Apresentação de Seminário em Sessão Clínica durante as atividades de Residencia Médica com enfoque na Nefrologia .

1. Insuficiência Renal Aguda
(Injúria Renal Aguda)
DR.RAUL C. PESSANHA
R2 CLINICA MEDICA
FACULDADE DE MEDICINA DE CATANDUVA

2. IRA:Definição
 Diminuição abrupta da função renal com conseqüente
retenção de escórias nitrogenadas(U,Cr),geralmente
associada a redução do volume urinário para
<400ml/dia(oligúria).
 Aumento da taxa de mortalidade ~5 vezes
 Terminologia:
Não oligurica ( > 400 ml )
Oligúria ( > 100 ml < 400 ml )
Anúria ( < 100 ml )
Marcadores:Uréia Creatinina, ClCr, Cistatina C, KIM-1, N-GAL

3. Epidemiologia da IRA
 IRA adquirida na comunidade
 1% das admissões hospitalares.
 IRA adquirida no hospital
 0.15 a 7.2% dos internados
 IRA no CTI
 30% de todos os admissões em CTI
 68% se AKIN
 Mortalidade= sepse (70%) não sepse(45%)

4. Fatores de Risco
 Idade
 Doença Renal Prévia ( Cr, ClCr, Proteinuria)
 Cirurgia:hipovolemia,hipotensão
 Diabetes ( >Cr )
 ICC e Hepatopatia(Cirrose)
 Icterícia
 AINES, IECA
 Mieloma

5. IRA : RIFLE & AKIN / KDIGO

6. Mecanismos da IRA

7. Sinais e sintomas na IRA
Sintomas
Anorexia
Fadiga
Alteração do estado de consciência
Náuseas e vômitos
Prurido
Convulsões
Dispnéia
Exame Físico
Asterix e mioclonia
Atrito pleural e pericárdico
Edema periférico
Aumento de pressão em atrio direito (jugular-
hepatomegalia)

8. IRA:Classificação
 IRA pré-renal :Diminuição do fluxo
plasmático renal
 Ex:vômitos, diarréia,queimaduras
 IRA renal ou intrínseca: Insulto abrupto
e grave ao parênquima renal
 Ex:Aminoglicosídeos,radiocontrastes
 IRA pós renal : Obstrução ao fluxo da
urina
 Ex: Cálculo, Hipertrofia de próstata

9. Anamnese na IRA
 PRÉ-RENAL:
 Vômitos ,Sangramentos, Diarréia,SNGs
 Queimaduras, Peritonites,Pancreatites
 Diurese excessiva(DI-Osmótica)
 Baixo DC(ICC, Arritmias, TEP, Tamponamento)
 Hipotensão (Medicamentos, Anafilaxia)
 Aumento da RV renal(Cirurgia, Anestesia, AINEs)
 IECAs
 Hepatopatias

10. Anamnese na IRA
Intrinseca
NTA
Nefrotóxica:
 Antibióticos
(Aminoglicosideos,Vancomicina,Anfotericia,Aciclovir,Pentami
dina...)
 QTs: Cisplatina
 Radiocontrastes
 IECA
 AINES
 Enflurane
 Ciclosporina, Tacrolimus
 Lise Tumoral ( acido urico)
 Transplante de medula óssea

11. Anamnese na IRA
PÓS-RENAL
 DSTs
 Flutuação do volume Urinario
 Nefrolitíase – Cólica nefrética
 Prostatismo – Retenção urinária
 Ca de útero – bexiga- Radioterapia
 Bexiga neurogênica(trauma-drogas)
 Metisergida – Ergotamina
 Cirurgia pélvica

12. Anamnese na IRA
NTA
Isquêmica
 Choques:
 Hipovolêmico
 Séptico
 Cardiogênico
 Sepse por bastonetes gram negativos

13. Anamnese na IRA
NTA
Pigmentos Endógenos
 Rabdomiólise: trauma,
esmagamentos,isquemias(pos angioplastias,dor
muscular, urina escura)
 Icterícia
 Hemólise:hemoglobinúria(pós RTU)

14. Anamnese na IRA
Glomerulonefrites
GNRP
 Hipertensão-Edema-Hematuria
 IVAS( Amigdalites)
 Piodermites
 LES
 Endocardites

15. Anamnese na IRA
NTIA
 Febre,rashes,eosinofilia
 Beta lactâmicos-oxacilina
 Diuréticos
 Sulfonamidas
 AINES
 Anticonvulsivantes
 Alopurinol
 Ciprofloxacino
 Omeprazol

16. Exames complementares
na IRA
 Urinálise-Gram de gota
 Uréia, creatinina
 Sódio, Potássio,Cálcio, Fósforo,Ácido úrico
 Gasometria venosa
 Glicemia
 Raio X de Tórax
 US abdominal

17. Análise do sedimento
urinário
 Normal:compatível com pós renal ou pré renal
 Cilindros granulosos pigmentados e/ou muitas células
epiteliais:NTA
 Grupos heme sem hematúria: Rabdomiolise ou hemolise
 Proteinúria,Hematúria, Cilindros
hemáticos:Glomerulonefrite ou vasculite
 Cilindros leucocitários: NTIA, Pielonefrite, Glomerulonefrite
 Eosinofilúria: NTIA,Rim ateroembólico

18. Índices urinários
 Índice Pré –Renal NTA
 Urinálise Cilindros hialinos Anormal
 Dens Urin >1020 <1010
 Osmo Urin >500 <300
 Na Urin <20 >40
 FeNa % <1 >2
 BUN:Cr >20 <20
Os índices não são confiáveis nas obstruções,GN e NTIAs

19. As bases do manejo da
IRA
 1) Evitar drogas nefrotóxicas
 2) Prevenir / tratar complicações
infecciosas (Minimizar SVD e acessos)
 3) Ofertar aporte calórico adequado
35kCal/Kg/dia
 4) O aporte de Na,K e água deve ser
individualizado de acordo com BH
 5) Monitorar sinais vitais, peso ,diurese,BH
 6) Iniciar terapia dialítica quando
indicada.

20. Manejo da IRA
 Aporte hídrico:Diurese + 400ml/dia
 Para pacientes euvolêmicos
 O peso deve oscilar em 400g/dia
 Aporte de Na: <2g/dia
 Aporte de K: 50 mEq/dia
 Aporte proteíco:0,8g/kg/dia
 Se houver acidose reduzir para 0,6g/kg/d
 Corrigir doses de medicamentos para
o ClCr/TRS( Em CRRT ClCr:20 ml/min)

21. Manejo da IRA
 Aporte de Fósforo:800 mg/dia
 Evitar compostos com Magnésio
 Pequenas elevações de ácido
úrico são comuns e não exigem
tratamento.
 Hipertensão deve ser tratada
 Hipercalemia:K<6mEq/L pode ser
manejada clinicamente
 Prevenir sangramento do TGI

22. Manejo da IRA
 Acidose metabólica pode ser abordada
com Bicarbonato de sódio VO 325 a 650
mg TID(1g=12 mEq)
 Manter Bicarbonato >20 mEq/L
 Uso do Na HCO3 EV(se pH<7,20)
 150 mEq em 1000ml de SGI5%
 Abordar anemia com transfusões SN

23. Indicações de diálise na
IRA
 Hipervolemia:Edema Agudo de Pulmão
 Hipercalemia refratária: K>6,5mEq/L
 Acidose Metabólica:pH<7,15
 Hiponatremia sintomática:Na<120 mEq/L
 Pericardite
 Encefalopatia
 Hipercatabolismo(U>60mg/dia
Cr>2,0mg/dia)
 Remoção de toxinas(Intoxicações)
 Sangramento grave associado a uremia
 Uréia > 120-160 mg/dl

24. Nutrição na IRA
 Inicio precoce:48 a 72 horas de admissão no
CTI
 Preferir via enteral
 Aporte calórico:35 a 40 kcal/kg/dia
 75% Carbohidratos + 25% Lipídeos
 Aporte protéico:
 Paciente em tto conservador 0,6 a 1,0 g
/kg/dia
 Paciente em HD Intermitente:1,1 a 1,2g/kg/d
 Paciente em CRRT:1,1 a 2,5 g/kg/dia
 Perdas nas CRRT 10 a 15 g/dia

25. IRA & Prevenção
 Cuidados ao usar drogas Nefrotóxicas:
 Indicacão absoluta
 Alternativa Terapêutica
 Precauções para minimizar nefrotoxicidade
 Aminoglicosídeos:Dose única diária
 Anfotericina B: Dose cumulativa.Lipossomal
 Cisplatina: Dose cumulativa, hidratação
 Radiocontrastes :Hidratação,N-acetil cisteína,
HCO3,suspensão de IECA ARA 2 AINES,diuréticos.
 Acompanhar função renal
 Monitorar nível sérico(aminoglicosídeos)

26. Conclusão
 O bom manejo do paciente com IRA requer:
 Reconhecimento precoce da IRA.
 Antecipação e Prevenção de complicações
 Seguimento das condições clinicas do paciente