Hernia de disco

11/11/19
HÉRNIA DE DISCO
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Estrutura do disco intervertebral
 Articulação semi-móvel: anfiartrose.
 Núcleo pulposo: gelatinoso (88% água)
• Mucopolissacarídeos, sulfato de condroitina,
proteínas, ácido hialurônico e ceratosulfato
• Contido sob pressão
 Ânulo Fibroso: camadas fibrosas
• a) Obliquidade cruzada.
• b) Na periferia verticais e oblíquas no centro.

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CARACTERÍSTICAS DO DISCO

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS
 O NÚCLEO PULPOSO TEM CARACTERÍSTICA DE
UM GEL, SENDO CAPAZ DE RECEBER E
DISTRIBUIR AS PRESSÕES QUE SÃO CONTIDAS
PELO ÂNULO, ATUANDO COM O DISCO, EM
CONJUNTO, COMO AMORTECEDOR
 MODIFICAÇÕES SE INICIAM NA TERCEIRA
DÉCADA DE VIDA
 OCORRE PERDA DA CONDIÇÃO DE GEL DO
NÚCLEO E DA SUA CAPACIDADE DE DISTRIBUIR
ADEQUADAMENTE AS CARGAS
 CARGAS DESIGUAIS NO ÂNULO PODE OCORRE
FISSURAS NAS CAMADAS DESTE COM
INSINUAÇÃO DO MATERIAL NUCLEAR

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HÉRNIAS
 200 MIL OPERAÇÕES POR ANO NOS EUA
 Coluna cervical C5-C6 , parte inferior da
coluna torácica, coluna lombar L4-L5; L5-S1
 Posição bípedes
 Mais de 80% das hérnias são reabsorvidas
com resolução do quadro algico em um
período de 1 a 3 meses, com tratamento
conservador habitual (repouso relativo por
poucos dias, fisioterapia, aines, analgésicos,
exercícios, reeducação postural)
 Na falha do tto conservador pode se fazer
bloqueio foraminal guiada por TC, ou
infiltração peridural com corticóides

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HÉRNIA TORÁCICA
 A dificuldade em se fazer o diagnóstico da
hérnia de disco torácica talvez se deva ao
variável grau de sintomas sendo os mais
freqüentes, em ordem decrescente:
• dor não especifica na região dorsal,
• face anterior do tórax ou parte proximal dos
membros inferiores,
• diminuição da força muscular dos membros
inferiores,
• hiper-reflexia,
• distúrbios urinários e intestinais
• paraplegia

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Hérnia Torácica (RBO)
 O primeiro caso de hérnia de disco torácica
causando comprometimento da medula espinal
foi descrito por Key, em 1838. Outro caso
semelhante, de Middleton & Teacher, foi
publicado em 1911.
 Somente mais recentemente, com o avanço
ocorrido no campo do diagnóstico por imagem,
essa afecção passou a ser reconhecida com
mais freqüência, embora sua incidência
corresponda de 0,2 a 1% de todas as cirurgias
realizadas por hérnia discal .
 (Tarcisio Eloi – 1993) → 5 casos

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Quadro Clínico
 Hérnias laterais→ compressão do
nervo intercostal
 Hérnias centrais→ mielopatia
(parestesias, paresia radicular,
alterações esfincterianas)
 Hérnias centrolaterais→ mielopatia e
dor radicular
 40 a 60 anos
 Demora do diagn: em média de 2 anos
após o começo dos sintomas

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TRATAMENTO
 O uso do acesso anterior com ressecção do
disco intervertebral é possível, sem que haja
mobilização exagerada da medula;
 O resultado do tratamento da hérnia de disco
torácica através de um acesso anterior
mostrou-se bom nos pacientes que
apresentaram um quadro neurológico
associado;
 O acesso anterior para a ressecção das hérnias
de disco torácica é a melhor abordagem para
esses pacientes,pela facilidade da via e pela
pouca manipulação da medula.

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HÉRNIA LOMBAR
 Mais freqüente hérnia de disco
 Weber (1984) ciatalgia por hérnia lombar,
comparou 126 pacientes com tto conservador e
cirúrgico, foram acompanhados por 10 anos de
evolução, após 4 anos mesmo resultados
 Modic (1986) demonstra que a RNM apresenta a
melhor avaliação dignóstica do que a mielografia
e a TC
 Boden (1990) encontrou 22% de alterações
discais (abaixo de 40 anos), 58% de alterações
discais (acima de 40 anos) na RNM em pessoas
assintomáticas
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 Dor contínua que começa de forma
insidiosa e piora gradualmente
apresentando períodos de dor mais
intensa
 Dor de origem mecânica que melhora
com repouso e piora com atividade
 Se acentua com períodos sentados e
em pé, correlacionados com
sobrecarga nessas posições
Quadro clínico

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Exame físico
 Marcha antálgica
 Pé caído (L4-L5)
 Dificuldade para ficar na ponta dos
pés (S1)
O paciente normalmente prefere a
flexão da coluna lombar

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 Palpação
• Pode indicar o local sintomático
• Espasmo da musculatura paravertebral
• Art. Sacroilíacas

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Quadril L2-L3 flexão
L4-L5 extensão
Joelho L3-L4 extensão
L5-S1 flexão
Tornozelo L4-L5 Flexão dorsal
S1-S2 Flexão plantar
11/11/19 Marcos Gomes De Lima-UTO/HRPa

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Exame do Sensório
Cervical Toracica Lombosacra
C-5 Deltoide T-4 Mamilo L-4 Perna
medial
C-6 Polegar T-8 Xifóide L-5 1 e 2
dedos do pé
C-7 Dedo
médio
T-10 Umbigo S-1 Pé lateral
C-8 Dedo
mínimo
T-12 Sínfise S 4-5 Perianal

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Dor ciática
 Pode haver dor muito intensa
irradiada abaixo do joelho, sem dor
lombar, apesar de alguma limitação
ou espasmo ser visível ao exame
clínico
 Raízes de L5 e S1 são envolvidas
com mais frequencia
 A dor pode piorar com a manobra de
valsalva

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Sínd. da cauda equina
 1 a 2%
 Recuperação neurológica variável
com tto cirúrgico

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HÉRNIA LOMBAR
 Tratamento conservador 6 a 8 semanas
 Repouso inicial, Fisioterapia, AINES,
analgésicos
 Em déficit neurológicos progressivos, falha do
tratamento conservador, episódios de dores
recorrentes muito freqüentes, que limitem a
atividade do paciente Cirúrgico
 A indicação de tto cirúrgico absoluta e de
urgência: nos casos de Sind. da Cauda Eqüina
com hérnia de grande volume, comprimindo as
raízes e levando o quadro de anestesia em sela
e alterações de esfíncteres

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HÉRNIA LOMBAR
 Discectomia clássica ( deslocamento
de um dos lados , com retirada de
uma pequena lamina e com abertura
do ligamento amarelo, expondo o
saco dural
 Microdiscetomia
 Discectomias percutâneas
 Nucleotomia percutânea
 Quimionucleólise
 Artrodese pós discectomias

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EPIDEMIOLOGIA
 PROTUSÃO DO DISCO
INTERVERTEBRAL É MAIS COMUM NO
SEXO MASCULINO E NA 4ª A 5ª
DÉCADA
 ESPONDILOSE CERVICAL É MAIS
COMUM EM PACIENTES DE MAIS
IDADE
 ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS NA
COLUNA CERVICAL SÃO UNIVERSAIS
NO GRUPO DE MAIS IDADE

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PATOGÊNESE DEGENERAÇÃO
DISCAL
 ENVELHECIMENTO E
ALTERAÇÕES DO CONTÉUDO DE
ÁGUA NO DISCO
 POSTURA E EFEITOS MECÂNICOS
 FENÔMENO AUTO-IMUNE
 FATORES GENÉTICOS
 TABAGISMO

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LOCALIZAÇÕES
 DEPENDENDO DA LOCALIZAÇÃO
NO DISCO, A DISCOPATIA TERÁ
CARACTERES ANATÔMICOS E
CLÍNICOS DIFERENTES
• A) SALIÊNCIA ANTERIOR: SOB O
LIGAMENTO LONGITUDINAL
ANTERIOR; RARAMENTE TEM
SIGNIFICADO CLÍNICO, POR
EVENTUAL COMPRESSÃO NO
ESPAÇO PRÉ-VERTEBRAL

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LOCALIZAÇÕES
 B) SALIÊNCIA PÓSTERO-
LATERAL: NA PARTE LATERAL DO
CANAL VERTEBRAL, OU NA
PORÇÃO INICIAL DO FORAME DE
CONJUÇÃO, LEVANDO À
COMPRESSÃO RADICULAR

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LOCALIZAÇÕES
 C) SALIÊNCIA PÓSTERO-
MEDIANA OU CENTRAL: NA
PARTE CENTRAL DO CANAL
RAQUÍDEO, COMPRIMINDO A
MÉDULA E SEUS VASOS

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LOCALIZAÇÕES
 D) SALIÊNCIA LATERAL: NO CANAL
DA ARTÉRIA VERTEBRAL, PODENDO
COMPRIMI-LA
 ESTAS ALTERAÇÕES LEVAM O
COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS
NERVOSAS E VASCULARES,
DETERMINANDO DIFERENTES
QUADROS CLÍNICOS,
FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS

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CERVICOBRAQUIALGIA
 QUANDO A SEDE DA DISCOPATIA
É PÓSTERO-LATERAL
 PRODUZ CERVICALGIA POR
IRRITAÇÃO DO PLEXO
SENSITIVO RAQUIDIANO E
BRAQUIALGIA PELO CONTATO
COM A RAIZ

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QUADRO CLÍNICO / CERVICAL
 A CERVICALGIA É GERALMENTE
INSIDIOSA, SEM CAUSA APARENTE.
 RELACIONADA COM MOVIMENTOS
BRUSCOS DO PESCOÇO, LONGA
PERMANÊNCIA EM POSIÇÃO
FORÇADA, ESFORÇO OU TRAUMA
 MELHORA COM O REPOUSO E SE
EXARCEBA COM A MOVIMENTAÇÃO,
COM A COMPRESSÃO DAS APÓFISES
ESPINHOSAS
 ESPASMOS MUSCULARES E PONTOS
DE GATILHO COM FREQUÊNCIA

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QUADRO CLÍNICO / RADICULAR
 FENÔMENOS SENSITIVOS:
IRRADIAÇÃO DA CERVICALGIA P/
MEMBRO SUPERIOR E TÓRAX
 PARESTESIAS, HIPOESTESIAS C/
MENOR FREQUÊNCIA E ANESTESIAS
AUSENTES
 FENÔMENOS MOTORES: PARESIAS,
RARAMENTE PARALISIAS E
ALTERAÇÕES DOS REFLEXOS
 OS TERRITÓRIOS CUTÂNEOS E
MUSCULAR ACOMETIDO DEPENDEM
DA RAIZ ATINGIDA

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DIAGNÓSTICO
 A PRIMEIRA OPÇÃO PARA EXISTÊNCIA
OU NÃO DE COMPRESSÃO RADICULAR
POR HÉRNIA DISCAL CERVICAL É: RMN
 TAXA DE FALSO-NEGATIVOS É ALTA
 QUANDO NÃO DISPOMOS, PODE SE
USAR A TC E MIELOGRAFIA
 MIELOGRAFIA: FALHA DE ENCHIMENTO
EXTRADURAL
 TC: CANAL CERVICAL COM MENOS DE
10MM DE DIÂMETRO SAGITAL MÉDIO É
ESTENOSE ABSOLUTA E 10-13MM É
RELATIVA

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
#DX DIFERENCIAL: SÍND. DA FOSSA
SUPRACLAVICULAR (CIANOSE, SUDORESE,
ALT.TRÓFICAS DA PELE); SÍND.DE PANCOAST (
TU NO APICE PULMÃO), SIND. DO TÚNEL DO
CARPO(ELETRONEUROMIOGRAFIA)
#TRAUMA: ENTORSE CERVICAL,
INSTABILIDADE PÓS-TRAMÁTICA
#AFECÇÕES INFLAMÁTÓRIAS: AR, ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
#INFECÇÕES: DISCITE, OM, ABSCESSO DE
PARTES MOLES

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TRATAMENTO CONSERVADOR
• FASE DOLOROSA AGUDA: (1-2
SEMANAS):
 A) AINES OU ESTERÓIDES ORAIS,
ANALGÉSICOS A CURTO PRAZO,
APLICAÇÃO DE CALOR OU GELO
 B) MODIFICAÇÃO DE ATIVIDADE
 C) COLAR CERVICAL MACIO OU
TRAÇÃO DOMICILIAR PODEM SER
UTÉIS

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TRATAMENTO CONSERVADOR
 FASE INTERMEDIÁRIA DE
RECUPERAÇÃO (3-4 SEMANAS):
EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E
ISOMÉTRICOS
FISIOTERAPIA E EXERCÍCIOS, SE O
PACIENTE ESTIVER MELHORANDO
• FASE DE REABILITAÇÃO( >4
SEMANAS):CONDICIONAMENTO
CARDIOVASCULAR E PROGRAMA
VIGOROSO DE EXERCÍCIOS DE
FORTALECIMENTO
MODIFICAÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO

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TRATAMENTO CIRÚRGICO
 78% DE RESULTADOS BEM-
SUCEDIDOS COM 2-3 MESES DE
TTO CONSERVADOR P/
RADICULOPATIA
 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
• SINAIS PROGRESSIVOS DE DISFUNÇÃO DA RAIZ
OU DA MÉDULA
• FALHA DO TTO CONSERVADOR EM ALIVIAR A DOR
RADICULAR OU DÉFICIT MOTOR

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TÉCNICA CIRÚRGICA ANTERIOR
 RESSECA-SE O DISCO E OSTEÓFITOS,
REALIZANDO A ARTODESE
 NÃO PERMITE A VISUALIZAÇÃO
ADEQUADA DA RAIZ
 TÉCNICA DE SMITH-ROBINSON

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TÉCNICA CIRÚRGICA
POSTERIOR
 PODE SER REALIZADA A
HEMILAMINECTOMIA COM
RESSECÇÃO PARCIAL DA ART.
INTERAPOFISÁRIA
 HÉRNIA DE DISCO UNILATERAL OU
ESTENOSE FORAMINAL POR
LAMINOFORAMINOTOMIA
( LAMINOTOMIA UNILATERAL E
FACETECTOMIA PARCIAL E
FORAMINOTOMIA)

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