Este documento discute como analisar incidentes de forma efetiva para prevenir sua repetição no futuro. Sugere fazer perguntas como "por que?" repetidamente para identificar as causas raiz, verificar se barreiras como procedimentos estavam funcionando, e avaliar a comunicação e fatores contribuintes como comportamentos ou ambiente de trabalho. A análise completa de incidentes com múltiplas perguntas é essencial para definir ações corretivas que realmente aumentem a segurança.

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Fernando Fausto M. Barroso
Como Analisar um Incidente?
Perante um incidente/evento adverso, o que devo
fazer para dar início à sua análise?
Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de informação que permita a adopção
de medidas correctivas por forma a evitar ou diminuir a probabilidade deste incidente voltar a
acontecer?
Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis dos Serviços olham para um
incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e, pior ainda, tem de existir um responsável.
James Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da
falibilidade humana e a noção de que os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham,
são na verdade os principais responsáveis e fonte de incidentes.
Perante um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?
Porquê é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica, mas será útil apenas
se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente após cada resposta, pelo
menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos das causas raiz que originaram o incidente.
Que barreiras existem? – É fundamental conhecer que barreiras existem (Podem ser documentos
escritos ou equipamentos – p.ex: procedimentos; ordens de trabalho; normas de orientação clinica;
alarmes do dispositivo médico; câmaras de vigilância; etc.). Essas barreiras funcionaram? São do
conhecimento dos Profissionais? Encontram-se deterioradas ou sem manutenção? Ou simplesmente
não existem?
A Comunicação foi eficaz? – Estudos colocam os problemas de comunicação como uma das principais
causas raiz dos incidentes. Como decorreu a comunicação no incidente em análise? Informação em
suporte de papel ou em suporte informático? Existem folhetos ou pósteres informativos? São
compreensíveis para o Doente?
Quais os factores contribuintes? – A Classificação Internacional para a Segurança do Doente define
factores contribuintes como as “circunstâncias, ações ou influências que se pensa terem contribuído
para a origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. Quais os factores
contribuintes envolvidos neste incidente? Foi o comportamento do Doente? Fatores do sistema como o
ambiente de trabalho? ou a legislação? Normalmente nunca estamos perante um único fator.
Estas são apenas algumas das questões que podemos colocar, mas se o fizermos estamos certamente
no bom caminho para definir um plano de ação com medidas corretivas com impacto na Segurança do
Doente, dos Profissionais e das Instituições.