a inserção do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ântero-inferior do acrômio, ligamento
coracoacromial e borda lateral do processo coracóide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e
os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulação
acromioclavicular, onde provavelmente estará situado o processo inflamatório.
 Teste de Patte: Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior
abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de
rotação interna feita pelo examinador. A resistência diminuída no lado acometido significará provável rotura no
tendão infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posição do exame devido à queda do
antebraço em rotação interna, não conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do
manguito, com envolvimento completo do infra-espinal.
 Teste de Guerber: Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé,
dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude
de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto (ou mantê-la por pelo menos 5 segundos)
estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação
do tendão da cabeça longa do bíceps. Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotação interna
9


máxima, este teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mão junto ao abdome
e o examinador tenta afastá-la em movimento de rotação externa. Na presença de rotura do subescapular, o
paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão ao mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo
(Teste de Napoleão).
 Teste de Yergason: Teste "irritativo" para a cabeça longa do bíceps. Palpação ao longo do sulco
intertubercular, enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo e supinação contra-resistência. Também
específico para investigação da cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e
com o antebraço pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação contra resistência. A manifestação
da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presença de tendinite bicipital.

COTOVELOS
O cotovelo é formado por três articulações, sendo a úmero-ulnar a que exerce o principal papel. Ela apresenta
um movimento em dobradiça. As outras duas, a rádio-ulnar proximal e a rádio-umeral respondem pela rotação do
antebraço. Devemos ter em mente ainda que no epicôndilo medial do úmero, existe a origem dos principais músculos
flexores do antebraço, enquanto que no epicôndilo lateral se fixam os músculos extensores.
O exame do cotovelo é feito pinçando-se o olecrano do paciente entre o polegar e o 2º ou 3º dedo e testando-se
a sua mobilidade. Limitações de movimento e crepitações podem ser notadas. Edema é mais bem percebido quando o
cotovelo está em extensão total. A presença de sinovite é comumente associada à limitação do movimento.
Sobre o processo olecraniano está a bursa olecraniana e bursites podem ocorrer isoladamente ou em doenças
como artrite reumatóide e gota. Deve-se também palpar diretamente sobre os epicôndilos medial e lateral à procura do
cotovelo de golfista (epicondilite medial) ou de tenista (epicondilte lateral). Além das epicondilites, deve-se pesquisar a
bursite olecriniana (tipo de processo inflamatório periarticular), artrite do cotovelo, nódulos reumatóides e tofos gotosos.
A epicondilite lateral pode ser pesquisada por meio da manobra de Mill: com o antebraço fletido e pronado,
estando o cotovelo rente ao corpo, o paciente deve tentar realizar a dorsiflexão do punho enquanto o examinador impõe
resistência sobre o dorso da mão. Na presença de epicondilite, o paciente retira o membro com a dor.
A epicondilite medial poderá ser pesquisada quando se realiza a manobra anterior de modo contrário: o paciente,
com o punho cerrado, deve tentar realizar a flexão da mão enquanto o examinador impõe resistência. Se a epicondilite
estiver presente, o paciente refere dor durante a manobra.
O exame das regiões torna-se mais completo com inspeção e palpação da superfície extensora do antebraço à
procura de nódulos subcutâneos.
As bursites do olecrano, por exemplo, manifesta-se como um processo inflamatório que causa dor e aumento de
volume local. O tratamento consiste na administração de corticóide para que haja uma redução do processo inflamatório
e repouso. Se necessário deve ser realizada a drenagem do líquido que está acumulado.

PUNHOS
Os movimentos do punho são de flexão palmar, dorsiflexão, desvio ulnar e radial e circundação. Pronação e
supinação da mão ocorrem por conta da articulação radio-ulnar proximal e distal.
Em resumo, as principais manobras para a pesquisa de sintomas reumatológicos nos punhos são:
 Teste de Tinel: A síndrome do túnel do carpo é uma patologia em que o nervo mediano é comprimido quando
passa pelo retináculo dos flexores (túnel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia principalmente
a noite e localizada nos 3 primeiros quirodáctilos. Essa patologia pode ser identificada através do teste de Tinel
em que realiza-se a percussão dolorosa da região ventral do punho, quando o positivo o paciente refere choque
sendo transmitido ao território de inervação do nervo mediano. Contudo, na realidade, o teste de Tinel consiste
na percussão de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia.
 Teste de Phalen: é a reprodução de parestesia dos dedos mediante a flexão máxima do punho e a sua
manutenção pelo período de 1 minuto e quando positivo o paciente pode referir dor, formigamento, choque. Os
quadros mais avançados podem evoluir para
 Teste de Finkelstein: a tendinite de DeQuervain, resultado do estrangulamento do tendão do abdutor longo
polegar ao passar pela apófise estilóide do rádio por dentro e o ligamento anular por fora. Clinicamente o

10


paciente se queixa de dor intensa, pela palpa‡…o da apˆfise do r€dio ou pela manobra de Finkelstein, que
consiste na adu‡…o for‡ada com a m…o fechada. Nesse casos o tratamento • clƒnico com a utiliza‡…o de anti-
inflamatˆrios, fisioterapia.

ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGIANAS, INTERFALANGIANAS PROXIMAIS E DISTAIS
Todas elas s…o articula‡„es do tipo “dobradi‡as”, cruzadas por tend„es dos m‚sculos flexores profundos e
superificias dos dedos e extensores dos dedos. A inspe‡…o das m…os e de suas articula‡„es • um passo fundamental no
exame fƒsico reumatolˆgico.
Edema dos dedos pode ter origem articular ou extra-articular. O edema sinovial
leva a um aumento sim•trico da junta em si, dando o aspecto de dedo em fuso, enquanto
o de origem extra-sinovial • assim•trico e difuso. Edema cr†nico de
metacarpofalangianas tende a produzir distens…o e relaxamento da c€psula articular que,
combinado com o desequilƒbrio de for‡as musculares, tende a deslocar o tend…o dos
m‚sculos extensores dos dedos para fora da cabe‡a dos metacarpianos, causando o
desvio ulnar visto nas artrites cr†nicas.
Os nódulos de Heberden e de Bouchard s…o produzidos por hipertrofia ˆssea. Os
de Heberden acometem as articula‡„es interfalangeanas distais; os de Bouchard, a
proximal. Ambos s…o achados caracterƒsticos de osteoartrite (artrose) das m…os. O termo
rizartrose • conven‡…o para o achado de nˆdulos na articula‡…o metacarpofalangeana do
primeiro dedo (polegar).
Dedo em pescoço de cisne • o nome dado ao aspecto do dedo no qual existem contratura em flex…o da
metacarpofalangiana, hiperextens…o da interfalangiana proximal e flex…o da distal. Essas altera‡„es s…o produzidas por
retra‡„es de m‚sculos e tend„es. ‹ uma deformidade tƒpica da artrite reumatîde.
Dedo em botoeira (ou em boutonnière) • aquele com flex…o da interfalangeana proximal associada a
hiperextens…o da interfalangeana distal. Acontece quando a por‡…o central do tend…o extensor da interfalangeana
proximal se desprende da base da interfalangeana proximal, permitindo o deslize em dire‡…o palmar das bandas laterais,
as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. ‹ tamb•m uma deformidade tƒpica da
artrite reumatîde.

Uma outra anormalidade que pode ser vista nas m…os • a telescopagem dos dedos, que ocorre quando existe
encurtamento dos dedos por reabsor‡…o da parte ˆssea e pregueamento da pele, que est€ em excesso sobre as
articula‡„es. ‹ vista nas formas mutilantes da artrite reumatîde e da artrite psori€sica.
A for‡a da m…o deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que prenda com for‡a um ou dois dedos do
examinador. Deve-se tamb•m testar a mobilidade e for‡a de cada dedo em separado.

QUADRIL (COXOFEMORAIS)
O exame deve incluir a observa‡…o de como o paciente anda e de como ele fica em p•. Ao se olhar o paciente,
deve-se tentar alinhar as espinhas ilƒacas antero-superiores. Se existir obliq“idade, esta pode dever-se Š escoliose,
descrepŽncia no tamanho das pernas ou patologias do quadril.
Os movimentos do quadril s…o testados com o paciente em posi‡…o supina. Os movimentos possƒveis s…o os de
flex…o, extens…o, abdu‡…o, adu‡…o, rota‡…o interna e externa e circunda‡…o.
A presen‡a de contratura em flex…o • sugerida pela persist‰ncia de hiperlordose lombar e inclina‡…o da pelve
quando o paciente se deita. Essa compensa‡…o pode ser anulada atrav•s do teste de Thomas, no qual o quadril oposto
• fletido para “apagar” a hiperlordose lombar e fixar a pelve. O defeito em flex…o ent…o aparece.

11


Na rotina diária, se o paciente não tem queixas
específicas no quadril, pode-se fazer apenas um teste de
screening com a manobra de Faberer-Patrick (F=flexão;
ab=abdução; rer=rotação externa), ou seja, pede-se ao paciente
para que faça um número 4 com as pernas (colocando o
calcanhar no joelho contralateral). Feito isso, impõe-se uma
compressão, contra a cama do paciente, no joelho da perna que
fez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir ainda
mais a articulação. O teste é dito positivo quando o paciente
refere dor na virilha ipsilateral à manobra.
Em pacientes com queixas de dor em face lateral da
coxa, a região do trocanter maior deve ser palpada à procura de
sensibilidade local que pode denotar a presença de bursite
trocantérica (que se manifesta na forma de uma dor muito
intensa e com caráter noturno, fundamentalmente).
Chama-se meralgia parestésica a neuropatia de compressão do nervo cutâneo lateral ao passar pela fáscia da
porção superior da coxa. O diagnóstico é feito ao se encontrar dor a palpação no ponto de penetração do nervo na
fáscia, o que ocorre aproximadamente 10 cm abaixo da espinha ilíaca antero-superior.

JOELHOS
O joelho compõe-se, na realidade, de três articulações: a patelo-femural, tíbio-femural medial e tíbio-femural
lateral. Essas duas últimas apresentam meniscos. O joelho é estabilizado pela cápsula articular e pelos ligamentos
cruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral e ligamento patelar.

De todas as articulações o joelho é a que mais apresenta
patologias principalmente pela sua função que consiste na
sustentação de todo o peso corporal e sua imensa riqueza
anatômica, pois esta não se limita somente as estruturas próprias
da articulação, mas também as musculaturas, ligamentos e
tendões, por isso é a mais propensa a sede de dor. São muito
comuns as rupturas de ligamentos principalmente na prática de
esportes.
Chama-se joelho varo ou genuvarum ao desvio lateral do
joelho com desvio medial da articulação do tornozelo perna; joelho
valgo ou genuvalgum, ao desvio medial do joelho com desvio
lateral da articulação do tornozelo. A porção posterior do joelho
deve ser observada à procura de aumento de volume no local.
Cisto de Baker é um aumento de volume da bursa semimembranosa medial que aparece como uma formação
globosa em fossa poplítea. Esse cisto tem comunicação com a articulação do joelho, existindo, nessa comunicação, uma
válvula que permite a passagem de líquido em um único sentido, do joelho para o cisto. Cistos poplíteos podem romper-
se e o líquido pode dissecar os músculos da panturrilha, promovendo edema e flogose no local, o que causa muita
confusão com tromboflebite.

12


Deve-se lembrar, tamb•m, que na face medial da perna, logo abaixo do joelho, existe a inser‡…o dos m‚sculos
que formam o tendão da pata de ganso (pata hanserina), que consiste na jun‡…o dos tend„es dos m‚sculos sartˆrio,
gr€cil e semitendƒneo, a qual curva-se, fazendo com que o eixo transverso do joelho passe na frente da “pata de ganso”,
e isso possibilita a flex…o da tƒbia (perna). A bursite hanserina • identificada como uma dor intensa Š palpa‡…o na face
medial superior da perna.
Instabilidade de ligamentos pode ser posta a descoberto aplicando-se estresse em varus, ou valgus, e atrav•s
do sinal da gaveta. O sinal da gaveta aparece em ruptura de ligamentos cruzados. Para pesquis€-lo, desloca-se o plat†
da tƒbia sobre o c†ndilo femural com o joelho em flex…o de 90• e o quadril em flex…o de 45•. Em casos de suspeita de
les…o de meniscos, deve-se procurar estalidos e ruƒdos secos durante a extens…o da articula‡…o, al•m de sensibilidade
ao longo da linha articular. Sintomas que sugerem esta patologia s…o: sensa‡…o de entrave Š mobiliza‡…o do joelho e dor
local.
Em resumo, os seguintes testes servem para avaliar o joelho:
 Teste de Mac-Intosh (lateral Pivot Shift Test): Pode ser explorado com o paciente em inclina‡…o de 45 graus.
Com uma das m…os segura-se o p• pela face anterior do tornozelo passando por tr€s dele e provocando uma
rota‡…o interna com a extens…o do punho, a m…o livre empurra o joelho anteriormente para esbo‡ar a flex…o e
para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flex…o para os 25-30 graus, apˆs ter
experimentado uma resist‰ncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se observa o c†ndilo femoral
lateral pular, literalmente, para diante do plat† tibial lateral.
 Teste da Gaveta (teste de Lachman): • realizado para a avalia‡…o de les„es do ligamento cruzado anterior,
que impede que o joelho se desloque no sentido Žntero-posterior estabilizando essa articula‡…o. Com os p•s
fixados, o examinador puxa e empurra a perna observando se a deslocamento da tƒbia em rala‡…o a tƒbia. A
manobra pode ser feita ainda com o paciente deitado em dec‚bito dorsal com a perna fletida em 90• e a coxa
em 45•; o examinador testa a mobilidade anterior e posterior da perna. Assim, nos pacientes que apresentam
esses ligamentos rotos apresentar…o deslocamento anormal do joelho. O tratamento • cir‚rgico.

 Teste da Varização: esse teste • utilizado para a avalia‡…o do ligamento colateral lateral, para isso o paciente
permanece sentado e depois disso, o m•dico com uma das m…os no tornozelo faz-se a variza‡…o do joelho,
tentando moviment€-lo para fora, o teste • negativo quando n…o • possƒvel realizar movimentos demonstrando
que o ligamento est€ integro, quando se notam movimenta‡„es pode-se suspeitar de ruptura deste tend…o.
 Teste da Valgização: • o teste contr€rio ao teste acima, em que se avalia a fun‡…o do ligamento colateral
medial, e na mesma posi‡…o que o teste da variza‡…o o examinador vai tentar realizar a movimenta‡…o do joelho
para dentro, com isso provocando um stress do ligamento.
 Teste de Compressão e tração de Apley: • utilizado para a avalia‡…o dos meniscos e do ligamento cruzado.
Como se sabe, os meniscos s…o estruturas fibrocartilaginosas que t‰m como fun‡…o auxiliar a distribui‡…o da
press…o entre o f‰mur e a tƒbia. Por isso as principais les„es que est…o associadas a essas estruturas consistem
nos pacientes que aplicam muito peso sobre essas estruturas. O teste • realizado com o paciente em dec‚bito
ventral com uma das pernas fletidas a 90•, o examinador apˆia seu joelho sobre a face posterior da coxa do
paciente, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial contra a
tƒbia. A manobra provocar dor suspeita-se de les…o nos meniscos medial (dor na face interna) e menisco lateral
(dor na face externa). O teste de apreens…o • importante para a diferencia‡…o entre as patologias em que
acometem os meniscos ou ligamentos.
 Teste de McMurray: • indicado para o diagnˆstico de les„es do menisco. Para isso paciente deve ficar em
dec‚bito dorsal, as pernas em posi‡…o neutra, se segura com uma das m…os o calcanhar e flexiona-se a perna
completamente. Coloca-se a m…o livre sobre a articula‡…o do joelho de modo que os dedos toquem a linha
articular medial, assim roda-se a perna interna e externamente, soltando a articula‡…o do joelho, e, em seguida,
empurra-se a face lateral aplicando Š face medial da articula‡…o um esfor‡o valgo, enquanto concomitantemente
a perna • rodada internamente e externamente. Quando os pacientes t‰m les„es dos meniscos, • possƒvel sentir
na ponta dos dedos vibra‡„es e sons caracterƒsticos.

13


TORNOZELO E PÉ
Os movimentos do tornozelo são de dorsiflexão e flexão plantar. Inversão e eversão ocorrem por conta das
articulações subtalar e intertarsianas. A cápsula do tornozelo é frouxa no aspecto antero-posterior, mas firmemente
estabilizada por ligamentos nas posições laterais. O arco do pé está suportado pela aponeurose plantar, pequenos
músculos do pé e tendões longos que cruzam o tornozelo em direção à sola do pé. A aponeurose ou fáscia plantar é
uma estrutura fibrosa que se estende do calcâneo e no meio do pé de divide em porções que vão até os cinco dedos.
A área perto da inserção da aponeurose no calcâneo está particularmente sujeita a efeitos de reações
inflamatórias e traumas, sendo comum a formação de esporões.
Existem várias posições anormais do pé que devem ser reconhecidas:
 Pé chato ou valgoplano: são aqueles em que existem abaixamento do arco longitudinal.
 Pé cavo: é o que tem elevação do arco longitudinal.
 Pé equino: é formado por contratura do pé em flexão plantar. Este aparece por contratura do tendão de Aquiles e
é frequente em pacientes confinados ao leito.

Nas deformidades vistas nos dedos dos pés, algumas das mais comuns são:
 Halux valgo ou joanete: deformidade do primeiro pododáctilo na qual existe desvio lateral do primeiro dedo,
resultando numa angulação anormal e rotação da primeira metatarso-falangiana. O primeiro metatarsiano
desvia-se medialmente, o que torna o pé mais largo anteriormente e produz uma proeminência do primeiro
metatarso. O primeiro dedo fica sobre ou sob os demais. É comum a formação de uma bursa ou calo sob a
cabeça do primeiro metatarsiano.
 Dedo em martelo: deformidade que consiste na hiperextensão da metatarso-falangiana e flexão da
interfalangiana proximal. A interfalangiana distal pode ficar hiperestendida ou reta.
 Cock-up toe: refere-se a subluxação da falange proximal ao nível das cabeças metatarsianas. Estas se deslocam
em direção à sola do pé onde podem ser palpadas. As pontas dos dedos ficam acima da superfície quando o pé
está em repouso.

Um calcanhar doloroso pode ter várias causas, tais
como: esporões, tendinite do tendão de Aquiles, busite
retrocalcânea, fraturas, periostites. A localização da dor refere
a forma mais provável dos sintomas.
A primeira crise de gota tem, muito frequentemente, a
predileção pelo acometimento da primeira articulação
metatarso-falangeana (a podagra).
Fraturas de marcha podem ocorrer após uso
prolongado dos pés. Em geral são fraturas transversas da
haste do metatarsiano. Fraturas de marcha também podem
ocorrer em calcâneo e porção distal da tíbia ou fíbula.
A síndrome do túnel tarsiano promove o aparecimento de sensação e queimação dos pés (principalmente à
noite) e fraqueza dos músculos intrínsecos dos pés. É causada por com pressão do nervo tibial ao passar sob o
retináculo flexor, ao nível do maléolo medial.

14

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – OFTALMOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA

ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLÓGICO
(Professora Isabella Queiroga)

A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão,
com os olhos e seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras
especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças
orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.
Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia
descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do
exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo.

ANATOMIA APLICADA DO O LHO

ÓRBITAS
As órbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas
com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio. As
paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são
paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º).
Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do
olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos.

As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessórias, que
incluem:
 Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho.
 Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras
superiores.
 Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos.
 Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho
lacrimal, que a lubrifica.
 Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelas estruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim
formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita.

1


BULBO OU GLOBO OCULAR
O bulbo ocular cont€m o aparelho •ptico do
sistema visual e ocupa a maior parte da por‚ƒo
anterior da •rbita. „ o bulbo ocular e o seu sistema de
lentes e c€lulas fotorreceptoras os principais
respons…veis pela etapa óptica da visão: os raios
luminosos que refletiram de um determinado objeto
devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo
ocular para que seja projetado exatamente sobre a
retina. Al€m desta etapa, € no olho que ocorre a etapa
fotoquímica da visão, quando o est†mulo luminoso €
convertido em impulso eletro-qu†mico para que, desta
forma, seja interpret…vel pelo sistema nervoso central
(etapa neurossensorial).
Portanto, todo o globo ocular € projetado para
que estas etapas fundamentais da visƒo sejam
efetivas, de modo que a imagem seja interpretada de
forma adequada e na localiza‚ƒo precisa. Para isso, o
globo ocular disp‡e de um conjunto de lentes e de
meios refringentes internos necess…rios para uma
adequada proje‚ƒo da imagem. Tais estruturas serƒo
bem detalhadas nesta se‚ƒo.
Todas as estruturas anatˆmicas no bulbo do olho t‰m uma disposi‚ƒo circular ou esf€rica. O bulbo do olho tem
tr‰s tŠnicas; entretanto, h… outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou
capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da •rbita. As tr‰s tŠnicas do olho, que comp‡em o arcabou‚o dos
meios refringentes do olho, sƒo:
 Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e c•rnea. Histologicamente, € rica em col…geno, tendo a
sustenta‚ƒo e prote‚ƒo como suas fun‚‡es principais.
 Túnica vascular (camada média) ou trato uveal: formada pela cor•ide, pelo corpo ciliar e pela †ris. „ a camada
mais vascularizada do olho. „ sede das uveítes, doen‚as muito relacionadas com transtornos reum…ticos.
 Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes •ptica (visual) e uma parte cega (nƒo-
visual). Seus principais elementos histol•gicos sƒo as c€lulas nervosas fotossens†veis (fotorreceptores): os
cones e bastonetes.

Túnica fibrosa do bulbo ocular.
A esclera € a parte opaca e resistente da
tŠnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho
que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do
olho. „ o esqueleto fibroso do bulbo do olho, que
confere seu formato e a resist‰ncia, bem como
fixa‚ƒo para os mŠsculos extr†nsecos (extra-
oculares) e intr†nsecos do bulbo do olho. A parte
anterior da esclera € vis†vel atrav€s da conjuntiva
bulbar transparente como “a parte branca do olho”.
Na parte naso-posterior da esclera, existe uma
trama irregular de fibras da esclera que forma uma
passagem porosa (chamada de lâmina crivosa)
para que as fibras das c€lulas ganglionares saiam
do globo ocular e formem o N. •ptico.
A córnea constitui a calota transparente de
curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior
do bulbo do olho. Ela se difere da esclera
principalmente em termos da regularidade da
organiza‚ƒo das fibras col…genas que as comp‡em
e do grau de hidrata‚ƒo de cada uma. Esta
diferen‚a faz com que a c•rnea seja transparente e
nos possibilite a visƒo ou mesmo reconhecer a cor
da †ris de um indiv†duo (e assim, atribuir a “cor do
olho” de algu€m). A regiƒo lim†trofe entre a c•rnea
e a esclera € conhecida como limbo da córnea.

2


OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a
esta c…psula – principalmente, na regiƒo anterior do bulbo ocular – existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de
conjuntiva. O epit€lio conjuntival se inicia desde as margens do epit€lio da c•rnea, recobrindo a superf†cie escleral do olho (na forma
de conjuntiva bulbar ou ocular) at€ a regiƒo onde se rebate na forma de um Žngulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se
continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das p…lpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da
conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em
regi‡es mais profundas da •rbita.

Túnica vascular do bulbo ocular.
A tŠnica vascular do bulbo do olho (tamb€m denominada de úvea ou trato uveal) € formada pela cor•ide, pelo
corpo ciliar e pela †ris.
A coróide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da
tŠnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lâmina vascular
estƒo localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lâmina corióideo-capilar) sƒo mais
internos, adjacentes • camada fotossens†vel avascular da retina, que supre com oxig‰nio e nutrientes. Ingurgitada com
sangue durante a vida, essa camada € respons…vel pelo reflexo do “olho vermelho” que ocorre na fotografia com flash
que alcance a retina.
O corpo ciliar € uma estrutura muscular vascularizada
que une a cor•ide • circunfer‰ncia da †ris. O corpo ciliar
fornece fixa‚ƒo para o cristalino por meio dos ligamentos
suspensores; a contra‚ƒo e o relaxamento do mŠsculo liso do
corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o
seu poder refrativo de focaliza‚ƒo). As pregas na superf†cie
interna do corpo ciliar – os processo ciliares – secretam humor
aquoso, que preenche as cŽmaras anterior e posterior do
segmento anterior do olho. Este humor aquoso ser… drenado,
entƒo, na cŽmara anterior do olho, em n†vel do epit€lio
trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A
câmara anterior do olho € o espa‚o entre a c•rnea
anteriormente e a †ris/pupila posteriormente; a câmara
posterior do olho est… situada entre a †ris/pupila
anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar
posteriormente.
A íris, que literalmente est… sobre a superf†cie anterior
do cristalino, € considerada um diafragma contr…til fino com
uma abertura central, a pupila, para dar passagem • luz. A †ris
constitui a parte mais vis†vel e colorida do olho dos
vertebrados.

2
OBS : Quando um indiv†duo est… acordado, o tamanho da pupila varia
continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois
mŠsculos involunt…rios controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da
pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimp…tico, fecha a pupila) e o
músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema
nervoso simp…tico, abre a pupila).
3
OBS : O Žngulo ou seio camerular (Žngulo da cŽmara anterior), formado pela †ris
e pela regiƒo da jun‚ƒo c•rneo-escleral (tamb€m conhecida como limbo da
córnea), apresenta uma importante correla‚ƒo anatˆmica com a predisposi‚ƒo
estrutural que alguns indiv†duos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo
fechado. Na face interna da jun‚ƒo c•rneo-escleral, existe uma malha trabecular
(ou espa‚o de Fontana) por onde escoa o humor aquoso at€ o seio venoso da
esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele ser…, finalmente, drenado para veias
episclerais. Contudo, em alguns indiv†duos, a †ris, ao se contrair, pode se projetar
sobre este Žngulo e cobrir o trabeculado – quando isso acontece, se estabelece
um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ângulo fechado).
4
OBS : Al€m dos movimentos realizados pelos mŠsculos da †ris (contribuindo para
a varia‚ƒo do diŽmetro da pupila), existe uma outra fun‚ƒo muscular bastante importante no olho que promove o
processo de acomodação do cristalino. Este nada mais € que um recurso de focaliza‚ƒo, em que o poder positivo do
olho € aumentado gra‚as ao aumento da convexidade do cristalino em decorr‰ncia de uma contra‚ƒo do músculo ciliar
(um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este mŠsculo se contrai, ocorre a diminui‚ƒo do espa‚o entre os
processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o
diŽmetro Žntero-posterior desta lente. Com isso, € poss†vel fazer com que o foco de nossa visƒo se ajuste •s diferentes
3


posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que
inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema
nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40
anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula
perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja
prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir
focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino.

Túnica interna do bulbo ocular.
A túnica interna do bulbo ocular é praticamente composta pela retina.
A retina é composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas
a 3, a depender da presença das células envolvidas com a via óptica: a
camada mais externa das células fotorreceptoras; a camada intermediária das
células bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vítreo,
das células ganglionares, cujos axônios compõem o N. óptico.
Macroscopicamente, a retina é formada por duas partes funcionais
com locais distintos: uma parte óptica (visual) e uma parte cega (não-visual).
 A parte óptica da retina é sensível aos raios luminosos visuais e
possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O
chamado descolamento da retina consiste na separação destas duas
camadas devido à presença de líquidos entre elas.
 A parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato
pigmentoso e uma camada de células de sustentação sobre o corpo
ciliar (parte ciliar da retina) e a superfície posterior da íris (parte irídica
da retina), respectivamente.

OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do
olho apresentam origem embrionária diferente. É por esta razão que as doenças da retina são consideradas graves.

O fundo do olho é a parte posterior do bulbo do
olho, onde podemos encontrar a mácula lútea (bem no pólo
posterior do olho) e o disco óptico (mais medial/nasal e
superior, com relação à mácula lútea).
A área deprimida e circular é denominada de disco
do nervo óptico (papila óptica ou, simplesmente, disco
óptico), onde os axônios das células ganglionares se unem
para constituir o N. óptico e deixar o globo ocular através da
lâmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou
canal escleral), conduzindo, além das fibras sensitivas
relacionadas com a visão, os vasos que entram no bulbo do
olho (como a artéria central da retina, um ramo da artéria
oftálmica). É importante ressaltar que, como o disco óptico
não contém fotorreceptores, ele é insensível à luz.
Consequentemente, esta parte da retina costuma ser
denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas
tendem a ocupar espaços mais periféricos dentro de
bainhas, indivíduos normais podem apresentar escavações
do disco óptico como variação anatômica. Contudo, no
glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vão
sendo destruídas, a escavação aumenta.
Lateralmente ao disco óptico, ocupando o pólo posterior do globo ocular, encontramos a mácula lútea (do latim,
ponto amarelo). A cor amarela da mácula só é visível quando a retina é examinada com luz sem vermelho. A mácula
lútea é uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior número, sendo assim, uma
área especializada para acuidade visual. No centro da mácula lútea, há uma pequena depressão denominada de fóvea
central (do latim, depressão central), a área de visão mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mácula
lútea seja a área de melhor acuidade visual são:
 Presença de um maior número de cones fotorreceptores especiais.
 Proporção de um cone para cada célula ganglionar. Nas demais regiões da retina, existem vários bastonetes
convergindo para uma única célula bipolar.
 Presença da fóvea, que nada mais é que o afastamento centrífugo das demais camadas retinianas, fazendo com
que a luz incida diretamente na camada de células fotorreceptoras.

4


Meios de refração do bulbo ocular.
No seu trajeto até a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho:
córnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vítreo.
A córnea, como vimos anteriormente, é a área circular da parte anterior da túnica fibrosa externa do bulbo
ocular, sendo responsável principalmente pela refração da luz que entra no olho. É transparente, devido à organização
extremamente regular de suas fibras colágenas e ao seu estado desidratado. A córnea é sensível ao toque; sua
inervação é derivada do nervo oftálmico (V1 do trigêmeo). É avascular, e sua nutrição é derivada dos leitos capilares em
sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal.
O humor aquoso nas câmaras anterior e posterior do olho é produzido na câmara posterior pelos processos
ciliares do corpo ciliar (graças à ação da anidrase carbônica). Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a
câmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nível do epitélio trabecular e do seio venoso
da esclera (canal de Schlemm). Esta solução aquosa e transparente fornece nutrientes para a córnea avascular e a
lente.
A lente ou cristalino situa-se posteriormente à Iris e anteriormente ao humor vítreo do corpo vítreo. É uma
estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cápsula. É responsável por dividir os dois segmentos principais
do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da íris, em câmara anterior e
posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vítreo).
O humor vítreo é um líquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente à lente (na câmara posterior do
bulbo ocular). Além de transmitir a luz, o humor vítreo mantém a retina no lugar e sustenta a lente.
6
OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da córnea não-
inflamatória que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual
passa a apresentar não mais um formato de uma calota convexa
externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma
convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez
da visão, na forma de um astigmatismo irregular. A correção
temporária pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato
rígida; contudo, para casos mais avançados, a correção mais
adequada é o transplante de córnea.
7
OBS : O uso de lentes de contato não é considerado um evento fisiológico, no que diz respeito à homeostase da córnea.
Como sabemos, um dos motivos pelos quais a córnea é transparente é fato de ela ser avascular e, portanto, sua
nutrição depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (região de transição entre a
esclera e a córnea) e do oxigênio do próprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenação da córnea é garantida pelos
vasos da face interna da pálpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a córnea, cria-se uma interface que
diminui a oxigenação da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, é absolutamente contra-indicado dormir
portando lentes de contato.
8
OBS : A catarata consiste em um processo de opacificação do cristalino, que pode ocorrer de forma natural,
acompanhando o envelhecimento. A opacificação diminui a capacidade refratária do cristalino, comprometendo a visão.
Este processo pode ser acelerado em algumas condições, as quais devem ser tratadas.

ANATOMIA DAS VIAS ÓPTICAS
O nervo óptico (II par craniano),
assim que formado a partir dos
prolongamentos das células
ganglionares da retina, deixa o globo
ocular através da lâmina crivosa,
localizada medialmente à mácula lútea.
O nervo percorre um curto trajeto dentro
da órbita para alcançar o canal óptico,
espaço em forma de forame formado
pelas asas menores do osso esfenóide.
Já dentro do crânio, os dois
nervos ópticos se unem no chamado
quiasma óptico, onde ocorre o
cruzamento das fibras oriundas da
retina nasal (que capta a luz oriunda do
campo visual temporal); as fibras
oriundas da retina temporal (que
captam, por sua vez, a luz oriunda do
campo de visão nasal) não cruzam no
quiasma.

5


As fibras originadas a partir do quiasma •ptico formam, entƒo, o chamado tracto óptico
(contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho
contralateral), que se dirige at€ o corpo geniculado lateral, em n†vel do dienc€falo. Da†, partem
axˆnios que formam a radiação óptica, por onde o est†mulo visual alcan‚a as …reas prim…rias visuais
do lobo occipital.
Diante da complexidade anatˆmica da via •ptica, nota-se que les‡es em diferentes n†veis da
mesma causarƒo distŠrbios visuais espec†ficos, mas que podem facilmente indicar o ponto
acometido. Tais les‡es serƒo mais bem detalhadas em pr•ximos cap†tulos. Contudo, em resumo,
temos:
 Lesƒo de um nervo •ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.
 Lesƒo da parte mediana ou central do quiasma •ptico (B): hemianopsia heterˆnima
bitemporal por lesƒo das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hip•fise com
grandes dimens‡es).
 Lesƒo da parte lateral do quiasma •ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da
lesƒo (por preju†zo das fibras da retina temporal, que nƒo cruzam no quiasma).
 Lesƒo do tracto •ptico (D): hemianopsia homˆnima contra-lateral • lesƒo (esquerda, se a
lesƒo for no tracto •ptico direito, como mostra o exemplo), mas com aus‰ncia do reflexo
fotomotor (pois a lesƒo acontece antes que as fibras do tracto •ptico se destaquem para
alcan‚ar a …rea pr€-tectal, respons…vel por integrar tal reflexo, como veremos adiante).
 Lesƒo da radia‚ƒo •ptica ou do c•rtex visual prim…rio (D e F): hemianopsia homˆnima
contra-lateral • lesƒo com manuten‚ƒo do reflexo fotomotor.

FISIOLOGIA DA VIS•O
Para entendermos o mecanismo fisiol•gico, devemos tomar conhecimento que a visƒo € dividida em tr‰s etapas:
(1) a etapa óptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (c•rnea, humor aquoso, cristalino e
humor v†treo); (2) a etapa fotoquímica, em que o est†mulo luminoso
€ convertido em impulso nervoso, em n†vel das c€lulas
fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que
representa o percurso que o est†mulo nervoso atravessa ao longo do
sistema nervoso, desde as fibras do nervo •ptico at€ os l…bios do
sulco calcarino do lobo occipital.
 Etapa óptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no
nosso olho e chegar • retina com o m†nimo de altera‚‡es,
dispers‡es e reflex‡es poss†veis. Para tanto, deve passar
pela c•rnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor
v†treo e, por fim, incidir na retina •ptica – na m…cula lŠtea,
mais especificamente. A luz passa entƒo por todas as
camadas da retina ate alcan‚ar a camada das c€lulas
fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes
da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja
sendo projetada para depois da retina, temos um quadro
de hipermetropia.

 Etapa fotoquímica: nesta etapa, ocorre a transdução do sinal: o est†mulo luminoso € transformado em est†mulo
eletro-qu†mico por meio das c€lulas fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o β-
caroteno que ingerimos na dieta € clivado dando origem a duas mol€culas chamadas de retinol (vitamina A).
Este retinol, por ser lipossolŠvel, € absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado at€ o f†gado.
Este •rgƒo € capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos demais
tecidos, o retinol sofre oxida‚ƒo, saindo da forma alco•lica para uma forma alde†dica (retinal), podendo ser
transformado tamb€m em uma forma …cida (…cido retin•ico). No olho, o retinol transforma-se em retinal,
composto insaturado que pode se apresentar em uma configura‚ƒo trans ou cis (sendo, mais comumente,
classificado como retinal 11-cis, em que a dupla liga‚ƒo est… entre o carbono 11 e 12).
Na membrana plasm…tica das c€lulas receptoras existe uma prote†na chamada opsina, que tem uma afinidade
pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que € uma prote†na de
membrana que possui o retinal 11-cis em sua constitui‚ƒo. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua
configura‚ƒo cis e passa a apresentar uma conforma‚ƒo trans, perdendo a afinidade pela opsina.
Com isso, a opsina sofre uma mudan‚a conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma prote†na
G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentra‚ƒo de
GMPc. Contudo, diferentemente das demais c€lulas excit…veis, as fotorreceptoras se ativam quando estƒo
hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de s•dio e da excre‚ƒo ativa destes
†ons, o que faz com que o interior da c€lula torne-se mais negativo que o comum.

6


 Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o est†mulo sin…ptico viaja ao longo do sistema nervoso at€
alcan‚ar o lobo occipital. Primeiramente, o est†mulo passa por entre as c€lulas do epit€lio neurossensorial da
retina, passando pelos cones e bastonetes, c€lulas bipolares e c€lulas ganglionares. Estas formarƒo, por meio
de seus prolongamentos, o N. •ptico, que guiar… o est†mulo at€ o quiasma •ptico. Deste, o est†mulo visual
prossegue pelo tracto •ptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radia‚‡es •pticas, que se encerram nos l…bios do
sulco calcarino do lobo occipital.

No que diz respeito ao estudo da fisiologia da visƒo, devemos entender algumas propriedades b…sicas que j…
foram mencionadas durante o estudo anatˆmico do aparelho •ptico, mas que serƒo novamente listadas devido a sua
importŽncia no mecanismo fisiol•gico deste sentido. Tais propriedades sƒo descritas logo a seguir.

TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA
Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a c•rnea seja transparente:
 Ser uma estrutura avascular;
 Apresentar lamelas de col…geno distribu†das de um modo regular (diferentemente da esclera);
 Apresentar, em seu endot€lio, uma bomba que joga †ons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo
com que saia mais …gua da c•rnea, a qual € mantida em um estado de desidrata‚ƒo relativo. Por esta razƒo, se
h… edema na c•rnea, h… preju†zo da visƒo.

REFLEXO FOTOMOTOR
Al€m da transpar‰ncia do sistema de lentes do olho, € necess…rio um
ajuste “autom•tico” da quantidade de luz que adentra o olho para que a visƒo seja
adequadamente calibrada. Este ajuste acontece gra‚as • inerva‚ƒo autonˆmica
da †ris que, em resposta ao est†mulo luminoso captado pelo N. •ptico, a pupila se
dilata ou se contrai.
Quando a luz que incide na retina € muito intensa, o nervo •ptico conduz o
est†mulo at€ a •rea prƒ-tectal do mesenc€falo, de onde partem axˆnios que se
comunicam com o nŠcleo autˆnomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em
resposta, ocorre contra‚ƒo bilateral do mŠsculo esf†ncter da pupila, o que causa o
fechamento da pupila (miose).
Quando a luminosidade € pouco intensa – como ocorre no escuro – o N.
•ptico envia as informa‚‡es para a chamada •rea tectal, de onde fibras se
comunicam com o tracto ret†culo-espinhal e levam informa‚‡es at€ o tronco
simp…tico cervical que, por meio do gŽnglio simp…tico cervical superior e do plexo
carot†deo, promovem a abertura da pupila (midríase).

SISTEMA DE LENTES DO OLHO
Todas as lentes que comp‡em o sistema de lentes do olho
devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso
seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta fun‚ƒo,
disponibilizamos de v…rios meios refringentes, tais como: c•rnea,
humor aquoso, cristalino e humor v†treo. Cada um imp‡e uma
unidade refrativa diferente.
Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente
na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas,
9
apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS ).

9
OBS : Dioptrias € a unidade de medida que afere o poder de refra‚ƒo de um
-1
sistema •ptico (m ). Exprime a capacidade de um meio transparente de
modificar o trajeto da luz. Na ‘ptica, € a unidade de medida da poten‚ƒo de
uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a
dioptria € o inverso da distŽncia focal, sendo este a metade do raio de
curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distŽncia focal de 0,5
metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59
dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem
acomoda‚ƒo a uma distŽncia de 6m.

7


ACOMODAÇÃO DO CRISTALINO
Quando os olhos sƒo desviados de um objeto long†nquo para objetos pr•ximos, a contra‚ƒo dos mŠsculos
retos mediais provoca a converg‰ncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contra‚ƒo dos mŠsculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas • parte
central, mais espessa, do cristalino.
Os impulsos aferentes deste reflexo de acomoda‚ƒo do cristalino
cursam pelo nervo •ptico at€ o c•rtex visual no lobo occipital. O c•rtex
visual, por sua vez, € conectado ao campo ocular do lobo frontal (…rea 8 de
Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem at€ os nŠcleos
oculomotores no mesenc€falo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras
para os mŠsculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais
descendentes fazem sinapses nos nŠcleos parassimp…ticos (nŠcleos de
Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr€-
ganglionares parassimp…ticas cursam, entƒo, pelo nervo oculomotor para
fazer sinapse com o neurˆnio p•s-ganglionar presente no gŽnglio ciliar na
•rbita. Por fim, as fibras parassimp…ticas p•s-ganglionares, por meio dos
nervos ciliares curtos, chegam at€ o mŠsculo ciliar (respons…vel por
acomodar o cristalino) e o mŠsculo constritor da pupila da †ris (respons…vel
por causar a miose).
Esta acomoda‚ƒo do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da visƒo, tornando o poder refrativo do
olho muito mais potente.

EXAME OFTALMOL‚GICO
O exame oftalmol•gico inclui um hist•rico dos sintomas e sinais
apresentados pelo paciente e testes para verificar a fun‚ƒo visual e exames
f†sicos dos olhos com o aux†lio de equipamentos especiais. De fato, o exame
oftalmol•gico requer uma s€rie de equipamentos especiais e que, comumente,
nƒo sƒo utilizados nas demais …reas m€dicas.
Embora estes recursos •pticos sejam necess…rios e de alto custo,
existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais
b…sicos, de f…cil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os
demonstrados na figura ao lado:
 O oftalmosc„pio direto (c) possibilita uma visualiza‚ƒo restrita – mas
eficaz – do fundo do olho.
 Uma lanterna (b), que possibilita a realiza‚ƒo de testes como os
reflexos pupilares, al€m da melhor inspe‚ƒo das p…lpebras e da
superf†cie do olho, de forma mais grosseira.
 A tabela numƒrica (a), para testar a acuidade visual.
 O corante fluoresce…na, de colora‚ƒo alaranjada, pode ser utilizado na
rotina oftalmol•gica na forma de col†rio pois apresenta afinidade por
solu‚‡es de continuidade do epit€lio do globo ocular, depositando-se e
facilitando a identifica‚ƒo de les‡es da esclera ou da c•rnea.
 Um col…rio anestƒsico (como a proparaca†na – Anestalcon’), Štil para pequenos procedimentos (como remo‚ƒo
de corpo estranho ou para a realiza‚ƒo da tonometria sem incˆmodo do paciente) ou mesmo para preceder a
instila‚ƒo de um outro col†rio – um col…rio midri•tico – facilitando a penetra‚ƒo deste.
 O col…rio midri•tico (como a Tropicamida -
Mydriacyl’) € respons…vel por promover a dilata‚ƒo
da pupila, que € facilitada quando € utilizado depois
do anest€sico, o qual promove a quebra da barreira
da c•rnea. A tropicamida (col†rio 0.5% e 1%) € uma
substŽncia qu†mica parassimpatol†tica muito utilizada
em tratamentos oftalmol•gicos para ajudar na
dilata‚ƒo da pupila, com dura‚ƒo de 3 a 5 horas.
Esta dilata‚ƒo pupilar € importante para facilitar a
visualiza‚ƒo do fundo do olho por meio do
oftalmosc•pio direito. Al€m da midr†ase, a
tropicamida promove ainda o bloqueio do mŠsculo
ciliar (cicloplegia), importante durante a avalia‚ƒo
10
ocular da crian‚a (ver OBS ).

8


10
OBS : A crian‚a tem uma capacidade de acomoda‚ƒo do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o
cristalino € capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno
paciente. Para saber o grau exato dos •culos, € necess…rio anular a acomoda‚ƒo (bloqueando o mŠsculo ciliar e,
consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a crian‚a permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas.
11
OBS : A atropina (col†rio 0.5% e 1.0%) € um parassimpatol†tico que atua como um forte ciclopl€gico e de a‚ƒo
prolongada (at€ 10 dias). Por esta razƒo, € contra-indicado na realiza‚ƒo de exames oftalmosc•picos. „ usado
frequentemente nas inflama‚‡es oculares.

ANAMNESE
Antes de mais nada, € necess…rio identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o in†cio de uma boa
rela‚ƒo m€dico-paciente. Al€m disso, € necess…rio questionar sobre a idade do paciente – parŽmetro importante para a
avalia‚ƒo oftalmol•gica.
Logo em seguida, € necess…rio definir a queixa principal e suas circunstŽncias: Modo de
in†cio/Dura‚ƒo/Freq“‰ncia; Localiza‚ƒo/Lateralidade; Gravidade; Influ‰ncias/CircunstŽncias de aparecimento; Sintomas
associados; Medidas terap‰uticas testadas; etc.
Ainda durante a anamnese, € preciso pesquisar fatores de risco, tais como:
 Hist•ria ocular pregressa;  Alergias e atopias em geral
 Medica‚‡es oculares;  Hist•ria social
 Hist•ria cl†nica e cirŠrgica geral;  Hist•ria familiar
 Medica‚‡es sist‰micas

QUEIXAS MAIS COMUNS
As queixas mais comuns durante o exame oftalmol•gico sƒo:
 DistŠrbios da visƒo
 Perda da visƒo central.
 Perda da visƒo perif€rica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia).
 Altera‚‡es qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que
realmente sƒo), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (visƒo distorcida dos
objetos).
 Diplopia (visƒo dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos € oclu†do; est… mais
relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a
transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo).
 Floaters ou “Moscas volantes”, que representam manchas m•veis no campo de visƒo. Podem estar
relacionadas a altera‚‡es progressivas do v†treo, ou mesmo indicar distŠrbios mais s€rios, como uve†tes
posteriores.
 Fotopsias (“flashes” de luz), como relŽmpagos.

 Dor ou desconforto ocular
 Sensa‚ƒo de corpo estranho: queixa comum em  Astenopia (cansa‚o visual): relacionada
distŠrbios que diminuem o filme lacrimal. ao esfor‚o acomodativo que
 Queima‚ƒo: queixa comum em indiv†duos que geralmente acontece em pacientes
passam bom tempo do dia fazendo uso de com hipermetropia.
computadores, o que faz com que o indiv†duo  Fotofobia: comum em uve†tes, em que
pisque menos e lubrifique inadequadamente a a †ris encontra-se inflamada e dolorosa
superf†cie do olho. quando se contrai ou relaxa (que
 Prurido. geralmente, acontece em resposta •
 Dor ciliar. luz).
 Cefal€ia.

 Dor periocular: poucas vezes est… relacionada com o globo ocular. As principais causas sƒo: sinusopatias,
transtornos da articula‚ƒo temporo-mandibular, etc.

 Dor retrobulbar

 Secre‚‡es oculares anormais
 Lacrimejamento: produ‚ƒo excessiva de l…grimas pela glŽndula lacrimal;
 Ep†fora: produ‚ƒo de l…grimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode nƒo estar
relacionada com um excesso na produ‚ƒo de l…grimas, mas sim, a uma obstru‚ƒo na drenagem da
mesma;
 Secre‚ƒo purulenta (comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, muc•ide (comum em processos
inflamat•rios al€rgicos).

9


 Apar‰ncias anormais
 Ptose;
 Proptose e exoftalmia;
 Enoftalmia (olho atr•fico);
 Blefarite (processo inflamat•rio da p…lpebra);
 Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
 Vermelhidƒo;
 Anisocoria (assimetria nos diŽmetros pupilares).

 Outras queixas: hord€olo (tersol), pter†geo (carnosidade no olho), hemorragia subconjuntival (tem resolu‚ƒo
espontŽnea).

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS
 Emetropia: € o olho normal, sem acomoda‚ƒo, capaz de focalizar raios
paralelos sobre a retina. No olho em€trope, os raios luminosos sƒo
adequadamente projetados na regiƒo da m…cula lŠtea.
 Qualquer condi‚ƒo que se desvie deste estado normal do olho: ametropia.
 Miopia: Os raios sƒo focalizados em um ponto anterior • retina, devido
ao aumento da distŽncia axial do globo ocular. Objetos pr•ximos sƒo bem
vis†veis, enquanto os distantes sƒo mal focalizados. A corre‚ƒo € feita
com lentes bicˆncavas.
 Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atr…s
(posteriormente) da retina. O indiv†duo enxerga mal de perto e melhor
objetos distantes. Sua corre‚ƒo € feita com lentes biconvexas. „ o
transtorno oftalmol•gico mais comum.
 Astigmatismo: Quando a superf†cie corneana nƒo € perfeitamente
esf€rica. Os raios luminosos nƒo convergem para um foco Šnico. No
astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da c•rnea, que origina
uma imagem desfocalizada. Sua corre‚ƒo € feita com lentes cil†ndricas. A
imagem € imperfeita tanto pr•ximo quanto distante do indiv†duo.
 Presbiopia: fenˆmeno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomoda‚ƒo. Ocorre em cerca
de 90% dos indiv†duos com mais de 50 anos e sua corre‚ƒo € feita com lentes convergentes. Esta relacionada
com uma dificuldade progressiva de enxergar de perto devido • dificuldade de acomoda‚ƒo do cristalino.
 Glaucoma: distŠrbio originado a partir do aumento da pressƒo do humor aquoso, podendo causar cegueira.
 Catarata: distŠrbio originado quando o cristalino torna-se opaco, nƒo permitindo a passagem da luz. Sua
corre‚ƒo € feita por interven‚ƒo cirŠrgica
 Conjuntivite: € a inflama‚ƒo da conjuntiva ocular devido, principalmente, a v†rus.
11
OBS : Correção das refrações
• No olho m†ope, a distŽncia axial € maior do que no em€trope, pois o foco € antes da retina. Deve-se, entƒo,
aumentar a distŽncia do foco utilizando lentes bicˆncavas. Por conven‚ƒo, as lentes biconcavas sƒo numeradas
com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: – 2,5D
• No olho hiperm€trope, a distŽncia axial € menor do que no em€trope, pois o foco € atr…s da retina. Deve-se
diminuir a distŽncia do foco utilizando lentes convexas. Por conven‚ƒo, as lentes convexas sƒo numeradas com
valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D
• No olho com astigmia utiliza-se lentes cil†ndricas ou esf€ricas de forma a equalizar a refra‚ƒo de menor ou maior
curvatura.

MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL
Consiste na primeira etapa do exame f†sico
oftalmol•gico. A medida da acuidade visual € feita atrav€s
de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas
apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes
que nƒo sabem ler, pode-se optar por tabelas com
desenhos ou com a letra “E” virada em v…rias posi‚‡es
(tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente
que indique o sentido das pernas da letra E: para direita,
para esquerda, para cima ou para baixo).
O valor da acuidade visual do paciente € dado
atrav€s de uma rela‚ƒo com numerador e denominador:

10


 Numerador: distŽncia do exame. Geralmente, € indicado por 20 (pés) ou 6 (metros).
 Denominador: distŽncia em que pessoa com visƒo normal € capaz de ler as mesmas letras.

Considera-se a visƒo normal aquele indiv†duo que apresenta um †ndice de acuidade visual de 20/20 (em p€s),
6/6 (em metros) ou “1” (na razƒo). Se, por exemplo, um indiv†duo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que
este v‰ uma imagem a uma distŽncia de 20 p€s o que um indiv†duo normal € capaz de ver, o mesmo objeto, a uma
distŽncia de 80 p€s.
Portanto, um paciente com †ndice 20/20 significa dizer que ele € capaz de ver um objeto a uma distŽncia de 20
p€s, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distŽncia e, por isso, o paciente est…
dentro do parŽmetro considerado normal.

Teste da acuidade visual para longe.
A realiza‚ƒo do exame se baseia no seguinte protocolo:
1. Pe‚a ao paciente para ficar em p€ ou sentar a uma determinada distŽncia do teste (a 6 metros de uma tabela de
parede bem iluminado € o ideal). Se uma tabela projetada € utilizada, a distŽncia pode variar. O tamanho do
opt•tipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler • acuidade de Snellen corresponde • distŽncia
utilizada. A maior parte das cl†nicas € equipada com tabelas projetadas aferidas para distŽncias
predeterminadas.
2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material
utilizado para a oclusƒo nƒo esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter
a certeza de que ele nƒo esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste.
3. Pe‚a ao paciente para falar em voz alta cada letra ou nŠmero, ou descrever a figura vista nas linhas de opt•tipos
cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme voc‰ apontar para determinado
caractere em qualquer ordem, at€ que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos opt•tipos de
uma linha.
4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade
para cada olho separadamente, com e sem corre‚ƒo. Se o paciente nƒo l‰ metade ou menos da metade das
-2
letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele nƒo leu; por exemplo, 20/40 . Se a acuidade € menor
que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm.

Teste da acuidade visual com buraco estenopeico.
Por vezes, € dif†cil saber identificar em ambulat•rios nƒo-oftalmol•gicos (que nƒo disponibilizam dos aparelhos
necess…rios para uma avalia‚ƒo adequada) o paciente que est… apresentando dificuldade de realizar o teste por estar
necessitando de um •culos com lente corretora (isto €: um indiv†duo m†ope ou hipermetrope). „ necess…rio saber
diferenciar esta situa‚ƒo de um indiv†duo com retinopatia diab€tica, por exemplo – o tratamento € diferente: para o
primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso;
para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar
um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual atrav€s do furo.
Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema €, realmente, a falta de •culos. O furo
no papel – conhecido como buraco estenopeico – faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de
todo o sistema •ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes
•pticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo:
1. Posicione o paciente e cubra o olho que nƒo est… sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade
para longe.
2. Pe‚a ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A corre‚ƒo
habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste.
3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe atrav€s do buraco estenoipeico Šnico ou atrav€s de
qualquer um dos orif†cios do buraco estenopeico mŠltiplo.
4. Pe‚a ao paciente que utilize pequenos movimentos da mƒo ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e
obter a mais n†tida imagem da tabela de opt•tipos.
5. Pe‚a ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam leg†veis conforme o determinado
nos testes de visƒo anteriores sem o uso do buraco estenopeico.
6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anota‚ƒo a abrevia‚ƒo BE.

Teste da acuidade visual para perto.
O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomoda‚ƒo do cristalino (e a sua
eventual disfun‚ƒo – a presbiopia, que ocorre em indiv†duos com mais de 40 anos). Contudo, o teste tamb€m se
mostrar… alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realiza‚ƒo deste teste, seguiremos o
seguinte protocolo:
1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o cartƒo de avalia‚ƒo para perto iluminado
de modo adequado, instrua o paciente a segurar o cartƒo de teste na distŽncia especificada no cartƒo.
2. Pe‚a ao paciente que cubra o olho esquerdo.

11


3. Peça que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legíveis do cartão.
4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o método de
anotação aceito (veja exemplo abaixo).
5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o cartão.
6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o cartão de teste.
7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).

Teste de confrontação dos campos.
Os testes vistos anteriormente, servem para
avaliar a visão central. Devemos, contudo, avaliar a
visão periférica, que é comumente acometida pelo
glaucoma, pelas doenças de quiasma e radiações
ópticas. Para isso, devemos lançar mão do exame
conhecido como confrontação de campos visuais. A
realização do teste é feito por meio do seguinte
protocolo:
1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho
não testado está coberto.
2. Sente-se de frente para o paciente a uma distância de 1 m. Feche seu olho que está diretamente oposto ao olho
fechado do paciente.
3. Peça ao paciente que ele fixe a visão em seu nariz ou em seu olho aberto.
4. A checagem para escotomas se dá pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mãos
estacionadas a meio caminho entre você e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30º a partir da fixação
central (60 cm a partir de seus eixos mútuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das
mãos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos vê. Para evitar
confusão, limite o número de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal.
Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante.

TESTES PARA DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO
Grosseiramente, o nervo óptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudança
de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere lesões como edemas de N. óptico, processo
inflamatório de fundo de olho, neurite óptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples.

Teste de Amsler.
A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a
mácula lútea e a visão central. Na vigência de qualquer afecção nesta região (edema de mácula, retinopatia diabética,
etc.) o paciente irá referir a presença de manchas ou descontinuidades na tabela. A realização do teste da tela de
Amsler segue o seguinte protocolo:
1. Preparação do teste: com o paciente utilizando seus óculos de leitura apropriados ou lentes de teste de correção
para perto, peça que ele segure a tela de teste perpendicularmente à linha da visão, a aproximadamente 36 cm
do olho.
2. Procura por escotomas: Peça ao paciente que
fixe constantemente no ponto central da tela.
Pergunte ao paciente se todas as linhas estão
retas e se todas as interseções são
perpendiculares e se existe qualquer área da
grade que pareça destorcida ou que não seja
visível.
3. Faça um diafragma do resultado do teste: peça
ao paciente que trace a área da distorção ou
perda visual no bloco com a grade de Amsler
pré-impressa. Tenha a certeza de anotar o
nome do paciente, o olho testado e a data do
exame na tabela de registro. Teste ambos os
olhos e registre todos os resultados, anormais
ou não.

12


TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES
Os reflexos pupilares nos fornecem informações sobre a
integridade dos nervos ópticos e oculomotor, além das vias centrais que
integram estes reflexos. Para a realização deste teste, faz-se necessário o
uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares são: fotomotor direto e
consensual.
 Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um feixe
de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo:
o impulso nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo óptico,
quiasma óptico e tracto óptico, chegando ao corpo geniculado lateral.
Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras
ligadas ao reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo geniculado
lateral, mas ganham o braço do colículo superior, terminando em
neurônios da área pré-tectal. Daí, saem fibras que terminam fazendo
sinapse com os neurônios do núcleo de Edinger-Westphal (dos dois
lados). Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo III par vão ao
gânglio ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam no
musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração
 Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina
de um olho com um jato de luz e observando a contração da pupila do
outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras
ópticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano
mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um
lado, cruzando para o núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto.

A realização do reflexo fotomotor deve se basear no seguinte protocolo:
1. Sob iluminação fraca, peça ao paciente para manter a fixação em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de
acuidade de Snellen.
2. Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. Não se posicione na frente do
paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e não permitir um teste
preciso do reflexo fotomotor.
3. Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada)
da resposta, graduada do 0, indicando ausência de resposta, até 4+, indicando uma resposta rápida e intensa.
4. Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo.
5. Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta à luz da pupila não iluminada
(esquerda). A rapidez da resposta e da alteração do diâmetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo
fotomotor direito e é graduada na mesma escala numérica.
6. Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo.

A realização do reflexo consensual segue o seguinte protocolo:
1. Na penumbra, com o paciente mantendo a fixação em um alvo
distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo
idêntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A).
Observe a constrição pupilar em ambos os olhos.
2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte
do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a
resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente
ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez
disto, a pupila se dilata sob iluminação (i.e., o reflexo luminoso
direito é mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito
pupilar aferente relativo está presente, o que geralmente indica
distúrbio do nervo óptico ou uma severa patologia retiniana
(figura 1C).
3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a
resposta. Uma resposta normal novamente é uma leve
constrição ou nenhuma mudança de tamanho. Uma dilatação
simultânea representa uma resposta anormal.
4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rítmico, gastando intervalos de
tempo iguais para iluminar cada pupila, até que esteja claro se as respostas pupilas são normais ou se uma pupila se dilata
consistentemente.
5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando
uma pupila amaurótica, um defeito grave no qual o olho afetado não demonstra uma resposta direta à luz. Filtros de
densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificação mais precisa.

13


Os achados e a interpretação do teste estão sintetizados na tabela a seguir:

TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR
Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos músculos
extrínsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par); Troclear
(IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relação ao outro indica paralisia de
algum deste nervo ou afecção muscular.
Para a realização do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente
que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe
luminoso na córnea do paciente estará localizado em uma região diferente entre os olhos (ver
figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localização simétrica.
Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao
longo das seis posições cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se
observar ainda a presença de qualquer nistagmo, sendo necessário registrá-lo de acordo com
sua presença, direção e amplitude em qualquer campo.

INSPEÇÃO EXTERNA DO OLHO
Por meio da inspeção externa do olho, incluindo a visualização das pálpebras internamente, podemos
diagnosticar eventos como hordéolo, pterígeo, hemorragia subconjuntival, etc.
O biomicroscopio (ou lâmpada de fenda) é um aparelho utilizado no ambulatório de oftalmologia utilizado para
este fim: a inspeção mais detalhada da superfície ocular. Este aparelho consiste em um microscópio acoplado a uma
fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, deve-
se utilizar uma lente acessória específica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem
ainda lentes acessórias que facilitam o estudo do ângulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do
glaucoma, do ceratocone, etc.
É importante, durante a inspeção, utilizar a fluoresceína, corante que
infiltra mesmo as pequenas soluções de continuidade no epitélio ocular.
A tonometria consiste em um outro exame também realizado a propósito
da clínica oftalmológica, sendo importante por medir a pressão intraocular.
Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a córnea um aparelho
com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a córnea. Quando a
córnea estiver plana, dois semi-círculos mostrados pelo aparelho (mira) entrarão
em contato (ver figura ao lado). De acordo com a força que foi aplicada pelo
examinador para planificar a córnea, infere-se a pressão intraocular.

14


OFTALMOSCOPIA DIRETA
Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para
triagem de pacientes. Diz-se que é limitado porque a visão
fornecida pelo aparelho é restrita, mostrando apenas pequenas
estruturas do pólo posterior do globo ocular, sem que possamos
comparar uma com a outra em um mesmo campo de visão. Além
disso, não há uma noção de profundidade, o que dificulta o
diagnóstico de edema, de escavação aumentada de nervo óptico,
etc.
Para avaliação do fundo do olho com oftalmoscópio direto, devemos seguir o seguinte protocolo:
1. Ache o disco óptico seguindo um vaso sanguíneo da retina. As setas formadas pelas bifurcações vasculares
apontam para o disco óptico. Dependendo da refração do paciente, todo o disco ou somente uma porção dele
será visível em cada movimento de observação.
2. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absorção para examinar os defeitos na camada das fibras
nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias ópticas.
3. A partir do disco óptico, siga os vasos sanguíneos na direção da periferia de modo a examinar as áreas súpero-
nasal, ínfero-nasal, ínfero-temporal e súpero-temporal ao redor do pólo posterior. Note a cor, calibre,
bifurcações, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura.
4. Use a luz para destacar as alterações refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente
em pontos de compressão arteriovenular (cruzamentos).
5. Examine a mácula à procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distorções da superfície da retina.
Diferenças de nível podem ser vistas como um borramento de uma porção da faixa de luz; com a ausência de
esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma lesão do fundo com a lâmpada de fenda do
oftalmoscópio monocular direto é difícil.

15

Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA

PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA
(Professor Erich Melo)

A otorrinolaringologia (ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com
características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o nariz e seios
paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabeça e pescoço.
De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e
neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em
torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e auto-limitadas, podem
complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL.
As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades
médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses
implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de trauma de face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego
aero-espacial; medicina do sono.
Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia
das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que
estudaremos em capítulos subsequentes.

ORELHA
O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela
sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do
osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha
externa, a orelha média e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à
cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige
do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano.
A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção
petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um
canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao
antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos
articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável
pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se
dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo,
elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que
envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

1


A terceira por€•o, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da
por€•o petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto ‚sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e
vesƒculas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membran„ceo, o qual cont…m as estruturas vitais da
audi€•o e do equilƒbrio. O labirinto ‚sseo … constituƒdo por: (1) uma cavidade ‚ssea, de dimens†es milim…tricas,
denominada vestƒbulo, onde existem duas vesƒculas do labirinto membran„ceo: o utrƒculo e o s„culo; tr‡s canais
semicirculares ‚sseos; a c‚clea ‚ssea, a qual tem forma semelhante ˆ de um caracol. Nos canais semicirculares,
localizam-se os ductos semicirculares membran„ceos e, na c‚clea ‚ssea, o ducto coclear, tamb…m membran„ceo. A
c‚clea e – possivelmente tamb…m o s„culo – s•o estruturas associada ˆ audi€•o enquanto o utrƒculo, o s„culo e os
ductos semicirculares est•o associados ao movimento e ao equilƒbrio.

OSSO TEMPORAL
O temporal … um osso bastante importante da base do crŠnio. Ele … a sede do ‚rg•o de audi€•o e do equilƒbrio e
do acet„bulo para a mandƒbula. Portanto, sua estrutura tamb…m tem importŠncia clƒnica. Admite-se que o termo
“temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos come€am a embranquecer nesta regi•o da
cabe€a.
O temporal se desenvolve a partir de tr‡s brotamentos que se fundem,
finalmente, em um •nico osso. Distinguem-se:
 A parte escamosa, que cont…m o acet„bulo da articula€•o
temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta
por€•o do osso, guarda rela€•o com a fossa m…dia craniana.
 A parte petrosa, que cont…m o ‚rg•o da audi€•o e do equilƒbrio.
 A parte timpânica, que forma a maior parte do meato ac•stico
externo.

Devido ao seu desenvolvimento, o processo estil‚ide deriva da parte
petrosa e n•o da parte timpŠnica, como sua posi€•o poderia erroneamente
sugerir. J„ o processo mast‚ide … formado por duas partes do osso temporal:
a parte petrosa e a parte escamosa.

ORELHA EXTERNA
Pavilhão auricular.
O pavilh•o auricular (pina) … formado por uma placa irregular de cartilagem el„stica coberta de pele, que lhe
confere forma peculiar, com depress†es e eleva€†es; no conjunto, exibe uma superfƒcie lateral de aspecto cŽncavo e
uma superfƒcie medial convexa correspondente. As depress†es e relevos desta face cŽncava recebem nomenclaturas
anatŽmicas especƒficas – demonstradas na figura abaixo – e s•o importantes no fenŽmeno de ac•stica sonora para
amplifica€•o do som. Tanto … que, os antigos gregos construƒam seus anfiteatros com formado de pavilh•o auricular
para melhorar a propaga€•o sonora.
Estruturalmente, a orelha … constituƒda por uma fina placa de
cartilagem el„stica, coberta por pele e unida ˆs partes adjacentes por
m•sculos e ligamentos. • contƒnua ˆ parte cartilaginosa do meato
ac•stico externo, que se prende ˆ por€•o ‚ssea por tecido fibroso.
Esta cartilagem, por ser avascular, … suprida pelos vasos da pele.
Quando o pavilh•o sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode
perder a sua vasculariza€•o devido ao descolamento do pericŽndrio,
causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conforma€•o
anatŽmica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que
perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante
as lutas.
Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim
gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regi•o. O
l‚bulo, por sua vez, … formado por tecido fibroso e adiposo, sem
cartilagem.

Meato acústico externo.
O meato ac•stico externo estende-se da concha ˆ membrana do tƒmpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de
comprimento na parede p‚stero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um ter€o lateral cartilaginoso e dois
ter€os mediais ‚sseos. O meato tem a forma de S, e ˆ sec€•o transversal apresenta-se de forma ovalada. A
extremidade medial do meato ‚sseo … mais estreita do que a lateral e … marcada por um sulco, o sulco timpŠnico, onde
se insere o Šnulo fibrocartilaginoso da membrana do tƒmpano.
No tecido subcutŠneo da por€•o cartilaginosa do meato, s•o encontradas glŠndulas seb„ceas e ceruminosas e
folƒculos pilosos. Na pele da por€•o ‚ssea do meato n•o existem pelos, exceto na parede superior.

2


ORELHA MÉDIA
A orelha m…dia compreende a cavidade timpŠnica, o antro mast‚ideo e a tuba auditiva que, no conjunto,
representam uma cŠmara pneum„tica, irregular e contƒnua atrav…s de passagens, em sua maior parte localizada no osso
temporal. A cavidade timpŠnica … uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperi‚sseo, a qual se
estende em um plano oblƒquo Šntero-posterior.
A cavidade timpŠnica … fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha
m…dia e o meato ac•stico externo. Essa membrana, de forma elƒptica, … fina, semitransparente, e est„ colocada
obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente cŽncavo na face externa devido ˆ tra€•o
do man•brio do martelo (o primeiro dos tr‡s ossƒculos do ouvido), firmemente fixo ˆ face interna da membrana, fazendo
com que ela permane€a como uma lona de circo tracionada. Se a orelha m…dia estiver repleta por secre€•o purulenta,
esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cŽnico.
O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo do tƒmpano e corresponde ˆ
extremidade do man•brio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranqui€ada, a estria malear, causada pelo brilho
do man•brio, … vista na face externa passando em dire€•o ˆ margem superior. Na extremidade superior da estria
aparece uma proje€•o delgada, a proemin‡ncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Daƒ, partem as
pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpŠnico do anel timpŠnico do osso
temporal.

1
OBS : A membrana timpŠnica normal apresenta cor p…rola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante Šntero-
inferior, usualmente chamado de cone luminoso.

A cavidade timpŠnica propriamente dita … limitada lateralmente pela membrana timpŠnica; superiormente por
uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa m…dia da cavidade craniana; inferiormente pela parede
jugular, marcada pela presen€a de c…lulas timpŠnicas delimitadas por trab…culas ‚sseas irregulares; posteriormente pela
parede mast‚idea; anteriormente pela chamada parede car‚tica, que contem o chamado m•sculo tensor do tƒmpano e o
‚stio timpŠnico da tuba auditiva (de Eust„quio). A parede anterior … separada da art…ria car‚tida interna por uma placa
‚ssea fina, na qual s•o descritas raras deisc‡ncias. Essa parede … perfurada por pequenos pertuitos que d•o passagem
aos vasos sanguƒneos e aos nervos caroticotimpŠnicos para o plexo timpŠnico. Por fim, a parede medial ou labirƒntica
apresenta v„rias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno.
As c…lulas a…reas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mast‚ide) se abrem na cavidade
3
timpŠnica, auxiliando na manuten€•o da press•o desta cavidade juntamente ˆ tuba auditiva (ver OBS ).
Cruzando a cavidade timpŠnica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tƒmpano. Este, que
consiste em um ramo do nervo lingual, … respons„vel por levar as informa€†es gustat‚rias dos dois ter€os anteriores da
lƒngua at… o nervo facial, al…m de levar fibras eferentes viscerais (parassimp„ticas) para as glŠndulas submandibular e
sublingual.
Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tƒmpano, respons„vel
pela condu€•o e amplifica€•o das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. S•o eles:
 Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, … o primeiro e maior ossƒculo da cadeia. Consiste em cabe€a, colo,
processo lateral, processo anterior e man•brio ou cabo. O man•brio … longo, com a extremidade achatada, em
forma de esp„tula firmemente presa ˆ membrana do tƒmpano, cuja lŠmina pr‚pria se divide para envolver o
man•brio ao nƒvel do umbigo. O martelo … sustentado pela sua fixa€•o na membrana timpŠnica, pelo m•sculo
tensor do tƒmpano (inervado pelo nervo do m•sculo pterig‚ideo medial, ramo do mandibular do trig‡meo; …
respons„vel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno m•sculo estap…dio), por
ligamentos pr‚prios e por sua articula€•o com a bigorna.
 Bigorna: … o mais longo dos tr‡s ossƒculos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no
processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr…-molar, com duas raƒzes divergentes compar„veis aos
processos longo e curto.

3


 Estribo: … o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabe€a, na base e em dois ramos ou
cruras. Nota-se uma „rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inser€•o
do tend•o do m•sculo estap…dio (inervado pelo nervo para o m•sculo estap…dio, ramo do nervo facial). A base,
ou platina do estribo, apresenta formas muito vari„veis e est„ acoplado ˆ janela oval da c‚clea.

Os ossƒculos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplifica€•o do som: (1) a alavanca entre os
ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande
membrana timpŠnica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplifica€•o do som em torno de
22 vezes, o que … importante no que diz respeito ˆ mudan€a de meio de propaga€•o do som: este passar„ de uma
propaga€•o a…rea para uma propaga€•o lƒquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Daƒ a
importŠncia de ampliar a energia sonora.
2
OBS : Admite-se que o m•sculo tensor do tƒmpano e o estap…dio (menor m•sculo do corpo humano) se contraem
simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento
das vibra€†es que atingem o ouvido interno.
3
OBS : A presen€a de ar na cavidade timpŠnica … bastante importante na manuten€•o press‚rica regional, o que mant…m
a harmonia no funcionamento dos ossƒculos da orelha m…dia. Se nesta cavidade houver uma press•o negativa ou
positiva com rela€•o ao seu padr•o normal, ocorre um dist•rbio no funcionamento dos ossƒculos, causando altera€†es
na audi€•o. A entrada ou saƒda de ar na cavidade timpŠnica e, deste modo, o controle da press•o regional, … realizada
pela tuba auditiva (de Eust„quio). Esta promove a comunica€•o da orelha m…dia com a rinofaringe e, a cada degluti€•o,
o ostio farƒngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta press•o. Quando h„ uma varia€•o
abrupta da press•o atmosf…rica, esta diferen€a atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timpŠnica,
causando uma distor€•o da membrana timpŠnica, causando um desconforto auditivo.

ORELHA INTERNA
O som, captado pela concha auditiva no pavilh•o auricular, percorre o meato ac•stico externo e faz vibrar a
membrana timpŠnica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos ossƒculos que vibram e passam o estƒmulo sonoro
para a orelha interna. Esta, localizada na por€•o petrosa do osso temporal, cont…m as partes vitais dos ‚rg•os da
audi€•o e do equilƒbrio, que recebem as termina€†es dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear.
Consiste em tr‡s partes principais: o labirinto ‚sseo ou perilinf„tico, o labirinto membran„ceo ou endolinf„tico e a
c„psula ‚tica ou labirƒntica circunjacente.
 O labirinto ‚sseo est„ dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no
seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membran„ceo. Apresenta tr‡s componentes n•o
completamente divididos: o vestƒbulo, os canais semicirculares e a c‚clea. • forrado por fino peri‚steo, o qual …
revestido com uma delicada camada epiteli‚ide e cont…m um lƒquido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto
membran„ceo.
 As estruturas que comp†em o labirinto membranoso est•o contidas nos compartimentos formados pelo labirinto
‚sseo. O labirinto membranoso … um sistema de vesƒculas e ductos preenchidos por um lƒquido claro, a
endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membran„ceo s•o ducto coclear, o utrƒculo, o s„culo, os tr‡s
ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinf„ticos.

4


NARIZ E CAVIDADE NASAL
A palavra nariz
(do latim, nasus; do
grego, rhinus) diz
respeito ao nariz
externo e à cavidade
nasal. O nariz tem como
funções a olfação, a
condução e o
condicionamento do ar,
por meio da filtração, do
aquecimento e da
umidificação, e a
recepção de secreções
dos seios paranasais e
de lágrimas
provenientes do ducto
nasolacrimal.
O nariz externo é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No
crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada
maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre
do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas
ovaladas, as narinas, que dão acesso à cavidade nasal.
A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade,
estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de
apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmóide (lâmina crivosa) e corpo do
esfenóide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio
maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigóidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde
ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que
separa a cavidade nasal da oral.

5


A parede lateral da cavidade nasal … bastante acidentada, complexa e importante. • formada por parte dos
ossos nasal, maxilar, lacrimal, etm‚ide (c…lulas a…reas e conchas nasais superior e m…dia), concha nasal inferior, lŠmina
perpendicular do osso palatino e lŠmina medial do processo pterig‚ide do osso esfen‚ide. As conchas nasais e seus
respectivos meatos, que s•o espa€os em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, s•o
observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e m…dia pertencem ao osso etm‚ide, e a concha
nasal inferior … um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etm‚ide e palatino.
As conchas s•o, portanto, estruturas ‚sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno
controlado pelo sistema nervoso central, sendo respons„vel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornam-
se edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso,
geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar„ sob
tŽnus parassimp„tico (fase de limpeza e prepara€•o do ar), o que causa o edema, a secre€•o glandular, batimento ciliar
e obstru€•o nasal parcial; enquanto as demais estar•o sob tŽnus simp„tico (fase respirat‚ria). O edema da concha nasal
faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a fun€•o de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este
rodƒzio, ao longo do dia, … quase que imperceptƒvel, uma vez que a resist‡ncia nasal total n•o se altera. O ciclo envolve,
principalmente, a concha nasal inferior.
4
OBS : Medicamentos que cont…m cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine•) s•o simpatomim…ticos, e atuam
causando uma vasoconstric€•o regional na mucosa nasal, diminuindo o edema respons„vel pela obstru€•o nasal.
Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilata€•o rebote para compensar o perƒodo em que a mucosa sofreu a
pequena isquemia.

Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas
denominadas de meatos nasais. Estes espa€os s•o importantes por
marcarem a desembocadura dos ‚stios das principais estruturas anexas ˆ
cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A rela€•o entre
estas estruturas e os meatos se d„ da seguinte forma:
 Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.
 Meato nasal m…dio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio
maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal,
constituindo a estrutura mais importante das doen€as paranasais.
 Meato nasal superior: seio esfenoidal e c…lulas etmoidais
posteriores.
5
OBS : • importante destacar ainda as rela€†es dos seios etmoidais com a fossa anterior do crŠnio e com as ‚rbitas, o
que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-c…lulas a…reas do osso etm‚ide causarem quadros de
infec€†es intracranianas. Al…m disso, os seios etm‚ides s•o separados das ‚rbitas por meio de uma delgada membrana
‚ssea denominada de lŠmina papir„cea do osso etm‚ide, o que pode causar uma dissemina€•o das infec€†es
paranasais para a ‚rbita, comum em crian€as, causando, inclusive, amaurose (d…ficits visuais).

FARINGE E L ARINGE
A faringe … dividida, didaticamente, em tr‡s „reas anatŽmicas: partes nasal, oral e larƒngica, sendo constituƒda
por uma arma€•o fibrosa (f„scia faringobasilar – t•nica m…dia), m•sculos constrictores e levantadores (t•nica externa) e
um revestimento mucoso (t•nica interna). As paredes da faringe s•o constituƒdas de tr‡s m•sculos que est•o envolvidos
com o ato da degluti€•o. Esses m•sculos s•o os constrictores da faringe superior, m…dio e inferior. Essas fibras
musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e
se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

6


Em todas as divis†es da faringe, existem focos de tecido linf‚ide associado ˆ mucosa (MALT) respons„veis por
combater infec€†es respirat‚rias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da
faringe (tonsila farƒngea ou aden‚ide); as tonsilas tub„rias est•o localizadas pr‚ximas aos ‚stios farƒngeos da tuba
auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos s•o chamadas de tonsilas palatinas (amƒgdalas); e, mais
inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da lƒngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel
ao longo das aberturas de entrada da faringe – o chamado anel linfático de Waldeyer.
A laringe … um ‚rg•o complexo, envolvido com a fona€•o, formado por 9 cartilagens interconectadas por
membranas, ligamentos e articula€†es sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pesco€o ao nƒvel de C3 a C6,
presa ao osso hi‚ide e ˆ raiz da lƒngua. A laringe … separada da faringe atrav…s de um muro de membrana localizado
entre a cartilagem epiglote e as cartilagens ariten‚ides (membrana ou prega ariepigl‚tica). Bilateralmente a esta prega,
encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esŽfago. A presen€a de
alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe … formada por 3 cartilagens ƒmpares (tire‚idea, cric‚idea e epigl‚tica) e por
3 cartilagens pares (ariten‚idea, corniculada e cuneiforme).
 Cartilagem tire‚ide: Composta por duas lŠminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3
inferiores para formar a proemin‡ncia larƒngea (relevo mais visƒvel em homens). T‡m-se como meios de fixa€•o
dessa cartilagem:
 Membrana tireo-hi‚idea (fixa€•o superior com o hi‚ide): ligamento tireo-hi‚ideo mediano e ligamentos
tireo-hi‚ideos laterais.
 Articula€•o cricotire‚idea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cric‚ide.

 Cartilagem cric‚ide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lŠmina posterior. • uma cartilagem
espessa e resistente, representando o •nico anel completo de cartilagem. Possui duas superfƒcies articulares:
duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tire‚ide; e duas superiores para as cartilagens ariten‚ides.
Tem como meios de fixa€•o:
 Ligamento cricotire‚ideo mediano: espessamento na membrana cricotire‚idea que serve como fixa€•o
superior com a margem da cartilagem tire‚idea.
 Ligamento cricotraqueal: fixa€•o inferior com o 1‘ anel traqueal.

 Cartilagem ariten‚idea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da
cartilagem cric‚ide, na por€•o lateral da margem superior da lŠmina da cartilagem cric‚ide. O ligamento vocal
estende-se da jun€•o das lŠminas da cartilagem tire‚idea ao processo vocal da ariten‚ide. Corresponde ˆ
margem superior do ligamento cricotire‚ideo, sendo revestido pela prega vocal. • a vibra€•o desse ligamento
que vai dar os sons das vogais na fona€•o. • constituƒda por: ’pice (superiormente), Processo vocal
(anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente).
 ’pice: sustenta a cartilagem corniculada
 Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta inser€•o ao m•sculo vocal.
 Processo muscular: fixa os m•sculos cricoariten‚ideos posterior e lateral
 Articula€†es cricoariten‚ides: articula€†es sinoviais que permitem a mobilidade das ariten‚ides, importante
nos movimentos das pregas vocais.

 Cartilagem epigl‚tica: •nica cartilagem da laringe do tipo el„stica (o restante … do tipo hialina). Situa-se atr„s da
raiz da lƒngua e do osso hi‚ide. Forma a margem superior e parede anterior do „dito da laringe. Sua extremidade

7


superior é livre e sua extremidade inferior é mais afilada (percíolo epiglótico) e está fixada ao ângulo formado
pelas lâminas da cartilagem tireóide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem como meios de fixação:
 Ligamento tireoepiglótico: fixa às lâminas da cartilagem tireóidea.
 Ligamento hioepiglótico: fixa a face anterior ao hióide.
 Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem à aritenóide. A partir dessa membrana,
têm-se a formação do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as
pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireóidea à aritenóidea, acima da prega vocal); ligamento
ariepiglótico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepiglótica (contém as
cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua região posterior).

O som que caracteriza a voz resulta da variação da relação de contração e relaxamento das pregas vocais
(tensão e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espaço entre as pregas vocais e processos
vocais da aritenóide) e na intensidade do esforço respiratório.
As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) estão localizadas superiormente às pregas vocais, mantendo uma
função protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares.
As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) são compostas pelo ligamento vocal e o músculo vocal. São as
principais responsáveis pela vibração que produz os sons (de vogais).
De acordo com sua funcionalidade, esses músculos são classificados em: músculos extrínsecos da laringe
(Supra-hióideos e Infra-hióideos) e músculos intrínsecos da laringe, que alteram o comprimento e tensão das pregas
vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes últimos podem funcionar como: esfíncteres, adutores, abdutores,
tensores e relaxadores.
Os músculos intrínsecos podem originar-se na cartilagem cricóide (músculos cricotireóideos, músculos
cricoaritenóideos laterais e músculos cricoaritenóideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireóide e aritenóide,
como os músculos tireoaritenóideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o músculo vocal (fibras fixadas ao ligamento
vocal). Podem também unir as cartilagens aritenóideas entre si (músculo aritenóideo transverso e músculo aritenóideo
oblíquo) e unir as cartilagens aritenóides e epiglote, com faz o músculo ariepiglótico (fibras do aritenóideo oblíquo que se
estendem até a epiglote na prega ariepiglótica).
Esses músculos podem ser classificados como:
 Adutores: aproximam as pregas. Músculos cricoaritenóideos laterais e aritenóideos (oblíquo e transverso). Nota:
alguns autores consideram tais músculos como esfíncteres devido à sua ação.
 Abdutores: alargam a rima da glote. Músculos cricoaritenóideos posteriores
 Esfíncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutição. Músculos cricoaritenóideos laterais, Músculos
aritenóideos oblíquos, Músculos ariepiglóticos.
 Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireóidea anteriormente (gerando a voz alta).
Músculos cricotireóideos e m
 Relaxadores: deixam as cordas flácidas tracionando as aritenóides (gerando voz baixa). Músculos
tireoaritenóideos.

SEMIOLOGIA O TORRINOLARINGOL•GICA

ANAMNESE
Na anamnese para a ORL, não se faz de forma completa, mas sim, uma forma específica e dirigida para as
afecções do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificação
do paciente, queixa principal e duração, história da doença atual, doenças pré-existentes e medicamentos, interrogatório
sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, etc.
8


SINAIS E SINTOMAS
 Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas são:
 Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenças infecciosas que acometam a orelha externa e
média.
 Otorréia: presença de secreção que drena pelo meato acústico externo. Patologias inflamatórias ou
tumorais podem causar otorréia com aspecto purulento, mucóide e/ou sanguinolento. Pode ser
classificada como contínua ou intermitente. A otoliquorréia, isto é, secreção de líquor pelo ouvido, é um
sintoma comum em fraturas de base do crânio.
 Otorragia: sangramento oriundo do meato acústico externo, que pode ter várias etiologias: trauma da
orelha externa, da orelha média (rompimento da membrana timpânica), etc.
 Zumbidos: sensação de distorção auditiva.
 Vertigem: sensação de rotação do meio.
 Disacusia: déficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os
sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os
principais tipos de disacusia são condutiva (obstrução do meato acústico externo ou da membrana
timpânica), neurossensorial (lesão do nervo vestibulococlear), mista ou central (lesão cortical: giro
temporal transverso anterior).

 Pacientes com doenças rinussinusais podem apresentar os seguintes sintomas:
 Obstrução nasal  Dor, cefaléia e pressão facial
 Espirro  Alterações do olfato e alucinações olfativas
 Prurido  Alterações gustatórias
 Coriza  Alterações da fonação
 Descarga nasal (gotejamento) anterior e  Epistaxe
posterior

 Indivíduos com afecções da laringe ou da faringe poderão apresentar:
 Dor: incômodo doloroso na região da garganta.
 Odinofagia: dor ao deglutir.
 Disfagia: dificuldade de deglutição
 Dispnéia
 Tosse
 Pigarro
 Halitose
 Disfonias

EXAME FÍSICO
Os materiais básicos necessários para a realização do exame físico são:
 Espéculos auricular e otoscópio ou microscópio;
 Pinças auriculares;
 Estiletes e curetas de ouvido;
 Espelho frontal e foco de luz (fotóforo);
 Espéculos nasais;
 Pinças e estiletes nasais;
 Abaixadores da língua;
 Espelho de Garcia;
 Endoscópios flexíveis ou rígidos.

As etapas do exame físico são: inspeção, palpação, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia,
laringoscopia indireta.

Inspeção e palpação.
As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas:
 Orelha: avaliar a forma do pavilhão auricular, a integridade das cartilagens, a região retro e pós-auricular, palpar
linfonodos.
 Nariz e seios paranasais: avaliar o vestíbulo (entrada do nariz), estruturas da pirâmide nasal e seu eixo
(pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas.
 Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lábios, vestíbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), língua,
assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas.
 Realizar o exame do pescoço.
9


Otoscopia.
A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do tƒmpano, com uso de aparelho
denominado otosc‚pio. A t…cnica para a realiza€•o do exame … peculiar, e consiste nas seguintes manobras:
primeiramente, com a m•o n•o-dominante, o examinador deve tracionar o pavilh•o auricular para tr„s e para cima, no
intuito de retificar o meato ac•stico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o
mais profundo possƒvel.
Todas as etapas de introdu€•o devem ser avaliadas: integridade dos ter€os laterais e mediais do meato ac•stico
externo (existem doen€as, como a foliculite, que s‚ se manifesta no ter€o externo do meato) e avaliar a integridade da
membrana timpŠnica. As caracterƒsticas desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana
timpŠnica … transparente, de colora€•o p…rola-acinzentada e que permite a observa€•o de algumas estruturas mais
profundas da orelha m…dia. O man•brio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo s•o estruturas de proje€•o
na membrana timpŠnica. Este processo determina a posi€•o anatŽmica da membrana timpŠnica: sendo sua inclina€•o
mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais pr‚ximo do plano direito ou esquerdo), ser„ o lado
correspondente da membrana timpŠnica (na figura abaixo, temos a vis•o da membrana timpŠnica direita).
Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo tamb…m s•o evidentes: o ligamento malear
anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regi†es: uma menor e mais superior – a
parte fl„cida – e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos – a parte tensa. Al…m desta divis•o, para a melhor
localiza€•o das les†es da membrana timpŠnica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela
ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes s•o Šntero-superior, Šntero-inferior, p‚stero-
inferior e p‚stero-superior.
Devemos sempre procurar a presen€a do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, est„
localizado no quadrante Šntero-inferior. Este cone de luz nada mais … que um reflexo da luz do otosc‚pio.
Les†es no quadrante p‚stero-superior s•o consideradas mais graves devido as suas rela€†es mais amplas com
as articula€†es dos ossƒculos e com o nervo corda do tƒmpano. Contudo, acessos cir•rgicos no quadrante Šntero-inferior
correm o risco de les•o da art…ria car‚tida interna (que passa nesta regi•o do osso temporal separada da orelha m…dia
por uma fina placa ‚ssea) e no quadrante p‚stero-inferior, les•o do seio sigm‚ide.

Rinoscopia anterior e posterior.
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as m•os livres (espelho
frontal e/ou fot‚foro) para manipula€•o da cavidade nasal. A avalia€•o completa da cavidade nasal pode ser feita por
meio da rinoscopia anterior e da posterior.

A rinoscopia anterior consiste na avalia€•o da cavidade nasal atrav…s das narinas, com o auxƒlio de um esp…culo
nasal. O instrumental b„sico da rinoscopia anterior … constituƒdo do espelho de Glatzell, do esp…culo nasal, da pin€a
baioneta, do algod•o laminado e da solu€•o de efedrina a 2%. A vis•o especular da cavidade nasal permite a avalia€•o
das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realiza€•o da rinoscopia,

10


devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabeça parada para o exame do assoalho da
cavidade nasal; (2) com a cabeça levantada, para avaliar o meato nasal médio.
A rinoscopia posterior consiste na utilização do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia
indireta), cuja lente será voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes
deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituída pelo uso de endoscópios.

Oroscopia.
A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxílio de uma espátula ou abaixador de língua. Para a
realização do exame, o paciente abaixa a boca sem por a língua para fora. Isso porque, ao projetar a língua, as
formações anatômicas posteriores da cavidade oral também são projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a
inspeção.
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela
relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável
para alguns diagnósticos.

Laringoscopia indireta.
Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares
como obsoletos nos dias da fibra óptica. Contudo, ao se realizar a
laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem é invertida.
A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da
laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a
técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na
figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

11

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA
(Professora Danielle Marques)

A semiologia dermatológica é etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas as
doenças que podem afetar a pele. Ainda por cima, várias condições patológicas, de outros sistemas, também podem
manifestar sintomas cutâneos, tais como, doenças hepáticas, neurológicas, neoplásicas, etc.
O diagnóstico preciso, assim como a terapêutica mais atualizada, é papel do médico-dermatologista, porém, a
identificação de lesões dermatológicas, assim como o reconhecimento de sua graduação de gravidade é uma atividade
que deve ser empregada por qualquer médico generalista, daí a importância desta temática na Graduação Médica.

ANAMNESE
A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o médico e o doente e, nesta etapa, a relação médico-
paciente será consolidada. É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contanto, pois o
estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a
confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso.
A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência: dados na identificação, história de doenças pregressas
familiares e pessoais, anamnese da doença atual, exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados
patológicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a
consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que ocorre; a facilidade de acesso ao elemento
eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas,
o que leva o profissional a uma conduta realística não-ortodoxa, de inverter a sequência técnica já referida
anteriormente.

RAÇA
Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças. Em negros, a psoríase e o epitelioma é muito
menos frequente quando comparado com os indivíduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em
brancos, já o quelóide, em negros.

PROFISSÃO
As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão do paciente, o
examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas.
 Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas.
 Pedreiro: eczema ao cimento.
 Profissionais da lubrificação: elaiconiose.
 Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentação.

EXAME F•SICO G ERAL
Durante a realização do exame físico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliação generalizada e
inespecífica do paciente, se faz a análise minuciosa de algumas características da pele. Nesta etapa, algumas
modificações da superfície cutânea já podem interferir no pensamento clínico do examinador e, portanto, remeter a
prováveis hipóteses diagnósticas.
O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminação adequada (de
preferência, luz natural), com desnudamento das partes a serem examinadas. Serão investigados os seguintes
elementos:
 Coloração
 Integridade (ou continuidade)
 Umidade
 Textura
 Espessura
 Temperatura
 Elasticidade
 Mobilidade
 Turgor
 Sensibilidade
 Lesões elementares

1


COLORAÇÃO
A colora€•o da pele ‚ o pontap‚ inicial da descri€•o do exame fƒsico dermatol„gico, ainda que a sua avalia€•o j…
foi realizada no momento em que o examinador fez a sua men€•o na identifica€•o do paciente. Pode ser influenciada
por condi€†es fisiol„gicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emo€†es, permanecer no sol, emo€†es, e ainda
por diversas condi€†es patol„gicas, principalmente, as que levam ao colapso perif‚rico.
Os indivƒduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condi€†es normais, uma colora€•o levemente
roseada da pele. Esta colora€•o, por sua vez, ‚ dada pelo sangue que circula na rede capilar cut‡nea e pode sofrer
varia€†es fisiol„gicas e/ou patol„gicas, que ser•o descritas adiante. Os indivƒduos de cor escura representam uma maior
dificuldade para a realiza€•o do exame da colora€•o da pele.

Bronzeamento da Pele.
Somente pode ser visualizado em indivƒduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam
alguma doen€a (doen€a de Addison e hemocromatose, que s•o distˆrbios end„crinos que afetam a melanina).

Palidez.
A palidez ‚ conceituada como sendo uma atenua€•o ou desaparecimento da cor r„sea da pele. Deve ser
avaliada com a luz natural, pois, as ilumina€†es artificiais podem influenciar na sua identifica€•o. A semiot‚cnica ‚
bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extens•o da superfƒcie cut‡nea, nunca esquecendo das
regi†es palmoplantares, por ser a regi•o de melhor identifica€•o da palidez em negros. Uma das regras b…sicas da
avalia€•o das formas de palidez ‚ a compara€•o entre …reas sim‚tricas. Pode ser classificada em tr‰s formas distintas:
generalizada, localizada ou segmentar.
• Palidez Generalizada traduz uma diminui€•o das hem…cias circulantes nas microcircula€†es cut‡nea e
subcut‡nea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles ‚ o que se relaciona a uma
vasoconstric€•o generalizada secund…ria aos estƒmulos neurog‰nicos ou hormonais (susto, grandes emo€†es,
crises de feocromocitoma). Outro mecanismo ‚ por redu€•o real das hem…cias circulantes, pois, a hemoglobina
‚ a respons…vel, em ˆltima inst‡ncia, pela colora€•o r„sea da pele.
• Palidez Localizada ou segmentar ‚ explicada, fisiologicamente, por
uma isquemia no territ„rio afetado. Partindo deste principio, uma
palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta
como principal causa uma obstru€•o da art‚ria femoral. Uma
manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez ‚ a
avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele. O examinador
deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante
alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui
naquela …rea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa
o tempo necess…rio para que a pele rec‚m-pressionada retorne Š
sua colora€•o r„sea. Em condi€†es normais, o tempo ‚ inferior a 1
segundo.

Vermelhidão (ou eritrose).
Como a pr„pria nomenclatura j… sugere, significa um exagero da colora€•o r„sea da pele, indicando, na maioria
das vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cut‡nea, quer seja por conta de uma vasodilata€•o
ou, aumento de sangue propriamente dito.
• Vermelhidão Generalizada se observa em pacientes febris, indivƒduos demasiadamente expostos ao sol,
estados policit‰micos, afec€†es cut‡neas (escarlatina, eritrodermia, p‰nfigo foli…ceo).
• Vermelhidão Localizada pode ter um car…ter fugaz (quando depende de um fen‹meno vasomotor: ruboriza€•o
do rosto por emo€•o, “fogacho” do climat‚rio”) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional,
hepatopatia cr‹nicas, acrocianose).
1
OBS : A acrocianose ‚ uma afec€•o caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com o
fen‹meno de Raynaud, por‚m, a sua principal diferen€a ‚ a natureza constante.

Fenômeno de Raynaud.
Ž uma altera€•o cut‡nea que depende das pequenas art‚rias e arterƒolas
das extremidades e que resulta em modifica€†es da colora€•o. Inicialmente,
observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se cian„tica, e o episodio
termina com uma vermelhid•o da …rea. Trata-se de um fen‹meno vasomotor que
pode ser deflagrado por v…rias causas (costela cervical e compress•o dos vasos
subcl…vios, tromboangeƒte obliterante, lˆpus eritematoso sist‰mico, esclerodermia).

2


Cianose.
Cianose ‚ o termo que significa uma colora€•o azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida
alcan€a no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regi†es: rosto, ao
redor dos l…bios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das m•os e dos p‚s (leitos ungueais e polpas digitais).
Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa.

Icterícia.
Ž o termo que designa uma colora€•o amarelada da pele, mucosas e escler„ticas resultantes do acˆmulo de
bilirrubina no sangue. A icterƒcia deve ser distinguida de outras condi€†es em que a pele, mas n•o as mucosas, podem
tomar colora€•o amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos
(cenoura, mam•o, tomate).

INTEGRIDADE
A integridade ou continuidade cut‡nea ‚ o termo que refere a uma aus‰ncia de les•o de sua superfƒcie. Portanto,
qualquer altera€•o da pele, seja por abaulamento, ˆlceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. Ž um
tema complexo, que ser… descrito adiante, no t„pico “Les†es Elementares”.

UMIDADE
A aprecia€•o da umidade come€a na inspe€•o, mas o m‚todo adequado ‚ a palpa€•o com as polpas digitais e
com a palma da m•o. Atrav‚s da sensa€•o t…til, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precis•o.
 Umidade normal
 Pele seca d… ao tato uma sensa€•o especial. Ž encontrada, com maior frequ‰ncia, em pessoas idosas, em
algumas dermatopatias cr‹nicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxica€•o pela
atropina, insufici‰ncia renal cr‹nica, desidrata€•o.
 Umidade aumentada ou pele sudorenta

TEXTURA
Textura significa trama ou disposi€•o dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele ‚ avaliada
deslizando-se as polpas digitais sobre a superfƒcie cut‡nea, sendo possƒvel constatar uma das seguintes alternativas:
 Textura normal desperta uma sensa€•o pr„pria que a pr…tica vai firmando, e ‚ encontrada em condi€†es
normais.
 Pele lisa ou fina ‚ mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados.
 Pele áspera ‚ vista em indivƒduos expostos Šs intemp‚ries e que trabalham em atividade rude, tais como,
lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afec€†es como mixedema e dermatopatias.
 Pele enrugada ocorre em indivƒduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.

ESPESSURA
Para se avaliar a espessura, faz-se o pin€amento de uma dobra cut‡nea usando o polegar e indicador, somente
pin€ando a epiderme e o c„rion. Esta manobra deve ser feita em v…rias e diferentes regi†es, tais como, antebra€o, t„rax
e abdome. Podem-se encontrar:
 Pele de espessura normal
 Pele atrófica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos,
rec‚m-nascidos e algumas dermatoses.
 Pele hipertrófica ou espessa ‚ vista em indivƒduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doen€a do
tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cut‡neo um sintoma clƒnico importante.

TEMPERATURA
A temperatura da pele e a corporal n•o s•o equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face
dorsal das m•os ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da
pele ‚ vari…vel, de acordo com a regi•o anat‹mica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nƒvel articular
pode indicar um processo inflamat„rio subjacente.

ELASTICIDADE
Elasticidade ‚ a propriedade cut‡nea de se estender quando tracionada; mobilidade ‚ a sua capacidade de se
movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiot‚cnica ‚ simples, pin€a-se uma prega cut‡nea com o polegar e
o indicador, fazendo, em seguida, uma certa tra€•o.

3


 Elasticidade normal
 Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doen€a do tecido el…stico
cut‡neo, que ‚ a sƒndrome de Ehlers-Danlos.
 Elasticidade diminuída ocorre em pacientes idosos, multƒparas, desidrata€•o.

MOBILIDADE
Sua avalia€•o ‚ procedida atrav‚s da palma da m•o, que deve se posicionar sobre a superfƒcie que se quer
examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre
as estruturas profundas (ossos, articula€†es e mˆsculos).
 Mobilidade normal
 Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantƒase, infiltra€†es neopl…sicas pr„ximas a
pele.
 Mobilidade aumentada se faz presente na sƒndrome de Ehlers-Danlos

TURGOR
O turgor ‚ facilmente avaliado atrav‚s do pin€amento com o polegar e o indicador, neste caso, tamb‚m
englobando o tecido subcut‡neo. Ž dito normal, quando o examinador aprecia uma sensa€•o de pele “suculenta”, ou
seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o conteˆdo de …gua est… normal e, portanto, a
pele est… hidratada. J… a sua diminui€•o ‚ traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar
desidrata€•o ou desnutri€•o.

SENSIBILIDADE
A sensibilidade ‚ uma etapa comum no exame dermatol„gico e neurol„gico. Representa uma importante
caracterƒstica clƒnica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clƒnicos, v…rias doen€as importantes
(hansenƒase, complica€†es da diabetes). Ž avaliada em tr‰s padr†es: térmica, dolorosa e tátil.
 Sensibilidade dolorosa ‚ avaliada atrav‚s de uma pequena agulha, em regi†es do corpo que compreenda, no
mƒnimo, ap‰ndices corporais, tronco e face. A sua diminui€•o (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem
ocorrer em diversas condi€†es patol„gicas.
 Sensibilidade tátil ‚ mais bem investigada com a ponta de um pincel, em …reas diversas do corpo.
 Sensibilidade térmica ‚ avaliada com dois tubos de ensaios, um com …gua quente e, outro, com …gua fria.

LES‚ES ELEMENTARES
Denomina-se les†es elementares qualquer modifica€•o do tegumento cut‡neo, determinadas por processos
inflamat„rios, neopl…sicos, degenerativas, distˆrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracteriza€•o, s•o necess…rias as
seguintes etapas da semiologia: Inspe€•o, Palpa€•o, Digitopress•o e Compress•o.
Podemos dividir as principais les†es elementares da pele nos seguintes grupos:
 Manchas (modifica€†es da cor)
 Forma€†es s„lidas
 Forma€†es lƒquidas
 Solu€†es de continuidade
 Les†es caducas
 Les†es sequenciais

As les†es elementares podem ainda ser classificadas em prim…rias, quando aparecem sem serem precedidas de
outras altera€†es e, secund…rias, que resolvam da evolu€•o de uma les•o prim…ria.

MANCHAS (MODIFICAÇÕES DA COR)
Mancha ou m…cula corresponde a uma altera€•o da colora€•o da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar a
textura ou o relevo da pele (‚ uma les•o plana). A mancha pode se apresentar atrav‚s de um espectro variado de cores:
vermelha, acastanhada, negra, branca, em caf‚-com-leite, etc.
A pr„pria defini€•o mostra que o reconhecimento de uma m…cula n•o se faz apenas pela inspe€•o. Ž atrav‚s da
palpa€•o – deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, m‚dio e anular sobre a …rea alterada e sua vizinhan€a
– que melhor se pode constatar qualquer eleva€•o da pele e eventuais altera€†es em sua superfƒcie.
Histologicamente, as c‚lulas permanecem inalteradas (em nˆmero, forma, disposi€•o) e n•o h… espessamento
de nenhuma camada; o que ocorre, ‚ um acˆmulo de pigmento (que pode ser ex„geno ou end„geno).
Os principais tipos de manchas s•o: vasculo-sanguƒneas e pigmentares (discromias).

4


Manchas Vasculossanguíneas.
Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatórias (transitórias), neoformações vasculares
(permanentes) e manchas hemorrágicas.

 Modificações circulatórias: são manchas transitórias do ponto de vista temporal. São representadas pelas
seguintes lesões:
o Eritema: mancha de coloração avermelhada provocada por vasodilatações cutâneas, seja por um
processo infeccioso ou inflamatório, causando um maior aporte de sangue na região e alterando a
coloração da pele. O eritema pode ou não vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o
termo frio para designar o eritema que não é acompanhado de calor local (comum na urticária e
processos alérgicos); nas infecções, em geral, o eritema é acompanhado de calor, por isto, a
nomenclatura eritema quente também é utilizada. A saber, a manobra semiológica de dígito-pressão faz
com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que é importante para diferenciar outras lesões
elementares que não desaparecem (que são as manchas hemorrágicas). O termo emantema diz
respeito ao eritema localizado em mucosas.
o Cianose: coloração azulada da pele causada, geralmente, por diminuição da circulação sanguínea na
localização (ocorre em decorrência da diminuição da circulação sanguínea local, com aumento da
hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas.

Eritema é designado como sendo uma mancha de coloração vermelha por vasodilatação que
desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como:
eritema cianótico, rubro ou exantemático. Na imagem, podemos evidenciar máculas
eritematosas da sífilis secundária recente.

A imagem ao lado representa eritema de região interna da coxa e genitália extena, por
conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas).

A mancha anêmica é uma mancha branca permanente por diminuição ou ausência
de vasos sanguíneos (figura ao lado). Consiste de área clara na pele, geralmente
bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às
aminas vasoconstritoras.

Mácula acastanhada de formato irregular.

5


 Neoformação vascular: s•o manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais
manchas s•o permanentes devido Š instala€•o de novas c‚lulas endoteliais dotadas de uma neovasculariza€•o.
o Telangiectasias: s•o dilata€†es permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifesta€•o de
uma insufici‰ncia hep…tica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades,
possƒvel quadro de Telangiectasia hemorr…gica heredit…ria (Doen€a de Rendu-Osler-Weber) se complica
com a hipertens•o pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tamb‚m ‚ frequente a forma€•o
de telangiectasia por exposi€•o excessiva ao sol.
o Angiomas: caracterizada pelo aumento do nˆmero de capilares, com a forma€•o de uma les•o cut‡nea
de aspecto tumoral (devido ao acˆmulo exagerado de c‚lulas endoteliais), formando, em alguns casos,
uma pequena eleva€•o da pele. O acometimento da regi•o de inerva€•o do N. Trig‰meo (mancha
vermelha na regi•o face) geralmente ‚ cong‰nita; mas pode acontecer o acˆmulo de mais c‚lulas na
regi•o e formar pequenas eleva€†es da pele. Nesta situa€•o, alguns autores intitularam esta les•o com
o termo “mancha do vinho do porto”.

A mancha angiomatosa aparece em decorr‰ncia de neoforma€•o vascular na derme.
Consiste de les•o eritematosa que regride quase que totalmente Š digito ou vitropress•o. Na
imagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face.

A telangiectasia ‚ uma dilata€•o vascular capilar
(de art‚rias ou veias de pequeno calibre - menor
que 2mm) permanente na derme superficial,
constituindo les•o linear, sinuosa, estelar ou
puntiforme.

 Manchas hemorrágicas: s•o tamb‚m denominadas de “sufus†es hemorr…gicas” ou “pˆrpuras” (a nomenclatura
pˆrpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorr…gica for uma altera€•o do capilar
e/ou discrasia sanguƒnea, n•o sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas não desaparecem
coma dígito-compressão (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema.
Suas representantes s•o:
o Pet‚quias: les†es puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite.
o Vƒbices: Pet‚quias lineares.
o Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem eleva€•o da pele. A colora€•o das manchas
hemorr…gicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e m‚dias equimoses, as mudan€as
de colora€•o seguem um determinado perƒodo de tempo, condi€•o dada pela fagocitose.
o At‚ 48h: avermelhadas.
o 48h – 96h: arroxeadas.
o 5• - 6• dia: azuladas.
o 6 – 8• dia: amareladas.
o Ap„s 9• dia: retorno a cor normal.
o Hematoma: ‚ designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causar
uma eleva€•o da pele (o que o diferencia da equimose).

6


Na imagem, visualizamos uma les•o hemorr…gica formadas por v…rios
pontos minˆsculos, de at‚ 1 cm de di‡metro (petéquias).

Vƒbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorr…gicas lineares).

Pˆrpura ‚ uma mancha vermelho-viol…cea que não desaparece à digito ou
vitropressão, formada por sangue extravascular visƒvel ou seja, por
extravasamento de hem…cias na derme. Apresentam-se como equimoses e
pet‚quias. Na imagem, podemos evidenciar uma …rea de extravasamento de
sangue maior que 1 cm de di‡metro, representando uma equimose.

Manchas pigmentares.
As manchas pigmentares ou discromias s•o altera€†es da cor da pele resultantes da diminui€•o ou aumento da
melanina ou da deposi€•o, na derme, de pigmentos ou subst‡ncias de origem end„gena ou ex„gena. Desta forma,
temos:
 Alterações na melanina
o Mancha hipocr‹mica: caracterizada por uma les•o com diminui€•o n•o t•o acentuada da colora€•o da pele.
Como por exemplo, ‚ a les•o que pode ser observada no “pano branco”.
o Mancha hipercr‹mica: colora€•o acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravƒdico.
o Mancha acr‹mica: ‚ uma les•o exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo.

 Pigmento endógeno
o Hemossiderina: dep„sito de ferro, causando um escurecimento da pele.
o Bilirrubina: promove uma colora€•o amarelada da pele e mucosas.

 Pigmento exógeno
o Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmenta€•o amarelada e alaranjada da pele por
dep„sito de caroteno ou provitamina A. Ž decorrente da ingest•o exagerada de caroteno, abundante em
frutas ou vegetais como mam•o, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros.
o Metais: Caracterizam m…culas escurecidas
o Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansenƒase)

7


Manchas pigmentares hipocr‹micas (pitirƒase versicolor ou “pano branco”).

Mancha hipocr‹mica que ocorreu em decorr‰ncia de uma hipopigmenta€•o
(pitirƒase Alba).

Leucodermia ‚ o termo que designa uma mancha branca por
diminui€•o (hipocromia) ou aus‰ncia (acromia) de pigmento mel‡nico
(melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente
jovem, do sexo masculino, com les†es acr‹micas (mancha
acrômica), tƒpica do vitiligo.

A hiperpigmenta€•o pode ser generalizada (sƒndrome de Cushing,
Doen€a de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema
pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados
(acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusa
da pele, em mulher com doen€a de Addison

2
OBS : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser
considerados:
 Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito Š altera€•o caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se
naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam
regi†es de colora€•o normal. Ž caracterƒstico, por exemplo, do sarampo.
 Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a colora€•o vermelha praticamente total da pele, com aus‰ncia ou
presen€a de poucas …reas de colora€•o normal. Ž, portanto, um exantema generalizado do corpo.
 Exantema escarlatiniforme: manchas caracterƒsticas da escarlatina, uma doen€a causada por estreptococos que se
manifesta na forma de vermelhid•o generalizada na pele acompanhada de altera€†es na textura da mesma (a pele torna-se
…spera, com aspecto de lixa).
 Eritema figurado: s•o …reas vermelhas com bordas salientes e bem visƒveis.
 Mancha anêmica: ‚, na verdade, uma mancha branca causada por uma malforma€•o vascular local. Diferencia-se do
vitiligo pois, na mancha an‰mica, quando se comprime a regi•o da mancha, a …rea ao redor diminui a sua colora€•o e passa
a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor an‰mica. Ž, portanto, uma situa€•o cong‰nita e que tamb‚m pode ser
chamada de nevus anêmico (ou sinal branco da pele).
 Nevus hipocrƒmico: mancha branca causada por diminui€•o dos melan„citos.

8


FORMAÇÕES SÓLIDAS
 Pápulas: s•o les†es s„lidas da pele, de pequeno tamanho (at‚ 0,5cm – 1,0cm), bem delimitadas, com bordas
facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a les•o. Geralmente ‚ causada por acˆmulo de
material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas
ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor r„sea, castanha ou arroxeada. Inˆmeras dermatoses podem
causar p…pulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erup€†es medicamentosas, acne, hansenƒase.
 Placa: les•o em forma de disco, por extens•o ou coalesc‰ncia de v…rias p…pulas ou n„dulos.
 Tubérculo: Les•o de consist‰ncia dura, elevada com mais de 0,5cm – 1,0cm, que ocorre em decorr‰ncia do
acˆmulo de c‚lulas inflamat„rias na pele. Pode ser manifesta€•o de doen€a granulomatosa como a sarcoidose e
hansenƒase.
 Nódulo: les†es acima de 1,0cm, podendo ser mais palp…vel que visƒvel. Eventualmente, podemos ainda avaliar
n„dulos subcut‡neos, que n•o sejam visƒveis. Quanto a sua extens•o histol„gica, podem at‚ invadir a
hipoderme.
 Tumoração: les•o maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doen€a de dep„sito como no tofo gotoso.
 Goma: n„dulo que sofre evolu€•o em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, repara€•o),
em decorr‰ncia de um processo inflamat„rio. Ž a que ocorre na tuberculose cut‡nea.
 Vegetação: crescimento exofƒtico pela hipertrofia das papilas d‚rmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e
condilomatosa (esta quando presente).
 Liquenificação: trata-se de uma les•o s„lida que ocorre em decorr‰ncia do atrito gerado pelo prurido. Nela,
ocorre o espessamento da pele com acentua€•o das estrias. Ž encontrada nos eczemas liquenificados.
 Infiltração: ‚ uma les•o mais palp…vel do que visƒvel. Traduz por aumento da consist‰ncia e espessura da pele,
que se mant‚m depressƒvel e sem acentua€•o das estrias. O exemplo mais sugestivo ‚ a hansenƒase
virchowiana.
 Esclerose: evidencia-se por aumento da consist‰ncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos
profundos e difƒcil de ser pregueada, com altera€•o evidente da textura.

Les•o s„lida e circunscrita, menor que 1cm de di‡metro, elevada (que faz
relevo em rela€•o aos planos circunjacentes), com superfƒcie plana ou
encurvada. Pode ser epid‚rmica, d‚rmica ou mista. Na imagem,
evidenciamos v…rias pápulas da sƒfilis secund…ria tardia.

As verrugas podem ser descritas semiologicamente como pápulas
verrucosas, pois apresenta uma superfƒcie irregular. Contudo, o
crescimento exofƒtico da verruga pode classific…-la tamb‚m como
vegeta€•o. A presen€a caracterƒstica de pontos enegrecidos na superfƒcie
da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da regi•o causada
pelo HPV.
Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se ˆmidas e podem ser
designadas como condilomas.

9


Placas, s•o les†es elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfƒcie plana. A superfƒcie
da placa pode ser tamb‚m descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser
constituƒda pela conflu‰ncia de v…rias p…pulas (placa papulosa). O termo “placa” tamb‚m ‚
empregado para a conflu‰ncia de m…culas, sendo ent•o denominada a les•o placa maculosa.
Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da conflu‰ncia de les†es papulosas
de urtic…ria.

Les•o tuberosa ou tub‚rculo. Ž uma les•o elevada e que evolui com
cicatriza€•o, sendo caracterƒstica da tuberculose cut‡nea.

O n„dulo ‚ um infiltrado s„lido circunscrito,
geralmente bem delimitado, persistente, de
localiza€•o d‚rmica ou hipod‚rmica, podendo
ser elevado ou situado profundamente na
derme, medindo 1 a 3 cm de di‡metro.
Costuma ser mais palp…vel que visƒvel
(embora possa ser n•o-palp…vel e
subcut‡neo).

Goma ‚ um n„dulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulcera€•o
ou fistuliza€•o, subst‡ncia que varia conforme o processo b…sico. Ž comum na
tuberculose ganglionar.

Vegeta€•o ‚ uma p…pula elevada, pediculada ou n•o, de superfƒcie irregular,
ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfƒcie querat„sica dura,
inel…stica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou les•o
verrucosa. As verrugas vulgares tamb‚m podem ser classificadas como
vegeta€†es. Contudo, quando a vegeta€•o se localiza em mucosas, ‚ chamada
de les•o condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais).

10


A infiltra€•o ‚ uma les•o mais palp…vel do que visƒvel. Observando a figura ao
lado, nota-se, durante a inspe€•o, que ela se assemelha a uma mancha.
Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e altera€•o da
consist‰ncia da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta
les•o s„lida. Ex: hansenƒase.

O diagn„stico da esclerose tamb‚m deve ser feito atrav‚s da
palpa€•o. Ela ‚ caracterizada por …rea de pele atr„fica, mais fina do
que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da
pele devido ao acˆmulo de fibras col…genas. Ex: esclerodermia.

LESÃO DE CONTEÚDO LÍQUIDO
 Vesícula: les†es de conteˆdo claro e lƒquido, co di‡metro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que se
estuda) e intra-epid‚rmica. Na sua descri€•o semiol„gica, o examinador dever… descrever se as vesƒculas est•o
agrupadas ou isoladas, pois, esta informa€•o j… pode suscitar uma determinada hip„tese diagn„stica. Nas
ocasi†es em que se observam mˆltiplas vesƒculas agrupadas (semelhante ao “cacho de uva”) em base
eritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infec€•o herp‚tica, pelo vƒrus Herpes zoster.
 Bolha: Em ab„bada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu conteˆdo, assim com nas vesƒculas, ‚ de lƒquido
citrino, o que ‚ visto como uma les•o de conteˆdo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadro
infeccioso (o lƒquido passa a se apresentar amarelado, tornando-se pˆstula) ou hemorr…gico (conteˆdo
sanguinolento).
 Cisto: semelhante Š bolha, mas apresenta um conteˆdo mais firme e denso do que ela.
 Pústula: Les•o contendo conteˆdo purulento de at‚ 1cm. Podem ser s‚pticas ou ass‚pticas (tal como ocorre na
psorƒase pustulosa).
 Abscesso: Cole€•o purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho ‚ vari…vel, com altera€†es flutuantes
podendo se localizar na derme, hipoderme e subcut‡neo. Al‚m disto, podemos observar, eventualmente, sinais
flogƒsticos de processo inflamat„rio (calor, dor, rubor, tumor).

As vesículas s•o pequenas cavidades de localiza€•o geralmente
intraepid‚rmica (podendo ser subc„rnea, intraepitelial ou
subepid‚rmica), de conteˆdo claro, medindo menos de 1cm de
di‡metro. A les•o ‚ elevada e circunscrita. A superfƒcie pode ser
esf‚rica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra
vesƒculas agrupadas em cacho de uva sobre uma base
eritematosa (Ex: herpes zoster).
11


As bolhas correspondem à elevação circunscrita da pele, maior que
1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu
conteúdo é inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou
hemorrágico. Dependendo do nível de formação, a bolha pode ser
flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e duradoura (como na
dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a bolha é
provocada por queimadura, denomina-se flictena.

A pústula é uma elevação circunscrita da epiderme, pequena
cavidade similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode
ser séptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica,
como na psoríase pustulosa.

Na primeira imagem, podemos evidenciar a presença de
pústulas assépticas: psoríase pustulosa. Já na segunda,
visualizamos pústulas sépticas: acne juvenil

Abscesso é uma coleção de pús localizada e profunda, situada na derme ou
tecido subcutâneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatórios (edema,
rubor, calor e dor) causada por infecção, inflamação ou degeneração
tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele,
pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda,
traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras
infecções mais profundas. Pode drenar na pele como
coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se
como nódulo eritematoso. Na primeira imagem,
visualizamos abscesso de paciente diabético
(carbúnculo) e, na segunda, terçol ou hordéolo.

Cisto é uma cavidade revestida por epitélio
(dependendo de local do cisto, o epitélio poderá ser
glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia de
líquido a pastoso. São tumores benignos
relativamente comuns, derivados de anexos
cutâneos, encontrados especialmente no couro
cabeludo e no tórax.
São geralmente solitários ou aparecem em pequeno
número. Cistos múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos (esteatocistoma múltiplo), bem como em
locais específicos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno orifício
central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrar
bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso, com queratina.

12


SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE DA PELE
 Escoriação: Les•o superficial linear traum…tica (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete
at‚ a epiderme.
 Erosão: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, n•o ocorre a cicatriza€•o do tecido que
sofreu a les•o, mas n•o ‚, necessariamente, decorrente de trauma.
 Exulceração: Quando compromete at‚ a derme papilar, com caracterƒstica de ser mais ˆmida.
 Ulceração ou úlcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante
profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas s•o elevadas (“bordas em moldura”), comum nas les†es do
calazar (leishmaniose). O conteˆdo interno da ˆlcera ‚ um importante delineador da terapia a ser instituƒda; em
casos de conteˆdo necr„tica, indica-se o desbridamento.
 Fissura: Ž a perda linear e estreita da epiderme, podendo ocorrer por conta de v…rias situa€†es (infec€†es
fˆngicas, trauma, etc). Ocorre, frequentemente, nas comissuras labiais, axilas, regi•o inguinal.
 Fístula: Trajeto (pertuito) linear sinuoso e profundo, de modo que comunique duas cavidades ou um plano
profundo com o meio externo, podendo ou n•o eliminar subst‡ncias.

Eros•o ‚ a perda parcial da epiderme (somente),
cuja resolu€•o d…-se sem deixar cicatriz. Em
geral, a eros•o ‚ secund…ria Š ruptura de bolha
intraepid‚rmica e existe exsudato na sua
superfƒcie. Na imagem, visualizamos
erosões decorrentes de ruptura de bolhas.

Figura mostrando exulcera€•o, que ‚ uma les•o mais ˆmida e mais profunda do
que a eros•o, uma vez que tem perda de epiderme e derme.

A úlcera ‚ a perda circunscrita de epiderme e
derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos
subjacentes. Pode ser evolu€•o ou continuidade
de uma exculcera€•o. Geralmente, deixa
cicatrizes.

A fissura ‚ uma perda linear da epiderme,
geralmente decorrente de um trauma (atrito),
processo infeccioso (fungos), etc. A figura
mostra fissuras nos calcanhares, geralmente, a
principal causa ‚ o eczema cr‹nico
hipercerat„sico. Ž comum tamb‚m nas …reas de
dobradi€as: axilas, virilha, entre os dedos,
comissuras labiais, etc.

13


A fístula é o pertuito da pele, geralmente com borda
fibrótica, por onde se dá a drenagem de material
proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo.
Podemos evidenciar três imagens com fístulas ao lado.
Na primeira, estamos diante de um caso de
maduromicose, onde existe um aumento do volume do
pé, com fístulas, pouco supurada, predominando a
fibrose. Na segunda gravura, evidenciamos várias
fístulas na região mentoniana, provavelmente, pelo
actinomicetoma endógeno facial. Na figura de baixo,
vemos uma fístula dentária.

LESÕES CADUCAS
 Escama: Lâminas epidérmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada córnea. Podem
ser: furfuráceas (pitiriásicas) ou laminares.
 Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemática.
 Úlcera de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose.

Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões
variáveis, resultante do acúmulo de queratinócitos, em
decorrência de distúrbio da queratinização. Geralmente
acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou
gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea). Na imagem,
observamos um caso de psoríase plantar.

As crostas são uma massa de exsudato ou concreção que se
forma na área de perda tecidual, resultante do dessecamento
de serosidade (pus ou sangue), em mistura com restos
epiteliais.

A escara é uma área de necrose, geralmente enegrecida,
que evolui, a partir de uma situação de hipoperfusão,
seguida de isquemia, necrose e ulceração profunda. É
comum em pacientes acamados e imobilizados.

14


LESÕES SEQUENCIAIS
 Atrofia: é decorrente da diminuição da quantidade de células na epiderme. Pode ocorrer em decorrência de um
processo patológico (Lúpus) e/ou pela utilização de determinados medicamentos (corticosteróides tópicos). Na
semiotécnica, durante a palpação, podemos evidenciar uma diminuição da superfície cutânea. A estria é um tipo
de atrofia.
 Cicatriz: corresponde a uma reparação conjuntiva e epitelial da pele traumatizada.
o Atrófica: processo cicatricial que cursa com perda da quantidade e depressão da pele por sobre a lesão
antiga.
o Hipertrófica: ocorre quando a cicatriz acompanha a margem do insulo traumático. Tem uma boa
resolução, geralmente, em até 6 meses.
o Quelóide: neste caso, a lesão prolonga-se além da margem da lesão. A cicatriz dura mais de 6 meses,
com aspecto diferente.

Atrofia da pele decorrente da inflamação dérmica do
lúpus. Esta lesão caracteriza-se por uma depressão
do relevo da pele, além de cursar com uma diferença
de coloração.

Cicatriz atrófica.

Cicatriz hipertrfófica (aumento da área de fibrose mas
que obedece à linha de incisão). Geralmente, se
resolve em 6 meses.

A cicatriz queloidiana (ou quelóide) caracteriza um processo patológico
em que a formação do tecido cicatricial não obedece aos limites da
incisão ou do trauma.

15


2
OBS : Ao se descrever qualquer lesão elementar, é importante
que o avaliador diferencie os aspectos morfotopográficos e
evolutivos da lesão. Conforme veremos abaixo, a lesão pode
assumir uma forma bastante específica, de acordo com o seu
agente etiológico e, portanto, induzir ao pensamento clínico mais
precocemente.
 Tipos de erupções: Monomórficas ou Polimórficas
 Distribuição e Arranjo: linear, zoosteriforme,
herpetiforme, simétrica e assimétrica, regional, segmentar,
universal, generalizada.
 Morfologia e formato das lesões: anular, circinada,
policíclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, em
placa, puntiforme, lenticular, corimbiforme, foliácea,
discóide, miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada,
pedunculada, séssil, acuminada, cribiforme
 Tempo de evolução: aguda, subaguda e crônica
 Maneira de progressão: fagedênica, terebrante,
centrífuga
 Época do aparecimento: idade (congênita, senil).

SINAIS E SPEC•FICOS EM DERMATOLOGIA
Diante de uma vasta quantidade de lesões elementares e de suas formas, o médico deverá buscar sinais
dermatológicos que consignem a uma patológica específica. O diagnóstico em dermatologia, por vezes, poderá ser
facilitado quando se tem o conhecimento sobre determinados sinais, que são específicos a uma determinada doença.
 Alopecia: ausência de pêlos em área pilosa
 Afta: pequena ulceração em mucosas
 Bochecha esbofeteada: É uma lesão que ocorre na face de crianças, na forma de mancha eritematosa,
frequente em uma condição viral conhecida por eritema infeccioso.
 Cacho de gemas: Formação de bolhas em locais que, previamente, já apresentavam este tipo de lesão. Ocorre
na doença bolhosa da criança.
 Caixa de fósforos: ocorre em pacientes que apresentam desordens psicológicas e, muito frequentemente,
relatam a presença sensação de movimentos de parasitas em sua pele. A nomenclatura é dada, pois, estes
pacientes fragmentam a sua pele e colocam em uma caixa de fósforos para mostrar ao médico.
 Calo: hiperqueratose em cunha, dor, devido à irritação mecânica
 Calosidade: hiperqueratose circunscrita em área de pressão
 Celulite: inflamação da derme e/ou tecido celular subcutâneo
 Comêdo: acúmulo de queratinócitos no infudíbulo folicular; ou de queratina e sebo em folículo piloso dilatado.
 Corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada formada por queratina.
 Eritroderma: eritema generalizado com descamação, persistente e crônico.
 Heliotropo: É um eritema violáceo das pálpebras. Frequente na dermatomiosite.
 Lesões em asa de borboleta: São lesões em forma de mancha eritematosa, que ocorre na região facial.
Suspeitar de Lúpus.
 Manchas de Janeway: Podem ser encontradas na sepse, febre reumática. Ocorre a presença de pontos
vermelhos nas exremidades.
 Poiquiloderma: lesão caracterizada por atrofia, teleangiectasias e pigmentação.
 Sero-pápula: lesão formada por vesícula no centro de uma pequena urtica.
 Sulco (túnel): pequena saliência linear, inferior a 1 cm, com vesícula perlácea, do tamanho da cabeça de um
alfinete.
 Sinal de Auspitz: Surgimento de ponteado hemorrágico quando de curetagem metódica. É uma lesão frequente
na psoríase (ao tentar arrancar as lesões em escama, ocorre a formação de vários pontos hemorrágicos).
 Sinal da Bandeira: Áreas claras e escuras, alternadas, no cabelo.
 Sinal do Cacifo: É utilizado para avaliar se existe ou não edema, a partir da avaliação da fóvea.
 Sinal de Chvostek: Não é o mesmo sinal que ocorre por conta da deficiência de Cálcio, apesar do mesmo
nome. Significa a perda de pêlos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose hepática.
 Sinal de Crowe: presença de efélides (sardas) na região axilar e genital (típica da Neurofibromatose).
 Sinal de Blackburn: Ocorre na esclerodermia.
 Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, típica de pancreatite necro-hemorrágica.

16


 Sinal de Darier: Quando se faz uma fricção de uma lesão, surge urtica (que é um edema subcutâneo). Ocorre
na mastocitose.
 Sinal do papel de cigarro queimado: É encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crônicos.
 Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, também frequente na pancreatite necrohemorrágica.
 Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentação que atinge a dobra proximal da unha) e tipo
2 (herpes, presença de vesícula da borda do nariz).
 Sinal de Filatov: É um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca,
 Sinal de Koebner: É o surgimento de novas lesões, semelhante aos que o paciente já apresentava
desencadeado pelo atrito. É comum na verruga.
 Sinal de Nikolsky: É avaliado quando se faz uma pressão friccional sobre lesão bolhosa, determinando uma
separação da epiderme. Isto demonstra que a pele está comprometida, comum em pacientes com pênfigo.
 Sinal de Pasto
 Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doença de Chagas.
 Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lupus).
 Sinal de Zileri: descamação observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco.
 Pápulas de Gottron: São pápulas eritemato-violáceas, nas regiões interfalangianas das mãos e joelho, comum
na dermatomiosite.

Sinal de Auspitz.

Sinal de Grey-Turner.

Sinal de Cullen.

Sinal de Filatov (escarlatina).

17


Sinal de Darier.

Heliotropo.

18

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011
SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA UROLÓGICA
(Professor Luiz Luna Barbosa)

A urologia € uma especialidade cir•rgica da medicina que cuida do trato urin‚rio de homens e mulheres e do
sistema reprodutor dos homens. Os m€dicos que possuem especializaƒ„o nesta ‚rea s„o os urologistas, sendo
treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com dist•rbios urol…gicos.
Os …rg„os estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urin‚ria, uretra e os …rg„os do sistema
reprodutor masculino (test†culos, epid†dimos, ducto deferente, ves†culas seminais, pr…stata e p‡nis). As adrenais
acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cir•rgico das doenƒas tumorais das supra-renais. Quando tem
indicaƒ„o cir•rgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.

PROPED•UTICA U ROL‚GICA
A hist…ria cl†nica urol…gica, n„o diferente das demais especialidades m€dicas, pode ser dividida nos seguintes
componentes:
 Anamnese
o Identificaƒ„o do paciente
o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a
compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo
deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duraƒ„o da queixa tamb€m deve ser
relatado.
o Hist…ria da doenƒa atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos t€cnicos, mas que deve
ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizaƒ„o; Qualidade; Intensidade;
Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaƒês associadas.
o Hist…ria m€dica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urin‚rio do paciente, e os
seguintes par‰metros devem ser questionados:
 Hist…rico de diabetes: est‚ relacionada com disfunƒ„o er€til e incontin‡ncia urin‚ria por
neuropatia, al€m de afecƒês renais crŠnicas importantes (insufici‡ncia renal).
 Hipertens„o: tamb€m est‚ relacionada com insufici‡ncia renal. Alguns dos medicamentos
utilizados para tratar a hipertens„o (como diur€ticos e β-bloqueadores) provocam disfunƒ„o
er€til. Al€m disso, o tratamento cl†nico da hiperplasia prost‚tica benigna (HPB) faz uso de alfa-
bloqueadores, que promove hipotens„o e, portanto, se o paciente j‚ faz uso de outros anti-
hipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotens„o postural. Para estes
pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens m†nimas ou parar com o tratamento.
 Hist…rico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o v†rus
da caxumba, assim como tem afinidade pela gl‰ndula par…tida, tem tropismo pelos test†culos.
 Uso de medicaƒês
 Cirurgias pr€vias: sobretudo se realizadas no trato genito-urin‚rio. Pacientes que foram
submetidos a cirurgias de pr…stata, podem passar pela quarta etapa da inflamaƒ„o (que € a
fibroplasia) e apresentar contraƒ„o tecidual e cursar com estenose de colo vesical.
o H‚bitos: pelo menos dois par‰metros devem ser avaliados:
 Uso de drogas il†citas
 Tabagismo: o fumo € o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao
c‰ncer de epit€lio urin‚rio de transiƒ„o (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal).
o Hist…ria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: hist…rico familiar de c‰ncer
1
de pr…stata (ver OBS ) e hist…rico familiar de lit†ase. Estas duas situaƒês apresentam uma relaƒ„o
familiar importantes.

 Ectoscopia: este passo semiol…gico consiste em uma an‚lise f†sica generalizada do paciente. Durante esta
etapa, € importante avaliar a presenƒa de f‚cies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de
pele, lividez dos l‚bios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que n„o cede em nenhuma posiƒ„o.

 Exame físico: o fato de o rim ser um …rg„o retroperitoneal dificulta na proped‡utica de sua palpaƒ„o. Contudo,
devemos lanƒar m„o de manobras que facilitem a sua avaliaƒ„o, no intuito de realizar os seguintes passos
semiol…gicos: inspeƒ„o, percuss„o e palpaƒ„o. Geralmente, o rim € mais facilmente palp‚vel no seu p…lo inferior
ou na presenƒa de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na crianƒa).

1


Atrav€s desta proped‡utica urol…gica, € poss†vel levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenas
se necess‚rio, lanƒar m„o de exames complementares para, ent„o, traƒar uma conduta.
1
OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizaƒ„o
de hist…ria cl†nica (com relato de hist…rico miccional), PSA (marcador tumoral prost‚tico), toque retal e sum‚rio de urina.
Contudo, se o paciente for da raƒa negra ou apresentar um parente de 1Œ grau portador de c‰ncer de pr…stata, essa
avaliaƒ„o deve ser iniciada aos 40 anos de idade. • importante tomar nota que o toque retal € um exame ainda mais
importante que o PSA na proped‡utica no c‰ncer de pr…stata.
2
OBS : Como veremos em cap†tulos subsequentes, o PSA € um importante marcador tumoral prost‚tico que, embora n„o
seja substituto do toque retal, € um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e
a necessidade de bi…psia prost‚tica, podemos citar:
 Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bi…psia.
 Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaƒˆes:
 Relaƒ„o PSAlivre/PSA total < 18%  Sugestivo de c‰ncer de pr…stata; Indicaƒ„o de bi…psia.
 Relaƒ„o PSAlivre/PSA total > 18%  Sugestivo de hiperplasia prost‚tica; indica-se acompanhamento.
 PSA > 10,0, independente da faixa et‚ria, indica-se bi…psia.
 Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bi…psia.
 A variaƒ„o do PSA € tolerada at€ apenas 0,75ng/ml/ano, isto €, o ΔPSA no intervalo de um ano € de, no
m‚ximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha n†veis normais de PSA para a sua faixa
et‚ria, devemos indicar a bi…psia prost‚tica.

EXAME FÍSICO DOS RINS
 Inspeção: quando os rins est„o aumentados, € poss†vel perceb‡-los na inspeƒ„o, se o aumento foi muito
grande, principalmente em crianƒas ou no caso de rins polic†sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um
abaulamento do flanco. • necess‚rio realizar a inspeƒ„o do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.

 Percussão: deve ser realizada a “punho-percuss„o
de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a
face interna da m„o fechada. Esta manobra pode
produzir uma reaƒ„o dolorosa, profundamente
localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite
aguda, obstruƒ„o urin‚ria ou inflamaƒ„o
perinefr€tica. A punho-percuss„o deve ser realizada
no ‰ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior
da 12‘ costela e processos transversais das
v€rtebras lombares superiores. O aparecimento da
dor ou de uma reaƒ„o exuberante do paciente
durante a punho-percuss„o (o paciente emite grito ou
pula), denota sinal de Giordano positivo,
caracterizando, geralmente, uma infecƒ„o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser
pesquisado com a percuss„o das regiˆes lombares utilizando a borda ulnar da m„o que percute, estando ela
espalmada.

 Palpação: A palpaƒ„o dos rins € feita com o paciente
em dec•bito dorsal da seguinte maneira: com a m„o
n„o-dominante por tr‚s do flanco do paciente deitado,
devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiraƒ„o
do paciente, tentamos palpar o p…lo inferior do rim com
a m„o dominante espalmada. Esta manbra € descrita
como Método de Guyon.
Durante a palpaƒ„o dos rins, deve-se avaliar a
sensibilidade renal. Muitas vezes a compress„o com
as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar
dor. As caracter†sticas normais do rim s„o: …rg„os
duros, superf†cies lisas, borda inferior n†tida e n„o
doloroso.
Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaƒar o …rg„o: manobra de Israel (dec•bito lateral oposto
ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (dec•bito dorsal); manobra de Glenard (dec•bito dorsal);
manobra de Bellington (posiƒ„o ortost‚tica).

2


EXAME DOS URETERES
Pela palpaƒ„o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe
infecƒ„o ou obstruƒ„o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m€dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo,
e o inferior, nas fossas il†acas direita e esquerda.
A reaƒ„o dolorosa ’ palpaƒ„o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico,
especialmente quando est„o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urin‚rio alto.

EXAME DA BEXIGA
A bexiga vazia n„o € palp‚vel, por€m, pode haver
hipersensibilidade na ‚rea suprap•bica ao se fazer a palpaƒ„o.
Retenƒ„o urin‚ria aguda ou crŠnica levando ’ distens„o vesical
pode ser percebida pela inspeƒ„o, palpaƒ„o e percuss„o da regi„o
suprap•bica.
Se houver retenƒ„o urin‚ria, observam-se reaƒ„o dolorosa
intensa e presenƒa de um abaulamento no hipog‚strio. “ palpaƒ„o,
observa-se uma massa lisa e firme na linha m€dia (globo vesical).
Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder‚ ser
necess‚rio para o diagn…stico diferencial com cisto do ov‚rio.
A palpaƒ„o era utilizada para avaliaƒ„o de extens„o
tumoral com invas„o de parede vesical. Atualmente, € um exame
desnecess‚rio diante da efic‚cia da US e da TC.

EXAME DA PRÓSTATA
O exame da pr…stata € feito pelo
toque retal. O toque retal € um exame de
extrema import‰ncia para o diagn…stico do
c‰ncer de pr…stata, e depende muito da
experi‡ncia do m€dico. • um exame de
grande utilidade, com 80% de sensibilidade e
90% de especificidade. Embora a pr…stata
n„o seja um componente do sistema urin‚rio,
ela se relaciona com a porƒ„o prost‚tica da
uretra masculina e, portanto, a pesquisa de
alteraƒˆes do volume ou da consist‡ncia
desta gl‰ndula torna-se importante para o
diagn…stico de retenƒ„o urin‚ria por
hiperplasia da pr…stata, por exemplo.
O paciente € deitado na maca em uma posiƒ„o em que o ‰nus seja acess†vel e relaxado (a melhor posiƒ„o € a
de litotomia, ou ginecol…gica). O m€dico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluƒ„o (com ou sem
anest€sico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforƒo defecat…rio (para facilitar a protrus„o da mucosa), deve
inserir o indicador na ampola retal passando atrav€s do ‰nus. A face anterior do dedo deve partir em direƒ„o ’ face
anterior do reto. A consist‡ncia normal da pr…stata € glandular ou fibroel‚stica (semelhante ’ cartilagem do nariz).
Qualquer alteraƒ„o quanto a consist‡ncia ou regularidade da gl‰ndula (presenƒa de n…dulos) deve ser relatada pelo
examinador, e tem-se indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica.
Como 70% dos tumores s„o de localizaƒ„o perif€rica, € bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m€todo. E,
1 2
assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez
alterado o toque prost‚tico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA.

3


CLASSIFICAƒ„O DA D OR
O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, € um ponto importante a ser abordado. Uma das
causas mais comuns de procura ao urologista € a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na
regi„o baixa do dorso associa a mesma a afecƒês renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, € unilateral e
n„o melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urin‚rias), enquanto
que a dor de origem osteomuscular, geralmente, € bilateral e melhora com o repouso.
A associaƒ„o da dor de origem urol…gica com outras afecƒês tamb€m € um relato comum: o fato de a
musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual c‚lculo impactado na
junƒ„o uretero-vesical, por exemplo, ocorre tamb€m est†mulo vagal na contraƒ„o da musculatura intestinal e g‚strica
(reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que tamb€m
€ muito frequente na lit†ase urin‚ria.
De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepƒ„o, a dor de origem urol…gica pode ser classificada como
local ou referida.
 Dor local: € definida como a dor sentida na topografia do …rg„o realmente acometido. A presenƒa de um c‚lculo
pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruƒ„o ao fluxo de urina pode promover uma distens„o da c‚psula
renal, o que gera uma dor na regi„o costo-vertebral, bem no derm‚tomo correspondente ’ inervaƒ„o renal.
 Dor referida: indica sensaƒês nocivas (usualmente cut‰neas) percebidas em um s†tio distante daquele de um
est†mulo prim‚rio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presenƒa de um c‚lculo agora localizado em
ureter distal que, normalmente, causar‚ uma dor referida no derm‚tomo correspondente ao test†culo (ou ao
grande l‚bio) homolateral.

DOR DE ORIGEM URETERAL
Portanto, a dor referida € bastante comum na urologia e, por esta raz„o, deve ser bem avaliada e lembrada
durante o exame urol…gico. No que diz respeito ’ dor ureteral, a literatura diverge quanto ’s ‚reas de irradiaƒ„o da
sensaƒ„o referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:
 Afecƒês no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaƒês gerais (n‚useas, vŠmitos).
A literatura aponta tamb€m dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na
mulher).
 Afecƒês no ureter m€dio do lado direito: dor na topografia da fossa il†aca direita (ponto de McBurney), fazendo
diagn…stico diferencial com apendicite aguda.
 Afecƒês no ureter m€dio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa il†aca esquerda, fazendo diagn…stico
diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanƒada.
4
 Afecƒês na junƒ„o uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e
na regi„o vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaƒês irritativas vesicais (polaci•ria, nict•ria, urg‡ncia
miccional, sensaƒ„o de esvaziamento miccional incompleto).
4
OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatŠmico, apresenta, pelo menos, tr‡s pontos de estreitamento fisiol…gico: (1)
junƒ„o uretero-pi€lica (JUP), localizada na junƒ„o entre a pelve renal e o ureter; (2) regi„o de cruzamento dos vasos
il†acos, bem na transiƒ„o do ureter superior para ureter m€dio; (3) junƒ„o uretero-vesical (JUV). Desses tr‡s pontos, a
JUV € o mais estreito e, portanto, a regi„o mais comum de impactaƒ„o de c‚lculos € o ureter distal, bem neste ponto.

Desta forma, uma hist…ria cl‚ssica de lit†ase renal com migraƒ„o do c‚lculo seria aquele paciente que, hora
apresentava uma dor lombar de car‚ter intenso, em c…lica e sem melhora com mudanƒa de posiƒ„o, mas que agora
apresenta dor em topografia do test†culo.

DOR DE ORIGEM RENAL
No que diz respeito ’ dor renal, esta s… estar‚ presente quando o rim se apresentar obstru†do (hidronefrose) ou
inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciaƒ„o desta dor pode ser poss†vel atrav€s da manobra de
Giordano positiva (que s… se mostra positivo nestas duas situaƒês).
 A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite pr€via, uma vez que a principal
via de infecƒ„o para o trato urin‚rio superior € a via ascendente. Por esta raz„o, no advento de uma pielonefrite,
o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de micƒês peri…dicas constantes (polaci•ria),
ard‡ncia ao urinar principalmente ao final do jato (dis•ria) e sensaƒ„o de esvaziamento incompleto, e que agora
apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagn…stico
inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migraƒ„o ascendente da infecƒ„o ao longo do trato
urin‚rio. Contudo, como o par‡nquima renal € pobremente inervado, a dor s… € percept†vel quando a infecƒ„o
alcanƒar ou distende a c‚psula renal.
 A presenƒa de c‚lculo no ureter, pode predispor ’ formaƒ„o de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo
ac•mulo de urina no ureter, na pelve e nos c‚lices renais, promovendo uma dilataƒ„o renal e, com isso,
distens„o retr…grada da c‚psula.

4


Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, três cálculos renais
evidenciados pela presença da sombra acústica posterior. O parênquima renal
apresenta-se hipoecogênico, enquanto que o complexo ecogênico central (marcado
pela entrada da artéria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiçado
(hiperecogênico).
A formação da sombra acústica é caracterizada pelo impedimento de passagem das
ondas ultrassonográficas através dos cálculos. Tal fato firma o diagnóstico de litíase
renal. A ausência de líquido retido no rim (que se mostraria hipoecogênico) justifica
que não há hidronefrose neste caso.
Em caso de suspeita de migração de cálculo para ureter distal, poderíamos sugerir
uma tomografia sem contraste (uma vez que a US é um péssimo exame para
análise de ureter médio e inferior devido à interposição gasosa de alças intestinais e
a presença da crista ilíaca, que reflete o feixe de US).

Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode
ser substituído por imagem de subtração) caracterizando um tumor de pelve renal. A
imagem mostra ainda dilatação de cálices renais, caracterizando um certo grau de
hidronefrose.

Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presença de
cálculo da pelve renal direita. O cálculo mostra-se com a mesma densidade do
corpo vertebral.

Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente
fácil de ser encontrada. Ele se mostra como um
pequeno ponto isodenso anteriormente ao M.
psoas, quase imperceptível quando não está
dilatado.
A TC ao lado mostra a presença de um cálculo
ocupando todo o ureter direito (em B), o que
configura um quadro de ureterolitíase. Contudo,
avaliando o trato urinário superior, além de observar
a presença de outro cálculo (em A), observa-se
ainda a presença de líquidos e abertura de cálices
maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose
associada.

DOR DE ORIGEM VESICAL
A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de
irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser
relatada como uma sensação de queimor.
De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga é
caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com a
distensão da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza a
contração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, a
sensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecção
urinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.

5


A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infra-vesical, o que aumenta a resistência uretral a
passagem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao
aumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra
(decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migração de cálculos
para a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco,
intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. A
palpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensão
vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). O
tratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retenção
urinária aguda tem indicação cirúrgica).
A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urina
residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que no
quadro agudo.

Tomografia mostrando retenção vesical aguda, de modo que a bexiga urinária passa a
ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a passagem de uma sonda vesical
de demora, e não uma de alívio. Contudo, a descompressão por sonda deve ser feita de
maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposição do
plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma
hemorragia franca (hematúria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolêmico.
Se a instalação da sonda não for possível, devemos realizar uma cistostomia, aplicando
a sonda diretamente na bexiga depois da confecção de uma pequena incisão na pele
seguida do acesso a bexiga por um trocater.

4
OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, os
mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactação
de cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelos
sinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma
sintomatologia, mesmo sem apresentar próstata.

DOR TESTICULAR
A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando a
dor testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a
infecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia são
altas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele.
A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, é
prudente solicitar uma US de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de
antiinflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia e,
caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia.
Importante é realizar o diagnóstico diferencial entre a infecção (orquiepididimite) e a torção testicular (que
consiste na rotação do testículo em torno do seu próprio eixo).
 A torção testicular é caracterizada pela rotação do testículo com consequente oclusão das estruturas contidas no
funículo espermático (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na torção está relacionado à isquemia
secundária a uma trombose venosa, e não devido a uma
insuficiência arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da
veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no
testículo (pois a via de saída está obstruída). Depois da
instalação da trombose, instala-se a insuficiência arterial.
Normalmente, na história clínica da torção testicular, é comum
também o relato de um esforço físico vigoroso antes do
quadro. É comum a presença de dor referida na fossa ilíaca
homolateral à torção, náusea e vômito. O tratamento cirúrgico
consiste na detorção e, se o testículo for viável, realizar uma
orquidopexia dos dois testículos na bolsa escrotal (sutura com
Vycril ou Prolene); se for inviável, faz-se a orquiectomia do
testículo acometido e fixa-se o contra-lateral.

6


 Já no caso da orquiepididimite, é comum o relato de relação sexual prévia desprotegida. Possivelmente, estes
pacientes apresentaram uma uretrite não-gonocócica assintomática (50% dos casos) ou com disúria, e não
tratada. O germe (clamídia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcançar os testículos por
via retrógrada. Ao exame físico, observa-se aumento do diâmetro testicular e a presença de sinais flogísticos
(dor e calor). A inflamação pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma.
A conduta consiste no uso de antibióticos, antiinflamatórios e suspensão escrotal.
5
OBS : A manobra de Prehn é importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na
elevação do testículo com relação ao nível do funículo espermático. A manobra é dita positiva quando, após o
levantamento, ocorre alívio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnóstico
diferencial e avaliação da viabilidade do testículo se faz através do US-Doppler, que é patognomônico da
orquiepididimite quando mostra um padrão de hiperfluxo (típico de reação inflamatória). Contudo, apenas pelo fato de o
testículo ainda apresentar fluxo arterial, não se pode excluir a possibilidade de torção testicular (pois pode ter ocorrido
apenas uma torção incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, náusea e vômito, com histórico de
esforço vigoroso prévio, mas a US-Doppler não mostra ausência de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa
escrotal.
6
OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpação testicular,
pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular é a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35
anos, sendo sua apresentação totalmente assintomática. Às vezes o paciente só apresenta dor quando existe um
sangramento intra-nódulo, o que é um fenômeno raro. A correção da criptoquirdia é necessária pois pacientes que
nascem com esta condição têm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver câncer de testículo. Por esta razão,
baixam-se os testículos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a detecção mais precoce de um eventual
câncer.

No que diz respeito à dor testicular crônica, as principais causas são a varicocele e a hidrocele.
 A varicocele, principal causa de orquialgia crônica, consiste em uma condição adquirida caracterizada pela
dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor
evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testículo com
varicocele é, geralmente, hipotrófico com relação ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma
oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis (cerca de 45% das causas
reversíveis de infertilidade masculinas são decorrentes da varicocele).
 A hidrocele é uma situação caracterizada pelo
acúmulo de líquido na bolsa escrotal sendo sugerida
clinicamente pela mobilidade preservada e com
transiluminação positiva (permite a passagem de um
feixe luminoso quando em contato direto a uma
fonte de luz). Geralmente, é causada por um canal
inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O
quadro é benigno e a hidrocelectomia é realizada
por razões estéticas. A cirurgia consiste no
fechamento cirúrgico do conduto peritônio-vaginal,
com incisão na região inguinal, associada à
drenagem do conteúdo escrotal. A hidrocele do
adulto, ao contrário, é tratada através de incisão na
bolsa escrotal.
A hidrocele comunicante, caracterizada pela patência do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele
quadro clínico caracterizado pela alteração do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda
com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que
o líquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador
até os 2 anos de idade ou cirúrgico após os 2 anos, caso não se resolva espontaneamente.

S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS
Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados às uropatias. A pielonefrite, por exemplo,
devido à inflamação da cápsula renal, o processo inflamatório pode propagar-se pela lâmina parietal do peritônio e
alcançar uma alça intestinal, podendo promover paresia da mesma, distensão e dor abdominal difusa (pode simular,
inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo).
No caso da cólica renal e ureteral, a ativação do sistema nervoso parassimpático também promo

Semiologia completa

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Semelhante a Semiologia completa

Mais de Jucie Vasconcelos

Semiologia completa