Apresentação sobre ocorrência de insuficiência renal aguda nos acidentes botrópicos e crotálicos. Texto de referência: http://www.slideshare.net/pnrocha/ira-no-ofidismo?utm_source=slideshow03&utm_medium=ssemail&utm_campaign=share_slideshow

1. Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia
OFIDISMO E INSUFICIÊNCIA RENAL

2. ACIDENTE OFÍDICO

Principais representantes

Gênero Bothrops
 Bothrops
jararaca: Jararacas.
 Bothrops cotiara: cotiaras.
 Urutus

Gênero Crotalus
 Crotalus

durissus: cascavel.
Elapídeos
 Micrurus

spp. e Leptomicrurus: corais verdadeiras.
Lachesis
 Surucutinga,
pico-de-jaca, bico-de-jaca e surucucu-pico-de-jaca.

3. JARARACA

4. CASCAVEL

5. CORAL VERDADEIRA

6. COBRA BICO-DE-JACA

7. ACIDENTE OFÍDICO

Epidemiologia
 Mais
de 20.000 notificações por ano no Brasil
 Taxa de mortalidade: 0,45%.
 Bothrops: 85% dos casos.
 Crotalus: 7,7% dos casos.
 Mesma incidência de IRA entre os gêneros citados
 Acidentes
crotálicos são mais nefrotóxicos

8. ACIDENTE OFÍDICO

Epidemiologia
 Maior
incidência
 Trabalhadores
rurais
 Gênero masculino
 Idade: 15 a 49 anos

9. ACIDENTE OFÍDICO

10. ACIDENTE OFÍDICO

Identificação da serpente

11. ACIDENTE OFÍDICO

Identificação da serpente
Gênero Ações do veneno
Manifestações locais
Neurotóxica
Parestesia
Miotóxica
Edema leve
Crotalus Coagulante
Nefrotóxica
Manifestações sistêmicas
Face miastênica
Rabdomiólise
IRA
Coagulopatia
Nefrotóxica
Edema intenso
Coagulopatia
Proteolítica local Equimose e bolhas
IRA
Hemorrágica
Sangramentos
Bothrops
Infecção secundária
Gangrena
Síndrome compartimental

12. ACIDENTES POR BOTHROPS

13. ACIDENTE CROTÁLICO

14. ACIDENTE CROTÁLICO

Quadro clínico
 Manifestações
sistêmicas predominam
 Alterações oculares
 Diplopia
 Turvação
visual
 Midríase
 Ptose
palpebral (uni ou bilateral)
 Flacidez
 Face
da musculatura da face
neurotóxica

15. ACIDENTE CROTÁLICO

Quadro clínico
 Mialgia
e urina escura
 Rabdomiólise
 Mioglobinúria
 Gengivorragia
 Epistaxe
 Sintomas
inespecíficos
 Vômitos,
sonolência, mal-estar...

16. ACIDENTE CROTÁLICO

Quadro clínico
 Principais
complicações
 IRA
 Insuficiência
respiratória
 Choque circulatório

17. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

18. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
1) Bothrops sp.
 Incidência
 1,6
a 5% dos acidentes
 Danger: 13% se Bothrops jararacussu

19. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Patogênese
 Ainda
sem completa elucidação
 Toxicidade tubular renal
 Talvez ação proteolítica direta sobre os glomérulos
 Lesões “indiretas”
 Rabdomiólise
 Hemólise
 Hipovolemia
 CIVD
e deposição de fibrina nos capilares glomerulares

20. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Membrana celular
...
...
...
...
Bothropstoxin1
Ação vasoativa
Alteração da hemodinâmica
glomerular
Alteração da taxa de filtração
glomerular
...
Ácido araquidônico
Tromboxana
Prostaglandina

21. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA
 Primeiras
24 horas do acidente
 ↓ diurese: 2º ou 3º dia
 Oligúrica em 90% dos casos
 Duração:
 Sedimento
2-3 semanas
urinário
 Proteinúria
 Lesões
+ hematúria
mais comuns
 NTA
 Necrose
cortical bilateral

22. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA
 Necrose
cortical: 20% dos casos.
 Lesões tardias
 Calcificação
do parênquima renal
 Evolução para DRC
 Mortalidade
 20%
dos casos
 Principal causa: EAP na fase oligúrica.

23. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Fatores de risco
 ∆t
entre picada e soro antibotrópico
 Pacientes mais velhos
 Maior
mortalidade também
 Menor massa renal funcionante (envelhecimento ou
nefropatia de base)
 Torniquete
e IRA?
 Incoagulabilidade sanguínea?

24. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Prevenção e tratamento
 Soroterapia
precoce e adequada
 Medidas para evitar insulto nefrotóxico
 Evitar
contraste iodado em exames de imagem
 Evitar analgesia com AINEs
 Evitar antibióticos nefrotóxicos
 Medidas
de suporte hemodinâmico
 Furosemida? Manitol? Dopamina?
 Manejo semelhante ao da NTA ou sepse

25. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
2) Crotalus sp.
 Incidência
 Bem
mais frequente que no botrópico
 Incerto: 12-18,4% / 29%
 Depende
dos critérios de definição de IRA

26. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Patogênese
 [veneno]renal
 Até
A
> [veneno]plasmático
50% superior
peçonha é de excreção renal
 Toxicidade
 Principais
celular direta nos túbulos
toxinas
 Crotoxina
 Girotoxina
O
veneno crotálico também pode agir de modo
semelhante ao botrópico (PLA2...)

27. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Patogênese
 Rabdomiólise
 Principal
mecanismo de lesão renal
 Mais frequente no acidente crotálico em relação ao
botrópico

28. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA
 Fase
oligúrica:
 Início
em 24 horas
 Duração: 6-14 dias

O
Menor que no botrópico
grau de lesão renal determina o tipo de IRA
 Oligúrica
 Não-oligúrica
 Diferentes
mecanismos de lesão renal
 Raramente uma vítima de acidente crotálico
desenvolverá DRC e necessidade de diálise de
manutenção.

29. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA
 24%
dos casos: diálise!
 Relato de caso: soro crotálico e NIA.

Fatores de risco
 Atraso
na soroterapia
 Face miastênica
 Mialgia
 Elevação acentuada de CPK

30. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Laboratório
 ↑CPK
(>2000 U/L)
 ↑TGO e ↑TGP
 ↑DHL
 ↑FENa (como esperado na NTA...)
 Urina I
 Glicosúria
 Proteinúria
 Leucocitúria
 Células
epiteliais
 Cilindros
Exuberantes se IRA

31. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Laboratório
 ↑K+
 ↑ureia
 ↑P
 ↓Cai
Mais
frequentes

32. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Aspectos preditivos de IRA
 Mialgia
 Face
neurotóxica
 Urina vermelha: 80% dos casos... Não ajuda
 Diurese > 90 mL/h → protetor
 Tempo de coagulação: sem valor

33. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Prevenção e tratamento
 Soroterapia
precoce e adequada
 Evitar nefrotoxinas
 Evitar hipovolemia
 Atenção: manejo da rabdomiólise!
 Manter
↑ fluxo urinário
↓ [mioglobina]intratubular
 ↓ ∆t de exposição das células tubulares ao pigmento
 ↓ riscos de precipitação e consequente obstrução tubular por
mioglobina
 Estratégia: expansão volêmica e diuréticos


34. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Prevenção e tratamento
 Atenção:
manejo da rabdomiólise!
 Manter
↑ fluxo urinário
Salina (3-6 L/dia e máximo de 10 L/dia)
 Controverso: NaHCO3




 Atenção:
Atenuar a acidemia
Reduz tendência a hiperK
Reduz a tendência a precipitação intratubular de mioglobina
não há recomendação específica sobre
quando iniciar a terapia renal substitutiva.

35. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

36. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA