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ATENÇÃO FARMACÊUTICA
NA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Cassyano J. Correr/Alexandra Czepula
Definição, diagnóstico e classificação
• É uma condição clínica multifatorial caraterizada por níveis
elevados e sustentados da PA.

• Associa-se a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo
(coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e alterações
metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos
cardiovasculares fatais e não-fatais.

• Diagnóstico: níveis tensoriais elevados
permanentemente, determinados adequadamente;

• Classificação de 3 maneiras: níveis tensoriais, gravidade das
lesões em órgãos alvo, hipertensão secundária.

(Diretriz, 2010)

2
Fig. 1 - Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil,
em 2007. AVE - Acidente Vascular Encefálico; DIC - Doença Isquêmica do Coração; HAS
-Hipertensão Arterial Sistêmica.

(Diretriz, 2010)

3
Risco Cardiovascular
 Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

4
HAS como fator de risco
Dislipidemias
Diabetes
Tabagismo

Hipertensão
Arterial

Cardiopatia
isquêmica
Insuficiência
cardíaca
Arritmias

Dislipidemias
Diabetes

Doenças
cerebrovasc.
Lesões
renais

Fonte: MACHUCA; PARRAS, 2002.

5
Fatores de Risco para HAS
Idade

Não modificáveis
Modificáveis

Sexo

Raça

Hipertensão
Arterial
Sedentarismo

Obesidade
Sal
Fonte: DIRETRIZ, 2010.

Álcool
6
Fatores de Risco Cardiovascular
nos pacientes com HAS
•
•
•
•

Idade (homem > 55 anos; mulher >65 anos)
Tabagismo
Sedentarismo
Dislipidemia (tri > 150mg/dl; LDL >100mg/dl; HDL <
40mg/dl)
• Diabetes Mellitus
• Microalbuminúria
• História familiar prematura (homem < 55 anos;
mulher < 65 anos)

Fonte: Diretriz, 2010

7
Verificação da Pressão Arterial
• Não com objetivo diagnóstico ou prognóstico;
• Serviço Técnico:
• Auxiliar na detecção de casos suspeitos;
• Avaliar a efetividade e segurança da
farmacoterapia em pacientes diagnosticados;

8
Escolha do manguito

9
Procedimento

10
Procedimento
• A- Interação com o cliente,
• explicar o procedimento,
• certificar-se de que o indivíduo :
• não está com a bexiga cheia, não praticou
exercícios físicos antes da medida, não ingeriu
bebidas alcoólicas, café , não fumou nos 30
minutos que antecede a medida da PA.

• Estabelecer um período de repouso de 5 a 10 minutos
11
Procedimento de Medida da PA

1

Explicar o procedimento ao paciente, orientar
que não fale e deixar que descanse por 5 a 10
minutos em ambiente calmo, com temperatura
agradável. Promover relaxamento para atenuar
o efeito do avental branco.

2

Certificar-se de que o paciente não está com a
bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há
60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas,
café, alimentos, ou fumou até 30 minutos e
não está com as pernas cruzadas.

Fonte:

www.sbh.org.br

12
Procedimento de Medida da PA

3

Utilizar manguito de tamanho adequado ao
braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da
fossa antecubital, centralizando a bolsa de
borracha sobre a artéria branquial. A largura da
bolsa de borracha deve corresponder a 40% da
circunferência do braço e o seu comprimento
envolver pelo menos 80%.

4

Manter o braço do paciente na altura do coração,
livre de roupas, com a palma da mão voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

Fonte:

www.sbh.org.br

13
Procedimento de Medida da PA

5

Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna
de mercúrio ou do mostrador do manômetro
aneróide.

6

Palpar o pulso radial e inflar o manguito até
seu desaparecimento, para a estimativa do
nível da pressão sistólica; desinflar
rapidamente e aguardar um minuto antes de
inflar novamente.

7

Posicionar a campânula do estetoscópio
suavemente sobre a artéria branquial na fossa
antecubital, evitando compressão excessiva.

Fonte:

www.sbh.org.br

14
Procedimento de Medida da PA

8

Fonte:

Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até
ultrapassar de 20 a 30 mmHg o nível
estimado da pressão sistólica. Proceder a
deflação, com velocidade constante inicial de
2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação
do som que determina a pressão sistólica,
aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para
evitar congestão venosa e desconforto para o
paciente.

www.sbh.org.br

15
Procedimento de Medida da PA

9

Fonte:

Determinar a pressão sistólica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), seguido de batidas regulares que se
intensificam com o aumento da velocidade de
deflação. Determinar a pressão diastólica no
desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do
último som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder a deflação rápida e completa.
Quando os batimentos persistirem até o nível
zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff),
anotar valores da sistólica/diastólica.

www.sbh.org.br

16
Procedimento de Medida da PA

10

Registrar os valores das pressões sistólica e
diastólica, completando com a data e a hora
da medida. Não arredondar os valores de
pressão arterial para dígitos terminados em
zero ou cinco.

11
12

Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar
novas medidas.

Fonte:

O paciente deve ser informado sobre os
valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.

www.sbh.org.br

17
Fases de Korotkoff
Fase I. Aparecimento do primeiro
som, que é fraco, seguido por
batidas regulares; é nesta fase
que se determina a pressão
sistólica;
Fase II. Caracteriza-se por sons
suaves e longos como um
murmúrio intermitente;
Fase III. Os sons tornam-se mais
crispados;
Fase IV. Os sons sofrem um
nítido abafamento;
Fase V. É o momento do
desaparecimento dos sons
que corresponde à pressão
diastólica
18
Incorreto

Correto

Medir a PA após atividade física

Descansar em ambiente calmo,
temperatura agradável, durante pelo
menos 5-10 minutos

Comer, fumar, ingerir bebida alcoólica
ou cafeína antes da medida

Evitar pelo menos 30 min antes da
medida

Posição incorreta

Posição sentada, tronco recostado e
relaxado no encosto da cadeira, pernas
relaxadas sem cruzar

Braço não alinhado ao nível do coração

Braço ao nível do coração, livre de
roupas, palma da mão para cima e
cotovelo levemente flexionado

Arredondar valores de PA para dígitos
terminados em zero e cinco

Anotar os valores lidos no manômetro
terminados em zero, dois, quatro, seis
ou oito.

Posição incorreta dos olhos

Posicionar os olhos no nível do topo da
coluna de mercúrio ou diretamente
sobre o mostrador do manômetro

Pierin, AMG. Hipertensão Arterial: uma proposta para o cuidar. São Paulo, Manole, 2004.

19
Incorreto

Correto

Pressionar excessivamente o
estetoscópio, deformando a artéria

Colocar o estetoscópio firmemente, sem
pressionar em excesso

Inflar excessivamente o manguito,
causando dor

Inflar apenas 20-30 mmHg acima da
pressão sistólica estimada

Deflacionar rapidamente, alterando os
valores de pressão

Deflacionar na velocidade de 2-4 mmHg
por segundo

Mão e equipamentos excessivamente
frios, alterando a pressão arterial

Manter temperatura agradável

Interação inadequada com o paciente,
causando ansiedade e aumento do
pressão

Promover relaxamento do paciente,
afastando tensão e ansiedade; não
conversar durante a medida

Identificar incorretamente os sons da
sistólica e diastólica

Identificar a sistólica no 1º som
auscultado e a diastólica no
desaparecimento dos sons

Reavaliar a pressão sistólica antes de
terminar a deflação do manguito

Desinflar totalmente o manguito e após
1-2 minutos reiniciar a medida

Pierin, AMG. Hipertensão Arterial: uma proposta para o cuidar. São Paulo, Manole, 2004.

20
Equipamentos de medida

21
Indicações
Medida residencial da pressão arterial
• Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo.
• Identificação e seguimento da hipertensão do avental
branco.
• Avaliação da hipertensão de difícil controle.
• Condições clínicas que requerem controle rigoroso da PA
(diabetes, doença renal, hipertensão na gravidez)

22
Vantagens
Medida residencial da pressão arterial
• Número grande de medidas por vários dias e em diferentes
•
•
•
•
•
•
•
•

momentos fora do consultório e sem reação de alarme à
presença do profissional de saúde
Boa reprodutibilidade
Bom valor prognóstico
Baixo custo
Boa aceitação pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito
idosos
Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da
hipertensão arterial
Possibilidade de registro dos dados - dos valores de PA
Potencial melhora da adesão ao tratamento anti-hipertensivo
Potencial melhora nas taxas de controle da hipertensão arterial

Diretriz MAPA – MRPA, 2011

23
24
Principais vantagens –
Medida ambulatorial da pressão arterial
•
•
•
•
•

Obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas
Avaliação da PA durante as atividades cotidianas
Avaliação da PA durante o sono
Avaliação das médias, cargas e variabilidade da PA
Avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas

Diretriz MAPA-MRPA, 2011

25
Medida ambulatorial da pressão arterial
• Indicações para a MAPA
• Suspeita de hipertensão do avental branco
• Avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo,
•
•
•
•

ou seja, suspeita de hipertensão mascarada
Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva:
a) Quando a PA casual permanecer elevada apesar da otimização do
tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial
resistente ou efeito do avental branco, ou
b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver
indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos-alvo
Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão.

Diretriz MAPA-MRPA, 2011

26
M.
A.

P.
A.

27
M.
A.

P.
A.

28
Verificação da Pressão Arterial

Sim

Não

Não

Usa
medicamentos
?
Sim

P.A.
>140/9
0

Orientar para que não
deixe de usar a
medicação e verifique
a pressão
freqüentemente

Sim

Urgência
?

Não

Não

Encaminhar o paciente ao médico e
oferecer o serviço de Acompanhamento
Farmacoterapêutico

Primeira
vez ou
pressão
limítrofe?

P.A.
>120/8
0

Sim

Não

Orientar para que
verifique a pressão
eventualmente

PAD >120mmHg

Encaminhamento de Urgência

Sim

Recomendar para que repita a medida outras
duas vezes em dias diferentes, pois uma medida
não é motivo de alarme.

29
Classificação da PA (> 18 anos)
Pressão sistólica
(mmHg)

Pressão diastólica
(mmHg)

Ótima
Normal
Limítrofe

< 120
< 130
130–139

< 80
< 85
85–89

Hipertensão
Estágio 1 (leve)
Estágio 2 (moderada)
Estágio 3 (grave)

140–159
160–179
> 180

90–99
100–109
> 110

> 140

< 90

Classificação

Sistólica isolada

Fonte:

www.sbh.org.br

30
Objetivos da avaliação clínica e
laboratorial
•
•
•
•
•
•

Confirmar o diagnóstico de HAS por medida da PA;
Identificar fatores de risco para doenças cardiov.;
Pesquisar lesões em órgãos-alvo;
Pesquisar presença de outras doenças associadas;
Estratificar o risco cardiovascular global;
Avaliar indícios de diagnóstico de Has secundária;

Fonte: Diretriz, 2010

31
Situações Especiais
• Emergência e urgência hipertensivas
• A maioria dos casos de elevação acentuada
da pressão arterial não tem repercussão
clínica ou decorre de outras situações

• Costuma-se apontar PAD >120 mmHg
como valor de referência, porém a situação
clínica é mais importante.
Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

32
Situações Especiais
Emergências

Urgências

Encefalopatia hipertensiva
Edema agudo de pulmão
Infarto do miocárdio
Dissecação de aorta
Hemorragia intracraniana
Eclâmpsia
Sangramento pós-operatório
Queimaduras extensas
Crises de feocromocitoma
Hipertensão maligna

Angina instável
Pré-eclampsia
Anticoagulação
Intoxicação: cocaína ou anfetamina
Pré- e pós-operatório
Transplantes renal
Retinopatia diabética
Rebote hipertensivo após
suspensão de medicamentos

Controlar a PA rapidamente, em
UTI. 1ª Escolha: Nitroprussiato de
sódio

Controle gradual em 24 horas.
Tratamento medicamentoso
convencional

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2004.

33
•TRATAMENTO
34
Estratificação do risco individual
Pressão arterial
(Risco Cardiovascular)
Fatores de
Risco (FR)

Sem FR

Normal
120-129
80-84

Limítrofe
130-139
85-89

Sem risco adicional

HAS
estágio 1
140-159
90-99

HAS
Estágio 2
160-179
100-109

Risco baixo Risco Médio

HAS
estágio 3
>180
> 110
Risco alto

1-2 FR

Risco
baixo

Risco
baixo

Risco
Médio

Risco Médio

3 ou + FR ou
lesão de órgão
alvo ou DM

Risco
Médio

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco
muito alto

Doença
Cardiovascular

Risco alto

Risco
muito alto

Risco
muito alto

Risco muito
alto

Risco
muito alto

Risco
muito alto

Diretriz, 2010

35
Decisão Terapêutica segundo risco
Categoria de risco

Estratégia

Sem risco adicional

Tratamento não-medicamentoso isolado

Risco adicional baixo

Tratamento não-medicamentoso isolado por
até 6 meses. Se não atingir a meta, associar
tratamento Medicamentoso

Risco adicional médio

Tratamento não-medicamentoso +
medicamentoso

Risco adicional alto

Tratamento não-medicamentoso +
medicamentoso

Risco adicional muito
alto

Tratamento não-medicamentoso +
medicamentoso

Diretriz, 2010

36
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
• O objetivo primordial do tratamento da hipertensão
arterial é a redução da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares
.

• Anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão
arterial, mas também os eventos cardiovasculares
fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de
mortalidade.

37
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
• Características:
- ser eficaz por via oral;
- permitir a administração em menor número possível de
tomadas, com preferência para dose única diária;
- ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas,
salvo em situações especiais, para aumento de dose,
substituição da monoterapia ou mudança das associações
em uso;
- ser seguro e bem tolerado e com relação de risco/benefício
favorável ao paciente;
- ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas
para cada situação clínica, podendo ser aumentadas
gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose,
maiores serão as probabilidades de efeitos adversos
38
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
Classes de anti-hipertensivos
disponíveis para uso clínico:
• Diuréticos
• Inibidores adrenérgicos
- Ação central – agonistas alfa-2 centrais
- Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
- Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
• Vasodilatadores diretos
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
• Inibidor direto da renina
39
DIURÉTICOS
 Inibem a reabsorção de sódio, cloreto e água;

 Aumentam a excreção renal de potássio, magnésio
e, em menor escala, bicarbonato;

 Promovem redução de volume e diminuição da
resistência periférica;

 Especialmente eficazes em negros, idosos, obesos e
pacientes com insuficiência cardíaca.

40
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Diuréticos

Posologia
Mínima Máxima

Tiazídicos
Clortalidona
12,5
Hidroclorotiazida
12,5
Indapamida
2,5
Indapamida SR
1,5
De alça
Bumetamida
0,5
Furosemida
20
Piretanida
6
Poupadores de potássio
Amilorida (em associação)
2,5
Espironolactona
50
Triantereno (em associação) 50

Fonte: www.sbh.org.br

Número de
tomadas/dia

25
50
5
3

1
1
1
1

**
**
12

1-2
1-2
1

5
100
150

1
1-3
1

41
DIURÉTICOS
Reações Adversas
Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros
Tiazídicos

Hiperuricemia e aumento
das crises de gota

De alça

Hipopotassemia,
Ototoxicidade, efeitos
hipovolemia (com eventual metabólicos semelhantes
síncope)
aos tiazídicos

Poupadores
de potássio

Hiperpotassemia

Intolerância aos
carboidratos

Ginecomastia e redução
da libido com
espironolactona

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

42
BLOQUEADORES ALFA-1
• Doxazosina, Prazosina, Terazosina
• Apresentam

baixa
eficácia
como
monoterapia, devendo, portanto, ser associados com
outros anti-hipertensivos.

• Podem

induzir o aparecimento de tolerância
farmacológica, o que exige o uso de doses
crescentes.

• Têm a vantagem de propiciar melhora discreta do
metabolismo lipídico e da urodinâmica (sintomas) em
pacientes com hipertrofia prostática benigna (HPB).

43
AGENTES DE AÇÃO CENTRAL
• Metildopa e Clonidina
• Agonistas alfa-2 centrais
• Aumentam a recaptação da noradrenalina no
SNC reduzindo os estímulos simpáticos
hipertensores;
• Podem ser úteis em associação com
medicamentos de outras classes terapêuticas,
particularmente quando há evidência de
hiperatividade simpática.
• A experiência favorável em relação ao binômio
materno-fetal recomenda a Metildopa como
agente de escolha para tratamento de hipertensa
grávida.

44
BETA BLOQUEADORES
• Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial
do débito cardíaco, redução da secreção de renina,
readaptação dos barorreceptores e diminuição das
catecolaminas nas sinapses nervosas.

• Betabloqueadores de geração mais recente (terceira
geração) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente
dos betabloqueadores de primeira e segunda gerações
também proporcionam vasodilatação, que no caso do
carvedilol decorre em grande parte do efeito de bloqueio
concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e no caso do
nebivolol de aumento da síntese e liberação endotelial de
óxido nítrico.
45
BETA BLOQUEADORES
• Betabloqueadores de primeira e segunda geração podem
acarretar também intolerância à glicose, induzir ao
aparecimento de novos casos de
diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDLcolesterol e redução da fração HDL-colesterol.

• O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado
quando os betabloqueadores são utilizados em combinação
com diuréticos.

• Carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem
melhorar o metabolismo da glicose e lipídico - efeito de
vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e
melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos.
46
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Inibidores adrenérgicos

Ação central
Metildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Alfa-I bloqueadores
Doxazosina (urodinâmica)
Prazosina
Trimazosina (urodinâmica)
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Pindolol (com ASI)
Fonte: www.sbh.org.br

Posologia
Mínima

Máxima

Número de
tomadas/dia

250
0,1
4
0,2
1

1.500
0,6
12
0,4
2

2-3
2-3
2-3
1
1

2
1
2

4
10
10

2-3
2-3
2-3

25
2,5
50
20
40
5

100
10
200
80
240
20

1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1-3
47
ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
REAÇÕES ADVERSAS
Efeitos adversos
comuns
Bloqueadores
beta (principal/ não
seletivos)

Bloqueadores
centrais

Efeitos adversos
raros

Broncoespasmo,
insuficiência circulatória
periférica, bradicardia,
mascaramento de
hipoglicemia

Rebote em pacientes
com cardiopatia
isquêmica e hipertensos

Sedação, boca seca,
hipertensão rebote,
cefaleia

Hepatite, anemia
hemolítica e febre com
metildopa

Antiadrenérgicos Reserpina: congestão
nasal, cólicas, diarreia,
depressão
Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

48
VASODILATADORES DIRETOS
• Atuam sobre a musculatura da parede vascular,
promovendo relaxamento muscular com consequente
vasodilatação e redução da resistência vascular
periférica.

• Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção
hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso
como monoterapia.

• São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores.

• Hidralazina e Minoxidil são dois dos principais
representantes desse grupo.
49
VASODILATADORES DIRETOS
REAÇÕES ADVERSAS
Efeitos adversos
comuns

Efeitos adversos
raros

Hidralazina,
minoxidil e
diazóxido

Hipotensão postural,
Indução de lupus
palpitações, cefaleia,
eritematoso sistêmico
hipertricose com
minoxidil, exacerbação da
angina

Nitroprussiato
de sódio

Em adm prolongada
(+72h) ou com
insuficiência renal pode
acumular tiocianato:
doserientação, delírio,
psicose tóxica,
contraturas musculares

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

50
BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO
• Agem inibindo o influxo de cálcio extracelular para o
interior das células, resultando em redução da
concentração de cálcio intracelular e dilatação de
artérias e arteríolas periféricas e cerebrais.
• Diminuição da resistência periférica

• Os canais de cálcio estão localizados principalmente
no cérebro, miocárdio e músculo liso arterial;

• A afinidade por musculatura lisa ou miocárdio varia
de acordo com o grupo;
• Diidropiridínicos  Seletivos para músculo liso
• Verapamil e Diltiazem  Ação sobre músculo cardíaco
51
BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO
Vasodilatação
periférica

Freqüência
cardíaca

Efeito antihipertensivo

Anlodipino

++

0

+

Felodipina

++

+

+

Nicardipino

++

+

+

Nifedipino

++

+

+

Nimodipino

++

+

+

Verapamil

+

-

+

Diltiazem

+

-

+

Fármaco

Seletividade
cerebrovasc.

+
+

Indicados em: idosos, negros,
angina, taquicardia paroxística supraventricular.
USP-DI. Drug Information for the health care professional. 23ª Ed. 2003.

52
BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO
REAÇÕES ADVERSAS
Efeitos adversos
comuns

Efeitos adversos
raros

Diidropiridínicos

Palpitações, edema de
membros inferiores,
hipotensão, cefaléia,
rubor facial

Necrólise epidérmica
tóxica, síndrome de
Stevens-Johnson,
eritema

Verapamil
e Diltiazem

Constipação, rubor facial

Eritema multiforme,
hiperplasia gengival,
deterioração da
contratilidade cardíaca

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

53
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil

Posologia
Mínima
50
2,5

200
40

2-3
2-3

120
120

360
480

1
1-2

120

360

1-2

2,5
5
2,5
4
30
20
10
20
10
10

10
20
10
8
60
40
30
40
20
20

1
1
2
1-2
1
1-2
1
2-3
1
1

Bloqueadores dos canais de cálcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Coer*
Verapamil Retard*
Benzotiazepinas
Diltiazem SR* ou CD*
Diidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina
Fonte: www.sbh.org.br

Número de
Máxima tomadas/dia

54
INIBIDORES DA E.C.A.
• A inibição da enzima conversora da angiotensina
resulta em diminuição na angiotensina II e
aldosterona circulantes e aumento compensatório
nos níveis de angiotensina I e renina;

• Como consequência há redução da resistência
periférica e diminuição da pressão arterial.

55
INIBIDORES DA ECA: MECANISMO

56
INIBIDORES DA ECA
REAÇÕES ADVERSAS
Efeitos adversos
comuns

Efeitos adversos
raros

Tosse
Efeitos teratogênicos

Angioedema, proteinúria,
neutropenia, eczemas de
hipersensibilidade, erupção cutânea,
modificação do paladar,
hiperpotassemia, diminuição da
função renal em presença de
estenose bilateral de artéria renal ou
unilateral em rim único

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

57
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
(eca)
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
Fonte: www.sbh.org.br

Posologia
Mínima

5
25
2,5
15
5
10
5
10
4
2,5
2

Número de
Máxima tomadas/dia

20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4

1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1-2
1
58
ANTAGONISTAS AT1
• Antagonizam a ação da angiotensina II por meio
do bloqueio específico de seus receptores AT1;

• Apresentam efeito benéfico na ICC, diabéticos
tipo 2 com nefropatia e hipertensos com
hipertrofia ventricular esquerda;

59
REAÇÕES ADVERSAS

ANTAGONISTAS AT1
Efeitos adversos
comuns

Efeitos adversos
raros

Tontura

Hiperpotassemia, diminuição da
função renal em presença de
estenose bilateral de artéria
renal ou unilateral em rim único

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

60
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Antagonistas do receptor AT1
da angiotensina II
Candersartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan

Fonte: www.sbh.org.br

Posologia
Mínima
8
150
50
40
80

Número de
Máxima tomadas/dia
16
300
100
80
160

1
1
1
1
1

61
INIBIDORES DA RENINA
• Alisquireno
Promove uma inibição direta da ação da renina com
consequente diminuição da formação de angiotensina
II.

Redução da atividade plasmática de renina, bloqueio
de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e
diminuição da síntese intracelular de angiotensina II.

62
Combinações fixas de anti-hipertensivos
disponíveis no Brasil

63
64
Tratamento não-medicamentoso
Modificação

Recomendação

Perda de Peso

IMC 18,5-24,9 Kg/m2

5-20 mmHg /10Kg

Dieta DASH*

8-14 mmHg

Alimentação
Sódio
Atividade Física

Álcool

 PAS

máx. 6g / dia

2-8 mmHg

30 min/dia

4-9 mmHg

máx. 30ml / dia

2-4 mmHg

* “Dietary Approachs to Stop Hypertension”: Dieta rica em frutas, verduras e produtos
lácteos, com maior conteúdo de potássio, magnésio, cálcio e fibras e menor proporção de
gorduras saturadas, sem modificação do conteúdo calórico e de sal.
Fonte: JNC 7

65
Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
• Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura
total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena
quantidade.
• Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia
(uma porção é igual a uma concha média).

• Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.
• Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo
integral.
• Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por
semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas
colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas
cozidas e secas).
• Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados
(como azeite, soja, milho, canola).
• Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além
de produtos industrializados.
• Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar.
Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16

66
Tratamento não-medicamentoso
Características das bebidas alcoólicas mais comuns
volume para Consumo máximo
tolerado
30g de etanol

% etanol oGL
(Gay Lussac)

etanol (g)
em 100 ml

Cerveja

~6%
(3-8)

6g/100 ml x
0,8* = 4,8 g

625 ml

~2 latas = 700 ml ou
1 garrafa= 650 ml

Vinho

~12%
(5-13)

12g/100 ml x
0,8* = 9,6 g

312,5 ml

~2 taças de 150 ml
ou 1 taça de 300 ml

Uísque, vodca,
aguardente

~40%
(30-50)

40g/100 ml x
0,8* = 32 g

93,7 ml

~2 doses de 50 ml
ou 3 doses de 30 ml

Bebida

* Densidade do etanol

67
Tratamento não-medicamentoso
Recomendações de atividades físicas
Recomendação populacional
Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min.
de atividades físicas moderadas de forma contínua
ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana.

Recomendação individual
Fazer exercícios aeróbicos: caminhada, corrida,
ciclismo, dança, natação.
Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana.
Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para
emagrecer, fazer 60 minutos).
68
Tratamento não-medicamentoso
• A associação entre hábito de fumar e HAS é
controversa, pois agudamente há elevação da PA, mas
em um contexto epidemiológico os fumantes tendem a
ter PA mais baixa;

• Independente disso, a recomendação de parar de fumar
é obrigatória;

• A

discreta efetividade de intervenções nãomedicamentosas isoladas pode-se somar a intervenções
múltiplas, cabendo explorar maneiras criativas de
estimular a adesão de pacientes hipertensos e essas
medidas.

Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005.

69
Causas de hipertensão resistente
Medida da PA inadequada
Induzida por medicamentos ou outras causas
• Não adesão ao tratamento
• Doses inadequadas
• Combinações inapropriadas
• AINES
• Cocaína, anfetamina, outras drogas ilícitas
• Simpatomiméticos (descongestionantes, anorexígenos)
• Contraceptivos orais
Hipervolemia ou pseudotolerância
• Excesso de consumo de sal
• Retenção de líquido por doença renal
• Terapia diurética inadequada
Problemas associados
• Obesidade
• Excesso de consumo de álcool
Causas identificáveis de hipertensão
Fonte: JNC 7

70
Metas de Pressão Arterial
Categorias
Hipertensos estágio 1 e 2 com
risco cardiovascular baixo e
médio

Meta (no mínimo)
< 140/90 mmHg

Hipertensos e limítrofes com risco < 130/80 mmHg
cardiovascular alto **
Hipertensos e limítrofes com risco < 130/80 mmHg
cardiovascular muito alto **
Hipertensos nefropatas com
proteinúria > 1,0 g/l

< 130/80 mmHg

** FATORES DE RISCO: DM, SM, LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO **
Diretriz, 2010

71
Intervenção do Farmacêutico
• Atuação na detecção de casos suspeitos e
encaminhamento para diagnóstico;

• Orientação sobre uso correto da medicação antihipertensiva no balcão;

• Acompanhamento dos resultados do tratamento em
termos de efetividade e segurança da medicação;

• Monitorização da adesão terapêutica e intervenções a
fim de melhorá-la;

• Educação do paciente sobre a doença e sua relação
com outras DCV. Formas de prevenir eventos
coronarianos e acidentes cerebrais.
72
Intervenção do Farmacêutico
Dados necessários à avaliação:

• Valores de PA, tomados em diferentes
•
•
•
•

horas do dia; MRPA;
Frequência cardíaca
I.M.C.
Hábitos de vida
Indicadores de risco cardiovascular:
tabagismo, diabetes, colesterol, etc.

Fonte: MACHUCA; PARRAS, 2002.

73
Principais determinantes da não-adesão ao
tratamento anti-hipertensivo
• Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença
•
•
•
•

•

ou de motivação para tratar uma doença assintomática e
crônica.
Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças
erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto
familiar, e baixa auto-estima.
Relacionamento inadequado com a equipe de saúde.
Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação
de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles
que deixam o serviço.
Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos
indesejáveis.
Interferência na qualidade de vida após início do tratamento. 74
Principais sugestões para melhorar a
adesão ao tratamento anti-hipertensivo
• Educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de
•

•

•
•

hipertensão e suas características
Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo
mudanças de estilo de vida
Informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes
sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos
prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o
passar do tempo
Cuidados e atenções particularizadas em conformidade com
as necessidades
Atendimento médico facilitado sobretudo no que se refere ao
agendamento de consultas
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Revisão sobre Hipertensão Arterial

  • 1. ATENÇÃO FARMACÊUTICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL Cassyano J. Correr/Alexandra Czepula
  • 2. Definição, diagnóstico e classificação • É uma condição clínica multifatorial caraterizada por níveis elevados e sustentados da PA. • Associa-se a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. • Diagnóstico: níveis tensoriais elevados permanentemente, determinados adequadamente; • Classificação de 3 maneiras: níveis tensoriais, gravidade das lesões em órgãos alvo, hipertensão secundária. (Diretriz, 2010) 2
  • 3. Fig. 1 - Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007. AVE - Acidente Vascular Encefálico; DIC - Doença Isquêmica do Coração; HAS -Hipertensão Arterial Sistêmica. (Diretriz, 2010) 3
  • 4. Risco Cardiovascular  Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 4
  • 5. HAS como fator de risco Dislipidemias Diabetes Tabagismo Hipertensão Arterial Cardiopatia isquêmica Insuficiência cardíaca Arritmias Dislipidemias Diabetes Doenças cerebrovasc. Lesões renais Fonte: MACHUCA; PARRAS, 2002. 5
  • 6. Fatores de Risco para HAS Idade Não modificáveis Modificáveis Sexo Raça Hipertensão Arterial Sedentarismo Obesidade Sal Fonte: DIRETRIZ, 2010. Álcool 6
  • 7. Fatores de Risco Cardiovascular nos pacientes com HAS • • • • Idade (homem > 55 anos; mulher >65 anos) Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia (tri > 150mg/dl; LDL >100mg/dl; HDL < 40mg/dl) • Diabetes Mellitus • Microalbuminúria • História familiar prematura (homem < 55 anos; mulher < 65 anos) Fonte: Diretriz, 2010 7
  • 8. Verificação da Pressão Arterial • Não com objetivo diagnóstico ou prognóstico; • Serviço Técnico: • Auxiliar na detecção de casos suspeitos; • Avaliar a efetividade e segurança da farmacoterapia em pacientes diagnosticados; 8
  • 11. Procedimento • A- Interação com o cliente, • explicar o procedimento, • certificar-se de que o indivíduo : • não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos antes da medida, não ingeriu bebidas alcoólicas, café , não fumou nos 30 minutos que antecede a medida da PA. • Estabelecer um período de repouso de 5 a 10 minutos 11
  • 12. Procedimento de Medida da PA 1 Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco. 2 Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. Fonte: www.sbh.org.br 12
  • 13. Procedimento de Medida da PA 3 Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%. 4 Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. Fonte: www.sbh.org.br 13
  • 14. Procedimento de Medida da PA 5 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. 6 Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 7 Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. Fonte: www.sbh.org.br 14
  • 15. Procedimento de Medida da PA 8 Fonte: Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente. www.sbh.org.br 15
  • 16. Procedimento de Medida da PA 9 Fonte: Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica. www.sbh.org.br 16
  • 17. Procedimento de Medida da PA 10 Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a data e a hora da medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. 11 12 Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. Fonte: O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. www.sbh.org.br 17
  • 18. Fases de Korotkoff Fase I. Aparecimento do primeiro som, que é fraco, seguido por batidas regulares; é nesta fase que se determina a pressão sistólica; Fase II. Caracteriza-se por sons suaves e longos como um murmúrio intermitente; Fase III. Os sons tornam-se mais crispados; Fase IV. Os sons sofrem um nítido abafamento; Fase V. É o momento do desaparecimento dos sons que corresponde à pressão diastólica 18
  • 19. Incorreto Correto Medir a PA após atividade física Descansar em ambiente calmo, temperatura agradável, durante pelo menos 5-10 minutos Comer, fumar, ingerir bebida alcoólica ou cafeína antes da medida Evitar pelo menos 30 min antes da medida Posição incorreta Posição sentada, tronco recostado e relaxado no encosto da cadeira, pernas relaxadas sem cruzar Braço não alinhado ao nível do coração Braço ao nível do coração, livre de roupas, palma da mão para cima e cotovelo levemente flexionado Arredondar valores de PA para dígitos terminados em zero e cinco Anotar os valores lidos no manômetro terminados em zero, dois, quatro, seis ou oito. Posição incorreta dos olhos Posicionar os olhos no nível do topo da coluna de mercúrio ou diretamente sobre o mostrador do manômetro Pierin, AMG. Hipertensão Arterial: uma proposta para o cuidar. São Paulo, Manole, 2004. 19
  • 20. Incorreto Correto Pressionar excessivamente o estetoscópio, deformando a artéria Colocar o estetoscópio firmemente, sem pressionar em excesso Inflar excessivamente o manguito, causando dor Inflar apenas 20-30 mmHg acima da pressão sistólica estimada Deflacionar rapidamente, alterando os valores de pressão Deflacionar na velocidade de 2-4 mmHg por segundo Mão e equipamentos excessivamente frios, alterando a pressão arterial Manter temperatura agradável Interação inadequada com o paciente, causando ansiedade e aumento do pressão Promover relaxamento do paciente, afastando tensão e ansiedade; não conversar durante a medida Identificar incorretamente os sons da sistólica e diastólica Identificar a sistólica no 1º som auscultado e a diastólica no desaparecimento dos sons Reavaliar a pressão sistólica antes de terminar a deflação do manguito Desinflar totalmente o manguito e após 1-2 minutos reiniciar a medida Pierin, AMG. Hipertensão Arterial: uma proposta para o cuidar. São Paulo, Manole, 2004. 20
  • 22. Indicações Medida residencial da pressão arterial • Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo. • Identificação e seguimento da hipertensão do avental branco. • Avaliação da hipertensão de difícil controle. • Condições clínicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doença renal, hipertensão na gravidez) 22
  • 23. Vantagens Medida residencial da pressão arterial • Número grande de medidas por vários dias e em diferentes • • • • • • • • momentos fora do consultório e sem reação de alarme à presença do profissional de saúde Boa reprodutibilidade Bom valor prognóstico Baixo custo Boa aceitação pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito idosos Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da hipertensão arterial Possibilidade de registro dos dados - dos valores de PA Potencial melhora da adesão ao tratamento anti-hipertensivo Potencial melhora nas taxas de controle da hipertensão arterial Diretriz MAPA – MRPA, 2011 23
  • 24. 24
  • 25. Principais vantagens – Medida ambulatorial da pressão arterial • • • • • Obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas Avaliação da PA durante as atividades cotidianas Avaliação da PA durante o sono Avaliação das médias, cargas e variabilidade da PA Avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas Diretriz MAPA-MRPA, 2011 25
  • 26. Medida ambulatorial da pressão arterial • Indicações para a MAPA • Suspeita de hipertensão do avental branco • Avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo, • • • • ou seja, suspeita de hipertensão mascarada Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva: a) Quando a PA casual permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco, ou b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos-alvo Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão. Diretriz MAPA-MRPA, 2011 26
  • 29. Verificação da Pressão Arterial Sim Não Não Usa medicamentos ? Sim P.A. >140/9 0 Orientar para que não deixe de usar a medicação e verifique a pressão freqüentemente Sim Urgência ? Não Não Encaminhar o paciente ao médico e oferecer o serviço de Acompanhamento Farmacoterapêutico Primeira vez ou pressão limítrofe? P.A. >120/8 0 Sim Não Orientar para que verifique a pressão eventualmente PAD >120mmHg Encaminhamento de Urgência Sim Recomendar para que repita a medida outras duas vezes em dias diferentes, pois uma medida não é motivo de alarme. 29
  • 30. Classificação da PA (> 18 anos) Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima Normal Limítrofe < 120 < 130 130–139 < 80 < 85 85–89 Hipertensão Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) 140–159 160–179 > 180 90–99 100–109 > 110 > 140 < 90 Classificação Sistólica isolada Fonte: www.sbh.org.br 30
  • 31. Objetivos da avaliação clínica e laboratorial • • • • • • Confirmar o diagnóstico de HAS por medida da PA; Identificar fatores de risco para doenças cardiov.; Pesquisar lesões em órgãos-alvo; Pesquisar presença de outras doenças associadas; Estratificar o risco cardiovascular global; Avaliar indícios de diagnóstico de Has secundária; Fonte: Diretriz, 2010 31
  • 32. Situações Especiais • Emergência e urgência hipertensivas • A maioria dos casos de elevação acentuada da pressão arterial não tem repercussão clínica ou decorre de outras situações • Costuma-se apontar PAD >120 mmHg como valor de referência, porém a situação clínica é mais importante. Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 32
  • 33. Situações Especiais Emergências Urgências Encefalopatia hipertensiva Edema agudo de pulmão Infarto do miocárdio Dissecação de aorta Hemorragia intracraniana Eclâmpsia Sangramento pós-operatório Queimaduras extensas Crises de feocromocitoma Hipertensão maligna Angina instável Pré-eclampsia Anticoagulação Intoxicação: cocaína ou anfetamina Pré- e pós-operatório Transplantes renal Retinopatia diabética Rebote hipertensivo após suspensão de medicamentos Controlar a PA rapidamente, em UTI. 1ª Escolha: Nitroprussiato de sódio Controle gradual em 24 horas. Tratamento medicamentoso convencional Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2004. 33
  • 35. Estratificação do risco individual Pressão arterial (Risco Cardiovascular) Fatores de Risco (FR) Sem FR Normal 120-129 80-84 Limítrofe 130-139 85-89 Sem risco adicional HAS estágio 1 140-159 90-99 HAS Estágio 2 160-179 100-109 Risco baixo Risco Médio HAS estágio 3 >180 > 110 Risco alto 1-2 FR Risco baixo Risco baixo Risco Médio Risco Médio 3 ou + FR ou lesão de órgão alvo ou DM Risco Médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto Doença Cardiovascular Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Diretriz, 2010 35
  • 36. Decisão Terapêutica segundo risco Categoria de risco Estratégia Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso isolado Risco adicional baixo Tratamento não-medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento Medicamentoso Risco adicional médio Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Risco adicional alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Risco adicional muito alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Diretriz, 2010 36
  • 37. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS • O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares . • Anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade. 37
  • 38. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS • Características: - ser eficaz por via oral; - permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária; - ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso; - ser seguro e bem tolerado e com relação de risco/benefício favorável ao paciente; - ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos 38
  • 39. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico: • Diuréticos • Inibidores adrenérgicos - Ação central – agonistas alfa-2 centrais - Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos - Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos • Vasodilatadores diretos • Bloqueadores dos canais de cálcio • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II • Inibidor direto da renina 39
  • 40. DIURÉTICOS  Inibem a reabsorção de sódio, cloreto e água;  Aumentam a excreção renal de potássio, magnésio e, em menor escala, bicarbonato;  Promovem redução de volume e diminuição da resistência periférica;  Especialmente eficazes em negros, idosos, obesos e pacientes com insuficiência cardíaca. 40
  • 41. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Diuréticos Posologia Mínima Máxima Tiazídicos Clortalidona 12,5 Hidroclorotiazida 12,5 Indapamida 2,5 Indapamida SR 1,5 De alça Bumetamida 0,5 Furosemida 20 Piretanida 6 Poupadores de potássio Amilorida (em associação) 2,5 Espironolactona 50 Triantereno (em associação) 50 Fonte: www.sbh.org.br Número de tomadas/dia 25 50 5 3 1 1 1 1 ** ** 12 1-2 1-2 1 5 100 150 1 1-3 1 41
  • 42. DIURÉTICOS Reações Adversas Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Tiazídicos Hiperuricemia e aumento das crises de gota De alça Hipopotassemia, Ototoxicidade, efeitos hipovolemia (com eventual metabólicos semelhantes síncope) aos tiazídicos Poupadores de potássio Hiperpotassemia Intolerância aos carboidratos Ginecomastia e redução da libido com espironolactona Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 42
  • 43. BLOQUEADORES ALFA-1 • Doxazosina, Prazosina, Terazosina • Apresentam baixa eficácia como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. • Podem induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, o que exige o uso de doses crescentes. • Têm a vantagem de propiciar melhora discreta do metabolismo lipídico e da urodinâmica (sintomas) em pacientes com hipertrofia prostática benigna (HPB). 43
  • 44. AGENTES DE AÇÃO CENTRAL • Metildopa e Clonidina • Agonistas alfa-2 centrais • Aumentam a recaptação da noradrenalina no SNC reduzindo os estímulos simpáticos hipertensores; • Podem ser úteis em associação com medicamentos de outras classes terapêuticas, particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática. • A experiência favorável em relação ao binômio materno-fetal recomenda a Metildopa como agente de escolha para tratamento de hipertensa grávida. 44
  • 45. BETA BLOQUEADORES • Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. • Betabloqueadores de geração mais recente (terceira geração) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de primeira e segunda gerações também proporcionam vasodilatação, que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e no caso do nebivolol de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico. 45
  • 46. BETA BLOQUEADORES • Betabloqueadores de primeira e segunda geração podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDLcolesterol e redução da fração HDL-colesterol. • O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. • Carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico - efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos. 46
  • 47. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Metildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Alfa-I bloqueadores Doxazosina (urodinâmica) Prazosina Trimazosina (urodinâmica) Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) Fonte: www.sbh.org.br Posologia Mínima Máxima Número de tomadas/dia 250 0,1 4 0,2 1 1.500 0,6 12 0,4 2 2-3 2-3 2-3 1 1 2 1 2 4 10 10 2-3 2-3 2-3 25 2,5 50 20 40 5 100 10 200 80 240 20 1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3 47
  • 48. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Bloqueadores beta (principal/ não seletivos) Bloqueadores centrais Efeitos adversos raros Broncoespasmo, insuficiência circulatória periférica, bradicardia, mascaramento de hipoglicemia Rebote em pacientes com cardiopatia isquêmica e hipertensos Sedação, boca seca, hipertensão rebote, cefaleia Hepatite, anemia hemolítica e febre com metildopa Antiadrenérgicos Reserpina: congestão nasal, cólicas, diarreia, depressão Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 48
  • 49. VASODILATADORES DIRETOS • Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. • Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. • São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. • Hidralazina e Minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo. 49
  • 50. VASODILATADORES DIRETOS REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Hidralazina, minoxidil e diazóxido Hipotensão postural, Indução de lupus palpitações, cefaleia, eritematoso sistêmico hipertricose com minoxidil, exacerbação da angina Nitroprussiato de sódio Em adm prolongada (+72h) ou com insuficiência renal pode acumular tiocianato: doserientação, delírio, psicose tóxica, contraturas musculares Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 50
  • 51. BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO • Agem inibindo o influxo de cálcio extracelular para o interior das células, resultando em redução da concentração de cálcio intracelular e dilatação de artérias e arteríolas periféricas e cerebrais. • Diminuição da resistência periférica • Os canais de cálcio estão localizados principalmente no cérebro, miocárdio e músculo liso arterial; • A afinidade por musculatura lisa ou miocárdio varia de acordo com o grupo; • Diidropiridínicos  Seletivos para músculo liso • Verapamil e Diltiazem  Ação sobre músculo cardíaco 51
  • 52. BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO Vasodilatação periférica Freqüência cardíaca Efeito antihipertensivo Anlodipino ++ 0 + Felodipina ++ + + Nicardipino ++ + + Nifedipino ++ + + Nimodipino ++ + + Verapamil + - + Diltiazem + - + Fármaco Seletividade cerebrovasc. + + Indicados em: idosos, negros, angina, taquicardia paroxística supraventricular. USP-DI. Drug Information for the health care professional. 23ª Ed. 2003. 52
  • 53. BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Diidropiridínicos Palpitações, edema de membros inferiores, hipotensão, cefaléia, rubor facial Necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema Verapamil e Diltiazem Constipação, rubor facial Eritema multiforme, hiperplasia gengival, deterioração da contratilidade cardíaca Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 53
  • 54. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Posologia Mínima 50 2,5 200 40 2-3 2-3 120 120 360 480 1 1-2 120 360 1-2 2,5 5 2,5 4 30 20 10 20 10 10 10 20 10 8 60 40 30 40 20 20 1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3 1 1 Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Fonte: www.sbh.org.br Número de Máxima tomadas/dia 54
  • 55. INIBIDORES DA E.C.A. • A inibição da enzima conversora da angiotensina resulta em diminuição na angiotensina II e aldosterona circulantes e aumento compensatório nos níveis de angiotensina I e renina; • Como consequência há redução da resistência periférica e diminuição da pressão arterial. 55
  • 56. INIBIDORES DA ECA: MECANISMO 56
  • 57. INIBIDORES DA ECA REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Tosse Efeitos teratogênicos Angioedema, proteinúria, neutropenia, eczemas de hipersensibilidade, erupção cutânea, modificação do paladar, hiperpotassemia, diminuição da função renal em presença de estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 57
  • 58. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Fonte: www.sbh.org.br Posologia Mínima 5 25 2,5 15 5 10 5 10 4 2,5 2 Número de Máxima tomadas/dia 20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 1-2 1 58
  • 59. ANTAGONISTAS AT1 • Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1; • Apresentam efeito benéfico na ICC, diabéticos tipo 2 com nefropatia e hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda; 59
  • 60. REAÇÕES ADVERSAS ANTAGONISTAS AT1 Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Tontura Hiperpotassemia, diminuição da função renal em presença de estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 60
  • 61. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candersartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Fonte: www.sbh.org.br Posologia Mínima 8 150 50 40 80 Número de Máxima tomadas/dia 16 300 100 80 160 1 1 1 1 1 61
  • 62. INIBIDORES DA RENINA • Alisquireno Promove uma inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II. 62
  • 63. Combinações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil 63
  • 64. 64
  • 65. Tratamento não-medicamentoso Modificação Recomendação Perda de Peso IMC 18,5-24,9 Kg/m2 5-20 mmHg /10Kg Dieta DASH* 8-14 mmHg Alimentação Sódio Atividade Física Álcool  PAS máx. 6g / dia 2-8 mmHg 30 min/dia 4-9 mmHg máx. 30ml / dia 2-4 mmHg * “Dietary Approachs to Stop Hypertension”: Dieta rica em frutas, verduras e produtos lácteos, com maior conteúdo de potássio, magnésio, cálcio e fibras e menor proporção de gorduras saturadas, sem modificação do conteúdo calórico e de sal. Fonte: JNC 7 65
  • 66. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH • Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade. • Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média). • Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia. • Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral. • Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas). • Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola). • Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados. • Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar. Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16 66
  • 67. Tratamento não-medicamentoso Características das bebidas alcoólicas mais comuns volume para Consumo máximo tolerado 30g de etanol % etanol oGL (Gay Lussac) etanol (g) em 100 ml Cerveja ~6% (3-8) 6g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml ~2 latas = 700 ml ou 1 garrafa= 650 ml Vinho ~12% (5-13) 12g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml ~2 taças de 150 ml ou 1 taça de 300 ml Uísque, vodca, aguardente ~40% (30-50) 40g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml ~2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml Bebida * Densidade do etanol 67
  • 68. Tratamento não-medicamentoso Recomendações de atividades físicas Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana. Recomendação individual Fazer exercícios aeróbicos: caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação. Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana. Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos). 68
  • 69. Tratamento não-medicamentoso • A associação entre hábito de fumar e HAS é controversa, pois agudamente há elevação da PA, mas em um contexto epidemiológico os fumantes tendem a ter PA mais baixa; • Independente disso, a recomendação de parar de fumar é obrigatória; • A discreta efetividade de intervenções nãomedicamentosas isoladas pode-se somar a intervenções múltiplas, cabendo explorar maneiras criativas de estimular a adesão de pacientes hipertensos e essas medidas. Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 69
  • 70. Causas de hipertensão resistente Medida da PA inadequada Induzida por medicamentos ou outras causas • Não adesão ao tratamento • Doses inadequadas • Combinações inapropriadas • AINES • Cocaína, anfetamina, outras drogas ilícitas • Simpatomiméticos (descongestionantes, anorexígenos) • Contraceptivos orais Hipervolemia ou pseudotolerância • Excesso de consumo de sal • Retenção de líquido por doença renal • Terapia diurética inadequada Problemas associados • Obesidade • Excesso de consumo de álcool Causas identificáveis de hipertensão Fonte: JNC 7 70
  • 71. Metas de Pressão Arterial Categorias Hipertensos estágio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio Meta (no mínimo) < 140/90 mmHg Hipertensos e limítrofes com risco < 130/80 mmHg cardiovascular alto ** Hipertensos e limítrofes com risco < 130/80 mmHg cardiovascular muito alto ** Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1,0 g/l < 130/80 mmHg ** FATORES DE RISCO: DM, SM, LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO ** Diretriz, 2010 71
  • 72. Intervenção do Farmacêutico • Atuação na detecção de casos suspeitos e encaminhamento para diagnóstico; • Orientação sobre uso correto da medicação antihipertensiva no balcão; • Acompanhamento dos resultados do tratamento em termos de efetividade e segurança da medicação; • Monitorização da adesão terapêutica e intervenções a fim de melhorá-la; • Educação do paciente sobre a doença e sua relação com outras DCV. Formas de prevenir eventos coronarianos e acidentes cerebrais. 72
  • 73. Intervenção do Farmacêutico Dados necessários à avaliação: • Valores de PA, tomados em diferentes • • • • horas do dia; MRPA; Frequência cardíaca I.M.C. Hábitos de vida Indicadores de risco cardiovascular: tabagismo, diabetes, colesterol, etc. Fonte: MACHUCA; PARRAS, 2002. 73
  • 74. Principais determinantes da não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo • Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença • • • • • ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica. Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar, e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de saúde. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço. Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis. Interferência na qualidade de vida após início do tratamento. 74
  • 75. Principais sugestões para melhorar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo • Educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de • • • • hipertensão e suas características Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida Informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo Cuidados e atenções particularizadas em conformidade com as necessidades Atendimento médico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas 75