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Semiologia e Métodos de
Diagnóstico
Marcio Domingues
Osteopata
Cédula profissional nº C-0031111
PhD Ciências do Desporto
Estudante PhD Neurociências
Historial Clínico, Anamnese e Exame Físico
Objetivos
• Saber construir uma historia clínica completa edetalhada
• Saber identificar e reconhecer sinais e sintomas de
patologias sistémicas (bandeiras vermelhas) e saber atuar
de forma adequada ao caso.
• Saber efetuar exames diagnósticos dos diferentes
sistemas, compreendendo a relevância do resultado
obtido.
Sumário
1. Componentes da Anamnese e do Exame Físico
2. Anamnese – Avaliação Abrangente do Adulto
3. Anamnese – Técnicas de Entrevista
4. Exame Físico
Componentes da Anamnese e do Exame Físico
•Anamnese: conjunto de informações dadas ao médico, pelo paciente, mediante interrogatório
sobre o seu passado e a história de sua doença.
→ Rememoração gradativa → lembrar-se de algo esquecido;
→ Objetivos: entender a história do paciente e fortalecer a relação médico-paciente.
→ 60–80% dos diagnósticos são definidos na anamnese.
sinais e sintomas
•Importância diagnóstica: exame físico
exames complementares
grau importância
*Importante: entrevista mal conduzida pode levar à diagnósticos, prescrições e exames errados!
Anamnese – Avaliação Abrangente do Adulto
•Sete componentes da anamnese:
1)Dados de identificação:
→ Nome, sexo, idade, cor, estado civil, profissão, religião, residência, local de nascimento.
2)Queixa ou queixas principais (QP):
→ Motivo da baixa, indicação sucinta dos principais problemas ou sintomas que levaram o paciente a
procurar assistência médica;
→ Utilizar as palavras do paciente → exemplo: “falta de ar” ☺, “dispneia” .
3)História da doença atual (HDA):
→ Relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a buscar atendi-
mento – caracterizar o grau de incapacitação que a doença impôs;
→ Cada sintoma principal deve ser caracterizado segundo:
→ Cada sintoma principal deve ser caracterizado segundo:
a)sua localização;
b)suas características;
c)a quantidade ou intensidade;
d)a cronologia, inclusive início, duração e frequência;
e)a situação em que ocorre;
f)os fatores que agravam ou aliviam o sintoma;
g)as manifestações associadas.
Atributos importantes para
compreender todos os sintomas do
paciente
*Importante¹: uso de medicamentos e alergias também são colocados na HDA.
*Importante²: se o uso de drogas (lícitas e/ou ilícitas) for importante para a HDA, escreva…
*Importante³: progressão/desenvolvimento de uma determinada doença pode ser estimada através de
eventos fisiológicos como, por exemplo, em mulheres que tiveram gravidez normal, sem complicações
na gestação e no parto.
Pois a gravidez precisa de um organismo relativamente saudável para que se concretize. Sendo assim,
por exemplo, uma mulher com doença renal crônica, com filho de 15 anos (gravidez e parto normal),
provavelmente desenvolveu a doença há <15 anos.
4) História médica pregressa (HMP):
Condições de nascimento e desenvolvimento, estado geral de saúde, doenças anteriores,
hospitalizações, cirurgias, reações a drogas, acidentes e problemas psiquiátricos.
5) História familiar:
→ Caracterizar a idade e o estado de saúde ou da idade e causa de óbito de cada um dos parentes
imediatos, inclusive pais, avós, irmãos, filhos e netos;
→ Verificar ocorrência de doenças transmissíveis no cônjuge ou em outras pessoas que vivam na
mesma casa (fatores ambientais – doenças infeciosas);
→ Verificar transmissão de doenças genéticas. (ver link)
→ Revisão das seguintes doenças e circunstâncias e registre se existem ou não na família:
-Hipertensão arterial, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito, doença
tiroidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, convulsões, doença
mental, suicídio, uso abusivo de drogas lícitas e ilícitas e alergias;
-Históricos de cancrro de mama, de ovário, de cólon ou de próstata.
http://www2.insa.pt/sites/INSA/Portugues/AreasCientificas/Genetica/AreasTrabalho/Doencas
Geneticas/Paginas/inicial.aspx
6)História pessoal e social:
Acontecimentos relevantes como casamento, viuvez, aposentadoria;
Ocupações (atenção para exposição à fatores de risco para doenças e acidentes; perguntar sobre exame
admissional e os resultados), relações de trabalho, atividades diárias, condições de nutrição e de higiene
(especialmente habitacionais), grau de educação, dependência (fumo, álcool, drogas), condições financeiras,
relacionamento intrafamiliar (inclusive sexual), perspectivas para o futuro.
7)Revisão de sistemas:
As perguntas da revisão de sistemas podem desvendar problemas que o paciente não percebeu,
principalmente, em áreas sem relação com a doença atual;
Iniciar a investigação de cada sistema com uma pergunta geral.
- Exemplos de perguntas iniciais: “Como estão seus ouvidos e audição?” “E os pulmões e a respiração?”
“Tem algum problema de coração?” “Como anda a digestão?” “E o intestino?” “E a vida afetiva?”
→ Revisão dos sistemas:
a)Geral: peso habitual, mudanças recentes de peso, fraqueza, cansaço e febre;
b)Pele: exantema, nódulos, prurido, pele seca, alterações de cor, surgimento de lesões, alterações nos
cabelos e unhas;
c)Cabeça: dor de cabeça e traumatismos;
d)Olhos: qualidade da visão, uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico, dor,
vermelhidão, lacrimejamento, escotomas, visão dupla outras alterações de visão, história de glaucoma ou
catarata;
e)Orelhas: qualidade da audição, zumbidos, vertigens, dor de ouvido, secreção;
f)Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, obstrução nasal, coriza (infl fossas nasais), espirros, epistaxe
(sangramento nariz);
g)Boca e garganta: problemas nos dentes e gengivas, uso de próteses dentárias, hemorragias de gengivas,
última revisão odontológica, história de lesões na língua, alterações da gustação, dor de garganta frequente,
rouquidão, afonia;
h) Pescoço: surgimento de tumorações no pescoço, aumento de volume dos gânglios, bócio, dor no pescoço;
i) Mamas: surgimento de nódulos, dor, secreção mamilar, alterações percebidas no autoexame;
j)Cardiovascular: dispneia (dispneia paroxística noturna, ortopneia, dispneia aos esforços), dor retroesternal e
precordial (descrever características), palpitações;
k)Respiratório: tosse, escarro (cor, quantidade), dispneia, cianose, dor torácica, chiado no peito, hemoptise,
baqueteamento/hipocratismo digital, contato com tuberculose, reação de Mantoux,
último raio-x de tórax;
l)Gastrointestinal: problemas de salivação, alterações do apetite, dor abdominal, pirose, náuseas, vômitos,
hematêmese, frequência de evacuações, alterações do hábito intestinal, constipação, diarreia, enterorragia,
melena, intolerância alimentar, flatulência, história de hemorroidas, de icterícia e de hepatite;
m)Urinário: frequência miccional, noctúria, alterações do aspecto da urina, urina turva, hematúria, colúria,
poliúria, oligúria, disúria, polaciúria, enurese, urgência miccional, incontinência, dor lombar, edema, alterações
do jato urinário, história de infecções urinárias e/ou cálculos no passado;
m)Genital:
n1) Homem: secreção uretral ou lesões no pênis, história de doenças venéreas e seu tratamento, hérnias,
dor ou massas testiculares, frequência da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais;
n2) Mulher: idade da menarca, ciclos menstruais, quantidade de sangramento fora do período menstrual e
após o coito, data da última menstruação, dismenorreia, número de gestações, número de partos, número de
abortamentos (espontâneos ou induzidos), complicações das gestações, métodos contraceptivos usados,
sintomas do climatério, idade da menopausa, sangramentos pós-menopausa, corrimento vaginal, prurido,
doenças venéreas e seu tratamento, última revisão ginecológica, frequência da atividade sexual, libido,
dificuldades sexuais.
o)Músculo esquelético: rigidez articular, história de sinais inflamatórios articulares (dor, vermelhidão,
edema) se presentes pesquisar caráter migratório, limitação dos movimentos articulares ou da atividade,
dores musculares, câimbras;
p)Vascular periférico: claudicação intermitente, câimbras, veias varicosas, tromboflebites;
q)Neurológico: tonturas, vertigens, desequilíbrio, lipotimia (pré-sincope), alterações da visão, cefaleia,
náuseas, vômitos em jato, convulsões, paralisias, paresias, alterações da sensibilidade, parestesias,
zumbidos, tremores, distúrbios do comportamento, alterações do sensório e da memória;
p)Psiquiátrico: o exame psiquiátrico do paciente é feito durante a entrevista, observando-se as funções do Ego, a
saber:
∟Funções simples: consciência, atenção, memória, orientação, inteligência, linguagem, afeto, pensamento,
sensopercepção, conação;
∟Funções defensivas: negação, introjeção, projeção, dissociação, repressão;
∟Funções integradoras.
s)Endócrino: bócio, intolerância ao calor ou ao frio, agitação, tremores, sudorese excessiva, história de diabetes,
sede excessiva (polidipsia), aumento do apetite (polifagia), diurese aumentada (poliúria), alteração no tamanho
de luva ou sapato;
t)Hematológico: história de anemia, equimoses, hematomas, petéquias, púrpura, sangramentos anormais
(facilidade de sangramentos), passado de transfusões e possíveis reações.
Anamnese – Técnicas de Entrevista
•A entrevista é mais que a mera formulação de perguntas – exige sensibilidade refinada aos
sentimentos e sinais de alteração emocional do paciente;
•O processo da entrevista que constrói a história do paciente é fluido e exige empatia, comunicação
efetiva e habilidade de relacionamento para responder aos sinais, aos sentimentos e às
preocupações do paciente;
As técnicas de entrevista são especialmente pertinentes às queixas principais do paciente e à
história da doença atual.
- Cada uma das técnicas de entrevista tem suas limitações, e nem todas são utilizadas em uma única
anamnese.
•A entrevista implica o compromisso de escutar com atenção, algo que, facilmente, é sacrificado em razão da
restrição de tempo na prática diária.
“Escute seu paciente, pois ele vai contar-lhe o diagnóstico”.
“O bom médico trata a doença; o grande médico trata o paciente que tem a doença”.
•Principais técnicas de entrevista:
1)“Quebrar o gelo”: mecanismo para iniciar a entrevista – assuntos amigáveis/aleatórios não
relacionados à consulta que buscam a formação de um vínculo inicial.
2)Pergunta aberta: permite que o paciente fale sobre a sua condição de modo abrangente;
→ Uma questão aberta permite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não
pressupõe uma resposta específica;
-Pergunta aberta é uma pergunta que não pode ser respondida com "sim" ou "não".
→ Exemplos de perguntas abertas:
-“Gostaria que o senhor contasse o que está sentindo”;
-“Quero entender bem o que está sentindo. Poderia contar detalhadamente desde o início?”;
-“Quais são os seus sintomas?”, “Poderia explicar melhor os seus sintomas?”;
-“Por que o senhor veio consultar hoje?”.
→ Não há uma quantidade “x” de perguntas abertas a se fazer, devemos fazer o quantas forem
necessárias para que o paciente nos conte detalhadamente a sua condição;
→ A maioria dos entrevistadores progride das perguntas gerais (abertas) para as mais específicas
(focadas e fechadas).
*Importante¹: outros tipos de perguntas.
-Focadas: o entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa ao paciente considerável liberdade
para responder – p.e. "descreva a sua dor torácica”
∟Podem também incluir outras áreas que não os sintomas – p.e. “o que você faz para viver?”
-Fechadas: perguntas que podem ser respondidas por um "sim" ou "não" ou por um número, tais como
idade, número de filhos, vezes por dia, etc.
3) Silêncio: certo período de silêncio contemplativo do entrevistador que permite que o paciente
reorganize ou até modifique seu pronunciamento;
→ O silêncio é muito útil com pacientes calados, porém em pacientes prolixos deve-se ter cautela
para que o entrevistador tenha o controle da anamnese;
→ O entrevistador deve permanecer calado, mantendo contato visual direto e atenção;
- O entrevistador pode inclinar-se para a frente.
4)Facilitação: consiste em não interromper ou atrapalhar o raciocínio do paciente, mas
demonstrar que está entendendo e encorajá-lo a continuar falando.
→ Acenar com a cabeça ou fazer um gesto com a mão para continuar;
→ Dizer “aham...”, “continue”, “entendi”, “e então”, “continue” etc.
5)Reflexão: repetir as últimas palavras do paciente ou perguntar a ele o que acha sobre os sintomas ou
sobre a doença (refletir sobre o assunto);
Revela ao paciente que: a) você entendeu o que ele disse;
b)pode clarificar o que foi dito;
c)pode servir para notificar que você não compreendeu o que foi dito.
A reflexão é também apropriada quando o paciente está contando uma história muito longa ou
com excessiva divagação – permite a você reconduzir a entrevista em uma direção produtiva, sem quebrar
a continuidade da mesma;
Os pacientes, quase que invariavelmente, respondem à reflexão de suas palavras, promovendo
elaborações nos pontos que você deseja esclarecer.
- Exemplo:
∟Paciente – "Para lhe falar a verdade, doutor, eu não estou nada bem";
∟Médico – "Não está nada bem?"
6) Confrontação: significa fazer uma observação sobre o comportamento, a aparência ou a história do
paciente, sem que alguns desses dados tenha sido voluntariados – frequentemente isto implica em
reconhecer ou esclarecer discrepâncias;
→ Deve ser utilizada com cuidado; o uso excessivo é considerado impolidez e arrogância;
→ Se corretamente usada a confrontação pode ser uma poderosa técnica.
- Exemplos:
∟“Não entendi muito bem onde a dor começou. Foi no meio da barriga ou do lado direito?"
∟“Quero esclarecer as datas. O senhor disse que tem dor há 5 anos, mas agora falou que começou no
último Natal. Quando a dor realmente começou?"
∟“O senhor disse que está tranquilo quanto ao seu diagnóstico, mas ficou emocionado. Como o senhor
realmente está se sentindo?"
(7) Esclarecimento: trata-se de definir melhor o que o paciente está relatando;
→ Certifica que o entrevistador compreenda corretamente o que o paciente transmitiu – por exemplo,
terminologias como dor, constipação, insônia, etc. podem ser definidas de maneira muito diversa por
diferentes indivíduos.
8) Interpretação: mostrar para o paciente a percepção do médico;
→ O entrevistador interpreta os comportamentos do paciente, encorajando-o a observar seu próprio
papel na situação.
- Exemplos:
∟Paciente – "Eu tenho tido muitos resfriados ultimamente. Parece que estou com o nariz obstruído e
espirrando”, Médico – "Isto leva a pensar que você tem uma alergia”.
∟Paciente – "Meus filhos me visitam a toda hora quando estou em casa. Eles parecem ter prazer nisto e
alternam-se para visitar-me no hospital”, Médico – "Parece que tem uma família unida”.
9) Apoio: investigar quem pode ajudar o paciente e tentar fornecer alternativas de ajuda;
→ As observações de apoio promovem um sentimento de segurança na relação médico-paciente;
- Exemplo:
∟Paciente – “Ninguém descobre aonde está o meu câncer!”
∟Médico – “Eu entendo a sua insegurança, mas lhe garanto que estás em um hospital plenamente apto a
encontrar a solução do seu problema!
10) Empatia: capacidade de compreender o sentimento ou reação da outra pessoa imaginando-se na mesma
situação – difere de parafrasear, pois você está identificando o estado emocional ou o sentimento e não apenas o
conteúdo histórico ou informação factual.
→ O uso da empatia pode fortalecer a relação médico-paciente e permitir que a anamnese flua tranquilamente.
- Exemplo:
∟Paciente – "Eu não sabia o que pensar esta manhã”, “Quando acordei não podia sentir desde o cotovelo até
meus dedos";
∟Médico – "Isto deve ter sido atemorizante para você."
*Importante: a empatia também engloba aspectos não-verbais, tais como contato visual, identificar expressões dos
músculos faciais, postura (p.e. conversar sob o mesmo nível visual), afeto, tom de voz e interpretar a linguagem
corporal do paciente.
11) Resumo/sumário: os sumários comunicam ao paciente que você está interessado em um entendimento
correto dos eventos que o mesmo relata.
→ Trata-se de técnica de demonstração de várias capacidades: compreensão, entendimento, poder de síntese,
humildade.
- Exemplos: “Deixe eu ver se entendi...”
“Vou tentar resumir o que o Sr. me falou até aqui, me corrija se eu me enganar em alguma coisa”
*Importante: resumos podem ser úteis para entendermos a totalidade do que o paciente está no relatando,
além de proporcionar um meio onde ele pode relembrar de outros dados importantes.
Exame Físico
•Geralmente sucede a anamnese e objetiva a pesquisa de sinais presentes;
•Para obter os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos – visão, olfato, tato e audição
→ As habilidades necessárias ao exame físico são: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
a) Inspeção: avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame.
→ O examinador utiliza-se da inspeção a cada momento em que olha o seu paciente, observando os traços
anatômicos, fisiológicos e psíquicos;
- Exemplos: estado geral, nutrição, simetria corporal, postura e marcha, padrão de fala, orientação.
→ Características observadas que consistem em alterações da normalidade devem ser descritas (localização,
dimensão, forma, cor, relações com estruturas normais, aspectos da superfície, etc.);
→ A inspeção pode proporcionar uma enorme quantidade de informações – a técnica adequada requer
mais do que uma tentativa, é necessário praticar constantemente para identificar as alterações da
anormalidade.
“Não basta olhar, há que se ver, não basta ver, há que se analisar,
não basta analisar, há que se compreender, não só uma parte, mas o todo”
a1) Inspiração geral: começa no momento em que se entra em contato com o paciente.
→ Inclui o nível de consciência, orientação e cuidados pessoais.
-O paciente está bem ou doente?
-Ele está confortável na cama ou parece incomodado?
-Ele está alerta ou sonolento?
-O paciente tem aparência limpa?
-Apesar de o paciente estar doente, ele não tem uma aparência descuidada? O seu cabelo está penteado?
Ele rói as unhas? As respostas para essas questões podem fornecer informação útil sobre a autoestima do
paciente e seu estado mental.
*Importante: avaliação do nível de consciência e do estado mental.
-Consciência: capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e os estímulos do ambiente.
∟O indivíduo pode estar consciente, hiperalerta, obnubilado, confuso, com estupor ou em coma.
-Orientação: capacidade do indivíduo de situar-se em relação a si próprio e ao ambiente.
∟Deve-se avaliar a orientação temporal, ou seja, a capacidade de situar-se no tempo, dizendo de maneira
correta o dia, o mês, o ano, a hora aproximada etc.
∟A orientação espacial também deve ser avaliada, perguntando ao paciente onde ele está, onde mora, seu
endereço, o trajeto que fez para chegar ao ambulatório, consultório ou hospital etc.
a2) Estado nutricional: a maioria dos pacientes com doença crônica não tem sobrepeso; eles são caquéticos –
doenças muito antigas, como câncer, hipertireoidismo ou doença cardíaca, fazem com que o paciente aparente
um estado consumptivo.
→ O paciente parece magro ou fraco?
→ O paciente está obeso?
a3) Fácies: Mudança na disposição morfológica do rosto – certa doenças imprimem na face
traços que podem ser característicos de uma doença.
→ Síndrome de Cushing: o aumento da produção de cortisol pelas glândulas suprarre-
nais na síndrome de Cushing provoca face arredondada ou “de lua cheia”, com boche-
chas vermelhas (conforme a imagem ao lado);
- Pode haver crescimento excessivo de pelos na região do bigode, costeletas e queixo.
→ Síndrome nefrótica: face apresenta-se edemaciada e, com frequência, pálida;
-O edema periorbitário inicial aparece, em geral, pela manhã;
-Os olhos ficam semelhantes a uma fenda, quando o edema é muito intenso.
→ Mixedema: paciente com hipotireoidismo grave (mixedema) apresenta faces apática e
edemaciada.
-O edema, com frequência, é muito pronunciado ao redor dos olhos, não apresenta cacifo à
compressão;
-Os fios de cabelo e as sobrancelhas mostram-se secos, grosseiros e mais ralos;
∟Pode haver queda do ⅓ exterior da sobrancelha – madarose.
-A pele fica ressecada.
→ Aumento da glândula parótida: o aumento assintomático, bilateral e crônico da
glândula parótida pode associar-se a obesidade, diabetes melito, cirrose etc.;
-Observe o edema anterior ao lóbulo das orelhas e acima dos ângulos da mandíbula;
-O aumento unilateral gradual sugere neoplasia;
-O aumento agudo é observado na caxumba.
→ Acromegalia: o aumento da hormona de crescimento na acromegalia
provoca hipertrofia dos ossos e tecidos moles.
-A cabeça fica alongada, com proeminência óssea da fronte, do nariz e da
mandíbula;
-Os tecidos moles do nariz, dos lábios e das aurículas também aumentam;
-Os traços faciais apresentam, em geral, um aspecto grosseiro.
→ Doença de Parkinson: a redução da mobilidade facial embota a expressão e a
face pode adquirir um aspecto semelhante a uma máscara, com diminuição do
piscar e olhar fixo característico.
-Uma vez que o pescoço e a parte superior do tronco tendem a ser flexionados
para a frente, o paciente parece olhar para cima, no sentido do observador;
-A pele da face fica oleosa e a saliva escorre pelo canto da boca.
a4) Inspeção regional: a inspeção deve ser realizada por partes, desnudando-se somente a
região a ser examinada, sempre respeitando o pudor do paciente.
→ O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia
topográfica, permitirá ao estudante reconhecer eventuais anormalidades durante a inspeção.
b) Palpação: uso do toque para determinar as características de uma área do corpo, como
elevação ou depressão da pele, calor, sensibilidade, pulsos, crepitação e tamanho dos órgãos ou
massas.
→ Os dados são obtidos por meio do tato e da pressão;
- O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as mais profundas.
→ Deve-se identificar as regiões dolorosas e deixa-las para serem palpadas por último.
c) Percussão: relaciona a sensação tátil e o som produzido quando um toque forte é
dado na área que está sendo examinada.
→ Uso do dedo percutor (plexor), em geral, o terceiro, para aplicar um golpe rápido na
parte distal do terceiro dedo da mão esquerda;
→ Ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm
características próprias quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da
estrutura percutida;
-Ao se fazer a percussão, observa-se não só o som obtido, mas também a resistência
oferecida pela região golpeada.
→ Tipos de sons:
-Som maciço (macicez): é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível
do fígado, do coração e do baço);
-Som submaciço: constitui uma variação do som maciço – existência de ar em quantidade restrita
lhe concede características peculiares;
-Som timpânico: é o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube
(fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível;
-Som claro pulmonar (ou claro atimpânico): é o que se obtém quando se golpeia o tórax normal –
depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.
*Importante¹: nas abordagens de palpação e percussão, o examinador deve ficar em pé, à direita do
paciente e regular a altura da cama (não esquecer de retornar a cama à posição anterior para evitar
posteriores acidentes e, caso retire a grade de proteção, também retornar à posição inicial).
*Importante²: para exames manuais é fundamental que as unhas estejam bem cuidadas e curtas.
d) Ausculta: envolve a escuta de sons produzidos pelos órgãos internos.
→ Fornece informação sobre processos orgânicos de doença;
→ Esse instrumento deve confirmar os sinais que foram sugeridos por outras técnicas.
Resumo das principais técnicas de exame físico (tabela – Bates):
•Olfato como recurso diagnóstico: não tem a mesma importância da inspeção, palpação, percussão e
ausculta; entretanto, algumas vezes, pode fornecer um indício diagnóstico.
→ Em determinadas doenças, odores diferentes dos habituais são eliminados em decorrência da
secreção de certas substâncias: hálito da pessoa que ingeriu bebida alcoólica é característico; pacientes
com cetoacidose diabética eliminam um odor que lembra o de acetona; coma hepático, o hálito tem
odor fétido; pacientes com uremia, há hálito com cheiro de urina.
→ Halitose é um odor desagradável que pode ser atribuído a diferentes causas (má higiene bucal, cáries
dentárias, próteses mal adaptadas, afecções periodontais, infecções de vias respiratórias, alterações
metabólicas e algumas afecções do aparelho digestivo).
•Preparação para o exame físico – considerações básicas:
→ Ajustar a iluminação e o ambiente;
-Não esquecer de acender a luz, desligar televisão, organizar o ambiente de exame etc.
→ Verificar os equipamentos;
-Estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, martelo para testar reflexos, tabela de Snellen etc.
→ Deixar o paciente confortável;
-Higienizar as mãos, demonstrar preocupação com a privacidade (fechar cortina, porta etc.);
-Resguardar o paciente – visualize uma parte do corpo de cada vez (ou seja, aquela que está examinando),
dessa forma você minimiza a exposição/constrangimento do paciente;
-Prestar atenção nas expressões do paciente enquanto o examina e perguntar se “está tudo bem?”
-Ao terminar o exame, não se esqueça de deixar a cama exatamente como estava para evitar possíveis quedas
(altura da cama, grades laterais do leito).
•Considerações importantes:
→ Lembre-se, você é iniciante! Evite interpretar seus achados para o paciente;
- Se o paciente estiver preocupado e/ou curioso com os achados, fale com o professor ou
com a equipe responsável por ele.
→ Evite sempre demonstrar nojo, alarme ou reações negativas;
→ Durante o exame físico, abordar o paciente pelo lado direito quando o exame for feito .
Exame físico geral
Estado geral: aparência, desenvolvimento corporal, graude nutrição,
disfunção aparente
Funcao intelectiva: Nível de consciência, atenção, orientação, memória
Padrão respiratório
Atitude: activa, passiva, indiferente, preferencial
Cara: típica-atípica (de dor, sindrome de cushing,mixedematosa, sindrome
de Horner, parkinsonia)
Fala e linguagem: lento, voz roca
Exame físico geral
Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia,
atetose
Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, fontanela na
criança
Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), húmidas, poucoúmidas, secas
Pele: manchas, pápulas, vesículas, erosão, úlceras, fissuras, crostas,
escama, atrofia, cicatriz, estado dos pelos e das unhas.
Biotipo: normolíneo, brevilíneo, longilíneo
Mãos
Unhas
Cara
•Sequência do exame físico geral:
1)Abordagem;
2)Aparência e impressão geral: fácies, postura, atitude, estado nutricional;
3)Unhas e mãos: pele, subcutâneo (perfusão, coloração, temperatura, hidratação,
edema);
4)Músculos e articulações dos membros superiores: tônus, trofismo e
mobilidade articular dos membros superiores;
5)Força muscular de membros superiores e reflexos tendinosos de membros
superiores e membros inferiores;
6)Pulsos radiais (amplitude, simetria, frequência);
7)Frequência respiratória;
8)Pressão arterial (braço direito);
9)Cabeça escalpo e face;
10)Visão de perto (tabela de Snellen);
11)Escleróticas, conjuntivas e reação pupilar;
12)Nervos Cranianos;
13)Orelhas;
Paciente sentado
•Sequência do exame físico geral:
14) Fossas nasais;
15) Boca e orofaringe;
16) Audição;
17) Coluna cervical e ombros;
18) Linfonodos: sublinguais, submaxilares, cervicais anteriores e supraclaviculares;
19) Tireoide;
20) Linfonodos: cervicais posteriores;
21) Parede torácica posterior: inspeção e palpação;
22) Punho-percussão da coluna vertebral e das lojas renais;
23) Palpação do Frêmito tóraco-vocal e percussão da parede posterior do tórax;
24) Ausculta do tórax respiratório;
25) Tórax anterior: mamas e mamilos (considerar se o paciente sente-se confortável
com a realização);
Paciente sentado
•Sequência do exame físico geral:
26) Linfonodos axilares;
27) Ictus: inspeção, palpação, palpação do tórax anterior: frêmitos e impulsões;
28) Ausculta do precórdio: bulhas, ritmo, sopros e estalidos cardíacos;
29) Exame dos vasos do pescoço: inspecionar veias do pescoço, pulsos carotídeos e
ausculta das carótidas;
30) Ausculta das áreas epigástrica, mesogástrica e femoral;
31) Inspeção e ausculta do abdômen;
32) Palpação superficial e profunda do abdômen;
33) Palpação do fígado (hepatimetria);
34) Palpação do baço;
35) Palpação das áreas inguinais e femorais: linfonodos e artérias;
36) Exame do aparelho locomotor: palpação da musculatura dos membros inferiores
(perfusão, tônus, trofismo), movimentação articular dos membros inferiores;
37) Pesquisa de edema de membros inferiores;
38) Palpação das artérias pediosas (ou tibiais posteriores);
39) Pesquisa do reflexo cutâneo-plantar;
40) Força muscular membros inferiores;
41) Marcha
Paciente em pé
Metodologia
Função/Disfunção: qual é a queixa?
Estrutura: qual é a estrutura responsável pela função
Função: qual seria a função da estrutura
Teste: como posso fazer para testar a estrutura?
●
●
●
●
●
Exemplo: Formigueiro e dor no 5° dedo mão
Função/Disfunção: formigueiro → alteração sensitiva
Estrutura: nervo periférico (ulnar), raiz nervosa (C8)
Função: transmissão de sinais (aferentes/eferentes) Teste:
teste neurológico (reflexos, dermatomos, miotomos)
Abordagem
• Vascular
• Músculo-Esquelético
• Neurológico
• Reumatológico
• Congénito
• Metabólico
• Referido
• Neoplástico
É só uma modalidade de organizar o vosso raciocino clínico. Podem
estruturar o vosso raciocino de outra forma, desde que seja completo!
Dor de Cabeça
Dor de cabeça
Vascular:
●
●
●
●
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Insuficiência Vertebro-Basilar
Enxaqueca
Hipertensão
Hemorragia cerebral
Isquemia cerebral
Músculo-esquelético:
●
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Disfunção Temporo-mandibular
Problemas dentários de oclusão
Problemas de visão
Sinusite
Hiper-tensão m. Occipitais
Disfunção m. cervicais
1° Costela
Whiplash (ligamento e outros)
Neurológico:
●
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Radiculopatia cervical
Neuropatia periférica
(maior ou menor)
Dor referido da apófise
cervical
Estenose Cervical
Síndrome de Bell
Síndrome de Horner
Neuralgia do Trigémeo
Reumatológico:
●
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Artrite Reumatoide (C1-2)
Artrose Cervical
PMR e ACG
Congénito
●
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Arnold-Chiari
Hidrocefalo
Neoplástico:
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●
Cancro Cerebral
Adenoma Pituitário
NeuromaAcústico
Meningioma
Metabólico
●
●
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  • 1. Semiologia e Métodos de Diagnóstico Marcio Domingues Osteopata Cédula profissional nº C-0031111 PhD Ciências do Desporto Estudante PhD Neurociências Historial Clínico, Anamnese e Exame Físico
  • 2. Objetivos • Saber construir uma historia clínica completa edetalhada • Saber identificar e reconhecer sinais e sintomas de patologias sistémicas (bandeiras vermelhas) e saber atuar de forma adequada ao caso. • Saber efetuar exames diagnósticos dos diferentes sistemas, compreendendo a relevância do resultado obtido.
  • 3. Sumário 1. Componentes da Anamnese e do Exame Físico 2. Anamnese – Avaliação Abrangente do Adulto 3. Anamnese – Técnicas de Entrevista 4. Exame Físico
  • 4. Componentes da Anamnese e do Exame Físico •Anamnese: conjunto de informações dadas ao médico, pelo paciente, mediante interrogatório sobre o seu passado e a história de sua doença. → Rememoração gradativa → lembrar-se de algo esquecido; → Objetivos: entender a história do paciente e fortalecer a relação médico-paciente. → 60–80% dos diagnósticos são definidos na anamnese. sinais e sintomas •Importância diagnóstica: exame físico exames complementares grau importância *Importante: entrevista mal conduzida pode levar à diagnósticos, prescrições e exames errados!
  • 5. Anamnese – Avaliação Abrangente do Adulto •Sete componentes da anamnese: 1)Dados de identificação: → Nome, sexo, idade, cor, estado civil, profissão, religião, residência, local de nascimento. 2)Queixa ou queixas principais (QP): → Motivo da baixa, indicação sucinta dos principais problemas ou sintomas que levaram o paciente a procurar assistência médica; → Utilizar as palavras do paciente → exemplo: “falta de ar” ☺, “dispneia” . 3)História da doença atual (HDA): → Relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a buscar atendi- mento – caracterizar o grau de incapacitação que a doença impôs; → Cada sintoma principal deve ser caracterizado segundo:
  • 6. → Cada sintoma principal deve ser caracterizado segundo: a)sua localização; b)suas características; c)a quantidade ou intensidade; d)a cronologia, inclusive início, duração e frequência; e)a situação em que ocorre; f)os fatores que agravam ou aliviam o sintoma; g)as manifestações associadas. Atributos importantes para compreender todos os sintomas do paciente
  • 7. *Importante¹: uso de medicamentos e alergias também são colocados na HDA. *Importante²: se o uso de drogas (lícitas e/ou ilícitas) for importante para a HDA, escreva… *Importante³: progressão/desenvolvimento de uma determinada doença pode ser estimada através de eventos fisiológicos como, por exemplo, em mulheres que tiveram gravidez normal, sem complicações na gestação e no parto. Pois a gravidez precisa de um organismo relativamente saudável para que se concretize. Sendo assim, por exemplo, uma mulher com doença renal crônica, com filho de 15 anos (gravidez e parto normal), provavelmente desenvolveu a doença há <15 anos.
  • 8. 4) História médica pregressa (HMP): Condições de nascimento e desenvolvimento, estado geral de saúde, doenças anteriores, hospitalizações, cirurgias, reações a drogas, acidentes e problemas psiquiátricos. 5) História familiar: → Caracterizar a idade e o estado de saúde ou da idade e causa de óbito de cada um dos parentes imediatos, inclusive pais, avós, irmãos, filhos e netos; → Verificar ocorrência de doenças transmissíveis no cônjuge ou em outras pessoas que vivam na mesma casa (fatores ambientais – doenças infeciosas); → Verificar transmissão de doenças genéticas. (ver link) → Revisão das seguintes doenças e circunstâncias e registre se existem ou não na família: -Hipertensão arterial, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito, doença tiroidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, convulsões, doença mental, suicídio, uso abusivo de drogas lícitas e ilícitas e alergias; -Históricos de cancrro de mama, de ovário, de cólon ou de próstata. http://www2.insa.pt/sites/INSA/Portugues/AreasCientificas/Genetica/AreasTrabalho/Doencas Geneticas/Paginas/inicial.aspx
  • 9. 6)História pessoal e social: Acontecimentos relevantes como casamento, viuvez, aposentadoria; Ocupações (atenção para exposição à fatores de risco para doenças e acidentes; perguntar sobre exame admissional e os resultados), relações de trabalho, atividades diárias, condições de nutrição e de higiene (especialmente habitacionais), grau de educação, dependência (fumo, álcool, drogas), condições financeiras, relacionamento intrafamiliar (inclusive sexual), perspectivas para o futuro. 7)Revisão de sistemas: As perguntas da revisão de sistemas podem desvendar problemas que o paciente não percebeu, principalmente, em áreas sem relação com a doença atual; Iniciar a investigação de cada sistema com uma pergunta geral. - Exemplos de perguntas iniciais: “Como estão seus ouvidos e audição?” “E os pulmões e a respiração?” “Tem algum problema de coração?” “Como anda a digestão?” “E o intestino?” “E a vida afetiva?”
  • 10. → Revisão dos sistemas: a)Geral: peso habitual, mudanças recentes de peso, fraqueza, cansaço e febre; b)Pele: exantema, nódulos, prurido, pele seca, alterações de cor, surgimento de lesões, alterações nos cabelos e unhas; c)Cabeça: dor de cabeça e traumatismos; d)Olhos: qualidade da visão, uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico, dor, vermelhidão, lacrimejamento, escotomas, visão dupla outras alterações de visão, história de glaucoma ou catarata; e)Orelhas: qualidade da audição, zumbidos, vertigens, dor de ouvido, secreção; f)Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, obstrução nasal, coriza (infl fossas nasais), espirros, epistaxe (sangramento nariz); g)Boca e garganta: problemas nos dentes e gengivas, uso de próteses dentárias, hemorragias de gengivas, última revisão odontológica, história de lesões na língua, alterações da gustação, dor de garganta frequente, rouquidão, afonia;
  • 11. h) Pescoço: surgimento de tumorações no pescoço, aumento de volume dos gânglios, bócio, dor no pescoço; i) Mamas: surgimento de nódulos, dor, secreção mamilar, alterações percebidas no autoexame; j)Cardiovascular: dispneia (dispneia paroxística noturna, ortopneia, dispneia aos esforços), dor retroesternal e precordial (descrever características), palpitações; k)Respiratório: tosse, escarro (cor, quantidade), dispneia, cianose, dor torácica, chiado no peito, hemoptise, baqueteamento/hipocratismo digital, contato com tuberculose, reação de Mantoux, último raio-x de tórax; l)Gastrointestinal: problemas de salivação, alterações do apetite, dor abdominal, pirose, náuseas, vômitos, hematêmese, frequência de evacuações, alterações do hábito intestinal, constipação, diarreia, enterorragia, melena, intolerância alimentar, flatulência, história de hemorroidas, de icterícia e de hepatite; m)Urinário: frequência miccional, noctúria, alterações do aspecto da urina, urina turva, hematúria, colúria, poliúria, oligúria, disúria, polaciúria, enurese, urgência miccional, incontinência, dor lombar, edema, alterações do jato urinário, história de infecções urinárias e/ou cálculos no passado;
  • 12. m)Genital: n1) Homem: secreção uretral ou lesões no pênis, história de doenças venéreas e seu tratamento, hérnias, dor ou massas testiculares, frequência da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais; n2) Mulher: idade da menarca, ciclos menstruais, quantidade de sangramento fora do período menstrual e após o coito, data da última menstruação, dismenorreia, número de gestações, número de partos, número de abortamentos (espontâneos ou induzidos), complicações das gestações, métodos contraceptivos usados, sintomas do climatério, idade da menopausa, sangramentos pós-menopausa, corrimento vaginal, prurido, doenças venéreas e seu tratamento, última revisão ginecológica, frequência da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais.
  • 13. o)Músculo esquelético: rigidez articular, história de sinais inflamatórios articulares (dor, vermelhidão, edema) se presentes pesquisar caráter migratório, limitação dos movimentos articulares ou da atividade, dores musculares, câimbras; p)Vascular periférico: claudicação intermitente, câimbras, veias varicosas, tromboflebites; q)Neurológico: tonturas, vertigens, desequilíbrio, lipotimia (pré-sincope), alterações da visão, cefaleia, náuseas, vômitos em jato, convulsões, paralisias, paresias, alterações da sensibilidade, parestesias, zumbidos, tremores, distúrbios do comportamento, alterações do sensório e da memória;
  • 14. p)Psiquiátrico: o exame psiquiátrico do paciente é feito durante a entrevista, observando-se as funções do Ego, a saber: ∟Funções simples: consciência, atenção, memória, orientação, inteligência, linguagem, afeto, pensamento, sensopercepção, conação; ∟Funções defensivas: negação, introjeção, projeção, dissociação, repressão; ∟Funções integradoras. s)Endócrino: bócio, intolerância ao calor ou ao frio, agitação, tremores, sudorese excessiva, história de diabetes, sede excessiva (polidipsia), aumento do apetite (polifagia), diurese aumentada (poliúria), alteração no tamanho de luva ou sapato; t)Hematológico: história de anemia, equimoses, hematomas, petéquias, púrpura, sangramentos anormais (facilidade de sangramentos), passado de transfusões e possíveis reações.
  • 15. Anamnese – Técnicas de Entrevista •A entrevista é mais que a mera formulação de perguntas – exige sensibilidade refinada aos sentimentos e sinais de alteração emocional do paciente; •O processo da entrevista que constrói a história do paciente é fluido e exige empatia, comunicação efetiva e habilidade de relacionamento para responder aos sinais, aos sentimentos e às preocupações do paciente; As técnicas de entrevista são especialmente pertinentes às queixas principais do paciente e à história da doença atual. - Cada uma das técnicas de entrevista tem suas limitações, e nem todas são utilizadas em uma única anamnese. •A entrevista implica o compromisso de escutar com atenção, algo que, facilmente, é sacrificado em razão da restrição de tempo na prática diária.
  • 16. “Escute seu paciente, pois ele vai contar-lhe o diagnóstico”. “O bom médico trata a doença; o grande médico trata o paciente que tem a doença”. •Principais técnicas de entrevista: 1)“Quebrar o gelo”: mecanismo para iniciar a entrevista – assuntos amigáveis/aleatórios não relacionados à consulta que buscam a formação de um vínculo inicial. 2)Pergunta aberta: permite que o paciente fale sobre a sua condição de modo abrangente; → Uma questão aberta permite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupõe uma resposta específica;
  • 17. -Pergunta aberta é uma pergunta que não pode ser respondida com "sim" ou "não". → Exemplos de perguntas abertas: -“Gostaria que o senhor contasse o que está sentindo”; -“Quero entender bem o que está sentindo. Poderia contar detalhadamente desde o início?”; -“Quais são os seus sintomas?”, “Poderia explicar melhor os seus sintomas?”; -“Por que o senhor veio consultar hoje?”. → Não há uma quantidade “x” de perguntas abertas a se fazer, devemos fazer o quantas forem necessárias para que o paciente nos conte detalhadamente a sua condição; → A maioria dos entrevistadores progride das perguntas gerais (abertas) para as mais específicas (focadas e fechadas).
  • 18. *Importante¹: outros tipos de perguntas. -Focadas: o entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa ao paciente considerável liberdade para responder – p.e. "descreva a sua dor torácica” ∟Podem também incluir outras áreas que não os sintomas – p.e. “o que você faz para viver?” -Fechadas: perguntas que podem ser respondidas por um "sim" ou "não" ou por um número, tais como idade, número de filhos, vezes por dia, etc.
  • 19. 3) Silêncio: certo período de silêncio contemplativo do entrevistador que permite que o paciente reorganize ou até modifique seu pronunciamento; → O silêncio é muito útil com pacientes calados, porém em pacientes prolixos deve-se ter cautela para que o entrevistador tenha o controle da anamnese; → O entrevistador deve permanecer calado, mantendo contato visual direto e atenção; - O entrevistador pode inclinar-se para a frente.
  • 20. 4)Facilitação: consiste em não interromper ou atrapalhar o raciocínio do paciente, mas demonstrar que está entendendo e encorajá-lo a continuar falando. → Acenar com a cabeça ou fazer um gesto com a mão para continuar; → Dizer “aham...”, “continue”, “entendi”, “e então”, “continue” etc.
  • 21. 5)Reflexão: repetir as últimas palavras do paciente ou perguntar a ele o que acha sobre os sintomas ou sobre a doença (refletir sobre o assunto); Revela ao paciente que: a) você entendeu o que ele disse; b)pode clarificar o que foi dito; c)pode servir para notificar que você não compreendeu o que foi dito. A reflexão é também apropriada quando o paciente está contando uma história muito longa ou com excessiva divagação – permite a você reconduzir a entrevista em uma direção produtiva, sem quebrar a continuidade da mesma; Os pacientes, quase que invariavelmente, respondem à reflexão de suas palavras, promovendo elaborações nos pontos que você deseja esclarecer. - Exemplo: ∟Paciente – "Para lhe falar a verdade, doutor, eu não estou nada bem"; ∟Médico – "Não está nada bem?"
  • 22. 6) Confrontação: significa fazer uma observação sobre o comportamento, a aparência ou a história do paciente, sem que alguns desses dados tenha sido voluntariados – frequentemente isto implica em reconhecer ou esclarecer discrepâncias; → Deve ser utilizada com cuidado; o uso excessivo é considerado impolidez e arrogância; → Se corretamente usada a confrontação pode ser uma poderosa técnica. - Exemplos: ∟“Não entendi muito bem onde a dor começou. Foi no meio da barriga ou do lado direito?" ∟“Quero esclarecer as datas. O senhor disse que tem dor há 5 anos, mas agora falou que começou no último Natal. Quando a dor realmente começou?" ∟“O senhor disse que está tranquilo quanto ao seu diagnóstico, mas ficou emocionado. Como o senhor realmente está se sentindo?"
  • 23. (7) Esclarecimento: trata-se de definir melhor o que o paciente está relatando; → Certifica que o entrevistador compreenda corretamente o que o paciente transmitiu – por exemplo, terminologias como dor, constipação, insônia, etc. podem ser definidas de maneira muito diversa por diferentes indivíduos. 8) Interpretação: mostrar para o paciente a percepção do médico; → O entrevistador interpreta os comportamentos do paciente, encorajando-o a observar seu próprio papel na situação. - Exemplos: ∟Paciente – "Eu tenho tido muitos resfriados ultimamente. Parece que estou com o nariz obstruído e espirrando”, Médico – "Isto leva a pensar que você tem uma alergia”. ∟Paciente – "Meus filhos me visitam a toda hora quando estou em casa. Eles parecem ter prazer nisto e alternam-se para visitar-me no hospital”, Médico – "Parece que tem uma família unida”.
  • 24. 9) Apoio: investigar quem pode ajudar o paciente e tentar fornecer alternativas de ajuda; → As observações de apoio promovem um sentimento de segurança na relação médico-paciente; - Exemplo: ∟Paciente – “Ninguém descobre aonde está o meu câncer!” ∟Médico – “Eu entendo a sua insegurança, mas lhe garanto que estás em um hospital plenamente apto a encontrar a solução do seu problema! 10) Empatia: capacidade de compreender o sentimento ou reação da outra pessoa imaginando-se na mesma situação – difere de parafrasear, pois você está identificando o estado emocional ou o sentimento e não apenas o conteúdo histórico ou informação factual. → O uso da empatia pode fortalecer a relação médico-paciente e permitir que a anamnese flua tranquilamente. - Exemplo: ∟Paciente – "Eu não sabia o que pensar esta manhã”, “Quando acordei não podia sentir desde o cotovelo até meus dedos"; ∟Médico – "Isto deve ter sido atemorizante para você." *Importante: a empatia também engloba aspectos não-verbais, tais como contato visual, identificar expressões dos músculos faciais, postura (p.e. conversar sob o mesmo nível visual), afeto, tom de voz e interpretar a linguagem corporal do paciente.
  • 25. 11) Resumo/sumário: os sumários comunicam ao paciente que você está interessado em um entendimento correto dos eventos que o mesmo relata. → Trata-se de técnica de demonstração de várias capacidades: compreensão, entendimento, poder de síntese, humildade. - Exemplos: “Deixe eu ver se entendi...” “Vou tentar resumir o que o Sr. me falou até aqui, me corrija se eu me enganar em alguma coisa” *Importante: resumos podem ser úteis para entendermos a totalidade do que o paciente está no relatando, além de proporcionar um meio onde ele pode relembrar de outros dados importantes.
  • 26. Exame Físico •Geralmente sucede a anamnese e objetiva a pesquisa de sinais presentes; •Para obter os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos – visão, olfato, tato e audição → As habilidades necessárias ao exame físico são: inspeção, palpação, percussão e ausculta. a) Inspeção: avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame. → O examinador utiliza-se da inspeção a cada momento em que olha o seu paciente, observando os traços anatômicos, fisiológicos e psíquicos; - Exemplos: estado geral, nutrição, simetria corporal, postura e marcha, padrão de fala, orientação. → Características observadas que consistem em alterações da normalidade devem ser descritas (localização, dimensão, forma, cor, relações com estruturas normais, aspectos da superfície, etc.); → A inspeção pode proporcionar uma enorme quantidade de informações – a técnica adequada requer mais do que uma tentativa, é necessário praticar constantemente para identificar as alterações da anormalidade.
  • 27. “Não basta olhar, há que se ver, não basta ver, há que se analisar, não basta analisar, há que se compreender, não só uma parte, mas o todo” a1) Inspiração geral: começa no momento em que se entra em contato com o paciente. → Inclui o nível de consciência, orientação e cuidados pessoais. -O paciente está bem ou doente? -Ele está confortável na cama ou parece incomodado? -Ele está alerta ou sonolento? -O paciente tem aparência limpa? -Apesar de o paciente estar doente, ele não tem uma aparência descuidada? O seu cabelo está penteado? Ele rói as unhas? As respostas para essas questões podem fornecer informação útil sobre a autoestima do paciente e seu estado mental.
  • 28. *Importante: avaliação do nível de consciência e do estado mental. -Consciência: capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e os estímulos do ambiente. ∟O indivíduo pode estar consciente, hiperalerta, obnubilado, confuso, com estupor ou em coma. -Orientação: capacidade do indivíduo de situar-se em relação a si próprio e ao ambiente. ∟Deve-se avaliar a orientação temporal, ou seja, a capacidade de situar-se no tempo, dizendo de maneira correta o dia, o mês, o ano, a hora aproximada etc. ∟A orientação espacial também deve ser avaliada, perguntando ao paciente onde ele está, onde mora, seu endereço, o trajeto que fez para chegar ao ambulatório, consultório ou hospital etc. a2) Estado nutricional: a maioria dos pacientes com doença crônica não tem sobrepeso; eles são caquéticos – doenças muito antigas, como câncer, hipertireoidismo ou doença cardíaca, fazem com que o paciente aparente um estado consumptivo. → O paciente parece magro ou fraco? → O paciente está obeso?
  • 29. a3) Fácies: Mudança na disposição morfológica do rosto – certa doenças imprimem na face traços que podem ser característicos de uma doença. → Síndrome de Cushing: o aumento da produção de cortisol pelas glândulas suprarre- nais na síndrome de Cushing provoca face arredondada ou “de lua cheia”, com boche- chas vermelhas (conforme a imagem ao lado); - Pode haver crescimento excessivo de pelos na região do bigode, costeletas e queixo. → Síndrome nefrótica: face apresenta-se edemaciada e, com frequência, pálida; -O edema periorbitário inicial aparece, em geral, pela manhã; -Os olhos ficam semelhantes a uma fenda, quando o edema é muito intenso. → Mixedema: paciente com hipotireoidismo grave (mixedema) apresenta faces apática e edemaciada. -O edema, com frequência, é muito pronunciado ao redor dos olhos, não apresenta cacifo à compressão; -Os fios de cabelo e as sobrancelhas mostram-se secos, grosseiros e mais ralos; ∟Pode haver queda do ⅓ exterior da sobrancelha – madarose. -A pele fica ressecada.
  • 30. → Aumento da glândula parótida: o aumento assintomático, bilateral e crônico da glândula parótida pode associar-se a obesidade, diabetes melito, cirrose etc.; -Observe o edema anterior ao lóbulo das orelhas e acima dos ângulos da mandíbula; -O aumento unilateral gradual sugere neoplasia; -O aumento agudo é observado na caxumba. → Acromegalia: o aumento da hormona de crescimento na acromegalia provoca hipertrofia dos ossos e tecidos moles. -A cabeça fica alongada, com proeminência óssea da fronte, do nariz e da mandíbula; -Os tecidos moles do nariz, dos lábios e das aurículas também aumentam; -Os traços faciais apresentam, em geral, um aspecto grosseiro.
  • 31. → Doença de Parkinson: a redução da mobilidade facial embota a expressão e a face pode adquirir um aspecto semelhante a uma máscara, com diminuição do piscar e olhar fixo característico. -Uma vez que o pescoço e a parte superior do tronco tendem a ser flexionados para a frente, o paciente parece olhar para cima, no sentido do observador; -A pele da face fica oleosa e a saliva escorre pelo canto da boca. a4) Inspeção regional: a inspeção deve ser realizada por partes, desnudando-se somente a região a ser examinada, sempre respeitando o pudor do paciente. → O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia topográfica, permitirá ao estudante reconhecer eventuais anormalidades durante a inspeção.
  • 32. b) Palpação: uso do toque para determinar as características de uma área do corpo, como elevação ou depressão da pele, calor, sensibilidade, pulsos, crepitação e tamanho dos órgãos ou massas. → Os dados são obtidos por meio do tato e da pressão; - O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as mais profundas. → Deve-se identificar as regiões dolorosas e deixa-las para serem palpadas por último. c) Percussão: relaciona a sensação tátil e o som produzido quando um toque forte é dado na área que está sendo examinada. → Uso do dedo percutor (plexor), em geral, o terceiro, para aplicar um golpe rápido na parte distal do terceiro dedo da mão esquerda; → Ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm características próprias quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da estrutura percutida; -Ao se fazer a percussão, observa-se não só o som obtido, mas também a resistência oferecida pela região golpeada.
  • 33. → Tipos de sons: -Som maciço (macicez): é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível do fígado, do coração e do baço); -Som submaciço: constitui uma variação do som maciço – existência de ar em quantidade restrita lhe concede características peculiares; -Som timpânico: é o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube (fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível; -Som claro pulmonar (ou claro atimpânico): é o que se obtém quando se golpeia o tórax normal – depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.
  • 34. *Importante¹: nas abordagens de palpação e percussão, o examinador deve ficar em pé, à direita do paciente e regular a altura da cama (não esquecer de retornar a cama à posição anterior para evitar posteriores acidentes e, caso retire a grade de proteção, também retornar à posição inicial). *Importante²: para exames manuais é fundamental que as unhas estejam bem cuidadas e curtas. d) Ausculta: envolve a escuta de sons produzidos pelos órgãos internos. → Fornece informação sobre processos orgânicos de doença; → Esse instrumento deve confirmar os sinais que foram sugeridos por outras técnicas.
  • 35. Resumo das principais técnicas de exame físico (tabela – Bates):
  • 36. •Olfato como recurso diagnóstico: não tem a mesma importância da inspeção, palpação, percussão e ausculta; entretanto, algumas vezes, pode fornecer um indício diagnóstico. → Em determinadas doenças, odores diferentes dos habituais são eliminados em decorrência da secreção de certas substâncias: hálito da pessoa que ingeriu bebida alcoólica é característico; pacientes com cetoacidose diabética eliminam um odor que lembra o de acetona; coma hepático, o hálito tem odor fétido; pacientes com uremia, há hálito com cheiro de urina. → Halitose é um odor desagradável que pode ser atribuído a diferentes causas (má higiene bucal, cáries dentárias, próteses mal adaptadas, afecções periodontais, infecções de vias respiratórias, alterações metabólicas e algumas afecções do aparelho digestivo).
  • 37. •Preparação para o exame físico – considerações básicas: → Ajustar a iluminação e o ambiente; -Não esquecer de acender a luz, desligar televisão, organizar o ambiente de exame etc. → Verificar os equipamentos; -Estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, martelo para testar reflexos, tabela de Snellen etc. → Deixar o paciente confortável; -Higienizar as mãos, demonstrar preocupação com a privacidade (fechar cortina, porta etc.); -Resguardar o paciente – visualize uma parte do corpo de cada vez (ou seja, aquela que está examinando), dessa forma você minimiza a exposição/constrangimento do paciente; -Prestar atenção nas expressões do paciente enquanto o examina e perguntar se “está tudo bem?” -Ao terminar o exame, não se esqueça de deixar a cama exatamente como estava para evitar possíveis quedas (altura da cama, grades laterais do leito).
  • 38. •Considerações importantes: → Lembre-se, você é iniciante! Evite interpretar seus achados para o paciente; - Se o paciente estiver preocupado e/ou curioso com os achados, fale com o professor ou com a equipe responsável por ele. → Evite sempre demonstrar nojo, alarme ou reações negativas; → Durante o exame físico, abordar o paciente pelo lado direito quando o exame for feito .
  • 39. Exame físico geral Estado geral: aparência, desenvolvimento corporal, graude nutrição, disfunção aparente Funcao intelectiva: Nível de consciência, atenção, orientação, memória Padrão respiratório Atitude: activa, passiva, indiferente, preferencial Cara: típica-atípica (de dor, sindrome de cushing,mixedematosa, sindrome de Horner, parkinsonia) Fala e linguagem: lento, voz roca
  • 40. Exame físico geral Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia, atetose Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, fontanela na criança Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), húmidas, poucoúmidas, secas Pele: manchas, pápulas, vesículas, erosão, úlceras, fissuras, crostas, escama, atrofia, cicatriz, estado dos pelos e das unhas. Biotipo: normolíneo, brevilíneo, longilíneo
  • 41. Mãos
  • 42. Unhas
  • 43. Cara
  • 44. •Sequência do exame físico geral: 1)Abordagem; 2)Aparência e impressão geral: fácies, postura, atitude, estado nutricional; 3)Unhas e mãos: pele, subcutâneo (perfusão, coloração, temperatura, hidratação, edema); 4)Músculos e articulações dos membros superiores: tônus, trofismo e mobilidade articular dos membros superiores; 5)Força muscular de membros superiores e reflexos tendinosos de membros superiores e membros inferiores; 6)Pulsos radiais (amplitude, simetria, frequência); 7)Frequência respiratória; 8)Pressão arterial (braço direito); 9)Cabeça escalpo e face; 10)Visão de perto (tabela de Snellen); 11)Escleróticas, conjuntivas e reação pupilar; 12)Nervos Cranianos; 13)Orelhas; Paciente sentado
  • 45. •Sequência do exame físico geral: 14) Fossas nasais; 15) Boca e orofaringe; 16) Audição; 17) Coluna cervical e ombros; 18) Linfonodos: sublinguais, submaxilares, cervicais anteriores e supraclaviculares; 19) Tireoide; 20) Linfonodos: cervicais posteriores; 21) Parede torácica posterior: inspeção e palpação; 22) Punho-percussão da coluna vertebral e das lojas renais; 23) Palpação do Frêmito tóraco-vocal e percussão da parede posterior do tórax; 24) Ausculta do tórax respiratório; 25) Tórax anterior: mamas e mamilos (considerar se o paciente sente-se confortável com a realização); Paciente sentado
  • 46. •Sequência do exame físico geral: 26) Linfonodos axilares; 27) Ictus: inspeção, palpação, palpação do tórax anterior: frêmitos e impulsões; 28) Ausculta do precórdio: bulhas, ritmo, sopros e estalidos cardíacos; 29) Exame dos vasos do pescoço: inspecionar veias do pescoço, pulsos carotídeos e ausculta das carótidas; 30) Ausculta das áreas epigástrica, mesogástrica e femoral; 31) Inspeção e ausculta do abdômen; 32) Palpação superficial e profunda do abdômen; 33) Palpação do fígado (hepatimetria); 34) Palpação do baço; 35) Palpação das áreas inguinais e femorais: linfonodos e artérias; 36) Exame do aparelho locomotor: palpação da musculatura dos membros inferiores (perfusão, tônus, trofismo), movimentação articular dos membros inferiores; 37) Pesquisa de edema de membros inferiores; 38) Palpação das artérias pediosas (ou tibiais posteriores); 39) Pesquisa do reflexo cutâneo-plantar; 40) Força muscular membros inferiores; 41) Marcha Paciente em pé
  • 47. Metodologia Função/Disfunção: qual é a queixa? Estrutura: qual é a estrutura responsável pela função Função: qual seria a função da estrutura Teste: como posso fazer para testar a estrutura? ● ● ● ● ● Exemplo: Formigueiro e dor no 5° dedo mão Função/Disfunção: formigueiro → alteração sensitiva Estrutura: nervo periférico (ulnar), raiz nervosa (C8) Função: transmissão de sinais (aferentes/eferentes) Teste: teste neurológico (reflexos, dermatomos, miotomos)
  • 48. Abordagem • Vascular • Músculo-Esquelético • Neurológico • Reumatológico • Congénito • Metabólico • Referido • Neoplástico É só uma modalidade de organizar o vosso raciocino clínico. Podem estruturar o vosso raciocino de outra forma, desde que seja completo!
  • 49. Dor de Cabeça Dor de cabeça Vascular: ● ● ● ● ● Insuficiência Vertebro-Basilar Enxaqueca Hipertensão Hemorragia cerebral Isquemia cerebral Músculo-esquelético: ● ● ● ● ● ● ● ● Disfunção Temporo-mandibular Problemas dentários de oclusão Problemas de visão Sinusite Hiper-tensão m. Occipitais Disfunção m. cervicais 1° Costela Whiplash (ligamento e outros) Neurológico: ● ● ● ● ● ● ● Radiculopatia cervical Neuropatia periférica (maior ou menor) Dor referido da apófise cervical Estenose Cervical Síndrome de Bell Síndrome de Horner Neuralgia do Trigémeo Reumatológico: ● ● ● Artrite Reumatoide (C1-2) Artrose Cervical PMR e ACG Congénito ● ● Arnold-Chiari Hidrocefalo Neoplástico: ● ● ● ● Cancro Cerebral Adenoma Pituitário NeuromaAcústico Meningioma Metabólico ● ● Desidratação Intoxicação
  • 50. O objetivo da anamenese