O documento discute equidade em saúde no Brasil, destacando êxitos e desafios. Apresenta diferentes definições de equidade em saúde e como ela envolve julgamentos sobre justiça social. Discutem-se as diferentes fontes de cobertura de saúde no Brasil e como a Estratégia Saúde da Família tem melhorado o acesso de forma mais equitativa. No entanto, problemas de qualidade podem exacerbar iniquidades no sistema.

1. EQUIDADE EM SAÚDE:
ÊXITOS E DESAFIOS
PARA O BRASIL
James Macinko, PhD
New York University
25 de Novembro de 2013

2. 2
1. Existem definições diferentes de
equidade em saúde
Equidade Horizontal
Equidade Vertical
Equidade em
contribuição
financeira
Usuários com a mesma
capacidade de
pagamento fazem o
mesmo nível de
contribuição.
Usuários com maior
capacidade de pagar,
pagam mais (em
termos absoluto ou
relativo?)
Equidade na
prestação de
serviços
Usuários com as
mesmas necessidades
de saúde recebem o
mesmo nível de
cuidados/serviços
Usuários com maiores
necessidades de saúde
recebem
proporcionalmente
maior nível de
cuidados/serviços
de saúde

3. J. Macinko, 2013
2. Equidade envolve julgamentos sobre
justiça social
• Existem diferenças entre grupos de pessoas na utilização
de serviços de saúde
• Uma parte dessa diferença é justa, pois algumas
pessoas precisam de mais serviços por causa do seu
estado de saúde.
• Equidade nos serviços de saúde é geralmente definida
como “existência de diferenças na utilização de serviços
de saúde entre grupos que não é explicada pelas
diferenças na necessidade de saúde”
• Equidade horizontal = diferença entre utilização de
serviços observada e utilização prevista por
necessidades de saúde.
• Mas, quem determina o que é uma “necessidade”?
3

4. Quantidade de consultas medicas <12 meses
Curva de Lorentz: visualização da relação entre uso de
serviços e renda
100
Desigualdade: probabilidade
de acesso maior para as
pessoas mais pobres
80
60
Igualdade:
probabilidade de
acesso igual ao
tamanho da população
40
20
0
0
20
40
60
População, ordenada do mais pobre até o mais rico
80
Desigualdade:
probabilidade de
acesso maior
para as pessoas
mais ricas 100

5. Brazil, 1998-2008: Menos pro-rico ou mais propobre?
100
Consulta médica <12 meses, 2008
Consulta médica< 12 meses, 1998
Hospitalizado <12 meses, 2008
80
Hospitalizado < 12 meses, 1998
Quantidade
Consulta odontológica,
2008
Consulta odontológica, 1998
Linha de igualdade
60
40
20
0
0
20
40
60
População, ordenada do mais pobre até o mais rico
Fonte: Macinko , & Lima-Costa, 2012
80
100

6. J. Macinko, 2013
Índice de Equidade Horizontal (controlando
necessidades de saúde), 1998-2008
0,2500
Horizontal Inequity Index (HI)
0,2000
0,1500
Índices em 2008
semelhantes a vários
países ricos. Não tão
desigual como o
índice de Gini, por
exemplo.
0,1000
0,0500
Pro-Rico
0,0000
Pro-Pobre
-0,0500
1998
2003
Doctor visit (12 months)
Hospital (12 months)
Service-use (2 weeks)
Dentist (12 months)
2008
Usual source of care
6

7. 3. Existem diferentes fontes de cobertura
de saúde no Brasil
Assumimos que as
ESF (42%)
(determinado pela
residência)
Atualmente este
numero é maior
(50%) e as pessoas
sem ESF ou plano
diminuiu.
Fonte, PNAD 2008
Plano de saúde
(26%)
(determinado
pela ocupação
ou capacidade
de pagar)
Nem ESF nem
plano (32%)
(UBS ou setor
privado pago
direito, depende
da renda)
pessoas com plano
vão preferir usar o
plano.
Os mais pobres vão
usar serviços do
SUS e os mais ricos
vão usar serviços
privados.

8. 4. ESF esta associado com melhor utilização (apos equilibrar
necessidades de saúde e os outros fatores que determinam
utilização entre usuários ESF e o resto da população brasileira)
Diferenca percentual entre ESF e todas as outras fontes de
atencao
Medicamentos (gratuitos)
7,02
Fonte de uso regular
6,7
Consulta odontológica
2,94
Satisfação (2 semanas)
2,89
Consulta Médica (12 meses)
2,03
0
1
2
3
4
5
6
Os números são estimativas (de bootstrap) do efeito do tratamento (FHS-controles), ajustado para escore de
propensão baseado no sexo, plano de saúde, emprego, renda, educação, água interior, autopercepção de
saúde, limitação de mobilidade, as condições crônicas, localização rural e estado de residência.
Source: Macinko, Lima-Costa Tropical Medicine & International Health, 2012.
7

9. J. Macinko, 2013
5. Mas a população não sempre sabe de onde
recebe os cuidados de atenção (adultos, BH, 2010)
1: UBS (tradicional)
8%
2: Plano privado
26%
3: ESF (usuário não regular)
4: ESF (usuário regular)
ESF
(49%)
43%
23%
Atendido
pelo PSF?
Sim
Não
Não sabe
Total
UBS
44.7%
29.2%
26.1%
100%
PSF
54.3%
27.8%
17.9%
100%
Excluindo individuos com plano privado.
Fonte: Lima-Costa, Turci, Macinko, 2013
9

10. 10
6. E essas fontes diferentes de saúde diferem
entre o nivel socioeconómico (BH, 2010)
100%
8%
90%
20%
29%
80%
39%
37%
19%
70%
22%
60%
50%
40%
11%
4: ESF (usuário regular)
3: ESF (usuário não regular)
27%
72%
35%
1: UBS (tradicional)
51%
30%
20%
2: Plano privado
41%
29%
19%
10%
0%
7%
8%
8%
10%
9%
Q1
Pobre
Q2
Q3
Q4
Q5
Rico
Fonte: Lima-Costa, Turci, Macinko, 2013

11. J. Macinko, 2013
7. Existem diferenças no desempenho de
cada fonte de cuidado (adultos BH 2010)
Hospitalizado (< 12
meses)
4: ESF (usuário regular)
>1 Consultas médicas
(<12 meses)
3: ESF (usuário não
regular)
2: Plano privado
Procurou por atenção (< 2
semanas)
1: UBS (tradicional)
Fonte regular de serviços
0
20
40
60
80
Percentagem ajustada por fatores predisponentes, de necessidade e facilitadores do
uso de serviços de saúde. Fonte: Lima-Costa, Turci, Macinko, 2013
11

12. J. Macinko, 2013
12
8. Problemas de qualidade
podem exacerbar iniquidades: a
SUS: Direito a saúde (100%)
cascada de atenção
Potencial para receber
atenção de alta qualidade
Conhecimento/ prática de hábitos saudáveis
Condições socioeconómicas que permitem/favorecem hábitos saudáveis
Mix municipal de modelos de atenção
Acessibilidade física e organizacional (Horário, transporte)
Formação e disponibilidade de medico/enfermeiro
Cuidados longitudinais (com mesmo medico/equipe)
Equipamentos e sistemas de informação adequados
Disponibilidade de rede de atenção especializada e diagnostica
Disponibilidade de medicamentos
Acompanhamento adequado
Recebimento de atenção
de alta qualidade (<100%)
Source: Adaptado de Eisenberg J. JAMA 2000;284:2100-07

13. Conclusões
• Equidade é um conceito difícil de definir, medir e melhorar
• Apesar disso, o Brasil tem melhorado equidade horizontal na utilização
dos serviços de saúde durante os últimos 10 anos.
• A ESF faz um papel importantíssimo nessa redução: Após controlar
fatores que influenciam o acesso e uso de serviços, os usuários da ESF
tiveram melhor chance de ter acesso, de usar e estar satisfeitos com
serviços ambulatórios de saúde que os usuários UBS e particulares, e
em alguns casos, melhor que as pessoas com planos de saúde.
• Mas existem mais outros desafios importantes para continuar os
resultados obtidos (e.g. diferentes fontes de atenção dentro do SUS,
qualidade da atenção)

14. J. Macinko, 2013
Referencias e colaboradores
• Macinko J, Lima-Costa MF. Horizontal equity in health care utilization in Brazil,
•
•
•
•
1998-2008. Int J Equity Health. 2012 Jun 21;11:33.
Macinko J, Lima Costa MF. Access to, use of and satisfaction with health services
among adults enrolled in Brazil's Family Health Strategy: evidence from the 2008
National Household Survey. Trop Med Int Health. 2012 Jan;17(1):36-42.
Lima-Costa MF, Turci MA, Macinko J. Estratégia Saúde da Família em
comparação a outras fontes de atenção: indicadores de uso e qualidade dos
serviços de saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, BrasilCad Saude Publica.
2013 Jul;29(7):1370-80.
Lima-Costa MF, Turci M, Macinko J. Saúde dos Adultos em Belo Horizonte.
Núcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento, Centro de Pesquisas
René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz e Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais. - Belo Horizonte: Núcleo de Estudos em
Saúde Pública e Envelhecimento, 2012
Mullachery, P. Lima-Costa, MF, Macinko, J. Horizontal inequity in healthcare
utilization: Findings from a large metropolitan region in Brazil. Poster presented at
the American Public Health Association annual meeting, 2013.
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15. MUITO OBRIGADO!
Perguntas?
james.macinko@nyu.edu