PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
VISÃO GERAL & RECURSOS
Research4Life é uma parceria público-privada entre cinco programas:
Resumo
● Evidências e prática baseada em evidências (PBE)
○ Definições
○ 5 etapas do processo de PBE
○ Exportar, salvar e enviar citações por e-mail
○ Busca avançada
● Recursos Hinari
○ Biblioteca Cochrane
○ Base de dados do Instituto Johanna Briggs
○ Essential Evidence Plus
● PubMed
○ Pesquisa clínica
○ Filtros
● Recursos na internet
● Resumo
v1.0 abril 2020
Esta obra está licenciada sob Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC BY-SA 4.0)
Objetivos de aprendizagem
● Conhecer os conceitos-chave da medicina baseada em evidências.
(MBE) e as estratégias para a prática baseada em evidências (PBE).
● Entender as ferramentas de PBE da Research4Life e como utilizá-
las.
● Entender as ferramentas de PBE do PubMed e como utilizá-las.
● Conhecer bem os recursos de PBE disponíveis na internet.
Introdução
Esta lição enfoca os conceitos de medicina/prática baseada em
evidências e os principais recursos de PBE disponíveis.
A primeira parte da lição é uma síntese dos componentes da
PBE (revisões sistemáticas, tipos de estudo, hierarquia de
recursos) e o processo de PBE em 5 etapas.
A segunda parte da lição concentra-se nos principais recursos
de informação disponíveis na Research4Life, no PubMed e na
internet.
As evidências são os fatos usados
para corroborar uma conclusão:
● Um fato é algo conhecido pela
experiência ou observação.
● As evidências são utilizadas para
apoiar uma conclusão; não são a
conclusão em si.
Lomas J et al. Conceptualizing and combining evidence
for health system guidance. Canadian Health Services
Research Foundation, 2005
O que são evidências?
Evidências científicas
independentes do
contexto (eficácia
médica ou pesquisa
biomédica)
Evidências científicas
sensíveis ao contexto
(colocar as evidências
em um determinado
ambiente operacional)
Evidências tácitas
(perspectivas e
realidades de
médicos e
pacientes)
O que é a MBE e a PBE
A medicina baseada em evidências é "a integração das melhores
evidências obtidas com a pesquisa atual, das preferências e valores
dos pacientes e da experiência clínica a questões clínicas de forma
oportuna". Sackett D et al. Evidence-based medicine: How to
practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone, 2000.
A prática baseada em evidências "requer que as decisões sobre a
atenção à saúde sejam baseadas em evidências atuais, válidas,
relevantes e da melhor qualidade possível". Estas decisões devem
ser tomadas pelas pessoas que recebem os cuidados e embasadas
nos conhecimentos tácitos e explícitos daqueles que prestam os
cuidados, no contexto dos recursos disponíveis". Sicily statement on
evidence-based practice. BMC Medical Education, 5 de janeiro de
2005;5(1):1
Melhores
evidências
Especialização
clínica
Valores do
paciente/
condições
locais
Por que usar a PBE?
Quais são algumas das barreiras?
Por que usar a PBE
• Melhorar a atenção e prevenir
mortes.
• Aproximar a pesquisa da prática
• Novos tratamentos, menos.
efeitos colaterais, opções mais
baratas ou menos invasivas,
resistência às terapias existentes,
• Atualizar conhecimentos e
habilidades (educação
continuada).
• Poupar tempo ao procurar as
melhores informações.
Barreiras
• Requer tempo, esforço e
habilidades.
• Falta de acesso a evidências.
• Sobreutilização, subutilização,
uso indevido de evidências.
• Tomada de decisões
inadequada.
• Ambiente não favorável à PBE.
• Intimidação por superiores
hierárquicos.
PuPuvbb
Como a PBE pode ajudar?
Um paciente chega a uma clínica com uma mordida de cachorro recente. A ferida
parece limpa e a enfermeira e o paciente se perguntam se é necessário o uso de
antibióticos profiláticos. A enfermeira procura o PubMed e encontra uma
metanálise indicando que a taxa média de infecção por mordidas de cães é de 14%
e que o uso de antibiótico reduz esse risco pela metade, para 7%.
• Para cada 100 pessoas com mordidas de cães, o tratamento com antibióticos
evitará 7 infecções.
• O tratamento de 14 pessoas (NNT) com mordidas de cães evitará 1 infecção.
• Estes números são explicados ao paciente, junto com as possíveis
consequências, e o paciente decide não tomar o antibiótico.
• Em uma consulta de acompanhamento, constata-se que o paciente não
desenvolveu infecção.
Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. EBP Workbook, 2nd. ed. BMJ Books, 2007.
Definições de revisão
sistemática e metanálise
Revisão sistemática:
Uma revisão na qual métodos especificados e apropriados
são usados para identificar, avaliar e sintetizar estudos que
abordam uma questão definida. (Pode envolver uma
metanálise, mas não necessariamente). Visa diminuir os
vieses e tornar a pesquisa mais reprodutível e transparente.
Apresenta orientações para a prática e a elaboração de
políticas, identifica lacunas na base de conhecimentos e a
necessidade de novos estudos.
Metanálise:
Uma técnica estatística que sintetiza os resultados de vários
estudos em uma única estimativa ponderada, na qual é dado
mais peso aos resultados de estudos com mais eventos e, às
vezes, a estudos de maior qualidade.
“Guides: Evidence-Based Medicine Resource Guide: Defining
EBM.”
Acessado em 25 de junho de 2020.
https://guides.dml.georgetown.edu/MBE/definingMBE
Revisão tradicional (narrativa)
da literatura vs. revisão sistemática
Fase da revisão Revisão narrativa Revisão sistemática
Pergunta da revisão A questão é ampla e os termos não
estão bem definidos
A questão é específica; os termos e
o protocolo são definidos
previamente
Seleção de estudos Amostragem de conveniência e
seleção sujeita a vieses
Pesquisa exaustiva com critérios
predefinidos para a seleção
aplicados por mais de um revisor
Avaliação da qualidade Não é feita É avaliado o risco de vieses e a
qualidade dos estudos
selecionados
Síntese Qualitativa e narrativa; pode ser
utilizada a contagem de votos
Por vezes quantitativa, incluindo
metanálise com consideração do
risco de vieses
Definições de outros tipos de
estudo
● Estudo controlado randomizado: um estudo em que os participantes são divididos aleatoriamente em
dois ou mais grupos: pelo menos um (o grupo experimental) recebe a intervenção que está sendo testada
e outro (o grupo de comparação ou controle) recebe um tratamento alternativo ou placebo. Este desenho
permite avaliar os efeitos relativos das intervenções.
● Estudo clínico controlado: um estudo no qual os participantes são divididos em dois ou mais grupos de
tratamento diferentes. No campo das evidências clínicas, usamos o termo para indicar estudos
controlados nos quais o método de alocação dos participantes que receberão o tratamento não é
aleatório. Quando o método de alocação é aleatório, o estudo é chamado de estudo controlado
randomizado (ECR). Os estudos controlados não randomizados estão mais sujeitos a vieses do que os
ECRs.
● Estudo de coorte: um desenho de estudo não experimental que acompanha um grupo de pessoas (uma
coorte) e depois analisa diferenças na ocorrência de eventos entre as pessoas que integram o grupo. Um
estudo que examina uma coorte dentro da qual existem diferenças em relação à exposição a algum fator
de risco suspeito (por exemplo, o tabagismo) é útil para tentar determinar se a exposição pode causar
eventos específicos (por exemplo, câncer de pulmão). Estudos de coorte prospectivos (que acompanham
os participantes ao longo do tempo) são mais confiáveis do que estudos de coorte retrospectivos.
Mais definições
● Estudo de caso-controle: um desenho de estudo que examina um grupo de
pessoas que sofreram um evento (geralmente um evento adverso) e outro
grupo de pessoas que não sofreram esse evento, e analisa como a exposição a
agentes suspeitos (geralmente nocivos) diferiu entre os dois grupos. Este
desenho de estudo é mais útil para tentar determinar a causa de eventos
incomuns, tais como cânceres raros.
● Série de casos: análise de uma série de pessoas com uma doença (não há
grupo de comparação nas séries de casos).
BMJ Glossary of EBM Terms: Acessado em 10 de junho de 2020 https://bestpractice.bmj.com/info/us/toolkit/MBE-
tools/a-glossary-of-MBE-terms/
Tipos de recursos de PBE
● A literatura pré-avaliada utiliza um processo de revisão explícito – por
especialistas – para encontrar e avaliar evidências, a fim de apresentar as melhores
evidências aos profissionais clínicos, muitas vezes no local de atendimento
(resumos de evidências, periódicos que resumem a pesquisa, diretrizes de prática
clínica).
Acesso em 23 de setembro de 2016 https://learn.maricopa.edu/courses/804760/pages/understanding-pre-appraised-
sources?module_item_id=5387411; 23 de setembro de 2016
● Fontes não avaliadas ou primárias (artigos de pesquisa individuais) respondem
a perguntas muito específicas e apresentam os dados mais recentes. O usuário
deve ser capaz de buscar as fontes de forma eficiente e de avaliar criticamente as
informações.
● Independentemente da categoria, as fontes devem ser avaliadas pelo usuário.
Acessado em 23 de setembro de 2016, www.pdqa.gov.hk/english/ebeplatform/MBE/MBE_bestevid.php
Fontes para encontrar estudos
primários
Prioridade 2: Fontes primárias não
filtradas (literatura não avaliada):
Medline (PubMed), Scopus,
Google/Scholar...
Prioridade 1: Literatura filtrada
(pré-avaliada): Biblioteca Cochrane,
Base de Dados de PBE do Instituto
Joanna Briggs, entre outras.
• Poupa tempo
• Conta com a opinião de especialistas
• Utiliza somente pesquisa de qualidade
• Uso no local de atendimento
• Nem todos os profissionais clínicos
precisam ou querem fazer buscas na
literatura e avaliações clínicas
• Criar buscas abrangentes
• Conduzir revisões sistemáticas
• Realizar a busca de sinônimos
• Criar e distribuir alertas
• Limitadas a determinadas populações e tipos de
publicação
Hierarquia de evidências e
abordagens de busca
Base de dados de
Revisões
Sistemáticas
Cochrane
Diretrizes de MBE
Essential Evidence
Plus
PubMed
CINAHL
CENTRAL
PubMed
CINAHL
PubMed
CINAHL
Livros didáticos
As 5 etapas do processo de PBE
Perguntar
Acessar
Avaliar
Aplicar
Rever
1. PERGUNTAR: Formular uma pergunta
clínica que possa ser respondida
2. ACESSAR: Identificar as melhores
evidências
3. AVALIAR: Avaliar a validade e utilidade
das evidências
4. APLICAR: Integrar os resultados com a
sua experiência clínica e os valores do
paciente/condições locais.
5. REVER: Verificar a eficácia do processo
Prática baseada em evidências
Etapa 1: Formular perguntas
• Responder primeiro às perguntas de fundo: O quê/como; isto ajuda o usuário a
aprender mais sobre o tema como um todo e as alternativas possíveis para resolver o
problema real. Por exemplo, o que é hipertensão? Como funciona o tratamento A?
• Formular perguntas clínicas direcionadas usando a estratégia PICO*: abordar o
problema real.
*Nem sempre os 4 elementos estarão presentes em uma única pergunta.
Perguntar
A seguir - classificar o tipo de pergunta
● Qual é o tratamento/método preventivo?
Questão sobre INTERVENÇÃO/PREVENÇÃO
● O que causa o problema?
Questão sobre ETIOLOGIA, RISCO, DANO
● Esta pessoa tem o problema?
Questão sobre DIAGNÓSTICO
● Quem terá o problema (e com que probabilidade)?
Questão sobre PROGNÓSTICO
Modelos de perguntas da PBE
1. Para uma terapia: Em pacientes adultos com artroplastia total do quadril (P), qual é o
efeito da medicação de analgesia controlada pelo paciente (I) sobre a dor pós-
operatória (O) em comparação com a medicação IM SOS (C)?
● Prevenção: Em mulheres com menos de 60 anos (P), o uso de aspirina de baixa dose (I)
reduz o risco futuro de AVC (O) em comparação com observação sem medicação (C)?
● Para etiologia/danos: Homens adultos (P) que têm uma vasectomia (I) apresentam um
maior risco de câncer de testículo (O) em comparação com homens adultos (P) sem
vasectomia (C)?
● Diagnóstico ou exame: A mamografia (I) é mais precisa no diagnóstico do câncer de
mama (P) do que o exame clínico da mama (C) para a detecção precoce do câncer de
mama (O)?
● Prognóstico: A educação sobre o tabagismo (I) influencia os jovens a não fumarem (O)
em pacientes que têm alto risco de tabagismo (P)?
Melnyk B. & Fineout-Overholt E. (2005). Evidence-based practice in nursing & healthcare. Nova York: Lippincott Williams & Wilkins.
Formular pergunta sobre intervenção
Num paciente masculino de 54 anos de idade com câncer de próstata
de grau intermediário, a prostatectomia radical é mais eficaz em
comparação com a radioterapia na redução do risco de mortalidade,
impotência e incontinência?
P - Homem de 54 anos com câncer de próstata de grau intermediário
I - Prostatectomia radical
C - Radioterapia
O - Reduzir o risco de mortalidade, impotência e incontinência
Formular pergunta sobre etiologia ou risco
O que causa uma doença ou condição
de saúde?
● Este caso é o inverso das perguntas sobre intervenção: trata dos resultados
nocivos de uma atividade ou exposição (questões de saúde pública).
Uma paciente é fumante e acabou de descobrir que está grávida de 3 meses.
Parou de fumar imediatamente, mas teme que o bebê tenha sido prejudicado
e corra o risco de sofrer problemas de desenvolvimento. Quer saber se o
tabagismo no primeiro trimestre pode prejudicar o bebê.
P - Bebês de mães que fumam
I - Fumar no primeiro trimestre
C - Não relevante
O - Maior risco de problemas de desenvolvimento
Etapa 2: Acessar as evidências
Identificar as melhores evidências disponíveis – filtradas
vs. não filtradas
Começar com o melhor recurso para sua pergunta
Desenvolver estratégias de busca eficazes para a PBE
Acessar
Etapa 3: Avaliar (validade, impacto)
A pergunta PICO do estudo corresponde à minha pergunta
PICO?
● Validade interna: métodos; o estudo foi bem conduzido?
Tem vieses?
● Validade externa: é possível generalizar os resultados?
● Impacto: os resultados são importantes para um paciente
específico?
Veja: Avaliação de Evidências no tutorial sobre MBE
http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/MBE/welcome.htm
Avaliar
Etapa 4: Aplicar (paciente, ambiente)
Integre os resultados à sua experiência clínica
e aos valores do paciente
Paciente
Meu paciente é suficientemente semelhante aos participantes
do estudo, permitindo aplicar os seus resultados?
Os benefícios potenciais superam os danos potenciais do
tratamento?
Qual é a opinião do meu paciente? Quais são as suas crenças
culturais?
Ambiente
A intervenção é viável no meu ambiente?
Que alternativas estão disponíveis?
Aplicar
Etapa 5: Rever (paciente, autoavaliação)
Rever a eficácia do processo:
• Estou fazendo perguntas?
• Estou anotando as minhas necessidades de informação?
• Como está correndo a minha busca? Estou me tornando
mais eficiente?
• Qual é a minha taxa de sucesso nas etapas da PBE?
• Estou atualizando periodicamente as minhas habilidades
e conhecimentos com os novos avanços?
• Ensine habilidades de PBE a outros.
• Mantenha um registro de suas perguntas.
Rever
Recursos da R4L: Biblioteca Cochrane (recursos de
PBE disponíveis pelo programa Hinari)
Observação: A Biblioteca
Cochrane está disponível a
todas as instituições registradas
no R4L; para os outros recursos,
os editores concedem acesso
segundo o país.
Ver lista de fontes de referência do programa Hinari/Biblioteca Cochrane
Conteúdo: Biblioteca Cochrane
• Colaboração internacional independente e sem fins lucrativos (36.000 colaboradores de 107
países, 40 centros regionais, 52 grupos de revisão)
• Produz Revisões Sistemáticas reconhecidas internacionalmente como o mais alto padrão em
cuidados de saúde baseados em evidências, pois contêm as melhores evidências científicas
• Vieses mínimos: as evidências são incluídas/excluídas com base em critérios de qualidade
explícitos; são analisadas por um painel de especialistas, revisadas por pares, dinâmicas
(atualizadas regularmente)
• As revisões envolvem buscas exaustivas de todos os ECRs, publicados ou não, sobre um tema
específico; o foco está na intervenção, reabilitação, prevenção ou diagnóstico
• O conteúdo inclui a Cochrane Database of Systematic Reviews (7600 revisões e 2400
protocolos), Central Registry of Controlled Trials (1,1 milhão de artigos) Cochrane Clinical
Answers (1600) e revisões sistemáticas da Epistemonikos (200.000) .
Opções da Biblioteca Cochrane
No site do Hinari, na lista
de “Bases de Dados para
descoberta” (Databases
for Discovery), abra a
Biblioteca Cochrane.
Página inicial do site da
Biblioteca Cochrane.
Além do campo de busca,
observe as outras
ferramentas, incluindo
Cochrane Reviews.
Resultados da busca por "prevenção de hipertensão"
Cochrane Database for Systematic Reviews
Estes são os resultados da
busca por “hypertention
prevention"; observe
como os resultados são
divididos em Revisões
Cochrane, Protocolos
Cochrane, Estudos,
Editoriais e Respostas
Clínicas.
Exemplo do resumo de uma revisão sistemática
Cochrane, incluindo um resumo em linguagem simples
Base de dados de PBE do
Instituto Joanna Briggs
No Hinari Databases, procure a “discovery list” e então “Joanna Briggs Institute EDP
Database”
Base de dados de PBE do Instituto Joanna Briggs
No Hinari, na lista de fontes de
referência, abra a Joanna
Briggs Institute EDP
Database. Na página de
recursos do OVID, clique em
Journals@OVID Full Text e
Joanna Briggs Institute PBE
Database e OK.
Pesquisa na base de dados Joanna Briggs
Procure por "doação de
sangue" (“blood donation”).
Observe os vários limites que
podem ser acrescentados a
uma busca.
Resultados da pesquisa na base de
dados Joanna Briggs
Ao lado estão apresentados
os resultados da pesquisa
por "doação de sangue"
(“blood donation”) nas duas
fontes OVID.
Observe as opções Search
Information e Filter by.
Clinical Key
Veja a lista de fontes de referência Hinari / “Clinical key”
Observação: os dois últimos
recursos não são bases de dados de
prática baseada em evidências, mas,
para resultados ligados à prática
clínica, muitas vezes utilizam os
resultados dos recursos de PBE
mencionados previamente.
Pesquisa no Clinical Key
A partir da lista de fontes de
referências do Hinari, Clique
em Clinical Key
Faça uma pesquisa por
"tratamento da dengue"
(“dengue fever treatment”).
Observe os tipos de
recursos disponíveis.
Resultados da
pesquisa no Clinical Key
A busca por "tratamento da
dengue" resulta em 2017
citações, das quais muitas são
recursos para a prática baseada
em evidências (revisões
sistemáticas, metanálises,
estudos controlados
randomizados).
Observe a opção Filter by:
source type (Filtrar por tipo de
fonte.)
Essencial Evidence Plus
No Hinari, veja “References sources list” / “Essential Evidence
Plus”
Opções do Essential Evidence Plus
No Hinari, a partir de “References
sources list”, Clique em “Essential
Evidence Plus”. Veja o campo de
pesquisa por palavra-chave e
também a opção de “Browse Our
Databases and Interactive
Tools”, incluindo as “Cochrane
Systematic Reviews”.
Assim como no Clinical Key, os
resultados da busca utilizam
estudos ligados à prática baseada
em evidências.
Consultas clínicas (PubMed): acesso à
literatura de pesquisa filtrada e não filtrada
A partir da página de conteúdo
do Hinari, abra “Databases for
discovery” e clique em “PubMed”.
No Hinari/PubMed, clique em
“Clinical Queries” (Consultas
Clínicas).
Consultas clínicas
No campo de busca do “PubMed Clinical Queries”, digite “pregnancy complications” and
“developing countries” ("complicações na gravidez" e "países em desenvolvimento“); clique em
“Search”.
Veja as “Clinical Study Categories” (Categorias de Estudos Clínicos) e o menu de “Scope”
(Escopo).
Resultados das consultas clínicas
Resultados para Categorias de Estudos Clínicos (não filtradas) e citações de
Revisões Sistemáticas (filtradas). Em “Clinical Study Categories”, clique em See
all (808), e em Systematic Reviews, clique em See all (79)
Resultados da busca no PubMed
Aqui são apresentados os resultados da busca por systematic[sb] AND (“pregnancy
complications” and “developing countries”) com 79 citações. Observe os links para
o texto completo no Hinari (31) e o texto completo gratuito (53).
Pesquisa com filtros no PubMed
Usando a busca por “pregnancy complications” and “developing countries”, adicione os filtros
para ARTICLE TYPE/Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial e Systematic Reviews. A
busca gera um total de 122 resultados.
Outros recursos para a prática baseada
em evidências
● EBM Librarian: O objetivo deste site é desenvolver uma comunidade de bibliotecários
envolvidos no ensino e no apoio à prática da Medicina Baseada em Evidências (MBE),
também chamada de Prática Baseada em Evidências (PBE). O site oferece um lugar
para compartilhar material didático e apostilas, discutir assuntos e pedir conselhos aos
colegas e compartilhar informações úteis sobre o ensino da MBE
https://sites.google.com/site/MBElibrarian/
●
● EvidenceAlerts: um serviço online que notifica médicos e pesquisadores sobre
estudos clínicos recém-publicados. Pesquisadores da Unidade de Informação em
Saúde McMaster encontram estudos, revisões e diretrizes de prática clínica baseadas
em evidências da mais alta qualidade de 121 periódicos clínicos de primeira linha, e os
artigos são classificados por médicos experientes com base na sua relevância e
interesse clínico. Os alertas são curados de acordo com os interesses clínicos do
usuário. https://www.evidencealerts.com/
Recursos adicionais
McMaster PLUS (Premium Literature Service): Um Processo de Avaliação Crítica (Critical Appraisal
Process, CAP) que identifica estudos e revisões sistemáticas cientificamente rigorosos; os artigos que
satisfazem nossos critérios científicos são então classificados por profissionais clínicos quanto à sua
relevância e interesse através do sistema McMaster Online Rating of Evidence (MORE).
hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_McMaster_PLUS_projects.aspx
Open Clinical: Clinical Practice Guidelines – uma solução completa para acompanhar os
desenvolvimentos em tecnologias avançadas de gestão de conhecimentos em saúde, como os
sistemas de apoio à decisão no ponto de atendimento, diretrizes "inteligentes" e fluxo de trabalho
clínico www.openclinical.org/guidelines.html
Trip Database: "uma ferramenta inteligente e rápida para encontrar evidências de pesquisa clínica
de alta qualidade"; oferece acesso a evidências de pesquisa e outros conteúdos, incluindo imagens,
vídeos, folhetos informativos para pacientes, cursos educacionais e notícias. www.tripdatabase.com/
Resumo
● Esta lição se concentrou nos conceitos da medicina/prática baseada em
evidências e nos principais recursos de PBE disponíveis.
● A primeira parte da lição foi uma visão geral dos componentes da PBE
(revisões sistemáticas, metanálises, outros tipos de estudo, hierarquia de
recursos – literatura filtrada/pré-avaliada versus não filtrada/avaliada) e o
processo de 5 etapas da PBE (perguntar, acessar, avaliar, aplicar, rever).
● A segunda parte da lição se concentrou nos principais recursos de
informação disponíveis na Research4Life (Biblioteca Cochrane, Base de
Dados de PBE do Instituto Joanna Briggs, Clinical Key, Essencial Evidence
Plus), no PubMed (Consultas Clínicas e filtros para os Tipos de Artigos) e na
internet.
Você está convidado a:
● Visitar-nos em www.research4life.org
● Entrar em contato através de r4l@research4life.org
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● Conferir os vídeos da Research4Life [https://bit.ly/2w3CU5C]
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Para mais informações sobre a Research4Life
www.research4life.org
r4l@research4life.org
Research4Life é uma parceria público-privada de cinco programas:

TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptx

  • 1.
    PRÁTICA BASEADA EMEVIDÊNCIAS VISÃO GERAL & RECURSOS Research4Life é uma parceria público-privada entre cinco programas:
  • 2.
    Resumo ● Evidências eprática baseada em evidências (PBE) ○ Definições ○ 5 etapas do processo de PBE ○ Exportar, salvar e enviar citações por e-mail ○ Busca avançada ● Recursos Hinari ○ Biblioteca Cochrane ○ Base de dados do Instituto Johanna Briggs ○ Essential Evidence Plus ● PubMed ○ Pesquisa clínica ○ Filtros ● Recursos na internet ● Resumo v1.0 abril 2020 Esta obra está licenciada sob Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC BY-SA 4.0)
  • 3.
    Objetivos de aprendizagem ●Conhecer os conceitos-chave da medicina baseada em evidências. (MBE) e as estratégias para a prática baseada em evidências (PBE). ● Entender as ferramentas de PBE da Research4Life e como utilizá- las. ● Entender as ferramentas de PBE do PubMed e como utilizá-las. ● Conhecer bem os recursos de PBE disponíveis na internet.
  • 4.
    Introdução Esta lição enfocaos conceitos de medicina/prática baseada em evidências e os principais recursos de PBE disponíveis. A primeira parte da lição é uma síntese dos componentes da PBE (revisões sistemáticas, tipos de estudo, hierarquia de recursos) e o processo de PBE em 5 etapas. A segunda parte da lição concentra-se nos principais recursos de informação disponíveis na Research4Life, no PubMed e na internet.
  • 5.
    As evidências sãoos fatos usados para corroborar uma conclusão: ● Um fato é algo conhecido pela experiência ou observação. ● As evidências são utilizadas para apoiar uma conclusão; não são a conclusão em si. Lomas J et al. Conceptualizing and combining evidence for health system guidance. Canadian Health Services Research Foundation, 2005 O que são evidências? Evidências científicas independentes do contexto (eficácia médica ou pesquisa biomédica) Evidências científicas sensíveis ao contexto (colocar as evidências em um determinado ambiente operacional) Evidências tácitas (perspectivas e realidades de médicos e pacientes)
  • 6.
    O que éa MBE e a PBE A medicina baseada em evidências é "a integração das melhores evidências obtidas com a pesquisa atual, das preferências e valores dos pacientes e da experiência clínica a questões clínicas de forma oportuna". Sackett D et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone, 2000. A prática baseada em evidências "requer que as decisões sobre a atenção à saúde sejam baseadas em evidências atuais, válidas, relevantes e da melhor qualidade possível". Estas decisões devem ser tomadas pelas pessoas que recebem os cuidados e embasadas nos conhecimentos tácitos e explícitos daqueles que prestam os cuidados, no contexto dos recursos disponíveis". Sicily statement on evidence-based practice. BMC Medical Education, 5 de janeiro de 2005;5(1):1 Melhores evidências Especialização clínica Valores do paciente/ condições locais
  • 7.
    Por que usara PBE? Quais são algumas das barreiras? Por que usar a PBE • Melhorar a atenção e prevenir mortes. • Aproximar a pesquisa da prática • Novos tratamentos, menos. efeitos colaterais, opções mais baratas ou menos invasivas, resistência às terapias existentes, • Atualizar conhecimentos e habilidades (educação continuada). • Poupar tempo ao procurar as melhores informações. Barreiras • Requer tempo, esforço e habilidades. • Falta de acesso a evidências. • Sobreutilização, subutilização, uso indevido de evidências. • Tomada de decisões inadequada. • Ambiente não favorável à PBE. • Intimidação por superiores hierárquicos.
  • 8.
    PuPuvbb Como a PBEpode ajudar? Um paciente chega a uma clínica com uma mordida de cachorro recente. A ferida parece limpa e a enfermeira e o paciente se perguntam se é necessário o uso de antibióticos profiláticos. A enfermeira procura o PubMed e encontra uma metanálise indicando que a taxa média de infecção por mordidas de cães é de 14% e que o uso de antibiótico reduz esse risco pela metade, para 7%. • Para cada 100 pessoas com mordidas de cães, o tratamento com antibióticos evitará 7 infecções. • O tratamento de 14 pessoas (NNT) com mordidas de cães evitará 1 infecção. • Estes números são explicados ao paciente, junto com as possíveis consequências, e o paciente decide não tomar o antibiótico. • Em uma consulta de acompanhamento, constata-se que o paciente não desenvolveu infecção. Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. EBP Workbook, 2nd. ed. BMJ Books, 2007.
  • 9.
    Definições de revisão sistemáticae metanálise Revisão sistemática: Uma revisão na qual métodos especificados e apropriados são usados para identificar, avaliar e sintetizar estudos que abordam uma questão definida. (Pode envolver uma metanálise, mas não necessariamente). Visa diminuir os vieses e tornar a pesquisa mais reprodutível e transparente. Apresenta orientações para a prática e a elaboração de políticas, identifica lacunas na base de conhecimentos e a necessidade de novos estudos. Metanálise: Uma técnica estatística que sintetiza os resultados de vários estudos em uma única estimativa ponderada, na qual é dado mais peso aos resultados de estudos com mais eventos e, às vezes, a estudos de maior qualidade. “Guides: Evidence-Based Medicine Resource Guide: Defining EBM.” Acessado em 25 de junho de 2020. https://guides.dml.georgetown.edu/MBE/definingMBE
  • 10.
    Revisão tradicional (narrativa) daliteratura vs. revisão sistemática Fase da revisão Revisão narrativa Revisão sistemática Pergunta da revisão A questão é ampla e os termos não estão bem definidos A questão é específica; os termos e o protocolo são definidos previamente Seleção de estudos Amostragem de conveniência e seleção sujeita a vieses Pesquisa exaustiva com critérios predefinidos para a seleção aplicados por mais de um revisor Avaliação da qualidade Não é feita É avaliado o risco de vieses e a qualidade dos estudos selecionados Síntese Qualitativa e narrativa; pode ser utilizada a contagem de votos Por vezes quantitativa, incluindo metanálise com consideração do risco de vieses
  • 11.
    Definições de outrostipos de estudo ● Estudo controlado randomizado: um estudo em que os participantes são divididos aleatoriamente em dois ou mais grupos: pelo menos um (o grupo experimental) recebe a intervenção que está sendo testada e outro (o grupo de comparação ou controle) recebe um tratamento alternativo ou placebo. Este desenho permite avaliar os efeitos relativos das intervenções. ● Estudo clínico controlado: um estudo no qual os participantes são divididos em dois ou mais grupos de tratamento diferentes. No campo das evidências clínicas, usamos o termo para indicar estudos controlados nos quais o método de alocação dos participantes que receberão o tratamento não é aleatório. Quando o método de alocação é aleatório, o estudo é chamado de estudo controlado randomizado (ECR). Os estudos controlados não randomizados estão mais sujeitos a vieses do que os ECRs. ● Estudo de coorte: um desenho de estudo não experimental que acompanha um grupo de pessoas (uma coorte) e depois analisa diferenças na ocorrência de eventos entre as pessoas que integram o grupo. Um estudo que examina uma coorte dentro da qual existem diferenças em relação à exposição a algum fator de risco suspeito (por exemplo, o tabagismo) é útil para tentar determinar se a exposição pode causar eventos específicos (por exemplo, câncer de pulmão). Estudos de coorte prospectivos (que acompanham os participantes ao longo do tempo) são mais confiáveis do que estudos de coorte retrospectivos.
  • 12.
    Mais definições ● Estudode caso-controle: um desenho de estudo que examina um grupo de pessoas que sofreram um evento (geralmente um evento adverso) e outro grupo de pessoas que não sofreram esse evento, e analisa como a exposição a agentes suspeitos (geralmente nocivos) diferiu entre os dois grupos. Este desenho de estudo é mais útil para tentar determinar a causa de eventos incomuns, tais como cânceres raros. ● Série de casos: análise de uma série de pessoas com uma doença (não há grupo de comparação nas séries de casos). BMJ Glossary of EBM Terms: Acessado em 10 de junho de 2020 https://bestpractice.bmj.com/info/us/toolkit/MBE- tools/a-glossary-of-MBE-terms/
  • 13.
    Tipos de recursosde PBE ● A literatura pré-avaliada utiliza um processo de revisão explícito – por especialistas – para encontrar e avaliar evidências, a fim de apresentar as melhores evidências aos profissionais clínicos, muitas vezes no local de atendimento (resumos de evidências, periódicos que resumem a pesquisa, diretrizes de prática clínica). Acesso em 23 de setembro de 2016 https://learn.maricopa.edu/courses/804760/pages/understanding-pre-appraised- sources?module_item_id=5387411; 23 de setembro de 2016 ● Fontes não avaliadas ou primárias (artigos de pesquisa individuais) respondem a perguntas muito específicas e apresentam os dados mais recentes. O usuário deve ser capaz de buscar as fontes de forma eficiente e de avaliar criticamente as informações. ● Independentemente da categoria, as fontes devem ser avaliadas pelo usuário. Acessado em 23 de setembro de 2016, www.pdqa.gov.hk/english/ebeplatform/MBE/MBE_bestevid.php
  • 14.
    Fontes para encontrarestudos primários Prioridade 2: Fontes primárias não filtradas (literatura não avaliada): Medline (PubMed), Scopus, Google/Scholar... Prioridade 1: Literatura filtrada (pré-avaliada): Biblioteca Cochrane, Base de Dados de PBE do Instituto Joanna Briggs, entre outras. • Poupa tempo • Conta com a opinião de especialistas • Utiliza somente pesquisa de qualidade • Uso no local de atendimento • Nem todos os profissionais clínicos precisam ou querem fazer buscas na literatura e avaliações clínicas • Criar buscas abrangentes • Conduzir revisões sistemáticas • Realizar a busca de sinônimos • Criar e distribuir alertas • Limitadas a determinadas populações e tipos de publicação
  • 15.
    Hierarquia de evidênciase abordagens de busca Base de dados de Revisões Sistemáticas Cochrane Diretrizes de MBE Essential Evidence Plus PubMed CINAHL CENTRAL PubMed CINAHL PubMed CINAHL Livros didáticos
  • 16.
    As 5 etapasdo processo de PBE Perguntar Acessar Avaliar Aplicar Rever 1. PERGUNTAR: Formular uma pergunta clínica que possa ser respondida 2. ACESSAR: Identificar as melhores evidências 3. AVALIAR: Avaliar a validade e utilidade das evidências 4. APLICAR: Integrar os resultados com a sua experiência clínica e os valores do paciente/condições locais. 5. REVER: Verificar a eficácia do processo
  • 17.
    Prática baseada emevidências Etapa 1: Formular perguntas • Responder primeiro às perguntas de fundo: O quê/como; isto ajuda o usuário a aprender mais sobre o tema como um todo e as alternativas possíveis para resolver o problema real. Por exemplo, o que é hipertensão? Como funciona o tratamento A? • Formular perguntas clínicas direcionadas usando a estratégia PICO*: abordar o problema real. *Nem sempre os 4 elementos estarão presentes em uma única pergunta. Perguntar
  • 18.
    A seguir -classificar o tipo de pergunta ● Qual é o tratamento/método preventivo? Questão sobre INTERVENÇÃO/PREVENÇÃO ● O que causa o problema? Questão sobre ETIOLOGIA, RISCO, DANO ● Esta pessoa tem o problema? Questão sobre DIAGNÓSTICO ● Quem terá o problema (e com que probabilidade)? Questão sobre PROGNÓSTICO
  • 19.
    Modelos de perguntasda PBE 1. Para uma terapia: Em pacientes adultos com artroplastia total do quadril (P), qual é o efeito da medicação de analgesia controlada pelo paciente (I) sobre a dor pós- operatória (O) em comparação com a medicação IM SOS (C)? ● Prevenção: Em mulheres com menos de 60 anos (P), o uso de aspirina de baixa dose (I) reduz o risco futuro de AVC (O) em comparação com observação sem medicação (C)? ● Para etiologia/danos: Homens adultos (P) que têm uma vasectomia (I) apresentam um maior risco de câncer de testículo (O) em comparação com homens adultos (P) sem vasectomia (C)? ● Diagnóstico ou exame: A mamografia (I) é mais precisa no diagnóstico do câncer de mama (P) do que o exame clínico da mama (C) para a detecção precoce do câncer de mama (O)? ● Prognóstico: A educação sobre o tabagismo (I) influencia os jovens a não fumarem (O) em pacientes que têm alto risco de tabagismo (P)? Melnyk B. & Fineout-Overholt E. (2005). Evidence-based practice in nursing & healthcare. Nova York: Lippincott Williams & Wilkins.
  • 20.
    Formular pergunta sobreintervenção Num paciente masculino de 54 anos de idade com câncer de próstata de grau intermediário, a prostatectomia radical é mais eficaz em comparação com a radioterapia na redução do risco de mortalidade, impotência e incontinência? P - Homem de 54 anos com câncer de próstata de grau intermediário I - Prostatectomia radical C - Radioterapia O - Reduzir o risco de mortalidade, impotência e incontinência
  • 21.
    Formular pergunta sobreetiologia ou risco O que causa uma doença ou condição de saúde? ● Este caso é o inverso das perguntas sobre intervenção: trata dos resultados nocivos de uma atividade ou exposição (questões de saúde pública). Uma paciente é fumante e acabou de descobrir que está grávida de 3 meses. Parou de fumar imediatamente, mas teme que o bebê tenha sido prejudicado e corra o risco de sofrer problemas de desenvolvimento. Quer saber se o tabagismo no primeiro trimestre pode prejudicar o bebê. P - Bebês de mães que fumam I - Fumar no primeiro trimestre C - Não relevante O - Maior risco de problemas de desenvolvimento
  • 22.
    Etapa 2: Acessaras evidências Identificar as melhores evidências disponíveis – filtradas vs. não filtradas Começar com o melhor recurso para sua pergunta Desenvolver estratégias de busca eficazes para a PBE Acessar
  • 23.
    Etapa 3: Avaliar(validade, impacto) A pergunta PICO do estudo corresponde à minha pergunta PICO? ● Validade interna: métodos; o estudo foi bem conduzido? Tem vieses? ● Validade externa: é possível generalizar os resultados? ● Impacto: os resultados são importantes para um paciente específico? Veja: Avaliação de Evidências no tutorial sobre MBE http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/MBE/welcome.htm Avaliar
  • 24.
    Etapa 4: Aplicar(paciente, ambiente) Integre os resultados à sua experiência clínica e aos valores do paciente Paciente Meu paciente é suficientemente semelhante aos participantes do estudo, permitindo aplicar os seus resultados? Os benefícios potenciais superam os danos potenciais do tratamento? Qual é a opinião do meu paciente? Quais são as suas crenças culturais? Ambiente A intervenção é viável no meu ambiente? Que alternativas estão disponíveis? Aplicar
  • 25.
    Etapa 5: Rever(paciente, autoavaliação) Rever a eficácia do processo: • Estou fazendo perguntas? • Estou anotando as minhas necessidades de informação? • Como está correndo a minha busca? Estou me tornando mais eficiente? • Qual é a minha taxa de sucesso nas etapas da PBE? • Estou atualizando periodicamente as minhas habilidades e conhecimentos com os novos avanços? • Ensine habilidades de PBE a outros. • Mantenha um registro de suas perguntas. Rever
  • 26.
    Recursos da R4L:Biblioteca Cochrane (recursos de PBE disponíveis pelo programa Hinari) Observação: A Biblioteca Cochrane está disponível a todas as instituições registradas no R4L; para os outros recursos, os editores concedem acesso segundo o país. Ver lista de fontes de referência do programa Hinari/Biblioteca Cochrane
  • 27.
    Conteúdo: Biblioteca Cochrane •Colaboração internacional independente e sem fins lucrativos (36.000 colaboradores de 107 países, 40 centros regionais, 52 grupos de revisão) • Produz Revisões Sistemáticas reconhecidas internacionalmente como o mais alto padrão em cuidados de saúde baseados em evidências, pois contêm as melhores evidências científicas • Vieses mínimos: as evidências são incluídas/excluídas com base em critérios de qualidade explícitos; são analisadas por um painel de especialistas, revisadas por pares, dinâmicas (atualizadas regularmente) • As revisões envolvem buscas exaustivas de todos os ECRs, publicados ou não, sobre um tema específico; o foco está na intervenção, reabilitação, prevenção ou diagnóstico • O conteúdo inclui a Cochrane Database of Systematic Reviews (7600 revisões e 2400 protocolos), Central Registry of Controlled Trials (1,1 milhão de artigos) Cochrane Clinical Answers (1600) e revisões sistemáticas da Epistemonikos (200.000) .
  • 28.
    Opções da BibliotecaCochrane No site do Hinari, na lista de “Bases de Dados para descoberta” (Databases for Discovery), abra a Biblioteca Cochrane. Página inicial do site da Biblioteca Cochrane. Além do campo de busca, observe as outras ferramentas, incluindo Cochrane Reviews.
  • 29.
    Resultados da buscapor "prevenção de hipertensão" Cochrane Database for Systematic Reviews Estes são os resultados da busca por “hypertention prevention"; observe como os resultados são divididos em Revisões Cochrane, Protocolos Cochrane, Estudos, Editoriais e Respostas Clínicas.
  • 30.
    Exemplo do resumode uma revisão sistemática Cochrane, incluindo um resumo em linguagem simples
  • 31.
    Base de dadosde PBE do Instituto Joanna Briggs No Hinari Databases, procure a “discovery list” e então “Joanna Briggs Institute EDP Database”
  • 32.
    Base de dadosde PBE do Instituto Joanna Briggs No Hinari, na lista de fontes de referência, abra a Joanna Briggs Institute EDP Database. Na página de recursos do OVID, clique em Journals@OVID Full Text e Joanna Briggs Institute PBE Database e OK.
  • 33.
    Pesquisa na basede dados Joanna Briggs Procure por "doação de sangue" (“blood donation”). Observe os vários limites que podem ser acrescentados a uma busca.
  • 34.
    Resultados da pesquisana base de dados Joanna Briggs Ao lado estão apresentados os resultados da pesquisa por "doação de sangue" (“blood donation”) nas duas fontes OVID. Observe as opções Search Information e Filter by.
  • 35.
    Clinical Key Veja alista de fontes de referência Hinari / “Clinical key” Observação: os dois últimos recursos não são bases de dados de prática baseada em evidências, mas, para resultados ligados à prática clínica, muitas vezes utilizam os resultados dos recursos de PBE mencionados previamente.
  • 36.
    Pesquisa no ClinicalKey A partir da lista de fontes de referências do Hinari, Clique em Clinical Key Faça uma pesquisa por "tratamento da dengue" (“dengue fever treatment”). Observe os tipos de recursos disponíveis.
  • 37.
    Resultados da pesquisa noClinical Key A busca por "tratamento da dengue" resulta em 2017 citações, das quais muitas são recursos para a prática baseada em evidências (revisões sistemáticas, metanálises, estudos controlados randomizados). Observe a opção Filter by: source type (Filtrar por tipo de fonte.)
  • 38.
    Essencial Evidence Plus NoHinari, veja “References sources list” / “Essential Evidence Plus”
  • 39.
    Opções do EssentialEvidence Plus No Hinari, a partir de “References sources list”, Clique em “Essential Evidence Plus”. Veja o campo de pesquisa por palavra-chave e também a opção de “Browse Our Databases and Interactive Tools”, incluindo as “Cochrane Systematic Reviews”. Assim como no Clinical Key, os resultados da busca utilizam estudos ligados à prática baseada em evidências.
  • 40.
    Consultas clínicas (PubMed):acesso à literatura de pesquisa filtrada e não filtrada A partir da página de conteúdo do Hinari, abra “Databases for discovery” e clique em “PubMed”. No Hinari/PubMed, clique em “Clinical Queries” (Consultas Clínicas).
  • 41.
    Consultas clínicas No campode busca do “PubMed Clinical Queries”, digite “pregnancy complications” and “developing countries” ("complicações na gravidez" e "países em desenvolvimento“); clique em “Search”. Veja as “Clinical Study Categories” (Categorias de Estudos Clínicos) e o menu de “Scope” (Escopo).
  • 42.
    Resultados das consultasclínicas Resultados para Categorias de Estudos Clínicos (não filtradas) e citações de Revisões Sistemáticas (filtradas). Em “Clinical Study Categories”, clique em See all (808), e em Systematic Reviews, clique em See all (79)
  • 43.
    Resultados da buscano PubMed Aqui são apresentados os resultados da busca por systematic[sb] AND (“pregnancy complications” and “developing countries”) com 79 citações. Observe os links para o texto completo no Hinari (31) e o texto completo gratuito (53).
  • 44.
    Pesquisa com filtrosno PubMed Usando a busca por “pregnancy complications” and “developing countries”, adicione os filtros para ARTICLE TYPE/Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial e Systematic Reviews. A busca gera um total de 122 resultados.
  • 45.
    Outros recursos paraa prática baseada em evidências ● EBM Librarian: O objetivo deste site é desenvolver uma comunidade de bibliotecários envolvidos no ensino e no apoio à prática da Medicina Baseada em Evidências (MBE), também chamada de Prática Baseada em Evidências (PBE). O site oferece um lugar para compartilhar material didático e apostilas, discutir assuntos e pedir conselhos aos colegas e compartilhar informações úteis sobre o ensino da MBE https://sites.google.com/site/MBElibrarian/ ● ● EvidenceAlerts: um serviço online que notifica médicos e pesquisadores sobre estudos clínicos recém-publicados. Pesquisadores da Unidade de Informação em Saúde McMaster encontram estudos, revisões e diretrizes de prática clínica baseadas em evidências da mais alta qualidade de 121 periódicos clínicos de primeira linha, e os artigos são classificados por médicos experientes com base na sua relevância e interesse clínico. Os alertas são curados de acordo com os interesses clínicos do usuário. https://www.evidencealerts.com/
  • 46.
    Recursos adicionais McMaster PLUS(Premium Literature Service): Um Processo de Avaliação Crítica (Critical Appraisal Process, CAP) que identifica estudos e revisões sistemáticas cientificamente rigorosos; os artigos que satisfazem nossos critérios científicos são então classificados por profissionais clínicos quanto à sua relevância e interesse através do sistema McMaster Online Rating of Evidence (MORE). hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_McMaster_PLUS_projects.aspx Open Clinical: Clinical Practice Guidelines – uma solução completa para acompanhar os desenvolvimentos em tecnologias avançadas de gestão de conhecimentos em saúde, como os sistemas de apoio à decisão no ponto de atendimento, diretrizes "inteligentes" e fluxo de trabalho clínico www.openclinical.org/guidelines.html Trip Database: "uma ferramenta inteligente e rápida para encontrar evidências de pesquisa clínica de alta qualidade"; oferece acesso a evidências de pesquisa e outros conteúdos, incluindo imagens, vídeos, folhetos informativos para pacientes, cursos educacionais e notícias. www.tripdatabase.com/
  • 47.
    Resumo ● Esta liçãose concentrou nos conceitos da medicina/prática baseada em evidências e nos principais recursos de PBE disponíveis. ● A primeira parte da lição foi uma visão geral dos componentes da PBE (revisões sistemáticas, metanálises, outros tipos de estudo, hierarquia de recursos – literatura filtrada/pré-avaliada versus não filtrada/avaliada) e o processo de 5 etapas da PBE (perguntar, acessar, avaliar, aplicar, rever). ● A segunda parte da lição se concentrou nos principais recursos de informação disponíveis na Research4Life (Biblioteca Cochrane, Base de Dados de PBE do Instituto Joanna Briggs, Clinical Key, Essencial Evidence Plus), no PubMed (Consultas Clínicas e filtros para os Tipos de Artigos) e na internet.
  • 48.
    Você está convidadoa: ● Visitar-nos em www.research4life.org ● Entrar em contato através de r4l@research4life.org ● Informar-se sobre outros materiais didáticos [www.research4life.org/training] ● Assinar o boletim da Research4Life [www.research4life.org/newsletter] ● Conferir os vídeos da Research4Life [https://bit.ly/2w3CU5C] ● Seguir-nos no Twitter @r4lpartnership e Facebook @R4Lpartnership
  • 49.
    Para mais informaçõessobre a Research4Life www.research4life.org r4l@research4life.org Research4Life é uma parceria público-privada de cinco programas: