Carregado porRilva Lopes de Sousa Muñoz
Semiologia Baseada em Evidências
Este documento fornece uma introdução à semiologia baseada em evidências, discutindo os principais conceitos como: 1) Integração das melhores evidências científicas com a experiência clínica e os valores do paciente para tomada de decisão; 2) Uso de estimativas de probabilidade, sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança para refinar diagnósticos; 3) Metodologia de busca, avaliação crítica e aplicação de evidências para resolver cenários clínicos.
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- 2. PRINCÍPIOS DA PRÁTICABASEADA EM EVIDÊNCIAS TOMADA DE DECISÃO DIAGNÓSTICA • Informação baseada no paciente (Anamnese + Exame Clínico) • Informação baseada em pesquisas científicas
- 3. PRINCÍPIOS DA PRÁTICABASEADA EM EVIDÊNCIAS DIAGNÓSTICO Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade DIAGNÓSTICO PROBABILÍSTICO Probabilidade como uma maneira de medir a incerteza
- 4. RACIOCÍNIO CLÍNICO EINTERPRETAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Medicina Baseada em Evidências Prática Baseada em Evidências Saúde Baseada em Evidências Cardiologia Baseada em Evidências Saúde Pública Baseada em Evidências Enfermagem Baseada em Evidências Semiologia Baseada em Evidências
- 5. PRÁTICA BASEADA EMEVIDÊNCIAS “Integração da melhor evidência de pesquisa científica com a experiência clínica e os valores e circunstâncias do paciente” Valores do paciente Experiência clínica Melhor evidência de Pesquisa X Straus SE, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM 3d ed. London: Churchill Livingstone, 2005
- 6. SEMIOLOGIA BASEADA EMEVIDÊNCIAS • Visa à integração das melhores evidências da literatura com os dados obtidos na anamnese e no exame físico • Tomada de decisão clínica HATALA, R. et al. An Evidence-Based Approach to the Clinical Examination. J Gen Intern Med. 1997; 12(3): 182–187.
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- 8. ESTIMATIVA DE PROBABILIDADE Probabilidadeprévia à avaliação da validade do exame (probabilidade pré- teste) Probabilidade posterior à avaliação da validade do exame (probabilidade pós- teste)
- 9. FORMAS DE USAREVIDÊNCIAS PUBLICADAS Prevalência de uma doença associada a um determinado sinal, sintoma ou síndrome Regras de predição clínica
- 12. SEMIOLOGIA BASEADA EMEVIDÊNCIAS A prática da Semiologia Baseada em Evidências começa pelo reconhecimento de uma dúvida e a elaboração de uma pergunta Diante do achado “x”ou do conjunto de achados x+y+z, qual a probabilidade da hipótese diagnóstica “w”?
- 13. A PERGUNTA CLÍNICA… Quantas vezes você formulou uma pergunta clínica explicitamente e encontrou uma resposta? Você tem uma maneira sistemática de encontrá-la? Duas questões clinicamente importantes surgem a cada três pacientes vistos COVELL DG, UMAN GC, MANNING PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med. 1985 103(4):596-9.
- 14. UMA INTEGRAÇÃO DEDISCIPLINAS A Prática Baseada em Evidências demanda conhecimentos de três disciplinas para gerar um suporte à decisão clínica: ◦Epidemiologia Clínica ◦Bioestatística ◦Informática Médica
- 15. PASSOS PARA ASEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CENÁRIO CLÍNICO Pergunta Informação BUSCA DA INFORMAÇÃO Identificação Seleção AVALIAR CRITICAMENTE Validade, Fidedignidade, Aplicabilidade Força da evidência RESOLUÇÃO DO CENÁRIO Aplicação dos resultados
- 16. CONCEITOS NECESSÁRIOS • ACURÁCIA • SENSIBILIDADE •ESPECIFICIDADE •VALORES PREDITIVOS RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA 16
- 17. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA (LIKELIHOODRATIO) • Forma de descrever o desempenho de um exame diagnóstico • Resume sensibilidade e especificidade em um só índice • Pode ser usada para calcular a probabilidade de doença com base no exame positivo ou negativo
- 18. INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DERV+ (SACKETT et al., 1991) RV+ > 10 Sugere mudanças conclusivas após a realização do exame RV+ 5-10 Sugere mudanças moderadas RV+ 1-5 Sugere pequenas mudanças, insuficiente para o diagnóstico RV+ < 1 Não sugere mudanças 18
- 19. Transforma uma crençaprévia (probabilidade “a priori”, probabilidade pré-teste), através da verossimilhança (dados clínicos, resultado do exame), em uma crença posterior (probabilidade “a posteriori”, probabilidade pós-teste). TEOREMA DE BAYES Estimar a probabilidade de uma hipótese diagnóstica
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- 21. EXAME CLÍNICO =TESTE DIAGNÓSTICO Probabilidade pré-teste Prevalência da doença História / exame clínico Probabilidade pós-teste Probabilidade da doença
- 22. EXAME CLÍNICO =TESTE DIAGNÓSTICO Aquilo que pensávamos antes Prevalência/probabilidade da doença Informações do exame clínico / complementar Aquilo que pensamos depois
- 23. PROBABILIDADE PÓS-TESTE Zonas deDecisão 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Zona de probabilidade baixa Zona de probabilidade intermediária Zona de probabilidade alta FONTE: SCHMIDT, M. I.; DUNCAN, B. B. Epidemiologia clínica e medicina baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004
- 24. NOMOGRAMA DE FAGAN FAGAN, T.J. Nomogram for Bayes’s theorem ©. N Engl J Med, 1975; 293: 257
- 25. Prevalência da doença: 1,5% Teste diagnóstico: positivo Razão de verossimilhança para um resultado positivo: 7,0 Probabilidade pós-teste: 10%.
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- 28. SISTEMAS ESPECIALISTAS DEAPOIO DIAGNÓSTICO: Informática Médica
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- 30. A PERGUNTA Otipo de pergunta determina a forma como analisar os estudos encontrados
- 31. TIPOS DE PERGUNTAS DiagnósticoComo selecionar e interpretar testes diagnósticos Terapia Como selecionar tratamentos mais eficazes que arriscados e com boa relação custo- benefício Prognóstico Como estimar o curso clínico com o tempo e prever desfechos dos pacientes Etiologia Como identificar causas de doenças http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm
- 32. QUE MODELO DEESTUDO É O MELHOR? Tipo de Pergunta Melhor Modelo de Estudo Exame Clínico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro Diagnóstico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro Terapia Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos Etiologia Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos Prognóstico Coorte > caso-controle> séries de casos Prevenção Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos Custo Análise econômica http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm
- 33. A BUSCA DAINFORMAÇÃO – ESTUDOS SOBRE DIAGNÓSTICO Hierarquia das evidências EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE Coorte validada Sensibilidade e especificidade próximas de 100% Coorte exploratória Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos nível >3B Estudo caso-controle Opinião de especialistas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de Comitês de Especialistas Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos nível 1 1A 1B 1C Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos nível >2 2A 2B 3B 4 5
- 34. FONTES DE EVIDÊNCIAS FONTESSECUNDÁRIAS FONTES PRIMÁRIAS
- 35. PUBMED 16 MILHÕES DEREFERÊNCIAS 5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS EMBASE 11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS COCHRANE LIBRARY REVISÕES SISTEMÁTICA 5297 ENSAIOS CLINICOS (CENTRAL) 533.127 TOTAL DE REGISTROS: 588.274 LILACS 400.000 MIL REGISTROS 1.300 JOURNALS
- 36. Revisões sistemáticas com meta-análise Diretrizes clínicas baseadasem evidências HÁ ALGUM “ATALHO” NA BUSCA?
- 37. FONTES DE EVIDÊNCIAS FONTES SECUNDÁRIAS “RESUMODE EVIDÊNCIA FILTRADO POR QUALIDADE E RELEVÂNCIA”
- 38. FONTES SECUNDÁRIAS PRÁTICA BASEADAEM EVIDÊNCIAS
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- 44. FONTES PRIMÁRIAS BASES DEDADOS BIBLIOGRÁFICAS ELETRÔNICAS NA ÁREA DA SAÚDE
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- 48. Web of Science http://scientific.thomson.com Todasas áreas do conhecimento 8700 journais – Acesso via Portal Capes ISI – Institute for Scientific Information - Desde 1945
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- 51. C. L.,30 anos, masculino, em regular estado geral, com tosse produtiva há 3 dias, sem doença cardíaca ou respiratória crônica Febril (38,9 C), FC=118, FR=20 irpm; Ausculta pulmonar: MV diminuído e estertores crepitantes à direita. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico de pneumonia em um primeiro momento? CENÁRIO CLÍNICO 1
- 52. BUSCA DEEVIDÊNCIAS NA LITERATURA EM QUATRO PASSOS: Transformar a dúvida clínica em uma questão estruturada Buscar evidências que possam responder essa questão Avaliar as evidências Aplicar as evidências, se válidas, no processo diagnóstico
- 53. PASSO 1: Estruturara questão clínica problema clínico, teste diagnóstico (no caso, dados do exame clínico) e doença (pelo padrão-ouro) Problema clínico Exame Doença Paciente adulto com sintomas respiratórios Dados da história e do exame físico Pneumonia (Raios- X de tórax)
- 54. ESTRUTURANDO A QUESTÃO CLÍNICA Problema clínico ExameDoença “Em pacientes adultos com sintomas respiratórios... ...qual a probabilidade diagnóstica da história e do exame físico?... ...no diagnóstico de pneumonia?
- 55. PASSO 2: Localizaras evidências Diferentes fontes de consulta – bases de dados “Diagnóstico” em fontes pré-avaliadas: ACPJC Fontes com dados primários physical examination AND/OR medical history taking + sensitivity and specificity
- 56. PASSO 2: Localizaras evidências Diferentes fontes de consulta – bases de dados Principal fonte de evidência identificada: Escore de pneumonia de Heckerling et al. (1990) HECKERLING, P. S. et al. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med, 113: 664-70, 1990.
- 57. Achado clínico Pontos Temperatura> 38,7 Pulso > 100 Estertores crepitante Redução do murmúrio vesicular Ausência de asma 1 1 1 1 1 Probabilidade de pneumonia com base em dados de anamnese e exame físico (Escore de Heckerling) REGRA DE PREDIÇÃO CLÍNICA
- 58. Soma de pontos Probabilidadepós-teste considerando uma prevalência de 20% 0 1 2 3 4 5 1,6 5 14 35 63 85 Probabilidade de pneumonia com base em dados de anamnese e exame físico (Escore de Heckerling)
- 59. • PASSO 3: Avaliar criticamente as evidências Validade interna: sim Resultado importante: sim Aplicabilidade ao caso: sim • PASSO 4: Aplicar os resultados Paciente com probabilidade de pneumonia de 85%
- 60. OUTRA FORMA DEREFINAR A PROBABILIDADE Probabilidade pré-teste da doença Dados do exame clínico Confiabilidade inter- e intra- observador Validade do exame clínico Probabilidade pós-teste da doença
- 61. M. S. S.,50 anos, bancária, fumante (20 cigarros por dia), obesa e com antecedente de torção no tornozelo há oito dias, apresenta dispneia aguda associada a vaga dor torácica que surgiu após o almoço, 30 minutos antes, e taquicardia. CENÁRIO CLÍNICO 2
- 62. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Tromboembolismo pulmonar; Insuficiênciacoronariana; Esofagite de refluxo/espasmo esofagiano; Pneumotórax; Ansiedade/hiperventilação.
- 63. Qual é a probabilidadepré- teste de tromboembolismo pulmonar é… PREVALÊNCIA: PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
- 64. PROBABILIDADES PÓS-TESTE Qual éa probabilidade de a paciente ter tromboembolismo pulmonar? Prevalência: 19% (MAFFEI et al., 1980) Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev Assoc Med Bras. 1980; 26:7-10.
- 65. Stein PD, TerrinML, Hales CA, et al. Clinical laboratory. Roentgenographic, and eletrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre- existing cardiac or pulmonary disease. Chest 100: 598-603, 1991. Dispnéia + dor torácica + taquicardia Sensibilidade = 97% Especificidade = 10% Razão de verossimilhança RV+= sensibilidade/1- especificidade RV+= 10,8%
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- 67. Wells PS, AndersonDR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical managment. Lancet 1997; 350:1795-8. REGRA DE PREDIÇÃO CLÍNICA
- 69. “Medicina é aarte da incerteza e a ciência da probabilidade” (Sir WILLIAM OSLER)