O documento discute as indicações e benefícios da ressonância magnética de mamas. A RM pode ser útil para pesquisar carcinoma oculto, avaliar implantes, rastrear pacientes de alto risco e investigar lesões inconclusivas, porém não há evidências suficientes de que melhore os resultados clínicos. Os dados atuais não justificam o uso rotineiro da RM, embora estudos futuros ainda sejam necessários.

1. GUILHERME NOVITA
RM DE MAMAS
QUANDO SOLICITAR?

2. INDICAÇÕES
• Pesquisa de carcinoma oculto
• Avaliação de implantes
• Rastreamento de mulheres de alto risco
• Suspeita de recidiva ou doença residual
• Discordância entre exames
• Controle após terapia neoadjuvante
• Antes de cirurgias conservadoras

3. d algorithm for clinical application of MRI breast in newly diagnosed breast cancer based on curren
The American Journal of Surgery, Vol 197

4. CARCINOMA OCULTO

5. CARCINOMA OCULTO
Frasson A et al. Doenças da Mama Edição de Bolso Baseada em Evidências, Ed. Atheneu, 2013

6. CARCINOMA OCULTO
Frasson A et al. Doenças da Mama Edição de Bolso Baseada em Evidências, Ed. Atheneu, 2013

7. AVALIAÇÃO DE IMPLANTES

8. ECOGRAFIA
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
MAMOGRAFIA
Não detecta rutura intracapsular
↓ Sensibilidade rutura extracapsular
↑ Especificadade rutura extracapsular (98%)
↓ Sens / Espec rutura intracapsular (60%)
↑ Sens / Espec rutura extracapsular (95%)
↑ Sens / Espec rutura intracapsular (90%)
↓ Sens / Espec rutura extracapsular (80%)
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES

11. US SEGUNDO LOOK
• RESULTADO BIÓPSIA: carcinoma ductal invasor grau III;
• RESULTADO IMUNO: RE (-) / RP(-) / HER2 (-);

12. RASTREAMENTO EM ALTO RISCO

13. ↑BENEFÍCIOS
• Cicatriz x recidiva
• Assimetrias x lobular
• Cisto denso x nódulo sólido
• Lesão em única incidência
• Lesões múltiplas
• Lesões parede
• Mastopatia diabética
• Incompatibilidade BX
• Lesão palpável
 BENEFÍCIOS
• Mastite x Ca inflamatório
• Distorção da arquitetura
• Microcalcificações
EXAMES INCONCLUSIVOS

14. Incompatibilidade BX

15. Assimetria
focal na
MG
Tem exames
anteriores ?
não
Tem tradução
na US ?
sim
sim
sim
É palpável
clínicamente ?
Estável há <3 anos
Estável há >3 anos
Aumento da lesão
Rastreamento de rotina
Seguimento em 6
meses
Biópsia percutânea
Assimetria explicada
por cisto simples
Assimetria explicada
por nódulo
Rastreamento de rotina
Biópsia percutânea
não
Rastreamento de rotina
Biópsia percutânea
negativa
Fazer RM
positiva
não Seguimento em 6
meses

16. Assimetria x Lobular

19. CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTE
rPC
Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.

20. CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTE
DOENÇA MAMÁRIA RESIDUAL
Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.

21. CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTE
Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.

22. SITUAÇÃO CLÍNICA
• 52 anos, assintomática.
DÚVIDA: DEVO PEDIR RM DE MAMAS ?

23. SITUAÇÃO CLÍNICA

24. Mc Laughlin AS et King TA. Breast Diseases, 2010; 21(3):204-7.
CONTROVÉRSIAS
A FAVOR:
• Exame de imagem mais
sensível.
• Permite melhor seleção
de paciente para CC.
• Deve aumentar eficácia
das cirurgias:
– ↓ reoperações.
– ↓ recidivas locais.
– Melhorar sobrevida?.
CONTRA:
• Pouco disponível.
• Alto custo.
• Atraso na cirurgia.
• Aumenta número de
mastectomias.
• Benefícios clínicos não
comprovados.

25. ACURÁCIA

26. Houssami N et al., J Clin Oncol, 2008; 26(19): 3248-58.
METANÁLISE
MAMA IPSILATERAL
19 ESTUDOS (2.610 PACIENTES)
16% 12.8%
0%
10%
20%
30%
Maior detecção Indicações precisas de cirurgia
ACURÁCIA: 86% - 99%
VPP: 66%
VP/FP= 1,91

27. Brennan ME et al., J Clin Oncol, 2009; 27(33): 5640-49.
METANÁLISE
MAMA CONTRALATERAL
22 ESTUDOS (3.253 PACIENTES)
9.3% 4.1%
1.5%
2.6%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
Total de
achados
Câncer CDIS CI
VPP: 47,9%
T médio: 6,9 mm
Maioria pN0 (17/18)
OBS: 11,9% DE CA INCIDENTAL EM RM NEGATIVA

28. DISPONIBILIDADE
E
CUSTO

29. Kuhl C et al., Breast, 2007; 16: S34-S44.
ARGUMENTOS DEFINITIVOS
• RM é usada com liberalidade em
lombalgias e enxaquecas.
• Custo no tratamento do câncer de
mama: 0,4% - 2%.
• Biópsias podem ser feitas por
localização intraoperatória.

30. ATRASO
NA CIRURGIA

31. Krishnan M et al., Am J Roentgenol, 2008; 190: A31-A34.
ATRASO NA CIRURGIA
70 pacientes (44 com RM)
41
27
Dias antes da cirurgia
Com RM Sem RM
P=0,001

32. Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.
ATRASO NA CIRURGIA
577 pacientes (130 com RM)
129.9
56.9
107.5
38.1
Tempo total Tempo após a Bx
Dias antes da cirurgia
Com RM Sem RM
P=0,011
P=0,01

33. AUMENTO DE
MASTECTOMIAS

34. Houssami N et al., J Clin Oncol, 2008; 26(19): 3248-58.
METANÁLISE
MAMA IPSILATERAL
19 ESTUDOS (2.610 PACIENTES)
8.1%
11.3%
7.0%
5.4%
1.1%
5.9%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
Conversão para mastectomia Ressecção mais ampla
Total Correta Incorreta

35. Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.
AUMENTO DE MASTECTOMIAS
• Grupo com RM teve ↑ 1,8 na taxa de
mastectomia.
• ↑ 1,8 nas mastectomias entre 2004-2007
comparado a 1994-1998.
McGuire KP et al., Ann Surg Oncol, 2009; 16(suppl 1): 24.
• SEER: ↑ 4,2% a 11% nas mastectomias
contralaterais entre 1998 e 2003.
Tuttle TM et al., J Clin Oncol, 2007; 25: 5203-09.

36. AUMENTO DE MASTECTOMIAS
45% 44%
41%
37% 37% 36%
30%
37%
44% 43%
11%
13%
19%
22%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1997 2000 2003 2006
Mastectomias RM pré-op
Katipamula R et al., J Clin Oncol, 2009; 27(25): 4082-88.

37. BENEFÍCIOS
CLÍNICOS
TAXA DE REOPERAÇÕES

38. Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.
TAXA DE REOPERAÇÕES
COORTE HISTÓRICA
577 pacientes (130 com RM)
21.60%
13.80%
Margens positivas
Com RM Sem RM
P=0,20

39. Pengel KE et al., Breast Cancer Res Treat, 2009; 116: 161-169.
TAXA DE REOPERAÇÕES
COORTE HISTÓRICA
349 pacientes (173 com RM)
13.80%
19.40%
Margens positivas
Com RM Sem RM
P=0,17

40. Mann RM et al., Breast Cancer Res Treat, 2010; 119: 415-22.
TAXA DE REOPERAÇÕES
COORTE HISTÓRICA
267 casos de CLI (99 com RM)
27%
45%
7%
9%
46%
23%
Taxa de reoperações Mastectomia inicial BCS→Mast
Com RM Sem RM
P=0,753P=0,010 P=0,013

41. Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
COMICE TRIAL
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Sem RM
807 mulheres
RM
816 mulheres
R
1623 mulheres

42. Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
COMICE TRIAL
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Com RM Sem RM
CIRURGIA CONSERVADORA 92% 98%
Peso do setor 54g 51g
MASTECTOMIAS 7% 1%

43. Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
COMICE TRIAL
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
13%
19%
15%
19%
Margem positiva Reoperação
Com RM Sem RM
p=0,77p=NS
OBSERVAÇÕES:
DIFERENÇA NO CUSTO = U$ 440 p/pessoa
SEM DIFERENÇA EM 133 CLI (Χ2:0,13, p=0,72)

44. Peters NHGM et al., Eur J Cancer, 2011; 47: 879-86.
MONET TRIAL
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Sem RM
211 mulheres
RM
208 mulheres
R
418 mulheres

45. Peters NHGM et al., Eur J Cancer, 2011; 47: 879-86.
MONET TRIAL
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

46. Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.
METANÁLISE

47. Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.
METANÁLISE

48. Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.
METANÁLISE

49. Gao et al., Int J Radiat Oncol Biiol Phys, 2003; 56: 1038-45.
METANÁLISE
MAMA CONTRALATERAL
22 ESTUDOS (3.253 PACIENTES)
4.1%
3.0%
6.1%
9.1%
12.0%
0%
10%
20%
30%
Brennan et al. 5 anos 10 anos 15 anos 20 anos
VPP: 47,9%
T médio: 6,9 mm
Maioria pN0 (17/18)
Brennan ME et al., J Clin Oncol, 2009; 27(33): 5640-49.

50. RASTREAMENTO CONTRALATERAL
COORTE HISTÓRICA PAREADA
756 PACIENTES (215 COM RM) ; SEGUIMENTO: 4,6 ANOS
6% 6%
3%
6%
0%
10%
20%
30%
5 anos 8 anos
Com RM Sem RM
p=0,39
Solin et al., J Clin Oncol, 2008; 26(3): 386-391.

51. Fischer U et al., Eur Radiol, 2004; 14: 1725-31.
RECIDIVAS LOCAIS
COORTE HISTÓRICA
224 casos (86 com RM)
1.2%
6.5%
Com RM Sem RM
p<0,001
MUITOS VIESES
RL NO GRUPO SEM RM MAIOR QUE A MÉDIA

52. RECIDIVA LOCAL
COORTE HISTÓRICA PAREADA
756 PACIENTES (215 COM RM) ; SEGUIMENTO: 4,6 ANOS
3% 3%
2%
4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
5 anos 8 anos
Com RM Sem RM
p=0,32
Solin et al., J Clin Oncol, 2008; 26(3): 386-391.

53. Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
Drew PJ et al. 31st San Antonio - Oral Presentation – abstract 51.
COMICE TRIAL
OBJETIVO SECUNDÁRIO
SEGUIMENTO MÉDIO: 3,1 ANOS
94%
96%
90%
95%
100%
Com RM Sem RM
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
p=NS

54. CONCLUSÕES
• DADOS ATUAIS NÃO JUSTIFICAM O USO DA RM.
• DANOS COMPROVADOS ; BENEFÍCIOS TEÓRICOS.
• NÃO HÁ SUBGRUPOS COM INDICAÇÃO ROTINEIRA.
• NECESSIDADE DE ESTUDOS RANDOMIZADOS.
NÃO É POSSÍVEL AFIRMAR QUE A RM NÃO É BENÉFICA