Este documento fornece um resumo sobre asma, incluindo sua definição, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. A asma é uma doença inflamatória crônica que causa limitação variável ao fluxo aéreo e episódios recorrentes de sibilância e dispnéia. Sua prevalência vem aumentando globalmente. Envolve uma interação entre fatores genéticos e ambientais que levam à inflamação e broncoconstrição das vias aéreas. Seu diagnóstico é cl

1. Asma Dr. Eduardo W. Zettler

2. Doença inflamatória crônica Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas Asma Definição

3. Epidemiologia da Asma

4. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1962 1966 1970 1971 1973 1977 1982 1983 1987 1988 1990 1992 1993 1994 1995 Variações na prevalência mundial da asma Austrália Finlândia Grã-Bretanha Israel Japão Nova Zelândia Portugal Suécia Suíça Tahiti E.U.A

5. 70 60 50 40 30 20 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Casos/1000 hab. Ano < 18 18 - 44 45 - 64 > 65 Total (todas) Idade (anos) Variação na prevalência da Asma por idade, 1985 - 1996 95 96 80 GINA, 2002

6. Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

7. The ISAAC Study 2 4 5 10 21 28 32 Indonésia Rússia China Argentina Brasil Nova Zelândia Grã- Bretanha 8º lugar Prevalência sintomas Asma (%) escolares - últimos 12 meses Lancet 1998;351:1225

8. 42,5% 16% 6,7% 22% 10,9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1980 1989 1998 asma cumulativa asma ativa Prevalência da Asma em Escolares de Porto Alegre Fritscher CC, et al. J Pneumol 2001;27(5)

9. Por que a prevalência da Asma está aumentando ? ?

10. Early Childhood Infection and Atopic Disorder Foram estudados 1934 indivíduos no Condado de Oxford, nascidos entre 1975 e 1984, buscando identificar fatores de risco associados a doenças atópicas. Faroogi IS, Hopkin JM Clin Exp Allergy 1999; 29(6): 733-4

11. Análise de regressão logística identificou três fatores associados a um subseqüente desenvolvimento de doenças atópicas: Early Childhood Infection and Atopic Disorder Faroogi IS, Hopkin JM Clin Exp Allergy 1999; 29(6): 733-4 atopia materna imunização com vacina para coqueluche uso de antibióticos nos 2 primeiros anos de vida

13. Número de Internações hospitalares por patologia no Brasil (1999) DATASUS 37.651 IAM 88.732 AVC 116.288 Diabetes 255.047 Câncer 275.972 DPOC 391.721 Asma 969.752 Pneumonia n PATOLOGIA

14. 4 3 1 1980 Índice/100.000 hab. Ano 2 0 1985 1990 1995 2000 Homens negros Mulheres brancas Homens brancos Mulheres negras Índices de Mortalidade por Asma por raça e sexo, 1980-1998 5 GINA, 2002

15. Tendência da Mortalidade por Asma Rio Grande do Sul - 1970 a 1998 Chatkin, JM. J Pneumol 2001;27(2) De 5 a 19 anos 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Ano Coef. Mortalidade

16. Mortalidade por Asma no Brasil 391 mil internações 2.000 mortes DATASUS

17. Fisiopatologia da Asma

18. Asma – Achados broncoscópicos Brônquios normais Edema de mucosa Normal Asma

19. Infiltração de neutrófilos e eosinófilos Hipertrofia e constricção do músculo liso Edema Hiperplasia de glândulas mucosas Descamação do epitélio Plug de muco Espessamento membrana basal Asma - Histologia

20. Bronquíolo normal Bronquíolo de paciente asmático

21. Bronquíolo normal Bronquíolo de paciente asmático

22. Bronquíolo de paciente asmático Eosinófilos

23. Bronquíolo de asmático Bronquíolo normal Pulmão Traquéia

24. Bronquíolo normal Bronquíolo de asmático Asma - Fisiopatologia

25. Hipersecreção de muco Edema de mucosa Broncoconstrição Bronquíolo normal Bronquíolo de asmático

26. Normal Inflamação crônica Inflamação crônica + broncoespasmo

27. Normal Inflamação crônica

28. Broncoespasmo agudo

29. INDUTORES Alergenos, sensibilizantes químicos, poluição do ar, infecções virais GATILHOS Alergenos, Exercício, Ar frio, SO 2 particulados SINTOMAS Tosse, chiado aperto no peito dispnéia Hiperresponsividade das vias aéreas Limitação ao fluxo aéreo INFLAMAÇÃO

30. . Mastócito Macrófago Eosinófilo Linfócito Th2 Contração músculo liso Leucotrienos Histamina IL-5 HRB Alérgeno Brônquio IgE IL-4 Fisiopatologia da asma Fase aguda Fase crônica

31. Epitélio ciliado Alérgeno Célula apresentadora de antígeno

32. Célula apresentadora de antígeno Tight junction

33. Linfócito T Célula apresentadora de antígeno

34. IL - 4 IL - 5 Linfócito T

35. IL - 4 Linfócito B

36. IL - 4 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y IgE

37. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y IgE Mastócito IL - 4

38. IL - 4 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y IgE Mastócito

39. Y Y Y Y Y

40. Y Y Y Y Y Histamina Leucotrienos Triptase Inflamação brônquica

41. Diagnóstico clínico Dispnéia Tosse crônica Sibilância Aperto no peito

42. Asma - Ciclo circadiano

43. Diagnóstico funcional Espirometria com prova farmacodinâmica

44. 1 Tempo (seg) 2 3 4 5 VEF 1 Volume Normal Asmático (pós broncodilatador) Asmático (pré broncodilatador) Espirometria em asmático

45. Diagnóstico funcional Medida do Pico de Fluxo Expiratório

46. Manhã Noite Dia PFE (L / min) Pré broncodilatador Pós broncodilatador 700 - 600 - 500 - 400 - 300 - 200 - 100 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Variabilidade do PFE

47. Asma - Diagnóstico de Hiperreatividade Brônquica Teste de Broncoprovocação com Metacolina

48. Diagnóstico de alergia Teste cutâneo

49. Asma TRATAMENTO

50. Tratamento da Asma Controle ambiental Terapia medicamentosa Educação do paciente

51. Controle ambiental

53. Como NÃO deve ser o quarto do asmático plantas tapete gato roupas travesseiro de penas cobertor livros bicho de pelúcia cortinas poltrona O jogo dos 10 erros

55. Controle ambiental Ácaro - Dermatophagoides pteronyssinus

56. Controle ambiental

57. Controle ambiental

58. Educação do paciente

59. Educação do asmático Educar o paciente para reconhecer e tratar precocemente as exacerbações é a melhor estratégia: Plano de ação escrito Como reconhecer sinais de piora da asma Uso imediato de beta-2 agonistas Uso de corticóide oral em exacerbações moderadas a severas Monitorização da resposta ao tratamento

60. Monitorização da obstrução das vias aéreas Medida do pico de fluxo expiratório

61. Medida do pico de fluxo expiratório

62. ASMA Variabilidade do PFE Zona PFE (%) Labilidade (%) 80 – 100 < 20 50 – 80 20 – 30 < 50 > 30

63. Plano de ação por escrito Avaliação dos sintomas Função pulmonar (PFE) Conduta terapêutica Ida à Emergência Se PFE < 80% : 2 jatos do BD aumentar a dose do CI Ligar para médico

64. Uso correto do nebulímetro 1. Retirar a tampa 2. Sacudir bem 3. Inspiração lenta e profunda 4. Pausa pós-inspiração

65. Tratamento medicamentoso

66. Broncodilatadores Antiinflamatórios Beta-2 agonistas Ação curta: Salbutamol Fenoterol Terbutalina Ação prolongada: Salmeterol Formoterol Anticolinérgicos: Ipratrópio Xantinas: Teofilina Aminofilina Bamifilina Corticosteróides: Inalatórios: Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triancinolona Sistêmicos: Prednisona Prednisolona Cromonas: Cromoglicato Nedocromil Antileucotrienos: Montelucaste Zafirlucaste Drogas no tratamento da Asma

67. . Mastócito Macrófago Eosinófilo Linfócito Th2 Contração músculo liso Leucotrienos Histamina IL-5 HRB Alergeno Brônquio IgE IL-4 Corticosteróides Beta-2 agonistas Cromonas Antileucotrienos

68. Via inalatória Início de ação mais rápido Menos efeitos colaterais

69. Asma – Arsenal terapêutico Inaladores com pó seco

70. Asma – Arsenal terapêutico nebulímetros nebulização

73. Deposição Pulmonar dos Corticosteróides Leach CL et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 16 (3): A34 (mesmo paciente)

74. Uso do espaçador Facilita técnica de uso (idosos e crianças) Retém partículas maiores de spray Reduz deposição na orofaringe

75. G IN A lobal itiative for sthma www.ginasthma.com

76. Classificação da Gravidade Sintomas Sintomas Noturnos VEF 1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês  2 vezes mês  60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30%  80% previsto Variabilidade 20 - 30%  80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento

77. Sintomas Sintomas Noturnos VEF 1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês  2 vezes mês  60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30%  80% previsto Variabilidade 20 - 30%  80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento

78. Sintomas Sintomas Noturnos VEF 1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês  2 vezes mês  60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30%  80% previsto Variabilidade 20 - 30%  80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento

79. Sintomas Sintomas Noturnos VEF 1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês  2 vezes mês  60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30%  80% previsto Variabilidade 20 - 30%  80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento

80. Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento Sintomas Sintomas Noturnos VEF 1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês  2 vezes mês  60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30%  80% previsto Variabilidade 20 - 30%  80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria

81. Tratamento da Asma em etapas: Adultos Alívio: β 2 - agonista inalatório curta duração QN Manutenção: Corticóide inalatório Manutenção: Corticóide inalatório β 2 - agonista longa duração Manutenção: Corticóide inalatório β 2 - agonista longa duração mais Quando a asma está controlada, reduz-se a terapia Monitorizar ETAPA 1: Intermitente ETAPA 2: Leve Persistente ETAPA 3: Moderada Persistente ETAPA 4: Severa Persistente STEP Down Resultado: Controle da Asma Resultado: Melhor controle possível Manutenção: Nenhum - Antileucotrieno - Teofilina - Corticóide oral

82. Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 1: Asma Intermitente Não é necessária  2 -agonista ação curta inalatório (mas < 1 vez por semana)  2 -agonista ação curta inalatório Cromona ou Antileucotrieno antes do exercício SN Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio

83. Corticóide Inalatório (em dose baixa) Outras opções: Cromonas ou Teofilina ou Antileucotrieno  2 -agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia) Outras opções: Anticolinérgico inalatório ou  2 -agonista VO ou Teofilina Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 2: Asma Leve Persistente

84. Corticóide Inalatório (em dose baixa ) mais β 2 -agonista ação longa inalatório Outras opções: Corticóide inalatório (dose média ) mais β 2 - agonista longa duração ou Corticóide inalatório (dose alta ) ou Corticóide inalatório (dose média ) mais Teofilina ou Corticóide inalatório (dose média ) mais Antileucotrieno Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio  2 -agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia) Outras opções: Anticolinérgico inalatório  2 -agonista VO Teofilina Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 3: Asma Moderada Persistente

85. Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio Corticóide Inalatório (em dose alta ) mais Β 2 -agonista ação longa inalatório Mais um ou mais dos seguintes: Antileucotrieno ou Teofilina ou Corticóide oral  2 -agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia) Outras opções: Anticolinérgico inalatório  2 -agonista VO Teofilina Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 4: Asma Severa Persistente

86. Perspectivas futuras...

87. . . . . . . . . . . . . Mastócito Macrófago Eosinófilo Linfócito Th2 Contração músculo liso . . . . . . . . Leucotrienos Histamina Triptase IL-5 HRB Alérgeno Brônquio IgE IL-4 Anti-IgE Anti-Triptase Anti IL-5 Anti IL-4

88. Broncoespasmo Inflamação Asma