O documento discute a radioterapia adjuvante em pacientes com tumores iniciais de mama que tiveram linfonodos comprometidos. Apresenta dados sobre taxas de recidiva após mastectomia em diferentes estudos e indica que a radioterapia da parede torácica e linfonodos regionais pode reduzir o risco de recidiva locorregional. Também discute os benefícios da radioterapia dos linfonodos para pacientes de alto risco após tratamento conservador.

1. Onco Mastologia
Radioterapia adjuvante em
drenagem em tumores iniciais
Heloisa de Andrade Carvalho
heloisa.carvalho@hc.fm.usp.br
heloisa.carvalho@hsl.org.br

2. Radioterapia
• Controle Local
• Complicações
• Sobrevida

3. Falhas após mastectomia
Estudo N Parede FSC Mamária Axila
torácica interna
Cleveland 91 209 59% 25% NR 7%
MD Anderson 99 148 60% 13% 3% 7%
Malinckrodt 81 129 77% 33% 11% 18%
Pensilvânia 91 128 83% 25% 3% 11%
Jules Bordet 89 128 77% 25% NR 10%
Mt Sinai 83 124 77% 11% 8% 21%
ECOG 88 70 53% 24% NR 11%
DBCG 88 264 50% 14% NR 43%
Strom, 1999

4. Recidiva locorregional
11 - 33%
7 - 43%
3 - 11%
2 - 20%
50 - 83%

5. Indicações
RT parede torácica e LN regionais após
mastectomia em mulheres com LN
com tratamento sistêmico adjuvante
• risco de recidiva
• sobrevida global
Ragaz et al, NEJM 1997
Overgaard et al, NEJM 1997
Overgaard et al, Lancet 1999

6. Indicações
Tratamento conservador
(Estádios I e II)
• RT mama
– Pode envolver axila baixa e alguns LN da MI
• RT LN regionais
– Pode acrescentar benefícios à RT mama
– Pneumonite, linfedema, plexopatia braquial

7. RT Locorregional
Recomendações ASTRO (1999) e ASCO (2001)
RT Locorregional após mastectomia:
• Tumores > 5 cm
• > 3 LN axilares
• 1 – 3 LN novos estudos!

8. RT drenagens
1 – 3 LN
NCCN v2.2012
Tratamento locorregional
• Estádios I, IIA, ou IIB ou T3 N1 M0
• Tratamento conservador ou mastectomia
Considerar fortemente RT FSC e MI
(categ 2B)

9. RT drenagens
1 – 3 LN
Fatores de risco
• Idade (mais jovem)
• Grau 3
• ILV
• EEC
• > 20% LN
• Receptores hormonais
Truong et al, IJROBP 2008
Tai et al, IJROBP 2007
Altinyollar et al, J Surg Oncol.2007
Reddy et al, Breast J. 2007
Yildirim et al, Eur J Surg Oncol 2007

10. NCIC-CTG MA.20
An Intergroup trial of regional nodal irradiation (RNI)
in early breast cancer
Whelan et al, ASCO 2011
(NCIC-CTG, TROG, RTOG, SWOG, NCCTG and NSABP)
Objetivo
Comparar a eficácia da RT das cadeias mamária interna
(MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada à
RT da mama após tratamento conservador de mulheres
com LN e de alto risco* com LN que receberam
tratamento adjuvante sistêmico.
* Tumor 5 cm; Tumor 2 cm e < 10 LN dissecados com RE , grau 3 ou ILV

11. MA.20
RT mama
LN ou
LN alto risco R
(após tto cons)
RT mama + LN
Estratificação
• LN axilares removidos (< 10, 10)
• LN axilares (0, 1 – 3, > 3)
• Quimioterapia (antraciclina, outra, nenhuma)
• Hormonioterapia (sim, não)

12. MA.20
916
1832 pac RT mama
LN ou
LN alto risco R
(após tto cons)
2000 - 2007
RT mama + LN
916
Análise interina dezembro 2010

13. Características das pacientes
ASCO 2011

14. MA.20
Seguimento mediano
62 meses
95% 5a 97% 5a
Sobrevida Livre de Doença
Sobrevida Livre de Doença Locorregional
84% 5a 90% 5a
87% 5a 92,4% 5a
Sobrevida Livre de Doença Metastática
ASCO 2011

15. Sobrevida global
90,7% 5a 92,3% 5a
ASCO 2011

16. Efeitos adversos Grau 2
RT mama (n = 927) RT mama + LN (n = 893)
p
Grau 2 3 4/5 Qq 2 3 4/5 Qq
Agudos
Dermatite 349 23 - 40% 397 45 - 50% < 0,001
Pneumonite 2 - - 0,2% 12 - - 1,3% 0,01
Tardios
Linfedema 34 3 1 4% 61 4 - 7% 0,004
Efeitos cosméticos adversos
RT mama RT mama + LN p
Pré 187/910 (21%) 197/876 (22%) 0,33
3 anos 177/679 (26%) 195/670 (29%) 0,22
5 anos 111/381 (29%) 142/396 (36%) 0,047
ASCO 2011

17. Conclusões
RT mama + LN
• Sobrevida livre de doença em 5 anos
• Recidiva Locorregional 5 anos
• Recidiva à distância 5 anos
• Sobrevida global (p = 0,07)
• pneumonite actínica e linfedema

18. Implicações
• Pacientes com LN recebem RT mama após
cirurgia conservadora
• Pacientes com tumores grandes, > 3 LN
também recebem RT LN
• A todas as mulheres com LN deve ser
oferecida RT LN, desde que cientes das
toxicidades associadas.

19. Implicações
• Evidência que a erradicação da doença
microscópica locorregional pela RT reduz
a incidência de metástases à distância e
pode aumentar a sobrevida.

20. T1/T2 N0
Caso clínico
38 anos 68 anos
• T2N0M0 • T2N0M0
• Mama E (QIL) • Mama D (QSL)
• CDI grauT2N0M0 com mastectomia
3 • CDI grau 1
• LS 0/2Sem indicação de RT LS 0/1
• adjuvante
• Mastectomia + • Mastectomia +
reconstrução reconstrução
• RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2

21. T1/T2 N0
Caso clínico
38 anos 65 anos
• T2N0M0 • T2N0M0
• Mama E (QIL) • Mama D (QSL)
• CDI grau 3 RT adjuvante? grau 1
• CDI
• LS 0/2 • LS 0/1
• Mastectomia + • Mastectomia +
reconstrução reconstrução
• RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2

22. T1/T2 N0
Caso clínico
38 anos 65 anos
• T2N0M0 • T2N0M0
• Mama E (QIL) • Mama D (QSL)
• CDI grau 3 • CDI grau 1
• 4,8 cm
RT adjuvante? cm
• 2,5
• LS 0/2 • LS 0/1
• Mastectomia + • Mastectomia +
reconstrução reconstrução
• RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2
PET/TC: MI/SC • PET/TC:

23. T1/T2 1 – 3 LN
Caso clínico
64 anos 62 anos
• T1N0M0 • T1N0M0
• Mama D (QSL)
• Mama D (QSL) com Cir Conservadora
T1N1aM0
• CDI grau 1 • CDI grau 1
RT mama
• Cir Conserv • Cir Conserv
• LS : 1/15 RT LN?• LS : 1/15
• RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2

24. T1/T2 1 – 3 LN
Caso clínico
64 anos 62 anos
• T1N0M0 • T1N0M0
• Mama D (QSL) • Mama D (QSL)
T1N1aM0
• CDI grau 1 com Cir Conservadora
• CDI grau 1
• Cir Conserv • Cir Conserv
• LS : 1/15
RT mama LS : 1/15
•
• RE/RP , Her-2 RT LN?• RE/RP , Her-2
• EEC, ILVI • EEC, ILV
• LN 2 cm • LN 0,5 cm
• ECOG 0 • DPOC

25. T1/T2 1 – 3 LN
Caso clínico
64 yo 62 anos
• T1N1aM0 • T1N1aM0
• Mama D (QSL) • Mama D (QSL)
T2N1aM0 - mastectomia 1
• CDI grau
• CDI grau 3
• MastectomiaRT? (volume • Mastectomia
alvo?)
• LS : 3/10 • LS : 1/28
• RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2
• EEC, ILV • EEC, ILV

26. MA.20
Implicações clínicas
Controvérsias
• RT MI
• RT FSC 1-3 LN

27. MA.20
Implicações clínicas
Risco de LN adicionais? T1/T2 1-3 LN
• Padrões de falha FSC
– MDACC: 5% em 10 anos
– MA.20: 2,5% em 5 anos
• Dissecção MI
– Tumores mediais/centrais : 24%
– Tumores T2 : 20%
– (N2/N3: 10% clinicamente detectados*)
Strom et al, IJROBP 2005
Huang et al, Breast Cancer Res Treat 2008
*Zhang et al, IJROBP 2010

28. MA.20
Implicações clínicas
• número de pacientes recebendo RT
• Podem ser excluídas de hipofracionamento
• Pode complicar opções de reconstrução
• Exclusão de pacientes dos esquemas de RT
acelerada parcial da mama (APBI)

29. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive
breast cancer and sentinel node metastasis
A Randomized Clinical Trial
Giuliano et al, JAMA 2011
(American College of Surgeons Oncology Z0011 trial)
Objetivo
Determinar os efeitos da dissecção linfonodal
axilar na sobrevida de pacientes com metástases
em LS tratadas na era contemporânea com
segmentectomia, tratamento sistêmico adjuvante
e RT com campos tangentes.

30. T1,T2 N0
Z 0011 1 a 2 LS
891 pac
R 1999 - 2004
446 445
LS LS + LND
Tto sistêmico 97% 96%
RT mama 90% 89%
Seguimento mediano: 6,3 anos
Giuliano et al, JAMA 2011

31. Z 0011
SV global SV livre de doença
Giuliano et al, JAMA 2011

32. Z 0011
• Probabilidade LN axila não dissecada: 27%
• Recidiva regional: < 1%
Tratamento sistêmico (?)
RT campos tangentes (?)
População risco favorável
– 55 anos
– 70% T1
– 71% apenas 1 LS
– 44% micrometástases

33. Abordagem Radioterapia
LS SEM dissecção axilar
RT drenagens
Risco de mais que 3 LN > 30%
Haffty et al, JCO 2011

34. “Take home message”
1-3 LN
NEM TODAS AS PACIENTES APRESENTAM O
MESMO RISCO DE DOENÇA REGIONAL
RESIDUAL
• Alto risco: RT LN
• Baixo risco: dados adicionais
• Estudos com biomarcadores: prever risco

35. heloisa.carvalho@hc.fm.usp.br
heloisa.carvalho@hsl.org.br