O documento discute a doença hipertensiva específica da gravidez, incluindo sua definição, sintomas, fatores de risco, diagnóstico e condutas recomendadas. Apresenta estatísticas sobre a incidência e impacto da doença na saúde materna e fetal no Brasil.

1. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

2. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira “Acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.” MS-BR 2005

3. INTRODUÇÃO DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

4. OUTRAS DENOMINAÇÕES Doença Hipertensiva Específica da Gestação; DHEG; Pré-eclâmpsia CONCEITO É definida por hipertensão acompanhada de proteinúria na gestação. Hipertensão: bom prognóstico Hipertensão associada a Proteinúria: correlaciona a complicações comprometendo fígado, rins, cérebro, evoluindo para a eclâmpsia, CID, HELLP síndrome, parto prematuro, sofrimento fetal, morte materna e fetal. (NHBEPEP, 2000) Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

5. CERTEZAS E LIMITAÇÕES Desconhecimento da causa básica, Ausência de tratamento eficaz, Elevado risco materno e fetal, Possibilidade de diminuir suas consequências. Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

6. EPIDEMIOLOGIA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

7. EPIDEMIOLOGIA 10% das gestações apresentarão hipertensão arterial; 2% a 8% das gestações são complicadas pela doença hipertensiva específica da gravidez. Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

8. MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA Mais de meio milhão de mulheres morrem a cada ano de causas relacionadas à gravidez (OMS 2000); 99% destas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento (OMS 2000) 10% a 15% das mortes maternas em países em desenvolvimento estão associadas à pré-eclâmpsia e eclâmpsia (Duley 1992); Mulheres que tiveram hipertensão na gestação possuem maior risco para doença hipertensiva, derrame, doença cardíaca isquêmica no futuro (Hannaford 1997, Wilson 2003) Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

9. MORBIDADE E MORTALIDADE FETAL A mortalidade perinatal está aumentada na gestação com pré-eclâmpsia; A pré-eclâmpsia responde por 12% dos nascimentos de Pequenos para a Idade Gestacional e 19% destes nascimentos são pré-termo; Crianças nascidas de gestantes com pré-eclâmpsia estão em risco aumentado de atraso de desenvolvimento e doença crônica na infância Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

10. EPIDEMIOLOGIA DO PONTO DE VISTA MUNDIAL (OPAS/MS) Baixa <20(EUA, Canadá, Alemanha, França, Itália, Inglaterra); Média: 20 e até 49,(Cuba, Costa Rica, Chile,Uruguai, China); Alta: 50 e até 149 (Brasil, Argentina, Colômbia, Venezuela, México) Muito alta > 150(Equador, Guatemala, Paraguai, Honduras). TAXA DE MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTE MATERNA NO BRASIL 76,1mortes/100mil NV em 2004 FONTE: DATA SUS JULHO/2008

12. 35% das mortes por hipertensão: 1470 mortes/ano

13. Pequena parcela realiza os exames mínimos de pré-natal

14. Hipertensão é principal causa de morte perinatal (20% de 150/mil NV)Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Fonte: RIPSA, IDB-2007

16. 2 a 3% multíparas

17. Gemelaridade

18. Obesidade

19. Hipertensão prévia

20. História familiar

21. Diabete gestacional

22. Doença renalChirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

23. FATORES DE RISCO MAIORES Diabete Materno, Trombofilias e doenças auto-imunes, Hipertensão arterial crônica, Doença renal, Pré-eclâmpsia , Mola prévia FATORES DE RISCO MENORES Obesidade, Idade < 20 ou >35 anos, Gestação múltipla, Nulipariade, História familiar de pré-eclâmpsia Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (Duckitt et al.,2005 BMJ)

24. FISIOPATOLOGIA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

25. FISIOPATOLOGIA ISQUEMIA PLACENTÁRIA MÁ ADAPTAÇÃO IMUNE PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA DOENÇAS MATERNAS FATORES NUTRICIONAIS E DIETÉTICOS Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ LESÃO ENDOTELIAL

27. Vasoespasmo generalizado

28. Aumento permeabilidade capilar

29. Redução volume plasmático

30. Ativação cascata de coagulação

31. Alteração função renal Proteinúria

34. Aumento da responsividade do endotélio à Angiotensina II

35. Induz proteínas da cascata de coagulação

36. Aumento da permeabilidade vascular (hipovolemia, edema)DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Vasoespasmo Distúrbios coagulação Lesão órgãos Chirlei A Ferreira

38. Maior Pressão Arterial Sistólica

39. Menor HDL colesterol

40. Maior HOMA (descrito em 1985 por David Mathews )

41. PCR mais elevadaChirlei A Ferreira HOMA HOMA B avalia a função secretora da célula Beta20 x insulinemia (mU/mL)______________________________(glicemia mg/mL X 0.05551) - 3,5) HOMA R avalia a resistência insulínicaNormal: até 3,5 em homens e 3.9 nas mulheresInsulina (mU/mL) x glicemia mg/dL X 0.05551)______________________________________22,5 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

42. DIAGNÓSTICO DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

45. Posição do antebraço: desnudo e apoiado com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração.

46. Considerar o I e V sons de Korotkoff

47. Usar esfigmomanômetro calibrado, braçadeira com 1,5 vezes a circunferência do braço

48. Equipamentos automáticos podem subestimar a pressão arterial Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008

50. Proteinúria grave ≥ 2g/24h ou ou em medida qualitativa única ++ ou +++Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

51. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ DIAGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA Pré-eclâmpsia é definida como hipertensão arterial e proteinúria detectadas pela primeira vez na segunda metade da gestação; Na gestante já hipertensa: piora súbita da hipertensão ou proteinúria, ou aparecimento de sintomas de pré-eclâmpsia, na segunda metade da gestação. ECLÂMPSIA Eclâmpsia é a ocorrência de convulsão em uma gestante com pré-eclâmpsia Chirlei A Ferreira NHBPEP 2000

52. CLASSIFICAÇÃO DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

53. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO Hipertensão arterial crônica; Pré-eclâmpsia / eclâmpsia; Pré-eclâmpsia sobreposta à crônica – ocorre em 25% das gestantes hipertensas; Hipertensão gestacional DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ NHBPEP 2000 Chirlei A Ferreira

54. FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA (DIAS M, MELO VH, AGUIAR RAL, DIAS J, MD. Noções Práticas de Obstetrícia, 13ª.Ed,2004) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ * Exames laboratoriais alterados em pacientes com qualquer forma de pré-eclâmpsia Chirlei A Ferreira

56. Proteinúria de 24h: ≥ 2,0g, ou qualitativa ++ ou +++ (2amostras)

57. Creatinina sérica >1,2mg/dl

58. Plaquetas < 100mil/mm3 ou anemia microangiopática hemolítica (LDH>600U/L, BT>1,2g/dl)

59. Elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP)SINTOMAS COMPATÍVEIS escotomas visuais, cefaléia persistente, dor epigástrica persistente DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ NHBPEP, 2000 Chirlei A Ferreira

60. DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÕES GRAVES HELLP síndrome: hemólise, enzimas hepáticas, baixa de plaquetas. Até 15% das pré-eclâmpticas Quadro clínico náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou quadrante superior direito, cefaléia persistente, icterícia sub-clínica e hipertensão grave, sangramento gengival, hematúria. ECLÂMPSIA 1/2000 a 3000 gestações. Convulsão rápida (1min), inicia-se em torno da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, acompanhada de breve parada respiratória. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ NHBPEP, 2000 Chirlei A Ferreira

61. CONDUTAS DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

63. Pesquisa de trombofilias

64. Fatores de angiogênese - s-Flt1

65. HOMA: (insulina x glicose) /22,5 . RR 5,7DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

66. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ CONDUTAS SUGERIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAUDE - 2000 Chirlei A Ferreira

67. Chirlei A Ferreira PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMO AVALIAÇÃO VITALIDADE FETAL AVALIAÇÃO MATERNA 1.Hemograma/plaquetas 2.Função Renal 3. Proteinúria 24 horas 4.ECG/ Oftalmoscopia 5. Urina I Diário da movimentação fetal Cardiotocografia US – (ILA/Biometria fetal) COM NÍVEIS TENSIONAIS ≥ 100mmHg é recomendável a internação para a avaliação e usar hipotensores (***) NÃO COMPROMETIDA COMPROMETIDA NORMAL REAVALIAÇÕES SEMANAIS ANTECIPAÇÃO DO PARTO COMPROMETIDA AGUARDAR TRABALHO DE PARTO

68. Chirlei A Ferreira PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMO TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO MATERNA E FETAL (37-40 SEM) NORMAIS COMPROMETIDAS REAVALIAÇÕES 2-3 vezes/semana ALTERADOS MANTIDAS INDICAÇÃO DE PARTO IMEDIATO AGUARDAR TRABALHO DE PARTO – ATÉ 40 SEM

70. Contagem de plaquetas

71. Função renal (uréia, ácido úrico, creatinina)

72. Função hepática (transaminases, DHL, bilirrubinas)

73. Proteinúra de 24 horas

74. ECG

75. Coagulograma

76. Urina tipo IINTERNAÇÃO (OBRIGATÓRIO) AVALIAÇÃO MATERNA AVALIAÇÃO FETAL Cardiotocografia Dopllervelocimetria US (ILA/Biometria fetal) (***) HIPOTENSOR HIPOTENSORES Sulfato de Magnésio Hidralazina – 50 a 200 mg/dia Β-bloqueadores – 10 a 30 mg/dia Nifedipina – 20 a 60 mg/dia NÃO MELHORA MELHORA REAVALIAÇÃO MATERNA E FETAL PERMANENTE ALTERADAS MANTIDAS ANTECIPAÇÃO DO PARTO MATURIDADE FETAL

79. Hipotensor parenteral (manter PD =90-100)DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ SATISFATÓRIO (PD&lt;100) INSATISFATÓRIO (PD≥ 100) Sofrimento fetal Interrupção após estabilizado o quadro & Corticóide “fetal” Corticóide Interrupção com 37 semanas Interrupção

81. Proibir álcool e tabagismo;

86. Monitorização fetal diária: CTG, US com PBF, DopplerChirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

88. Nifedipina 5mg (via oral), 30 a 60mg/dia ou

90. O feto deve ser monitorizado até que a PA se estabilize (III-I)

91. Nifedipina e MgSO4 podem ser usado simultaneamente BChirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

92. INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO NA FORMA GRAVE IG &gt; 34 semanas: interrupção da gestação IG 32 a 34 semanas: induzir maturidade fetal e interromper gestação IG&lt;32semanas: preparar para interrupção com 32semanas (CABRAL & REIS, 2008) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

94. Anestesia geral

95. Hemostasia e a drenagem cirúrgica generosas;

96. Transfusão de plaquetas se < 50.000mm3

97. Na rotura hepática: tentar tamponamento sem tentar hemostasia

98. Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas B(Diretrizes CFM 2006) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

100. Suporte: aspirar secreções e inserir protetor oral; Oxigênio por cateter nasal (3 litros/min); Cateter vesical para diurese e amostra de urina; Manter paciente em decúbito lateral;

101. Antihipertensivo: ação rápida;

102. Exame específico: TC se sinais de localização central e/ou agravar o estado de consciência

103. Cuidados com o feto: Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo perfil biofísico e Doppler; interromper a gestação(Diretrizes CFM 2006) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

104. CONDUTAS PARA PREVENÇÃO DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

106. Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A

107. Não são recomendados no risco habitual: suplementação de magnésio, zinco, restrição ao sal, calorias, aspirina, vitamina C e E, tiazidas

108. Não há estudos concluídos para uso de heparina para prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com trombofilia

109. Atividade física está associada com redução de incidência de Pré-eclâmpsia

110. Repouso em casa no terceiro trimestre diminui a incidência de Pré-eclâmpsia (RR 0.05; IC 0.00–0.83)(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

112. Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

114. Oferecer referenciamento da gestante para pré-natal de alto risco se hipertensão ou proteinúriaD

115. Informar os sinais de agravamento e ações, às gestantes de risco B

116. Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B

117. Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou epigastralgiaC, redução de movimentos fetais ou CIUR B(Redmanet al., 2005 BMJ) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

119. Diminuir erros na avaliação da proteinúria qualitativa: treinamento de leitura para reduzir falso positivo C, confirmar com proetinúria de 24h C

120. Avaliação hospitalar se PAD ≥90mmHg ou proteinúria + A

121. Internação imediata se PA ≥160/100mmHg e/ou proteinúria ++ e/ou sintomas sugestivos A(Redmanet al., 2005 BMJ) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

123. Oferecer referenciamento da gestante para pré-natal de alto risco se hipertensão ou proteinúriaD

124. Informar os sinais de agravamento e ações, às gestantes de risco B

125. Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B

126. Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou epigastralgiaC, redução de movimentos fetais ou CIUR B(Redmanet al., 2005 BMJ) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira

127. A eclâmpsia é a principal causa de morte materna e perinatal no Brasil, É considerada em dois estágios: placentação defeituosa e disfunção epitelial O Doppler das artérias uterinas é o exame, por excelência, preditivo da eclâmpsia. Embora utilizado no 2° trimestre (23 semanas), tem sido recentemente proposto mais cedo, na gravidez de 12-14 semanas O sulfato de magnésio é o tratamento de eleição para prevenir e tratar a convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia O tratamento hipotensor parenteral (labetalol, nifedipina) deve ser utilizado apenas em benefício materno, sempre que a PD for ≥ 105/110 mmHg. Chirlei A Ferreira (REZENDE J, MONTENEGRO CAB. Obstetrícia Fundamental. 10ª. Ed 2005) PONTOS-CHAVE DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

129. FEBRASGO Assistência ao Trabalho de Parto. 2002

130. Projeto Diretrizes CFM. Junho 2001.

131. Betránet al., Rates ofcaesareansection: analysisof global, regional andnationalestimates. Paediatricand perinatal Epidemiology2007.

132. G.J.Hofmeyr*. Evidence-basedintrapartumcare. Best Practice & ResearchClinicalObstetricsandGynaecology. Vol. 19, No. 1, pp. 103–115, 2005.