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Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina

Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia

OFIDISMO E INSUFICIÊNCIA RENAL
ACIDENTE OFÍDICO


Principais representantes


Gênero Bothrops
 Bothrops

jararaca: Jararacas.
 Bothrops cotiara: cotiaras.
 Urutus


Gênero Crotalus
 Crotalus



durissus: cascavel.

Elapídeos
 Micrurus



spp. e Leptomicrurus: corais verdadeiras.

Lachesis
 Surucutinga,

pico-de-jaca, bico-de-jaca e surucucu-pico-de-jaca.
JARARACA
CASCAVEL
CORAL VERDADEIRA
COBRA BICO-DE-JACA
ACIDENTE OFÍDICO


Epidemiologia
 Mais

de 20.000 notificações por ano no Brasil
 Taxa de mortalidade: 0,45%.
 Bothrops: 85% dos casos.
 Crotalus: 7,7% dos casos.
 Mesma incidência de IRA entre os gêneros citados
 Acidentes

crotálicos são mais nefrotóxicos
ACIDENTE OFÍDICO


Epidemiologia
 Maior

incidência

 Trabalhadores

rurais
 Gênero masculino
 Idade: 15 a 49 anos
ACIDENTE OFÍDICO
ACIDENTE OFÍDICO


Identificação da serpente
ACIDENTE OFÍDICO


Identificação da serpente

Gênero Ações do veneno
Manifestações locais
Neurotóxica
Parestesia
Miotóxica
Edema leve
Crotalus Coagulante
Nefrotóxica

Manifestações sistêmicas
Face miastênica
Rabdomiólise
IRA
Coagulopatia

Nefrotóxica
Edema intenso
Coagulopatia
Proteolítica local Equimose e bolhas
IRA
Hemorrágica
Sangramentos
Bothrops
Infecção secundária
Gangrena
Síndrome compartimental
ACIDENTES POR BOTHROPS
ACIDENTE CROTÁLICO
ACIDENTE CROTÁLICO


Quadro clínico
 Manifestações

sistêmicas predominam
 Alterações oculares
 Diplopia
 Turvação

visual

 Midríase
 Ptose

palpebral (uni ou bilateral)

 Flacidez
 Face

da musculatura da face

neurotóxica
ACIDENTE CROTÁLICO


Quadro clínico
 Mialgia

e urina escura

 Rabdomiólise
 Mioglobinúria

 Gengivorragia
 Epistaxe
 Sintomas

inespecíficos

 Vômitos,

sonolência, mal-estar...
ACIDENTE CROTÁLICO


Quadro clínico
 Principais

complicações

 IRA
 Insuficiência

respiratória
 Choque circulatório
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
1) Bothrops sp.
 Incidência
 1,6

a 5% dos acidentes
 Danger: 13% se Bothrops jararacussu
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Patogênese
 Ainda

sem completa elucidação
 Toxicidade tubular renal
 Talvez ação proteolítica direta sobre os glomérulos
 Lesões “indiretas”
 Rabdomiólise
 Hemólise
 Hipovolemia

 CIVD

e deposição de fibrina nos capilares glomerulares
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Membrana celular

...

...

...

...

Bothropstoxin1

Ação vasoativa
Alteração da hemodinâmica
glomerular
Alteração da taxa de filtração
glomerular

...

Ácido araquidônico

Tromboxana

Prostaglandina
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Características da IRA
 Primeiras

24 horas do acidente
 ↓ diurese: 2º ou 3º dia
 Oligúrica em 90% dos casos
 Duração:

 Sedimento

2-3 semanas

urinário

 Proteinúria

 Lesões

+ hematúria

mais comuns

 NTA
 Necrose

cortical bilateral
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Características da IRA
 Necrose

cortical: 20% dos casos.
 Lesões tardias
 Calcificação

do parênquima renal
 Evolução para DRC
 Mortalidade
 20%

dos casos
 Principal causa: EAP na fase oligúrica.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Fatores de risco
 ∆t

entre picada e soro antibotrópico
 Pacientes mais velhos
 Maior

mortalidade também
 Menor massa renal funcionante (envelhecimento ou
nefropatia de base)
 Torniquete

e IRA?
 Incoagulabilidade sanguínea?
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Prevenção e tratamento
 Soroterapia

precoce e adequada
 Medidas para evitar insulto nefrotóxico
 Evitar

contraste iodado em exames de imagem
 Evitar analgesia com AINEs
 Evitar antibióticos nefrotóxicos
 Medidas

de suporte hemodinâmico
 Furosemida? Manitol? Dopamina?
 Manejo semelhante ao da NTA ou sepse
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
2) Crotalus sp.
 Incidência
 Bem

mais frequente que no botrópico
 Incerto: 12-18,4% / 29%
 Depende

dos critérios de definição de IRA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Patogênese
 [veneno]renal
 Até

A

> [veneno]plasmático

50% superior

peçonha é de excreção renal

 Toxicidade

 Principais

celular direta nos túbulos

toxinas

 Crotoxina
 Girotoxina

O

veneno crotálico também pode agir de modo
semelhante ao botrópico (PLA2...)
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Patogênese
 Rabdomiólise
 Principal

mecanismo de lesão renal
 Mais frequente no acidente crotálico em relação ao
botrópico
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Características da IRA
 Fase

oligúrica:

 Início

em 24 horas
 Duração: 6-14 dias


O

Menor que no botrópico

grau de lesão renal determina o tipo de IRA

 Oligúrica
 Não-oligúrica

 Diferentes

mecanismos de lesão renal
 Raramente uma vítima de acidente crotálico
desenvolverá DRC e necessidade de diálise de
manutenção.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Características da IRA
 24%

dos casos: diálise!
 Relato de caso: soro crotálico e NIA.


Fatores de risco
 Atraso

na soroterapia
 Face miastênica
 Mialgia
 Elevação acentuada de CPK
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Laboratório
 ↑CPK

(>2000 U/L)
 ↑TGO e ↑TGP
 ↑DHL
 ↑FENa (como esperado na NTA...)
 Urina I
 Glicosúria
 Proteinúria
 Leucocitúria
 Células

epiteliais
 Cilindros

Exuberantes se IRA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Laboratório
 ↑K+
 ↑ureia
 ↑P
 ↓Cai

Mais
frequentes
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Aspectos preditivos de IRA
 Mialgia
 Face

neurotóxica
 Urina vermelha: 80% dos casos... Não ajuda
 Diurese > 90 mL/h → protetor
 Tempo de coagulação: sem valor
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Prevenção e tratamento
 Soroterapia

precoce e adequada
 Evitar nefrotoxinas
 Evitar hipovolemia
 Atenção: manejo da rabdomiólise!
 Manter

↑ fluxo urinário

↓ [mioglobina]intratubular
 ↓ ∆t de exposição das células tubulares ao pigmento
 ↓ riscos de precipitação e consequente obstrução tubular por
mioglobina
 Estratégia: expansão volêmica e diuréticos

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


Prevenção e tratamento
 Atenção:

manejo da rabdomiólise!

 Manter

↑ fluxo urinário

Salina (3-6 L/dia e máximo de 10 L/dia)
 Controverso: NaHCO3






 Atenção:

Atenuar a acidemia
Reduz tendência a hiperK
Reduz a tendência a precipitação intratubular de mioglobina

não há recomendação específica sobre
quando iniciar a terapia renal substitutiva.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
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Ofidismo e insuficiência renal aguda (acidente ofídico)

  • 1. Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia OFIDISMO E INSUFICIÊNCIA RENAL
  • 2. ACIDENTE OFÍDICO  Principais representantes  Gênero Bothrops  Bothrops jararaca: Jararacas.  Bothrops cotiara: cotiaras.  Urutus  Gênero Crotalus  Crotalus  durissus: cascavel. Elapídeos  Micrurus  spp. e Leptomicrurus: corais verdadeiras. Lachesis  Surucutinga, pico-de-jaca, bico-de-jaca e surucucu-pico-de-jaca.
  • 7. ACIDENTE OFÍDICO  Epidemiologia  Mais de 20.000 notificações por ano no Brasil  Taxa de mortalidade: 0,45%.  Bothrops: 85% dos casos.  Crotalus: 7,7% dos casos.  Mesma incidência de IRA entre os gêneros citados  Acidentes crotálicos são mais nefrotóxicos
  • 8. ACIDENTE OFÍDICO  Epidemiologia  Maior incidência  Trabalhadores rurais  Gênero masculino  Idade: 15 a 49 anos
  • 11. ACIDENTE OFÍDICO  Identificação da serpente Gênero Ações do veneno Manifestações locais Neurotóxica Parestesia Miotóxica Edema leve Crotalus Coagulante Nefrotóxica Manifestações sistêmicas Face miastênica Rabdomiólise IRA Coagulopatia Nefrotóxica Edema intenso Coagulopatia Proteolítica local Equimose e bolhas IRA Hemorrágica Sangramentos Bothrops Infecção secundária Gangrena Síndrome compartimental
  • 14. ACIDENTE CROTÁLICO  Quadro clínico  Manifestações sistêmicas predominam  Alterações oculares  Diplopia  Turvação visual  Midríase  Ptose palpebral (uni ou bilateral)  Flacidez  Face da musculatura da face neurotóxica
  • 15. ACIDENTE CROTÁLICO  Quadro clínico  Mialgia e urina escura  Rabdomiólise  Mioglobinúria  Gengivorragia  Epistaxe  Sintomas inespecíficos  Vômitos, sonolência, mal-estar...
  • 16. ACIDENTE CROTÁLICO  Quadro clínico  Principais complicações  IRA  Insuficiência respiratória  Choque circulatório
  • 18. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 1) Bothrops sp.  Incidência  1,6 a 5% dos acidentes  Danger: 13% se Bothrops jararacussu
  • 19. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Patogênese  Ainda sem completa elucidação  Toxicidade tubular renal  Talvez ação proteolítica direta sobre os glomérulos  Lesões “indiretas”  Rabdomiólise  Hemólise  Hipovolemia  CIVD e deposição de fibrina nos capilares glomerulares
  • 20. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Membrana celular ... ... ... ... Bothropstoxin1 Ação vasoativa Alteração da hemodinâmica glomerular Alteração da taxa de filtração glomerular ... Ácido araquidônico Tromboxana Prostaglandina
  • 21. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  Primeiras 24 horas do acidente  ↓ diurese: 2º ou 3º dia  Oligúrica em 90% dos casos  Duração:  Sedimento 2-3 semanas urinário  Proteinúria  Lesões + hematúria mais comuns  NTA  Necrose cortical bilateral
  • 22. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  Necrose cortical: 20% dos casos.  Lesões tardias  Calcificação do parênquima renal  Evolução para DRC  Mortalidade  20% dos casos  Principal causa: EAP na fase oligúrica.
  • 23. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Fatores de risco  ∆t entre picada e soro antibotrópico  Pacientes mais velhos  Maior mortalidade também  Menor massa renal funcionante (envelhecimento ou nefropatia de base)  Torniquete e IRA?  Incoagulabilidade sanguínea?
  • 24. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Prevenção e tratamento  Soroterapia precoce e adequada  Medidas para evitar insulto nefrotóxico  Evitar contraste iodado em exames de imagem  Evitar analgesia com AINEs  Evitar antibióticos nefrotóxicos  Medidas de suporte hemodinâmico  Furosemida? Manitol? Dopamina?  Manejo semelhante ao da NTA ou sepse
  • 25. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 2) Crotalus sp.  Incidência  Bem mais frequente que no botrópico  Incerto: 12-18,4% / 29%  Depende dos critérios de definição de IRA
  • 26. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Patogênese  [veneno]renal  Até A > [veneno]plasmático 50% superior peçonha é de excreção renal  Toxicidade  Principais celular direta nos túbulos toxinas  Crotoxina  Girotoxina O veneno crotálico também pode agir de modo semelhante ao botrópico (PLA2...)
  • 27. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Patogênese  Rabdomiólise  Principal mecanismo de lesão renal  Mais frequente no acidente crotálico em relação ao botrópico
  • 28. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  Fase oligúrica:  Início em 24 horas  Duração: 6-14 dias  O Menor que no botrópico grau de lesão renal determina o tipo de IRA  Oligúrica  Não-oligúrica  Diferentes mecanismos de lesão renal  Raramente uma vítima de acidente crotálico desenvolverá DRC e necessidade de diálise de manutenção.
  • 29. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  24% dos casos: diálise!  Relato de caso: soro crotálico e NIA.  Fatores de risco  Atraso na soroterapia  Face miastênica  Mialgia  Elevação acentuada de CPK
  • 30. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Laboratório  ↑CPK (>2000 U/L)  ↑TGO e ↑TGP  ↑DHL  ↑FENa (como esperado na NTA...)  Urina I  Glicosúria  Proteinúria  Leucocitúria  Células epiteliais  Cilindros Exuberantes se IRA
  • 31. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Laboratório  ↑K+  ↑ureia  ↑P  ↓Cai Mais frequentes
  • 32. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Aspectos preditivos de IRA  Mialgia  Face neurotóxica  Urina vermelha: 80% dos casos... Não ajuda  Diurese > 90 mL/h → protetor  Tempo de coagulação: sem valor
  • 33. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Prevenção e tratamento  Soroterapia precoce e adequada  Evitar nefrotoxinas  Evitar hipovolemia  Atenção: manejo da rabdomiólise!  Manter ↑ fluxo urinário ↓ [mioglobina]intratubular  ↓ ∆t de exposição das células tubulares ao pigmento  ↓ riscos de precipitação e consequente obstrução tubular por mioglobina  Estratégia: expansão volêmica e diuréticos 
  • 34. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Prevenção e tratamento  Atenção: manejo da rabdomiólise!  Manter ↑ fluxo urinário Salina (3-6 L/dia e máximo de 10 L/dia)  Controverso: NaHCO3      Atenção: Atenuar a acidemia Reduz tendência a hiperK Reduz a tendência a precipitação intratubular de mioglobina não há recomendação específica sobre quando iniciar a terapia renal substitutiva.

Notas do Editor

  1. Parei no começo da página 4