(1) O documento apresenta um modelo de roteiro para história clínica e exame físico, com seções para identificação do paciente, queixa principal, história da doença atual e interrogatório sintomatológico de diversos sistemas; (2) Inclui também seções para antecedentes pessoais fisiológicos e desenvolvimento psicomotor; (3) Tem o objetivo de guiar o médico na obtenção de informações relevantes sobre a saúde e condição do paciente.

1. ROTEIRO HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO – Professor Robson
História Clínica
Identificação:
Nome: ______________________________________________________________________________
Idade: _______________ Sexo/Gênero:___________________ Cor/Etnia:___________________
Estado civil: ___________________ Profissão: __________________________________________
Local de trabalho: __________________________________________________________________
Naturalidade: ______________________ Procedência: ___________________________________
Residência: _________________________________________________________________________
Nome da mãe: ______________________________________________________________________
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (criança, adolescente ou idoso):
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Queixa principal: __________________________________________________________________
(É a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível,
as expressões por ele utilizadas)
História da doença atual:
(Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o
sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia
como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em
ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza
respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)
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Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso; edema;
anasarca.
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2. Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; fenômeno de Raynaud;
alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido
subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência; lesões cutâneas; queda de
cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas.
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Cabeça: cefaléia; enxaqueca; tonturas; traumas.
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Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo;
secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
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Ouvidos: dor; otorréia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
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Nariz e cavidades paranasais : dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe;
alteração do olfato; dor facial.
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Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas;
ulcerações; boca seca; uso de próteses; dor na articulação têmporo-mandibular (ATM).
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Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.
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Laringe: dor; alterações na voz.
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Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.
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Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar.
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Promoção da saúde: auto-exame mamário; última USG/mamografia (mulheres com
idade > 40 anos).
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Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispnéia;
chieira; cianose.
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Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispnéia aos esforços; dispnéia
em decúbito; ortopnéia; dispnéia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia;
cianose progressiva; sudorese fria; sensação de morte iminente.
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Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico:
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Sistema digestório: alterações do apetite (hipore xia; anorexia; perversão); disfagia;
odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia;
dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal; diarréia; esteatorréia;
obstipação intestinal; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena;
sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.
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Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria;
polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária;
hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.
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Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário;
hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunções sexuais .
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3. Promoção da saúde: auto-exame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de
preservativos.
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Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos;
quantidade de fluxo menstrual; DUM); dismenorréia; TPM (cefaléia, mastalgia, dor
baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido
vaginal; disfunções sexuais; uso de ACO.
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Promoção da saúde: último exame ginecológico; reposição hormonal; último exame de
Papanicolao; uso de preservativos.
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Sistema hemolinfopoiético: adenomegalias; esplenomegalias.
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Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo;
acromegalia); alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada);
tolerância a calor e frio; relação apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e
fâneros; ginecomastia; hirsutismo.
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Sistema osteo-articular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor
articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais
inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular;
mialgia;
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Promoção de saúde: postura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais
altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos.
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Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões;
ausência; distúrbio de memória; estado emocional; alterações da fala; transtornos do
sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias;
anestesias.
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Exame psíquico e condições emocionais : consciência; atenção; orientação;
pensamento; memória; inteligência; sensopercepção; vontade; humor; alucinações
visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade;
angústia; sensação de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados
(claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); ornicofagia; tiques; vômitos
induzidos.
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Antecedentes pessoais Fisiológicos:
-Gestação e nascimento (gestação, condições do parto; ordem de nascimento):
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-Desenvolvimento psico-motor e neural (dentição; engatinhar e andar; fala;
desenvolvimento físico; controle de esfíncteres; aproveitamento escolar):
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-Desenvolvimento sexual (puberdade; menarca, menopausa, início da atividade
sexual):
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Antecedentes Pessoais Patológicos:
-Doenças da infância: _______________________________________________________________
-Traumas/acidentes: _______________________________________________________________
-Doenças graves ou crônicas: _______________________________________________________
-Cirurgias: _________________________________________________________________________
-Transfusões sanguíneas (nº/quando/onde):
____________________________________________
-História obstétrica: Gesta_____ Para____ Aborto____ Prematuro _____ Cesária ________
-Imunizações: ______________________________________________________________________
-Alergias: __________________________________________________________________________
-Medicamentos em uso atual: _______________________________________________________

4. Antecedentes familiares:
-Doenças dos familiares: ____________________________________________________________
Hábitos de vida:
-Alimentação: ______________________________________________________________________
-Ocupação atual e ocupações anteriores:
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-Atividades físicas diárias e regulares:
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-Atividade sexual (nº parceiros/preferência sexual/uso preservativo):
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-Manutenção do peso: ______________________________________________________________
-Atividade sexual: __________________________________________________________________
-Etilismo (tipo de bebida, quantidade, freqüência, duração do vício; abstinência):
_____________________________________________________________________________________
-Tabagismo (tipo, quantidade, freqüência, duração do vício; abstinência):
_____________________________________________________________________________________
-Uso de outras drogas (tipo, quantidade, freqüência, duração do vício; abstinência):
_____________________________________________________________________________________
Condições sócio-econômicas e culturais
(Rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria; condições de moradia;
saneamento básico e coleta delixo; grau de escolaridade; religião ou credo;
relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre marido e mulher):
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Exame Físico
Geral:
Estado geral: _____________________ Fácies:___________________________________________
Nível de consciência: _______________ Estado hidratação: _____________________________
Mucosas: _________________________
Movimentos involuntários: __________________________________________________________
Peso: __________ Altura: ________IMC: ________ CA: _______
Temperatura corporal: _______________
Estado Nutricional: ____________________________
Pele e fâneros: ______________________________________________________________________
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Fala e linguagem: _____________________________ Marcha: ____________________________
Sistema Cardiovascular:
Pulsos periféricos (presença/simetria /amplitude em cruzes) _________________________
Vasos pescoço Direito Esquerdo
Pulso arterial carotídeo _____________________________________________________________
Pulso venoso jugular ________________________________________________________________

5. Exame do precórdio (abaulamentos e depressões/ictus cordis):
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Ausculta cardíaca (ritmo/tempos/bulhas/sopros):
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Pressão arterial (aferição em MS e MI)
Pressão arterial (mmHg): ___________________________________________________________
Mamas:
_____________________________________________________________________________________
Gânglios:
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Sistema Respiratório:
Inspeção (tipo de tórax; deformidades; tipo respiratório; ritmo respiratório; presença
tiragem; freqüência respiratória):
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Palpação (expansibilidade pulmonar; frêmito tóraco vocal):
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Percussão (simetria; tonalidade):
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_____________________________________________________________________________________
Ausculta (simetria; sons normais; sons anormais):
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Abdome:
Inspeção (forma; cicatriz umbilical; pele; abaulamentos; retrações; movimentos):
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Ausculta (ruídos intestinais; ruídos vasculares):
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Percussão (timpanismo; tamanho fígado; tamanho baço; pesquisa de ascite):
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6. Palpação superficial (massas; pontos dolorosos; diástases; hérnias; pulsações):
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Palpação profunda (massas; fígado; baço; rins; outros órgãos; manobras especiais):
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Região inguinal:
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Genitália masculina:
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Genitália feminina:
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Sistema Osteomuscular:
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Sistema nervoso:
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Sumário dos achados anormais:
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Hipóteses diagnósticas:
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Data: __/__/______ Hora: __/__/____
Médico responsável: _______________________________________________________________