Medresumos 2016 neuroanatomia 16 - vascularização do sistema nervoso central e meninges

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
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VASCULARIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E MENINGES
O estudo da vascularização do SNC tem grande importância, principalmente pelo fato das doenças vasculares encefálicas
representarem, atualmente, uma das maiores causas de mortalidade em todo o mundo, além de causarem frequentemente graves
sequelas. Apesar de o encéfalo corresponder a somente 2% do peso corporal, exige 15% do débito sanguíneo cardíaco e 20% do
oxigênio respirado no repouso.
O sistema nervoso é formado de estruturas consideradas nobres e altamente especializadas, exigindo, portanto, um
suprimento adequado e permanente para o seu metabolismo. A atividade do encéfalo depende, principalmente, de um processo de
oxidação de carboidratos para obtenção de energia, e não pode, mesmo que temporariamente, fazer uso de um metabolismo
anaeróbio. Assim, o consumo de oxigênio e glicose pelo encéfalo é muito elevado, o que requer um fluxo sanguíneo geralmente
intenso.
A parada da circulação cerebral por mais de sete segundos leva o indivíduo à perda da consciência. Após cerca de cinco
minutos, começam a aparecer lesões que são irreversíveis, pois, como se sabe, os corpos de células nervosas são de difícil
regeneração. Isso acontece, por exemplo, como consequência de paradas cardiorrespiratórias, das mais variadas etiologias.
É importante lembrar que no SNC, ao que parece, não existe circulação linfática. Por outro lado, existe aí a circulação
liquórica que, entretanto, não corresponde quer anatômica, quer funcionalmente à circulação linfática.
De fato, o fluxo sanguíneo cerebral é muito volumoso, sendo superado apenas pelo fluxo do rim e do coração. Calcula-se
que, em um minuto, circula pelo encéfalo uma quantidade de sangue aproximadamente igual a seu próprio peso. Este fluxo é
diretamente proporcional à pressão arterial e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular. Assim, as variações da
pressão arterial sistêmica refletem-se diretamente no fluxo sanguíneo cerebral, o que explica o fato de que a sintomatologia de certas
lesões que diminuem o calibre dos vasos cerebrais (arteriosclerose) é mais grave em indivíduos hipotensos.
A resistência cerebrovascular depende principalmente dos seguintes fatores:
 Pressão intracraniana
 Condição da parede vascular
 Viscosidade do sangue
 Calibre dos vasos cerebrais
Verificou-se que o fluxo sanguíneo é maior nas áreas mais ricas em sinapses, de tal modo que, na substância cinzenta, ele é
maior que na branca, o que obviamente está relacionado com a maior atividade metabólica da substância cinzenta. O fluxo sanguíneo
de uma determinada área do cérebro varia com seu estado funcional. Assim, medindo-se o fluxo sanguíneo na área visual do córtex
de um animal, verifica-se que ele aumenta consideravelmente quando o animal é colocado diante de um foco luminoso o que
determina a chegada de impulsos nervosos no córtex visual.
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ENCÉFALO
O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e pelas artérias vertebrais, originadas no pescoço, no qual,
entretanto, não dão nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas na irrigação do encéfalo. Na base do crânio, estas artérias
formam um polígono anastomótico, o polígono de Willis, do qual saem as principais artérias para a vascularização cerebral.
Do ponto de vista estrutural, as artérias cerebrais são também peculiares. Elas têm, de um modo geral, paredes finas,
comparáveis às paredes de veias de mesmo calibre situadas em outras áreas do organismo. Esse é um fator que torna as artérias
cerebrais especialmente propensas às hemorragias. Porém, elas apresentam um espessamento da túnica elástica interna, o que gera
um mecanismo de dispositivos anatômicos que protegem o contato delas com o tecido nervoso, amortecendo o choque da onda
sistólica responsável pela pulsação. Também contribui para amortecer o choque da onda sistólica a tortuosidade que apresentam as
artérias carótidas e as artérias vertebrais ao penetrarem no crânio, assim como as artérias que saem do polígono de Willis.
As poucas anastomoses existentes, na maioria das vezes, são incapazes de manter uma circulação colateral útil em caso de
obstrução no território da carótida interna. As artérias carótidas internas e vertebrais constituem, com as artérias basilares, os dois
sistemas de irrigação encefálica, o sistema carotídeo interno e o sistema vértebro-basilar.
1. Artéria Carótida Interna – ACI (Circulação Anterior): ramo da bifurcação da artéria carótida comum quando esta se divide
ao nível da eminência tireoidea. Atribui-se à ACI quatro segmentos: cervical (C1), petroso (C2), cavernoso (C3) e cerebral ou
supraclinoide (C4). Após um trajeto mais ou menos longo no pescoço, sempre internamente à bainha carotídea, a ACI
penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal (no qual dá origem a ramos como a A. do canal
pterigoideo e as Aa. carótico-timpânicas), atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve em um plano vertical
uma dupla curva, formando um “S”, o sifão carotídeo, relacionando-se com nervos cranianos como o N. abducente. Dentro
do seio cavernoso (ao lado do corpo do O. esfenoide), a ACI (porção cavernosa) distribui os seguintes ramos:
 Tronco meningo-hipofisário: divide-se em artéria tentorial (ou de Bernasconi-Carcinari, que envia ramos para os
Nn. oculomotor e troclear), artéria hipofisária inferior (irriga o lobo posterior da hipófise), artéria meníngea dorsal
(envia ramos para o N. abducente). Raramente, origina a artéria inferior do seio cavernoso.
 Artéria meníngea anterior.
 Artéria capsular de McConnell: irriga a cápsula da hipófise e a dura-máter que reveste a parede anterior do seio
cavernoso e do diafragma da sela.
Arlindo Ugulino Netto.
NEUROANATOMIA 2016

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A seguir, a ACI atravessa os processos clinoides do O. esfenoide e perfura a dura-máter e a aracnoide. No início do sulco
lateral, próximo à substância perfurada anterior, divide-se em seus dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e
anterior. Além de seus dois ramos terminais, a ACI (porção cerebral) origina os seguintes ramos também importantes:
 Artéria hipofisária superior: irriga o lobo anterior da hipófise e o infundíbulo. Participa da formação do sistema
porta-hipofisário (juntamente com vênulas que drenam diretamente para o seio cavernoso).
 Artéria oftálmica: emerge da carótida interna quando esta atravessa o seio cavernoso, logo abaixo do processo
clinoide anterior. Irriga o bulbo ocular e formações anexas.
 Artéria comunicante posterior: anastomosa-se com a artéria cerebral posterior, ramo terminal da basilar,
contribuindo para a formação do polígono de Willis.
 Artéria corioidea anterior: dirige-se para trás, ao longo do tracto óptico, penetra no corno inferior do ventrículo
lateral, irrigando os plexos corioides, tracto óptico e corpo geniculado lateral, globo pálido, hipocampo e parte da
cápsula interna (perna posterior).
2. Artérias Vertebral e Basilar (Circulação Posterior): as artérias vertebrais direita e esquerda são ramos da primeira porção
da artéria subclávia, direita e esquerda correspondentes. Apresentam um trajeto ascendente, subindo na região profunda do
pescoço dentro dos forames transversos das seis vértebras cervicais superiores; perfuram a membrana atlanto-occipital, a
dura-máter e a aracnoide logo em seguida, penetrando no crânio pelo forame magno. Percorrem a seguir a face ventral do
bulbo para constituir um tronco único, a artéria basilar, alojada em um sulco de mesmo nome na ponte. As artérias
vertebrais originam duas artérias espinhais posteriores e a artéria espinhal anterior. Originam ainda as artérias cerebelares
inferiores posteriores que irrigam a porção inferior e posterior do cerebelo, bem como a área lateral do bulbo. A artéria basilar
percorre geralmente o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as artérias cerebrais
posteriores direita e esquerda. Neste trajeto ascendente em seu sulco, a artéria basilar emite os seguintes ramos: A.
cerebelar inferior anterior, A. do labirinto, A. cerebelar superior e A. cerebral posterior. Sumariando, temos:
 Artéria cerebelar inferior posterior: ramo da porção distal da A. vertebral que adota trajeto lateralmente ao bulbo
para depois contornar a tonsila cerebelar. É responsável pela irrigação da parte dorso-lateral do bulbo, assim como
a porção inferior do cerebelo. Está relacionada com a Síndrome de Wallemberg.
 Artéria cerebelar inferior anterior: primeiro ramo da basilar que se distribui à parte anterior da face inferior do
cerebelo.
 Artéria do labirinto: penetra no meato acústico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear,
vascularizando estruturas do ouvido interno. Entretanto, é válido ressaltar que em apenas 15% dos casos, a artéria
do labirinto origina-se diretamente da artéria basilar; na maioria deles, essa artéria é um ramo menor da artéria
cerebelar inferior anterior.
 Artéria cerebelar superior: nasce da A. basilar, logo antes das cerebrais posteriores, distribuindo-se para o
mesencéfalo e parte superior do cerebelo. Entre a artéria cerebelar superior e a artéria cerebral posterior (ramo
terminal da artéria basilar, que corre paralelamente acima da A. cerebelar superior), localiza-se o nervo oculomotor,
que pode ser acometido nos casos de aneurismas dessas duas artérias.
CIRCUITO ARTERIAL DO CÉREBRO
O circuito arterial do cérebro ou
polígono (círculo) de Willis é uma rede
de anastomose arterial de forma poligonal
situado na base do cérebro, onde
circunda o quiasma óptico e o túber
cinéreo, relacionando-se ainda com a
fossa interpeduncular e a substância
perfurada anterior. É formado pelas
porções proximais das artérias cerebrais
anterior, média e posterior, pela artéria
comunicante anterior e pelas artérias
comunicantes posteriores. A artéria
comunicante anterior é pequena e
conecta as duas artérias cerebrais
anteriores adiante do quiasma óptico; as
artérias comunicantes posteriores unem
de cada lado as carótidas internas com as
cerebrais posteriores correspondentes.
Praticamente não existe troca de sangue entre as metades esquerda e direta do círculo arterial. Ele permite a manutenção de
um fluxo sanguíneo adequado em todo o cérebro, em casos de obstrução de uma (ou mais) das quatro artérias que o irrigam.
As artérias cerebrais anterior, média e posterior dão origem a ramos corticais e ramos centrais. Os ramos corticais destinam-
se à vascularização do córtex e substância branca subjacente. Os ramos centrais emergem do círculo arterial do cérebro, ou seja, da
porção proximal de cada uma das artérias cerebrais e das artérias comunicantes. Eles penetram perpendicularmente na base do
cérebro e vascularizam o diencéfalo, os núcleos da base e a cápsula interna.
Quando se retira a pia-máter, permanecem os orifícios de penetração destes ramos entram, o que valeu às áreas onde eles
penetram a denominação de substância perfurada anterior e posterior. São especialmente importantes, e recebem a denominação de
artérias lentículo-estriadas (ou Aa. centrais ântero-laterais), os ramos centrais que se destacam da artéria cerebral média e penetram
na substância perfurada anterior, vascularizando a maior parte do corpo estriado e da cápsula interna (contribuem ainda para a
vascularização da cápsula interna e do corpo estriado a artéria corioidea anterior e a artéria estriada medial – artéria recorrente de
Heubner).

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TERRITÓRIO CORTICAL DAS TRÊS ARTÉRIAS CEREBRAIS
Ao contrário dos ramos profundos, os ramos corticais das artérias possuem anastomoses, pelos menos em seu trajeto na
superfície do cérebro. Entretanto, elas usualmente são insuficientes para a manutenção de uma circulação colateral adequada em
casos de obstrução dos troncos principais ou de seus ramos mais calibrosos. Resultam, pois, nestes casos, lesões de áreas mais ou
menos extensas do córtex cerebral com um quadro sintomático característico das síndromes das artérias cerebrais anterior; média
e posterior.
 Artéria cerebral anterior (ACA): um dos ramos da bifurcação da carótida interna, a ACA dirige-se para diante e para cima,
ganhando a fissura longitudinal do cérebro. Curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de
cada hemisfério desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital. Esta artéria divide-se ainda ao nível do joelho do corpo
caloso em dois ramos terminais: a artéria pericalosa (alojada no sulco do corpo caloso) e a artéria calosomarginal (alojada no
sulco do cíngulo). Ela distribui-se também à parte mais alta da face súpero-lateral de cada hemisfério, onde se limita com o
território da artéria cerebral média. Ao longo de seu trajeto, a ACA envia ramos corticais primários como: artéria orbitofrontal
medial (supre o lobo olfatório, giros retos e orbitais); artéria frontopolar (origina-se próximo ao joelho do corpo caloso e supre
a superfície medial da região pré-frontal); ramos frontais internos anterior, médio e posterior (ramos da A. calosomarginal); A.
paracentral. Termina se anastomosando com ramos da A. cerebral posterior. A obstrução de uma das artérias cerebrais
anteriores causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto,
decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva que correspondem à perna e pé e que se localizam na
porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral), além de distúrbios vesicais (por lesão do centro paracortical da
micção).
 Artéria cerebral média (ACM): ramo principal da carótida interna, a ACM percorre o sulco lateral em quase toda a sua
extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face súpero-lateral de cada hemisfério. Seu território de
irrigação compreende áreas corticais importantes, como a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e
outras. Seus principais ramos corticais são: A. orbitofrontal lateral (supre parte da área de Broca); A. pré-central (ou pré-
Rolândica); A. central (ou Rolandica); A. pós-central (pós-Rolandica ou parietal anterior); A. supramarginal (ou parietal
posterior); A. angular. As artérias Rolândicas suprem partes adjacentes dos giros pré-frontal e pós-frontal. Obstruções da
artéria cerebral média, quando não são fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuição da
sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior, o que determina, portanto, um quadro de paresia e
parestesia com predomínio braquiofacial), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem. O quadro é especialmente
grave se a obstrução atingir também ramos profundos da artéria cerebral média (artérias lentículo-estriadas), que, como já foi
exposto, vascularizam os núcleos da base e cápsula interna (vide OBS
1
).
 Artéria cerebral posterior (ACP): ramos de bifurcação da artéria basilar, as ACP dirigem-se para trás, contornando o
pedúnculo cerebral ao longo do sulco do hipocampo. Em seu trajeto (percorrendo a face inferior do lobo temporal e chegando
ao lobo occipital), a ACP envia ramos importantes como: A. temporal anterior (supre o uncos, parte anterior dos giros
temporais inferiores, giro occipito-temporal lateral ou fusiforme e giro para-hipocampal); A. temporal posterior (supre o
restante dos giros fusiforme e temporal inferior); A. pericalosa posterior (ou ramo dorsal do corpo caloso, que irriga o
esplênio); A. parieto-occipital (ou occipital posterior, que supre parte do cúneus); A. calcarina (que chega aos lábios do sulco
calcarino). Sua obstrução causa a perda de uma parte do campo visual (hemianopsia homônima contralateral à lesão com
preservação do reflexo consensual, diferenciando-se da lesão do tracto óptico).
OBS
1
: Principais ramos perfurantes (profundos). Como vimos, além dos ramos corticais, as artérias cerebrais e a ACI enviam
ramos profundos responsáveis pela irrigação de estruturas profundas do encéfalo. O rompimento dessas artérias (frequentemente
descritas como isquemia lacunar) causa quadros neurológicos variados e bastante diversos. Dentre as principais, destacamos:
 A. estriada medial (ou artéria recorrente de Heubner, ramo da A. cerebral anterior): existente em 80% dos casos, tem um
trajeto recorrente e, depois de emitir alguns ramos para o córtex orbital, atravessa a substância perfurada anterior e se une
aos ramos profundos da ACM. Irriga parte inferior da cabeça do núcleo caudado, parte inferior do pólo anterior do putâmen,
pólo anterior do globo pálido, perna anterior da cápsula interna (na qual passam as fibras do tracto córtico-pontino e fibras do
tálamo que partem para o giro do cíngulo), etc.
 Aa. centrais ântero-laterais (ou artérias lentículo-estriadas, ramos da A. cerebral média): logo depois de formadas,
atravessam a substância perfurada anterior e suprem todo o putâmen (com exceção do seu pólo anterior), parte superior da
cabeça do núcleo caudado e todo o seu corpo, parte lateral do globo pálido, joelho da cápsula interna (pelo qual passam as

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fibras do tracto córtico-nuclear, que se dirigem para os núcleos da coluna eferente somática do tronco encefálico) e parte
superior da perna posterior da cápsula interna. Essas artérias são as principais envolvidas nas isquemias lacunares.
 A. corioidea anterior (ramo da A. carótida interna): origina-se da ACI imediatamente antes da bifurcação da mesma. Ela se
dirige para trás acompanhando o tracto óptico e entra no corno inferior (temporal) do ventrículo lateral. Ela supre o plexo
corioide do ventrículo lateral e emite ramos para o tracto óptico, corpo geniculado lateral, hipocampo, cauda do núcleo
caudado, parte medial do globo pálido e terços posteriores da perna posterior da cápsula interna (por ela passam fibras do
tracto córtico-espinhal, radiações talâmicas sensitivas, radiações ópticas e auditivas). Admite-se, também, que, em alguns
casos, pode irrigar o joelho da cápsula interna e/ou a porção medial da base do pedúnculo cerebral.
 Ramos dos núcleos talâmicos (ou artérias tálamo-perfurantes, ramos da A. cerebral posterior): irrigam a maior parte do
tálamo.
OBS
2
: Irrigação da cápsula interna. Tendo em vista que pela cápsula interna passam quase todas as fibras de projeção do córtex,
pode-se entender que lesões de artérias que irrigam esta estrutura são particularmente graves. Estas lesões geralmente ocorrem em
pacientes com hipertensão arterial, que devido à fragilidade da parede desses pequenos vasos, rompem-se com facilidade (sendo um
dos mais frequentes responsáveis pelos acidentes vasculares encefálicos), causando isquemia para todas essas estruturas internas, o
que mostra o seguinte quadro sintomatológico: hemiplegia e alterações sensitivas em todo dimídio contralateral (acometendo face,
braço e perna), principalmente devido ao comprometimento da cápsula interna. A literatura é divergente quanto ao esquema de
vascularização desta estrutura; entretanto, de uma forma geral, temos:
 Perna anterior da cápsula interna (A. estriada medial, ramo da A. cerebral anterior)
 Joelho e parte superior da perna posterior da cápsula interna (Aa. lentículo-estriadas, ramos da A. cerebral média)
 Parte inferior da perna posterior da cápsula interna (A. corioidea anterior, ramo da porção cerebral da A. carótida interna)
DRENAGEM VENOSA DO ENCÉFALO
As veias do encéfalo, de um modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas.
Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas (as quais recebem praticamente
todo o sangue venoso do encéfalo). Os seios da dura-máter ligam-se também às veias extracranianas por meio de pequenas veias
emissárias que passam através de forames muito pequenos no crânio.
O fato de as paredes venosas encefálicas serem muito delgadas faz com que sejam necessários mecanismos de regulação
ativa da circulação venosa. Esta se faz principalmente sob a ação de três forças: (1) aspiração da cavidade torácica; (2) força da
gravidade; (3) pulsação das artérias: este fator é mais eficiente no seio cavernoso, cujo sangue recebe diretamente a força expansiva
da carótida interna, que o atravessa.
VEIAS DO CÉREBRO
As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: o sistema venoso superficial e o sistema venoso profundo, sendo eles
unidos por anastomoses.
 Sistema venoso superficial: é constituído por veias que drenam o córtex e a substância branca subjacente. Anastomosam-
se amplamente na superfície do cérebro, na qual formam grandes troncos venosos, as veias cerebrais superficiais, que
desembocam nos seios da dura-máter. As veias cerebrais superficiais superiores provêm da face medial e da metade
superior da face súpero-lateral de cada hemisfério, desembocando no seio sagital. As veias cerebrais superficiais inferiores
provêm da metade inferior da face súpero-lateral de cada hemisfério e de sua face inferior, terminando nos seios da base
(petroso superior e cavernoso) e no seio transverso. As três principais veias que realizam a drenagem cortical superficial
são:
o Veia de Trolard (veia anastomótica superior): é a
maior veia anastomótica que cursa ao longo da
superfície cortical dos lobos frontal e parietal,
entre o seio sagital superior e a veia sylviana
(alojada no sulco lateral e que desemboca,
indiretamente, no seio cavernoso), constituindo,
assim, uma importante via anastomótica entre os
seios venosos da abóbada e da base do crânio.
É mais presente no hemisfério não-dominante.
o Veia de Labbé (veia anastomótica inferior): é o
maior vaso anastomótico que cruza o lobo
temporal, conectando veias do sulco lateral ao
seio transverso. Ao contrário da veia de Trolard,
a veia anastomótica inferior é mais comum no
hemisfério dominante.
o Veia sylviana superficial (veia cerebral média
superficial): geralmente nasce na porção
posterior do sulco lateral, adotando um trajeto
anterior e inferior ao longo deste sulco. Recebe
as seguintes confluências: veia frontossylviana,
parietossylviana e temporossylviana. Une-se ao
seio esfenoparietal podendo, então, dirigir-se
diretamente para o seio cavernoso.
 Sistema venoso profundo: compreende veias que drenam o sangue de regiões situadas profundamente no cérebro, tais
como: o corpo estriado, a cápsula interna, o diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. Veias
localizadas no ventrículo lateral (e que drenam estruturas profundas da região) desembocam, gradativamente, na veia septal
anterior e veia tálamo-estriada (esta segue ao longo da estria terminal, que divide o tálamo do corpo do núcleo caudado, e

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recebe veias caudadas ao longo de seu trajeto) que, por sua vez, após cruzarem o forame interventricular e alcançarem o III
ventrículo, se unem, juntamente às veias corioideas, para formar a veia cerebral interna. Esta adota um trajeto posterior ao
longo do tecto do III ventrículo para formar a veia cerebral magna e, deste modo, receber as veias basais (de Rosenthal)
ou basilares e veias cerebelares. A mais importante veia deste sistema venoso profundo é, de fato, a veia cerebral magna
(veia de Galeno), para qual converge quase todo o sangue do sistema venoso profundo do cérebro. A veia cerebral magna é,
portanto, um curto tronco venoso ímpar e mediano formado pela confluência das veias cerebrais internas (formadas, por sua
vez, pelas veias tálamo estriadas, veias corioideas e septal anterior), logo abaixo do esplênio do corpo caloso,
desembocando no seio reto. A veia basal de Rosenthal é responsável por trazer o sangue da região mais inferior do
diencéfalo (quiasma, hipotálamo) e se une com a V. cerebral magna para desembocar no seio reto.
OBS3
: O ângulo formado pelas veias septal anterior e tálamo-estriada juntamente ao plexo corioide do corpo do ventrículo lateral, no
momento em que essas estruturas ganham o forame interventricular, é um importante ponto anatômico de referência cirúrgica para acessos
ao III ventrículo via ventrículos laterais e forame interventricular, assim como ocorre no caso de neuroendoscopias para o tratamento de
hidrocefalias não-comunicantes (por meio da realização das terceiroventriculostomias).
OBS4
: O seio cavernoso é um importante seio venoso localizado na base do crânio que se relaciona com o sifão carotídeo e com alguns
nervos cranianos: oculomotor (III par), nervo troclear (IV par), ramo oftálmico do trigêmeo (V1 e seus ramos) e nervo abducente (VI par).
Trombose no seio cavernoso haverá compressão desses ramos nervosos, trazendo, além de uma possível lesão da carótida, sinais e
sintomas correspondentes aos ramos nervosos que passam por entre este seio.
OBS5
: Toda drenagem que chega aos seios venosos confluem, de um modo geral, para os seios transversos dos dois lados, que se
continuam para formar o seio sigmoide, que desemboca na veia jugular.
VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA
A medula espinhal é irrigada pelas artérias espinhais anteriores e
posteriores, ramos da artéria vertebral; e pelas artérias radiculares, que penetram
na medula com as raízes dos nervos espinhais.
 Artéria espinhal anterior: tronco único formado pela confluência de dois curtos
ramos recorrentes que emergem das artérias vertebrais direita e esquerda. Ela
se dispõe superficialmente na medula, correndo ao longo da fissura mediana
anterior até o cone medular.
 Artérias espinhais posteriores (direita e esquerda): emergem das artérias
vertebrais correspondentes, dirigem-se dorsalmente contornando o bulbo e, a
seguir, percorrem longitudinalmente a medula, medialmente às radículas das
raízes dorsais dos nervos espinhais. As artérias espinhais posteriores
vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula.
 Artérias radiculares: derivam dos ramos espinhais das artérias segmentares do
pescoço e do tronco (tireoidea inferior, intercostais, lombares e sacrais). Estes
ramos penetram nos forames intervertebrais junto aos nervos espinhais e dão
origem as artérias radiculares anterior e posterior, que ganham a medula com as
correspondentes raízes dos nervos espinhais. Das 60 artérias radiculares que
penetram com os nervos espinhais, apenas seis ou oito realmente contribuem
para a vascularização da medula. Deste modo, o conceito de uma
vascularização segmentar da medula não é mais aceito. A Artéria Radicular
Anterior Magna (artéria de Adamkiewicz) consiste no principal suprimento
arterial da medula espinhal a partir de T8 até o cone, estando localizada à
esquerda em 80% dos casos. Lesões deste vaso podem resultar em isquemia
devastadora da medula espinhal inferior (síndrome espinhal anterior).

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MENINGES E SEIOS VENOSOS
O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges e que são classicamente três:
dura-máter (paquimeninge), aracnoide e pia-máter (o conjunto das duas: leptomeninge). O conhecimento da estrutura e da disposição
das meninges é importante não só para a compreensão de seu importante papel de proteção dos centros nervosos, mas também
porque elas são frequentemente acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas).
DURA-MÁTER
É a mais superficial das meninges, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas,
contendo vasos e nervos. A dura-máter do encéfalo é formada por dois folhetos justapostos, externo e interno, dos quais apenas o
interno continua com a dura-máter espinhal. O folheto externo se adere intimamente com os ossos do crânio. O fato de este folheto
externo não apresentar capacidade osteogênica, faz com que a consolidação de fraturas no crânio seja dificultosa. Entretanto, esse
fato é vantajoso para que nesses casos de fratura, não ocorra a formação de calos ósseos, como o que ocorre em todos os demais
ossos do corpo, evitando assim maiores irritações do tecido nervoso.
Ao contrário das outras meninges, a dura-máter é
amplamente inervada, sendo responsável por toda a sensibilidade
intracraniana (estando relacionada, então, com a maioria das dores
de cabeça).
Em algumas regiões do encéfalo, as duas camadas de dura-
máter se separam para formar pregas e compartimentos que se
comunicam amplamente:
 Foice do cérebro: septo vertical mediano que separa os
dois hemisférios cerebrais entre si.
 Tenda do cerebelo: prega transversal que separa o
cerebelo dos lobos occipitais e se insere na incisura da
tenda.
 Foice do cerebelo: pequeno septo mediano, situado abaixo
da tenda do cerebelo, entre os dois hemisférios cerebelares.
 Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que fecha
superiormente sela túrcica, protegendo a hipófise e
dificultando consideravelmente acessos cirúrgicos a esta
glândula.
A dura-máter também é responsável pela formação dos seios venosos, que são canais venosos revestidos de endotélio
situados entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica. O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo ocular
é drenado para os seios da dura-máter e destes para as veias jugulares internas. São encontrados dois grupos de seios classificados
de acordo com a sua localização:
 Os seios da abóbada craniana são os seguintes:
a) Seio sagital superior: ímpar e mediano, presente na margem superior de inserção da foice do cérebro. Termina
próximo à protuberância occipital interna na chamada confluência dos seios (formada pela confluência dos seios sagital
superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito).
b) Seio sagital inferior: situa-se na margem livre da foice do cérebro, acima do corpo caloso, e terminando no seio reto.
c) Seio reto: localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe em sua
extremidade anterior o seio sagital inferior e a veia cerebral magna, terminando na confluência dos seios.
d) Seio transverso: é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital. Termina
ao nível da parte petrosa do osso temporal, a partir do qual passa a ser denominado de seio sigmoide.
e) Seio sigmoide: em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente
com a veia jugular interna. O seio sigmoide drena quase todo o sangue venoso da cavidade craniana.
f) Seio occipital: pequeno e irregular, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo.

9
 Os seios venosos da base são os seguintes:
a) Seio cavernoso: é uma cavidade grande e irregular,
situada de cada lado do corpo do esfenoide e da sela
turca. Recebe sangue proveniente das veias oftálmica
superior e central da retina, além de algumas veias de
cérebro. Drena através dos seios petroso superior e
petroso inferior, comunicando-se com o seio cavernoso do
outro lado por meio do seio intercavernoso. O seio
cavernoso é atravessado pela artéria carótida interna, pelo
nervo abducente e, já próximo à sua parede lateral, pelos
nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftálmico do N.
trigêmeo.
b) Seios intercavernosos: unem os dois seios cavernosos,
envolvendo a hipófise.
c) Seio esfenoparietal: percorre a face interior da asa menor
do O. esfenoide e desemboca no seio cavernoso. Recebe,
muito frequentemente, a veia cerebral média superficial
(veia sylviana).
d) Seio petroso superior: dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção da tenda do cerebelo na porção petrosa do osso
temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmoide, terminando próximo à continuação deste com a veia
jugular interna.
e) Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina
lançando-se na veia jugular interna.
f) Plexo basilar: ímpar, ocupa a porção basilar do osso occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso,
ligando-se ao plexo do forame occipital e, através deste, ao plexo venoso vertebral interno.
Aneurismas da carótida interna ao nível do seio cavernoso comprimem o nervo abducente e, em certos casos, os demais
nervos que atravessam o seio cavernoso, determinando distúrbios muito típicos dos movimentos do bulbo ocular.
Pode ocorrer ainda perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso, formando-se, assim, um curto-circuito artério-
venoso (fístula carótido-carvernosa) que determina dilatação e aumento da pressão no seio cavernoso. Isso faz com que
se inverta a circulação nas veias que nele desembocam, como as veias oftálmicas, resultando em grande protrusão do bulbo
ocular, que passa a pulsar simultaneamente com a carótida (exoftálmico pulsátil).
Infecções superficiais da face (como acnes) podem se propagar ao seio cavernoso, tornando-se, pois, intracranianas, em
virtude das comunicações que existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a
região nasal.
ARACNOIDE
A aracnoide é uma membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço
subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. Ela está
separada da pia-máter pelo espaço subaracnoideo, que contém o líquido cérebro-espinhal, ou líquor, havendo ampla comunicação
entre o espaço subaracnoideo do encéfalo e da medula. As trabéculas aracnoideas são delicadas projeções de aracnoide que se
ligam aos seios venosos e são responsáveis pela drenagem do líquor.
A distância formada entre a aracnoide e a pia-máter quando esta se relaciona com o tecido nervoso pare recobrir os giros e
sulcos forma áreas dilatadas denominados de cisternas aracnoideas, que contém grande quantidade de líquor. As principais são:
 Cisterna cerebelo-medular (cisterna magna): ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo e
tecto do IV ventrículo. Continua caudalmente com o espaço subaracnoideo da medula e liga-se ao IV ventrículo através de
sua abertura mediana. É a maior das cisternas da aracnoide e mais importante, sendo muitas vezes utilizada para obtenção
de líquor através de punções suboccipitais (principalmente quando há hipertensão craniana diagnosticada por papiledema
em exames de fundo de olho), em que a agulha é introduzida entre o occipital e a primeira vértebra cervical.
 Cisterna pontina: situada ventralmente à ponte.
 Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular.
 Cisterna quiasmática: situada adiante do quiasma óptico.
 Cisterna superior (cisterna da veia cerebral magna): situada dorsalmente ao tecto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o
esplênio do corpo caloso.
 Cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério.
OBS
6
: As granulações aracnoideas são projeções desta meninge que penetram no
interior dos seios da dura-máter (sendo mais abundantes no seio sagital superior)
sendo, pois, responsáveis pela reabsorção do líquor, que, neste ponto, cai na
circulação. No adulto e no idoso, algumas granulações tornam-se muito grandes,
constituindo os chamados corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e
podem deixar impressões na abóbada craniana (fovéola granular), facilmente vistas
na face interna ou cerebral dos ossos parietais.

10
PIA-MÁTER
É a mais interna das meninges, aderindo-se intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões
acompanham, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. A pia-máter fornece resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso
é de consistência muito mole.
A pia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso, a partir do espaço subaracnoideo, formando a parede
externa dos espaços perivasculares, apresentando papel importante no amortecimento da pulsação das artérias sobre o tecido
nervoso circunvizinho.
LÍQUOR
O líquor ou líquido cérebro-espinhal (LCE) é um fluido
aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnoideo e as
cavidades ventriculares. Apresenta como função primordial a
proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um
verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo.
O estudo do LCE é especialmente valioso para
diagnóstico dos diversos tipos de meningites. Algumas
propriedades físico-químicas do líquor normal variam conforme o
local de obtenção da amostra estudada, sendo ainda bastante
diferente no recém-nascido. O líquor normal do adulto é límpido e
incolor, apresenta de zero a quatro leucócitos por mm³ e uma
pressão de 5 a 20cm de H2O, obtida na região lombar com
paciente em decúbito lateral.
O LCE é produzido pelos plexos corioides. Ele é
ativamente secretado pelo epitélio ependimário destes plexos e
sua composição é determinada por mecanismos de transporte
específicos. Sua formação envolve transporte ativo de Na
+
e Cl
-
,
através das células ependimárias dos plexos corioides,
acompanhado de certa quantidade de água necessária para a
manutenção do equilíbrio osmótico. O volume total de líquor
circulante é de 100 a 150cm³, renovando-se completamente a
cada oito horas.
Os ventrículos laterais produzem a maior quantidade de
LCE, embora todos os demais apresentem formação do mesmo.
O LCE passa para o III ventrículo por meio dos forames
interventriculares, escorrendo pelo sulco hipotalâmico até
alcançar o aqueduto cerebral para chegar ao IV ventrículo.
Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o
líquor formado no interior dos ventrículos ganha o espaço
subaracnoideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente
através das granulações aracnoideas que se projetam no interior
dos seios da dura-máter.
A circulação do líquor é extremamente lenta e são ainda discutidos os fatores que a determinam. Sem dúvida, a produção do
líquor em uma extremidade e a sua absorção em outra já são suficientes para causar sua movimentação. Outro fator é a pulsação das
artérias intracranianas que, a cada sístole, aumenta a pressão líquorica, possivelmente contribuindo para empurrar o líquor através
das granulações aracnoideas.
CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS SOBRE O LÍQUOR E AS MENINGES
Hidrocefalia: processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do líquor, causam um aumento da
quantidade e da pressão do mesmo, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro
ao seu compartimento ósseo, com consequências muito graves. Existem dois tipos de hidrocefalias: comunicantes e não-
comunicantes. As hidrocefalias comunicantes resultam de um aumento na produção ou deficiência na absorção do líquor,
devidos a processos patológicos dos plexos corioides ou dos seios da dura-máter e granulações aracnoideas. As
hidrocefalias não-comunicantes são muito mais frequentes e resultam de obstruções ou estenoses no trajeto do líquido,
que podem acometer os seguintes locais: forame interventricular, aqueduto cerebral, aberturas mediana e laterais do IV
ventrículo (este último, provocando dilatação de todo o sistema ventricular), incisura da tenda (impedindo a passagem do
líquor do compartimento infratentorial para o supratentorial). Para aliviar a hidrocefalia, pode-se drenar o líquor por meio de
um cateter, ligando um dos ventrículos cerebrais à veia jugular interna, ao átrio direito ou à cavidade peritoneal (esta
denominada de derivação ventrículo-peritoneal) ou comunicando os ventrículos com as cisternas aracnoideas (vide OBS
3
).
Hipertensão craniana: devido ao fato de a cavidade crânio-vertebral ser completamente fechada, sem que se permita a
expansão de seu conteúdo, o aumento da hipertensão craniana reflete-se sobre as estruturas que o crânio alberga. Tumores,
hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem não só as estruturas em sua vizinhança imediata, mas
todas as estruturas da cavidade crânio-vertebral. Dentre os sintomas característicos, a cefaleia se sobressai. Havendo
suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo óptico é envolvido por um
prolongamento do espaço subaracnoideo, levando à compressão do mesmo. Isso causa obliteração da veia central da retina,
que passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica. Essas
modificações são facilmente detectadas no exame de fundo de olho, permitindo diagnósticos do quadro de hipertensão
craniana e facilitando o acompanhamento de sua evolução.

11
Hérnias intracranianas: processos expansivos como tumores ou hematomas que
se desenvolvem em um dos compartimentos cranianos pode causar a protrusão de
tecido nervoso para dentro do compartimento vizinho, atravessando as pregas de
dura-máter que os envolve.
 Hérnia de cíngulo: tumor em um dos hemisférios cerebrais pode causar
uma herniação do giro do cíngulo, que se insere entre a borda da foice do
cérebro e o corpo caloso, fazendo protrusão para o lado oposto.
 Hérnia de Úncos: um processo expansivo cerebral pode determinar um
aumento de pressão no compartimento supratentorial empurrando o
úncos, que faz protrusão através da incisura da tenda, comprimindo o
mesencéfalo. A compressão de estruturas mesencefálicas responsáveis
pela ativação do córtex (como o sistema ativador reticular ascendente -
SARA) pode levar a uma rápida perda de consciência (coma).
 Hérnias das tonsilas: processos expansivos da fossa posterior, como
tumores em um dos hemisférios cerebelares, podem produzir herniações
de tonsilas. Nesse caso, há compressão do bulbo, levando geralmente a
morte por lesões dos centros respiratórios e vasomotor, que nele se
localizam.
Hematomas extradurais e subdurais: são complicações
frequentes que acontecem quando há rupturas de vasos
por traumatismos cranianos, resultando em acúmulo de
sangue nas meninges sob forma de hematomas. Podemos
destacar três tipos de hematomas:
 Hematoma extradural: geralmente ocorre devido
a lesões da artéria meníngea média. Durante seu
desenvolvimento, o hematoma separa a dura-
máter do osso e empurra o tecido nervoso para o
lado oposto, levando à morte em poucas horas se
o sangue em seu interior não for drenado. A figura
ao lado mostra os principais eventos neurológicos
que podem ocorrer na vigência deste fenômeno.
 Hematomas subdurais: geralmente ocorre por
rupturas de veias cerebrais (veias em ponte) no
ponto em que elas entram no seio sagital superior.
São mais frequentes os casos em que o
crescimento do hematoma é lento, e a
sintomatologia aparece tardiamente.
OBS
7
: No caso de hemorragias subsequentes no espaço subaracnoideo, não se formam hematomas, uma vez que o sangue se
espalha no líquor, podendo ser visualizado na punção lombar.
APLICAÇÕES CLÍNICAS GERAIS
Síndrome de Wallemberg (Síndrome da Artéria Cerebelar Inferior Posterior): a artéria cerebelar inferior posterior, ramo
da porção mais distal da artéria cerebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões desta região frequentemente decorrem
de trombos da artéria, o que compromete várias estruturas, resultando sintomatologia complexa:
 Lesão do pedúnculo cerebelar inferior: incoordenação de movimentos da metade do corpo situada do lado lesado.
 Lesão do tracto espinhal do trigêmeo e seu núcleo: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face
situada do lado da lesão.
 Lesão do tracto espino-talâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do
lado oposto ao da lesão.
 Lesão do núcleo ambíguo: perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da
laringe.
Acidente vascular cerebral (AVC). O AVC (ou, como seria corretamente denominado, acidente vascular encefálico),
protótipo das doenças cerebrovasculares, ocorre por mecanismos que incluem interação entre vaso, elementos figurados do
sangue e variáveis hemodinâmicas, que levarão à oclusão (AVC isquêmico e Ataque Isquêmico Transitório) ou ao
rompimento do leito vascular (AVC hemorrágico). A maioria dos casos de isquemia cerebral focal é causada por um bloqueio
de uma artéria cerebral, o que caracteriza o AVCi, cujo principal tratamento é a trombólise em tempo hábil.
 AVC da artéria carótida interna: a artéria carótida interna irriga, através de seus ramos, a maior parte dos hemisférios
cerebrais e o diencéfalo, entretanto, a sua oclusão é insidiosa e causa poucas manifestações clínicas (pois o polígono de
Willis supre o território cerebral acometido, até certo ponto). Caracteriza-se por:
 Amaurose fugaz ipsilateral
 Afasia profunda (principalmente no
acometimento do hemisfério esquerdo)
 Hemianopsia
 Hemiplegia e hemiparesia contralateral
 Nível alterado de responsividade

12
 AVC da artéria cerebral anterior: a ACA é ramo da ACI e irriga a parte medial dos lobos frontal e parietal, onde está
presente, por exemplo, o córtex motor primário e o córtex somestésico primário pertinente aos membros inferiores, além
de outros centros corticais não menos importantes. Entretanto, trata-se de um AVC raro (5% dos casos), pois o território
de irrigação é suprido pelo polígono de Willis. Caracteriza-se por:
 Confusão mental
 Fraqueza e dormência ipsilateral
 Déficit de mobilidade com maior sensação nos
membros inferiores do que nos membros
superiores
 Paralisia da perna e pé contralateral
 Perda da coordenação
 Déficit de função sensitiva
 Incontinência urinária
 AVC da artéria cerebral média: a ACM irriga toda a superfície súpero-lateral dos lobos temporal e parietal, além de
uma porção do lobo frontal. Neste território de irrigação, estão inclusas as áreas motoras e sensitivas primárias
pertinentes à face, à musculatura da garganta e membros superiores (mão e braço). Além disso, no hemisfério
dominante (esquerdo, em 90% da população), existe a área motora da linguagem (área de Broca) e a área sensitiva de
linguagem (área de Wernicke). A maioria dos AVCs acomete parte ou todo o território da ACM (70%). Caracteriza-se por:
 Alteração da comunicação (linguagem)
 Afasia (por acometimento do hemisfério
dominante)
 Dificuldade de leitura (dislexia)
 Disfagia
 Perda sensorial contralateral com predomínio
bráquio-facial
 Déficit motor contralateral com predomínio
bráquio-facial
 Hemianopsia
 AVC da artéria cerebral posterior: a ACP irriga face inferior do lobo temporal, lobo occipital medial (inclusive área
visual), tálamo e hipotálamo. Corresponde a 15% dos AVCs. Caracteriza-se por:
 Hemianopsia contralateral
 Dificuldade para leitura
 Afasia (dificuldade para nomear os objetos)
 Agnosia visual (desconhecimento de objetos)
 Vertigem e ataxia
 Hemiplegia
 Hemianestesia
 AVC do sistema vértebro-basilar: tal sistema irriga tronco cerebral e cerebelo. Caracteriza-se por:
 Síndrome bulbar lateral (caracterizada por
vertigem, náuseas, vômitos, nistagmo, ataxia)
 Coma
 Diplopia
 Hemiplegia
 Paralisia pseudo-bulbar
 Tetraplegia e anestesia completa
Artéria acometida Território isquêmico Quadro clínico
Artéria cerebral média
Artéria cerebral anterior
Artéria cerebral posterior

Medresumos 2016 neuroanatomia 16 - vascularização do sistema nervoso central e meninges

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