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Aspectos Atuais no
Tratamento da Infertilidade
na Síndrome dos Ovários
Policísticos
Elaine Soares Barbosa R1
Orientadora: Dra Maria Albina
Síndrome de Ovários Policísticos (SOP):
 Anovulação Hiperandrogênica
 Causa de maior frequência de infertilidade endócrina
 Perda do feedback hipotálamo-hipófise-ovário
 Incidência de 20-30% dos casos de infertilidade
 Atinge 6-10% das mulheres em fase reprodutiva
 Síndrome de exclusão, devemos afastar outras causas de hiperandrogenismo
 ↑ Risco para desenvolvimento de câncer de endométrio, doenças
cardiovasculares e DM
Anovulação Hiperandrogênica
↓ Dopamina
↑ GnRH
↑ LH
↑AndrogênioAnovulação
Ovário
Hipotálamo
Adrenais
A tranformação periférica dos
androgênios em estrogênios eleva os
níveis de estrona. A redução do FSH e
o aumento dos androgênios
compromete o crescimento folicular
levando a formação de múltiplos
cistos.
Resistência Insulínica: hiperandrogenismo anovulatório
 Defeito nos receptores agravado pela obesidade → hiperinsulinemia
 Resistência a insulina → ↑ IGF-1 (Fator de crescimento insulina simile) atuam no ovário
 IGF-1 (células da teca) → ↑ androgênio (testosterona e androstenediona), dificultando
crescimento folicular e causando anovulação
 Insulina ↓ SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) → ↑ Testosterona e
Estrogênio livre
 Curva insulínica anormal ao teste de sobrecarga com glicose (dextrosol, 75g)
Hyperandrogenism and skin: polycystic ovary syndrome and peripheral insulin
resistance
Diagnóstico de Exclusão:
 Afastar outras causas de hiperandrogenismo:
- Tumor produtor de androgênios;
- Hiperplasia Congênita Supra-renal (instalação tardia);
- Sd de Cushing;
- Acromegalia;
- Hipertireoidismo
 Dosar prolactina e TSH: hiperprolactinemia ou hipotireoidismo?
 Dosar testosterona e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA): tumores produtores de
androgênios?
SOP
É uma desordem caracterizada principalmente por oligomenorréia e amenorréia com
evidências clínicas e laboratoriais de hiperandrogenismo:
 Irregularidade menstrual
 Hirsutismo
 Acne, seborréia, alopecia central
 Obesidade
 Acantose Nigricans
 Infertilidade
 Hipertensão arterial
Critérios Diagnósticos (Rotterdam 2003)
Presença de 2 dos 3 critérios confirma o diagnóstico:
 Oligo ou anovulação;
 Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo;
 Ovários policísticos à USG: 12 ou mais folículos medindo 2-9 mm de diâmetro, volume
ovariano aumentado (>10cm3), aumento do estroma.
Resistência à insulina, hiperinsulinemia, relação LH/FSH aumentada, imagem de microcistos
à USG não são imprescindíveis para o diagnóstico.
Infertilidade:
 Primeira Linha:
Melhora
Resistência
insulínica
Ciclos
Ovulatórios
Dieta e
exercícios
Citrato de Clomifeno
• Derivado do trifeniletileno
• Ocupa receptores de estrogênio no SNC → liberação de GnRH e FSH.
• Algum efeito antiestrogênico → muco cervical e endométrio.
·Efeitos colaterais: fogachos, distensão abdominal, náuseas, cefaléia, distúrbios visuais,
urticária, nervosismo.
Citrato de clomifeno: 50-200mg/dia, durante 5 dias a partir do 3º, 4º ou 5º dia do ciclo
menstrual.
Monitorização Folicular
• 1º USG TV entre o 8º e 10º dias do ciclo, e repetido a cada 2 dias para monitorização do
recrutamento e crescimento folicular. Ovulação = folículo 17mm de diâmetro e endométrio
8mm espessura
• Ovulação: entre 5 e 10 dias após o último comprimido de CC:
– se ovular: manter por 3 meses;
– se não ovular: aumentar a dose do CC até o máximo de 200mg.
↓
– se ovular com doses maiores: manter por 3 meses;
– se não ovular: associar hCG 5.000 a 10.000UI
Citrato de Clomifeno (CC):
Resultados
# 50- 80% vão ovular e aproximadamente 40% vão engravidar.
# Discrepância entre taxa de ovulação e taxa de gestação → ação antiestrogênica
• Nessas pacientes, a taxa cumulativa de concepção em 6 meses fica em torno de 60%.
Taxa de gestação múltipla com o citrato de clomifeno é em torno de 5 a 10%
Metformina
- Indução da ovulação em pacientes com SOP isoladamente ou em associação com CC.
· 500-2000mg ao dia/2-3x tomadas (Iniciar 500mg na 1 semana à noite → 1 g na 2 semana
(500mg 2x/dia) →…)
· Restauração da ovulação em torno de 40%.
· ↓ hiperinsulinemia → diminuição de LH e androgênios e um aumento nos níveis de FSH.
· Contra-indicações: insuficiência renal e hepática, doença cardiovascular importante.
Hyperandrogenism and skin: polycystic ovary syndrome and peripheral insulin resistance
Gondotrofinas
- Diferem do CC por atuarem diretamente sobre o ovário.
- Gonadotrofina da mulher menopausada (hMG) = FSH purificado
- FSH recombinante
- Quando não há resposta ao CC dose máxima após 6 ciclos
- 3° dia – FSH 75 U/dia 6-14 dias
- USG no 8°dia de tratamento
Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
Letrozol
- Inibidor oral da aromatase.
- Agente quimioterápico em mulheres pós-menopausadas com câncer de mama
metastático.
- Supressão ovariana = ↓ estradiol; ↑ FSH e ↑ nº folículos maduros.
· Há relato de aumento na incidência de malformações ósseas e anomalias
cardíacas.
Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
Fertilização in Vitro (FIV):
Estimulação ovariana exagerada = evitar o cancelamento do ciclo.
 SOP = maior risco de abortamento após FIV.
Gestações têm sido obtidas em pacientes com SOP após maturação in vitro de
oócitos, podendo ser uma opção para pacientes com má resposta ao tratamento
medicamentoso ou risco de hiper-estímulo ovariano.
Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
 Síndrome de Hiper-estimulação
Ovariana (SHO)?
 Complicação mais grave da indução ovulação.
- Crescimento ovariano significativo
- Distensão e/ou dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia;
- Oligúria, ascite, derrame pleural, hipotensão, alterações eletrolíticas, hemoperitônio e
tromboses (CIVD).
- Geralmente ocorre durante os primeiros 7-10 dias de tratamento e se desenvolve
rapidamente. Indicada interrupção da medicação e hospitalização do doente nos casos graves.
American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2008; 90 (5 suppl):S188-93 ASRM. Ovarian
hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 90(5 suppl):188-93,2008
Bibliografia:
 Projeto diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina. Federação Brasileira da sociedade de Ginecologia e Obstetrícia
2002 Moraes LAM, Maciel GAR, Silva de sá MF, Machado LV, Marinho RM
 Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility- Seventh Edition – Leon
Speroff and Marc A. Fritz
 Diretrizes da sociedade Brasileira de Reprodução Humana-Endocrinologia
da Reprodução
 Ginecologia Fundamental – José Carlos de Jesus Conceição 2005

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Aspectos atuais no tratamento da infertilidade na SOP-março 2013

  • 1. Aspectos Atuais no Tratamento da Infertilidade na Síndrome dos Ovários Policísticos Elaine Soares Barbosa R1 Orientadora: Dra Maria Albina
  • 2. Síndrome de Ovários Policísticos (SOP):  Anovulação Hiperandrogênica  Causa de maior frequência de infertilidade endócrina  Perda do feedback hipotálamo-hipófise-ovário  Incidência de 20-30% dos casos de infertilidade  Atinge 6-10% das mulheres em fase reprodutiva  Síndrome de exclusão, devemos afastar outras causas de hiperandrogenismo  ↑ Risco para desenvolvimento de câncer de endométrio, doenças cardiovasculares e DM
  • 3. Anovulação Hiperandrogênica ↓ Dopamina ↑ GnRH ↑ LH ↑AndrogênioAnovulação Ovário Hipotálamo Adrenais A tranformação periférica dos androgênios em estrogênios eleva os níveis de estrona. A redução do FSH e o aumento dos androgênios compromete o crescimento folicular levando a formação de múltiplos cistos.
  • 4. Resistência Insulínica: hiperandrogenismo anovulatório  Defeito nos receptores agravado pela obesidade → hiperinsulinemia  Resistência a insulina → ↑ IGF-1 (Fator de crescimento insulina simile) atuam no ovário  IGF-1 (células da teca) → ↑ androgênio (testosterona e androstenediona), dificultando crescimento folicular e causando anovulação  Insulina ↓ SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) → ↑ Testosterona e Estrogênio livre  Curva insulínica anormal ao teste de sobrecarga com glicose (dextrosol, 75g) Hyperandrogenism and skin: polycystic ovary syndrome and peripheral insulin resistance
  • 5. Diagnóstico de Exclusão:  Afastar outras causas de hiperandrogenismo: - Tumor produtor de androgênios; - Hiperplasia Congênita Supra-renal (instalação tardia); - Sd de Cushing; - Acromegalia; - Hipertireoidismo  Dosar prolactina e TSH: hiperprolactinemia ou hipotireoidismo?  Dosar testosterona e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA): tumores produtores de androgênios?
  • 6. SOP É uma desordem caracterizada principalmente por oligomenorréia e amenorréia com evidências clínicas e laboratoriais de hiperandrogenismo:  Irregularidade menstrual  Hirsutismo  Acne, seborréia, alopecia central  Obesidade  Acantose Nigricans  Infertilidade  Hipertensão arterial
  • 7. Critérios Diagnósticos (Rotterdam 2003) Presença de 2 dos 3 critérios confirma o diagnóstico:  Oligo ou anovulação;  Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo;  Ovários policísticos à USG: 12 ou mais folículos medindo 2-9 mm de diâmetro, volume ovariano aumentado (>10cm3), aumento do estroma. Resistência à insulina, hiperinsulinemia, relação LH/FSH aumentada, imagem de microcistos à USG não são imprescindíveis para o diagnóstico.
  • 9. Citrato de Clomifeno • Derivado do trifeniletileno • Ocupa receptores de estrogênio no SNC → liberação de GnRH e FSH. • Algum efeito antiestrogênico → muco cervical e endométrio. ·Efeitos colaterais: fogachos, distensão abdominal, náuseas, cefaléia, distúrbios visuais, urticária, nervosismo. Citrato de clomifeno: 50-200mg/dia, durante 5 dias a partir do 3º, 4º ou 5º dia do ciclo menstrual.
  • 10. Monitorização Folicular • 1º USG TV entre o 8º e 10º dias do ciclo, e repetido a cada 2 dias para monitorização do recrutamento e crescimento folicular. Ovulação = folículo 17mm de diâmetro e endométrio 8mm espessura • Ovulação: entre 5 e 10 dias após o último comprimido de CC: – se ovular: manter por 3 meses; – se não ovular: aumentar a dose do CC até o máximo de 200mg. ↓ – se ovular com doses maiores: manter por 3 meses; – se não ovular: associar hCG 5.000 a 10.000UI
  • 11. Citrato de Clomifeno (CC): Resultados # 50- 80% vão ovular e aproximadamente 40% vão engravidar. # Discrepância entre taxa de ovulação e taxa de gestação → ação antiestrogênica • Nessas pacientes, a taxa cumulativa de concepção em 6 meses fica em torno de 60%. Taxa de gestação múltipla com o citrato de clomifeno é em torno de 5 a 10%
  • 12. Metformina - Indução da ovulação em pacientes com SOP isoladamente ou em associação com CC. · 500-2000mg ao dia/2-3x tomadas (Iniciar 500mg na 1 semana à noite → 1 g na 2 semana (500mg 2x/dia) →…) · Restauração da ovulação em torno de 40%. · ↓ hiperinsulinemia → diminuição de LH e androgênios e um aumento nos níveis de FSH. · Contra-indicações: insuficiência renal e hepática, doença cardiovascular importante. Hyperandrogenism and skin: polycystic ovary syndrome and peripheral insulin resistance
  • 13. Gondotrofinas - Diferem do CC por atuarem diretamente sobre o ovário. - Gonadotrofina da mulher menopausada (hMG) = FSH purificado - FSH recombinante - Quando não há resposta ao CC dose máxima após 6 ciclos - 3° dia – FSH 75 U/dia 6-14 dias - USG no 8°dia de tratamento Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
  • 14. Letrozol - Inibidor oral da aromatase. - Agente quimioterápico em mulheres pós-menopausadas com câncer de mama metastático. - Supressão ovariana = ↓ estradiol; ↑ FSH e ↑ nº folículos maduros. · Há relato de aumento na incidência de malformações ósseas e anomalias cardíacas. Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
  • 15. Fertilização in Vitro (FIV): Estimulação ovariana exagerada = evitar o cancelamento do ciclo.  SOP = maior risco de abortamento após FIV. Gestações têm sido obtidas em pacientes com SOP após maturação in vitro de oócitos, podendo ser uma opção para pacientes com má resposta ao tratamento medicamentoso ou risco de hiper-estímulo ovariano. Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
  • 16.  Síndrome de Hiper-estimulação Ovariana (SHO)?  Complicação mais grave da indução ovulação. - Crescimento ovariano significativo - Distensão e/ou dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia; - Oligúria, ascite, derrame pleural, hipotensão, alterações eletrolíticas, hemoperitônio e tromboses (CIVD). - Geralmente ocorre durante os primeiros 7-10 dias de tratamento e se desenvolve rapidamente. Indicada interrupção da medicação e hospitalização do doente nos casos graves. American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2008; 90 (5 suppl):S188-93 ASRM. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 90(5 suppl):188-93,2008
  • 17. Bibliografia:  Projeto diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Federação Brasileira da sociedade de Ginecologia e Obstetrícia 2002 Moraes LAM, Maciel GAR, Silva de sá MF, Machado LV, Marinho RM  Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility- Seventh Edition – Leon Speroff and Marc A. Fritz  Diretrizes da sociedade Brasileira de Reprodução Humana-Endocrinologia da Reprodução  Ginecologia Fundamental – José Carlos de Jesus Conceição 2005