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Casarini K, Basile-Filho Anão trouxeram somente benefícios para os usuários         idealização da profissão e da potência...
A relação com o doente sem possibilidade de manejo terapêuticovezes a evolução clínica pode impedir a possibilidade      a...
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11 a relacao_doente_sem_possibilidade_manejo_terapeutico

  1. 1. Medicina (Ribeirão Preto) Simpósio: MORTE: VALORES E DIMENSÕES2005; 38 (1): 69-73 Capítulo XI A RELAÇÃO COM O DOENTE SEM POSSIBILIDADE DE MANEJO TERAPÊUTICO THE RELATIONSHIP WITH THE PATIENT WITH NO POSSIBILITY OF THERAPEUTIC MANAGEMENT Karin Casarini1, Anibal Basile-Filho21Psicóloga. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.2Docente. Disciplina Terapia Intensiva.Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.Correspondência: Centro de Terapia Intensiva – Campus, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Av. Bandeirantes, 3900 – RibeirãoPreto – SP – CEP 14049-900. E-mail: abasile@fmrp.usp.br, ( (16) 602-2439 Casarini K, Basile-Filho A. A relação com o doente sem possibilidade de manejo terapêutico. Medicina (Ribeirão Preto) 2005; 38 (1): 69-73. Resumo: A capacidade da ciência médica de prolongar a vida através de tecnologia, princi- palmente no âmbito das unidades de terapia intensiva, tem gerado muitos debates, entre profis- sionais de saúde e segmentos diversos da sociedade, sobre o quanto o médico deve manter o tratamento de pacientes terminais ou sem possibilidade terapêutica. Estudos demonstraram que a maioria das mortes nos Centros de Terapia Intensiva ocorre após a recusa ou restrição de um tratamento em particular. Muitos profissionais da área da saúde desconhecem essa realida- de e, conseqüentemente, têm dificuldade em aceitá-las. Torna-se de suma importância que as decisões sobre o estágio terminal e/ou sobre as medidas para prolongamento da vida sejam discutidas, desde sua definição, entre os médicos intensivistas e assistentes, enfim entre toda a equipe multidisciplinar que está assistindo o paciente. Este artigo de revisão aborda os princi- pais aspectos envolvidos no atendimento do paciente sem possibilidades de manejo terapêutico. Descritores: Medicina Intensiva. Morte. Aspectos Éticos e Psicológicos. Ao longo do tempo, a Medicina tem conquista- médica, as mudanças observadas na organização dasdo importantes avanços tecnológicos, responsáveis instituições hospitalares evidenciam de forma notóriapelo aumento da sobrevida dos indivíduos. O progres- as transformações ocorridas com a Medicina. A dis-sivo conhecimento e controle dos fatores de risco para tribuição e alocação dos doentes no ambiente hospita-as enfermidades permitiram que mudanças importan- lar segundo uma racionalidade intencional, a sistema-tes fossem se implementando no cenário da saúde1. tização de condutas terapêuticas preventivas e o ex-Tais mudanças envolveram não somente os compor- pressivo desenvolvimento de tecnologias de suporte etamentos dos indivíduos enfermos, agora melhor ori- manejo das mais diferentes condições clínicas repre-entados em relação à prevenção das doenças, mas sentam concretamente as funções de cura e reabilita-também a prática médica. Neste sentido, é possível ção dos indivíduos enfermos, assumidas pela Medici-observar mudanças nos comportamentos de pessoas na2. Estas alterações evidenciam a crescente buscaque passam a apresentar problemas de saúde, como pelo prolongamento da vida e a constante evoluçãopor exemplo, as procuras precoces por serviços de dos aparatos médicos dirigidos para este fim.saúde, as modificações no estilo de vida e hábitos, Neste contexto, é importante ressaltar que es-considerados não saudáveis1. Em relação à prática tas transformações ocorridas com a prática médica 69
  2. 2. Casarini K, Basile-Filho Anão trouxeram somente benefícios para os usuários idealização da profissão e da potência a ela conferida,dos serviços de saúde, mas trouxeram também impli- e o confronto com a realidade, com o que escapa porcações para a definição dos objetivos da Medicina e entre os dedos.para as expectativas dirigidas à figura do médico. A A maior dificuldade surge, assim, nas situações-finalidade última da Medicina passou a ser represen- limite: o vivo que está próximo à morte, a pessoa quetada pelo prolongamento da vida, sendo que a crença tem uma doença diagnosticada e reconhecida e está àé a de que o progresso técnico possibilitaria o domínio morte. Nestas situações se dá o encontro com as limi-do mundo natural, proporcionando um estado de saú- tações, com os recursos restritos e específicos à dis-de e bem-estar totais. O médico se tornou àquele que posição do médico, que precisa se relacionar com otrava um embate com a morte, aquele que pode re- vivo que será morto, realmente. As dificuldades en-verter condições clínicas já extremamente compro- contradas pelos profissionais para lidarem com estasmetidas, ou seja, aquele que pode vencer a morte3. situações se evidenciam, por exemplo, nas reaçõesAo lado de todas estas considerações sobre a Medici- apresentadas durante o fornecimento de informaçõesna e a atividade médica, estão também as demais pro- aos familiares. A falta de atenção, o excessivo linguajarfissões e os demais profissionais de saúde, que em técnico, a interpretação da aflição dos familiares comodiferentes graus e de diferentes maneiras também algo inadequado e a sensação de perda de tempo quan-participam desta luta para a superação da morte e do se responde às perguntas, podem representar es-para o prolongamento da vida. tratégias para driblar as próprias dificuldades3. É inegável que o progresso da Medicina contri- Talvez um dos maiores representantes destasbuiu para um aumento da duração da vida e, também, situações-limite em um hospital, porém não o único,para uma qualidade de vida, em alguns casos, signifi- seja o Centro de Terapia Intensiva (CTI). Estas uni-cativamente melhor. No entanto, parece que este pa- dades, voltadas para o cuidado de pacientes e condi-pel assumido e/ou atribuído a Medicina, como a ções clínicas críticas, com o objetivo de revertê-las,adversária da morte, também tem trazido muitas ou- constituem-se em locais onde se defrontam aspectostras conseqüências. Estas surgem sob a forma de inú- essenciais de vida e morte, deflagrando relações en-meras críticas, à Medicina e aos médicos, por não tre profissionais e entre profissionais e usuários mui-aceitarem suas limitações diante da morte, por man- tas vezes conflitantes7. A alta tecnologia, os procedi-terem pessoas vivas a todo custo, independentemente mentos inovadores, a rigidez na luta pela vida e pelode seus desejos ou de suas famílias e da qualidade de prolongamento dela, podem contribuir para o afasta-vida que estas pessoas poderão ter. Mas, a maior de mento dos profissionais, bem como para a negação detodas as críticas talvez seja aquela que evidencie o que a morte do paciente é inevitável8.próprio fato de a Medicina não conseguir vencer a A necessidade de uma internação em um CTImorte, objetivo a que se atreveu e acenou a sociedade é em geral determinada por um evento ameaçador dacomo possível3. Assim, o papel assumido e/ou atribu- vida9. Assim, a transferência de um paciente para umído ao médico, como o rival que pode vencer a morte, CTI geralmente ocorre de modo inesperado e é asso-parece tornar-se um engodo: apesar da insistente luta ciada a riscos iminentes de vida. Estas característi-contra a morte, ela ocorre, e dificilmente ocorre fora cas, somadas a clara dependência dos aparatosda jurisdição médica3/6. tecnológicos, podem acentuar as dificuldades trazidas A morte, então, é transformada em um evento pelo processo de adoecimento. Dessa forma, em umaigualado ao fracasso de todo o trabalho dos serviços situação de internação em terapia intensiva, familia-de saúde, representado principalmente pela atividade res e pacientes, ao contrário de em outras situaçõesmédica e, como tal, deve ser evitada, negada e afas- hospitalares, se vêem diante de uma ameaça à vida,tada da discussão acadêmica. Cabe ao médico co- que muitas vezes permanece diluída no processo denhecer e lutar pela vida, como se esta não trouxesse adoecimento, mas que ali, está constantemente repre-em si mesma a própria morte. Dessa forma, cada perda sentada e ressaltada pela dependência dos aparatosé experimentada pelos profissionais e pelo médico tecnológicos10. É neste contexto que os profissionaiscomo prova de sua incapacidade, impotência, de seu se encontram com o paciente e seus familiares. A in-fracasso diante da morte. A Medicina vê-se, então, ternação em um CTI é uma situação em que é ofere-diante de uma questão insolúvel, quando considera as cida a esperança em casos nos quais o comprometi-concepções e condutas correntes, representadas pela mento clínico e os riscos são importantes e, muitas70
  3. 3. A relação com o doente sem possibilidade de manejo terapêuticovezes a evolução clínica pode impedir a possibilidade ação possível era a que buscasse a reversão da situa-de vida. Os profissionais se defrontam assim com a ção, a que devolvesse a vida a esta paciente, não im-realidade que nem sempre pode ser controlada e com portando o quanto sua família estivesse distanciadao fato de se transformarem em depositários da espe- ou as reais condições de levar uma vida digna que lherança e confiança na sua atuação para a manutenção restavam. Esta Medicina, designada por esta posturada vida. Isto pode culminar na apresentação de com- rigidamente imposta na direção da manutenção da vida,portamentos aparentemente contraditórios pelos pro- parece se esquecer de que o doente, os familiares efissionais diante dos pacientes e familiares. O CTI é, até mesmo os profissionais são, antes de qualquerassim, repleto de paradoxos: contém as armas mais coisa, pessoas que sentem e sofrem como quaisqueravançadas contra a doença e vivencia, no seu dia-a- outros, principalmente quando se defrontam com adia, a derrota pelo curso natural da vida. Estas contra- experiência da possibilidade de morte11.dições podem favorecer o isolamento progressivo de Diante destas considerações, torna-se conve-um paciente que não responde satisfatoriamente às niente refletir sobre a prática do que é medicinal, domedidas terapêuticas, com a diminuição dos contatos que se propõe como condutas terapêuticas. O desen-com o próprio paciente e com sua família. Por outro volvimento da Medicina, vinculado ao crescimentolado, este distanciamento da equipe raramente é acom- tecnológico, gerou como conseqüência o estabeleci-panhado de uma diminuição da adoção de “medidas mento do medicinal como as ações voltadas para oheróicas”, que buscam, em última instância a manu- tratamento das doenças, para a reversão dos estadostenção e o prolongamento da vida (morte). de desequilíbrios fisiológicos. Medicinal é então aquilo O acompanhamento de pacientes e familiares que cura, que trata e elimina a condição patológica.durante uma internação em um CTI reflete a todo ins- Porém, existe também um outro significado para otante a perpetuação deste sofrimento, a retratação medicinal, remetendo ao ato destinado a prevenir eclara do que muitas vezes não é dito e nem pensado. atenuar o sofrimento. É uma prática que vai além doEm uma pesquisa realizada com os familiares de pa- tratar o corpo ou a doença e considera como suas ascientes internados em um CTI, com o objetivo de des- ações do cuidado dispensado ao ser humano12.crever suas principais alterações emocionais, verifi- Nesta perspectiva, passa a existir um cuidadocou-se que, principalmente no período inicial (primei- legítimo a ser oferecido àqueles pacientes que nãoros quatro dias de internações) as alterações emocio- contam mais com possibilidades de sobrevivência,nais mais freqüentes, relatadas pelos familiares, fo- denominados como aqueles sem possibilidade de ma-ram aquelas que incluíam pensamentos relacionados nejo terapêutico. Esta expressão designa uma situa-ao paciente e aos resultados da internação, bem como ção na qual quaisquer esforços terapêuticos são fú-percepções distorcidas da realidade observada no CTI, teis, não trazem real benefício ao paciente, mais pro-com a diminuição da esperança, aumento da impotên- longando o morrer com sofrimento do que proporcio-cia e de sentimentos disruptivos, como desespero e nando uma vida com sentido moral 4,13. Surge, assim,medo de perder o controle (dados não publicados). a necessidade do reconhecimento da futilidade ou inu- Além disso, em uma das ocasiões em que as- tilidade de certos tratamentos e da avaliação da recu-sistimos uma pessoa gravemente enferma no CTI, cuja sa ou suspensão dos mesmos. Nas situações de tera-evolução sinalizava a diminuição das possibilidades de pia intensiva isto ocorre quando se é necessário deci-sobrevida, pudemos observar o crescimento da difi- dir sobre o quanto de suporte tecnológico de vida seráculdade para permanecer junto da paciente. A equipe oferecido ao paciente, optando-se pela adoção do su-realizava exames rápidos, passava a maior parte do porte mínimo. Nestes casos, todo esforço terapêuticotempo acompanhando os monitores e sofria grande- é suspenso, limitando-se a uma assistência dirigida paramente com a necessidade do contato com um corpo a promoção do conforto, analgesia, sedação e para aque dava sinais claros de falência. Nos momentos de promoção da dignidade do paciente, bem como con-discussão do caso, eram freqüentes as expressões de dutas específicas relacionadas aos familiares, comopesar, de impotência e de tensão. De outro lado, per- esclarecimento adequado e contextualizado em rela-cebia-se também uma constante busca por novos co- ção às informações obtidas anteriormente e em lin-nhecimentos e por novas técnicas terapêuticas que guagem acessível sobre todo o quadro e possível evo-pudessem trazer para a paciente outras perspectivas, lução do paciente, a indicação dos sinais físicos daque não a de sua morte. Parecia assim, que a única proximidade da morte, a abertura para a realização de 71
  4. 4. Casarini K, Basile-Filho Aperguntas e o oferecimento de orientação e auxílio de óbito, mas também saber do grau de limitações quenas providências que cabem as famílias 5,13. este paciente apresentará, saber de sua qualidade de Dessa forma, pode-se perceber que, ao con- vida15,16. A disposição para discutir um caso de modotrário do que costumeiramente ocorre, a equipe de franco e aberto, incluindo posições pessoais, para co-saúde tem muito que fazer diante de um paciente que letar informações junto ao paciente ou sua família so-não tem mais possibilidade de manejo terapêutico. Este bre sua condição anterior, suas preferências, seus de-fazer traz inúmeros desafios, na medida em que foge sejos e suas possibilidades de cuidar do paciente foraao paradigma de cura, mas, sem dúvida, cumpre com do hospital podem fornecer indicativos subjetivos ea função última da Medicina. individuais que contribuam para a tomada de decisão. A questão se coloca quando, diante das deci- Quando é possível compor um retrato de quem é osões de restrição ou suspensão dos tratamentos, veri- paciente, quem é sua família, o que pensam e sentemfica-se que a morte freqüentemente ocorre após a e quais as reais chances avaliadas pelos parâmetrosefetivação destas decisões 6. Este fato intensifica ain- médicos existentes, a continuidade do tratamento, oda mais as dificuldades enfrentadas pelos profissio- investimento ou sua interrupção pode assumir umanais de saúde, especialmente os médicos, acentuando outra conotação e ser também definida como cuidadoas sensações de fracasso e culpa diante do paciente médico e atenção ao paciente. Neste sentido, um es-morto. É neste contexto que surgem as discussões tudo envolvendo profissionais de um CTI com o obje-sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia, evidencian- tivo de verificar suas condutas diante da morte e dado que os médicos podem, e em alguns casos o fa- suspensão de um tratamento considerado fútil, eviden-zem, prorrogar a morte a pontos desnecessários e que ciou que a discussão e a informação sobre os temastambém podem determinar o momento em que ela pode relacionados à morte podem contribuir para que o re-ocorrer 5,6. Estas discussões, nas quais os conceitos conhecimento da futilidade seja mais praticado, dimi-de finalização intencional da vida e supressão dos tra- nuindo o sofrimento de pacientes e familiares6. É im-tamentos fúteis freqüentemente são confundidos, le- portante enfatizar que este reconhecimento não impli-vam a uma sensação ainda maior de que a responsa- ca em uma diminuição dos cuidados prestados, masbilidade pela vida cabe somente aos profissionais de sim na diferenciação do atendimento e dos objetivossaúde, quando, na verdade, deveriam remeter a uma diante do paciente, que passam a estar intimamentereflexão sobre o papel de pacientes e familiares nas ligados com a qualidade de vida daquela pessoa.decisões relacionadas ao seu tratamento e sua vida. A experiência do atendimento de pacientes gra- A grande confusão existente em torno deste vemente enfermos e sem possibilidades terapêuticasassunto e a falta de segurança dos índices utilizados e seus familiares no CTI do Hospital das Clínicas dapara prognosticar a evolução individual de um pacien- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP de-te acabam por culminar na adoção de condutas bas- monstrou que o delineamento de intervenções especí-tante diversas, mesmo entre profissionais da mesma ficas pode contribuir muito para o trabalho desenvol-equipe. Em geral, observa-se que existem posturas vido com estas pessoas. Neste serviço foram estrutu-individuais que optam pela interrupção do suporte vi- rados atendimentos, fornecidos sempre por dois outal diante de condições de alta probabilidade de óbito, mais membros da equipe multiprofissional, com o ob-assim como há aqueles que não abrem mão de man- jetivo de recepcionar e acompanhar os familiares des-ter o suporte vital pleno e vigoroso4,14. Estas contradi- tes pacientes. Estes atendimentos buscam investigarções, em geral, tem como resultado o prolongamento o grau de compreensão dos familiares sobre o quadroda morte do paciente, sem que ele ou a família te- clínico e evolução de seu parente, uma vez que nemnham chance de lidar com o que ocorre de fato. sempre estes pacientes estavam doentes anteriormen- A resolução destas questões não parece ser sim- te, bem como estabelecer um canal de comunicaçãoples e nem unânime, mas parece residir na possibili- eficiente, que proporcione acolhimento, confiança edade de se estabelecer uma relação próxima e cons- apoio da equipe aos familiares. A realização destestantemente reflexiva entre os profissionais e entre os atendimentos pôde contribuir para que a possibilidadeprofissionais (médicos) e o paciente e/ou familiares. de morte fosse discutida e considerada, não somenteA busca por estratégias que possam indicar um prog- com os familiares, mas também entre os profissionais.nóstico para os pacientes é válida, porém, nestes ca- Esta presença da morte na atividade cotidiana e assos, não interessa somente saber a respeito do risco trocas existentes entre todos envolvidos enriqueceram72
  5. 5. A relação com o doente sem possibilidade de manejo terapêuticomuitas das discussões sobre a continuidade ou sus- dos envolvidos a aceitá-la e enfrentá-la é também ta-pensão do suporte, podendo contar com informações refa da Medicina. O cuidado dispensado ao indivíduo,de outra natureza e de outra perspectiva. inserido e entendido em sua condição humana e mor- Assim, a consideração da proximidade da mor- tal, confere a Medicina à nobreza de um fazer huma-te e da busca por condutas que possam auxiliar a to- no que se submete às leis naturais. Casarini K, Basile-Filho A. The relationship with the patient with no possibility of therapeutic management. Medicina (Ribeirão Preto) 2005; 38 (1): 69-73. Abstract: The ability of medical science to prolong life through technology, especially in the setting of intensive care units, has generated much debate among health professionals and different segments of society about the extent to which the physician should maintain the treatment of terminal patients or patients with no possibility of therapeutic management. Several studies have shown that most of the deaths in intensive care units occur after refusal of a particular treatment. Many health professionals are unaware of this reality and therefore have difficulty in accepting it. Thus, it is of the utmost importance to discuss the decisions about the terminal stage as well as the definition of such stage among intensive care physicians and assistants, and the entire multidisciplinary team that provides care for the patient. The present review article deals with the main aspects involved in the care of patients with no possibility of therapeutic management. Keywords: Intensive Medicine. Death. Psychological and Ethical Aspects.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 10 - Mohta M. Psychological care in trauma patients. Injury Int J Care Injured 2003;34: 17-25.1 - Gimenes MGG. Definição, foco de estudo e intervenção. In: 11 - Carvalho VA. A vida que há na morte. In: Bromberg MHPF. CARVALHO MM, ed. Introduçào à psicooncologia. 1.ed. São Vida e morte: laços da existência.1.ed. São Paulo: Casa do Paulo:Psy; 1994. p.35-41. Psicólogo; 1996. p. 35-76.2 - Foucault M. O nascimento do hospital. In: Foucault M. 12 - Oliveira ECN. O psicólogo na UTI: reflexões sobre a saúde, Microfísica do poder. 6.ed. Rio de Janeiro: Graal; 1986. p.99- vida e morte nossa de cada dia. Psicol Ciênc Prof 2002; 111. 22(2): 30-41.3 - Zaidhaft S. A morte e a medicina. In: Zaidhaft S. Morte e 13 - Othero J, Costa JI. Paciente não-reanimável e paciente de formação médica. 1. ed. Rio de Janeiro:Francisco Alves;1990. suporte mínimo. In: Orlando JMC. UTI: muito além da p. 95-156. técnica...a humanização e a arte do intensivismo. 1.ed. São4 - Vincent JL. Cultural differences in end-of-life. Crit Care Med Paulo: Atheneu; 2001. p. 195-8. 2001;29(Suppl2): N52-N55. 14 - Campos L, Orlando JMC. A morte: uma indesejável colega de5 - Fins JJ, Solomon MZ. Communications in intensive care set- plantão? Nem sempre... In: Orlando JMC. UTI: muito além da tings: the challenge of futility disputes. Crit Care Med técnica...a humanização e a arte do intensivismo. 1.ed. São 2001;29(Suppl2): N10-N15. Paulo: Atheneu; 2001, p. 37-40.6 - Moritz RD, Nassar SM. A atitude dos profissionais de saúde 15 - Orlando JMC. Estado vegetativo: até quando? In: Orlando diante da morte. RBTI 2004;16: 14-21. JMC. UTI: muito além da técnica...a humanização e a arte do intensivismo. 1.ed. São Paulo: Atheneu; 2001p. 59-62.7 - Gomes AMCG, Santos PAJ. Humanização em medicina inten- siva. Rev Bras Anestesiol, [No prelo]. 16 - Orlando JMC. Eutanásia & CIA: termos que confundem. In: Orlando JMC. UTI: muito além da técnica...a humanização e8 - Pierre CA. A unidade de terapia intensiva. In: Pierre CA. A arte a arte do intensivismo. 1.ed. São Paulo: Atheneu; 2001. de viver e morrer. 1.ed. São Paulo:Ateliê Editorial; 1998. p. p. 207-14. 35-8.9 - Carlson VR, Mroz I. Barriers to effective patient care. In: Shoemaker WC, ed. Textbook of critical care. 4.ed. New York: W.B.Saunders; 2000. p.2038-45. 73

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