Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson

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Roteiro História Clínica e Exame Físico elaborado pelo Prof. Robson

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Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson

  1. 1. ROTEIRO HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO – Professor Robson História Clínica Identificação: Nome: ______________________________________________________________________________ Idade: _______________ Sexo/Gênero:___________________ Cor/Etnia:___________________ Estado civil: ___________________ Profissão: __________________________________________ Local de trabalho: __________________________________________________________________ Naturalidade: ______________________ Procedência: ___________________________________ Residência: _________________________________________________________________________ Nome da mãe: ______________________________________________________________________ Nome do responsável/cuidador/acompanhante (criança, adolescente ou idoso): _____________________________________________________________________________________ Queixa principal: __________________________________________________________________ (É a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas) História da doença atual: (Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Interrogatório sintomatológico: Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso; edema; anasarca. _____________________________________________________________________________________
  2. 2. Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; fenômeno de Raynaud; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência; lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas. ________________________________________________________________________________ Cabeça: cefaléia; enxaqueca; tonturas; traumas. _____________________________________________________________________________________ Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco. _____________________________________________________________________________________ Ouvidos: dor; otorréia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido. ________________________________________________________________________________ Nariz e cavidades paranasais : dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial. _____________________________________________________________________________________ Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses; dor na articulação têmporo-mandibular (ATM). _____________________________________________________________________________________ Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos. _____________________________________________________________________________________ Laringe: dor; alterações na voz. _____________________________________________________________________________________ Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias. _____________________________________________________________________________________ Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar. _____________________________________________________________________________________ Promoção da saúde: auto-exame mamário; última USG/mamografia (mulheres com idade > 40 anos). _____________________________________________________________________________________ Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispnéia; chieira; cianose. _____________________________________________________________________________________ Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispnéia aos esforços; dispnéia em decúbito; ortopnéia; dispnéia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria; sensação de morte iminente. _____________________________________________________________________________________ Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico: _____________________________________________________________________________________ Sistema digestório: alterações do apetite (hipore xia; anorexia; perversão); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal; diarréia; esteatorréia; obstipação intestinal; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal. _____________________________________________________________________________________ Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca. _____________________________________________________________________________________ Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunções sexuais . _____________________________________________________________________________________
  3. 3. Promoção da saúde: auto-exame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos. _____________________________________________________________________________________ Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; DUM); dismenorréia; TPM (cefaléia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de ACO. _____________________________________________________________________________________ Promoção da saúde: último exame ginecológico; reposição hormonal; último exame de Papanicolao; uso de preservativos. _____________________________________________________________________________________ Sistema hemolinfopoiético: adenomegalias; esplenomegalias. _____________________________________________________________________________________ Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio; relação apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo. _____________________________________________________________________________________ Sistema osteo-articular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia; _____________________________________________________________________________________ Promoção de saúde: postura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos. _____________________________________________________________________________________ Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; estado emocional; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias. _____________________________________________________________________________________ Exame psíquico e condições emocionais : consciência; atenção; orientação; pensamento; memória; inteligência; sensopercepção; vontade; humor; alucinações visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angústia; sensação de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); ornicofagia; tiques; vômitos induzidos. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Antecedentes pessoais Fisiológicos: -Gestação e nascimento (gestação, condições do parto; ordem de nascimento): _____________________________________________________________________________________ -Desenvolvimento psico-motor e neural (dentição; engatinhar e andar; fala; desenvolvimento físico; controle de esfíncteres; aproveitamento escolar): _____________________________________________________________________________________ -Desenvolvimento sexual (puberdade; menarca, menopausa, início da atividade sexual): _____________________________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais Patológicos: -Doenças da infância: _______________________________________________________________ -Traumas/acidentes: _______________________________________________________________ -Doenças graves ou crônicas: _______________________________________________________ -Cirurgias: _________________________________________________________________________ -Transfusões sanguíneas (nº/quando/onde): ____________________________________________ -História obstétrica: Gesta_____ Para____ Aborto____ Prematuro _____ Cesária ________ -Imunizações: ______________________________________________________________________ -Alergias: __________________________________________________________________________ -Medicamentos em uso atual: _______________________________________________________
  4. 4. Antecedentes familiares: -Doenças dos familiares: ____________________________________________________________ Hábitos de vida: -Alimentação: ______________________________________________________________________ -Ocupação atual e ocupações anteriores: _____________________________________________________________________________________ -Atividades físicas diárias e regulares: _____________________________________________________________________________________ -Atividade sexual (nº parceiros/preferência sexual/uso preservativo): _____________________________________________________________________________________ -Manutenção do peso: ______________________________________________________________ -Atividade sexual: __________________________________________________________________ -Etilismo (tipo de bebida, quantidade, freqüência, duração do vício; abstinência): _____________________________________________________________________________________ -Tabagismo (tipo, quantidade, freqüência, duração do vício; abstinência): _____________________________________________________________________________________ -Uso de outras drogas (tipo, quantidade, freqüência, duração do vício; abstinência): _____________________________________________________________________________________ Condições sócio-econômicas e culturais (Rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria; condições de moradia; saneamento básico e coleta delixo; grau de escolaridade; religião ou credo; relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre marido e mulher): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Exame Físico Geral: Estado geral: _____________________ Fácies:___________________________________________ Nível de consciência: _______________ Estado hidratação: _____________________________ Mucosas: _________________________ Movimentos involuntários: __________________________________________________________ Peso: __________ Altura: ________IMC: ________ CA: _______ Temperatura corporal: _______________ Estado Nutricional: ____________________________ Pele e fâneros: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Fala e linguagem: _____________________________ Marcha: ____________________________ Sistema Cardiovascular: Pulsos periféricos (presença/simetria /amplitude em cruzes) _________________________ Vasos pescoço Direito Esquerdo Pulso arterial carotídeo _____________________________________________________________ Pulso venoso jugular ________________________________________________________________
  5. 5. Exame do precórdio (abaulamentos e depressões/ictus cordis): _____________________________________________________________________________________ Ausculta cardíaca (ritmo/tempos/bulhas/sopros): _____________________________________________________________________________________ Pressão arterial (aferição em MS e MI) Pressão arterial (mmHg): ___________________________________________________________ Mamas: _____________________________________________________________________________________ Gânglios: _____________________________________________________________________________________ Sistema Respiratório: Inspeção (tipo de tórax; deformidades; tipo respiratório; ritmo respiratório; presença tiragem; freqüência respiratória): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Palpação (expansibilidade pulmonar; frêmito tóraco vocal): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Percussão (simetria; tonalidade): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ausculta (simetria; sons normais; sons anormais): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Abdome: Inspeção (forma; cicatriz umbilical; pele; abaulamentos; retrações; movimentos): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ausculta (ruídos intestinais; ruídos vasculares): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Percussão (timpanismo; tamanho fígado; tamanho baço; pesquisa de ascite): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
  6. 6. Palpação superficial (massas; pontos dolorosos; diástases; hérnias; pulsações): ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Palpação profunda (massas; fígado; baço; rins; outros órgãos; manobras especiais): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Região inguinal: _____________________________________________________________________________________ Genitália masculina: _____________________________________________________________________________________ Genitália feminina: _____________________________________________________________________________________ Sistema Osteomuscular: _____________________________________________________________________________________ Sistema nervoso: _____________________________________________________________________________________ Sumário dos achados anormais: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Hipóteses diagnósticas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Data: __/__/______ Hora: __/__/____ Médico responsável: _______________________________________________________________

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