Sinopsis de Historia clinica de semiologia

Sinopsis de Historia clinica de semiologia

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  SINOPSE DE UMAHISTÓRIA CLÍNICA Data de consulta ou Internamento_____/_____/______ Hora_______ Enfermaria____________ Confiabilidade de história________________ Transferido de____________________________ 1. IDENTIFICAÇÃO Nome_______________________________________________________ Sexo______ Idade________ Raça______________ Estado Civil__________________ Profissão_________________________ Residencia______________________________ Naturalidade___________________________________________________ Proveniência__________________________________________________ História fornecida pelo__________________________________________ 2. ANAMNESE 2.1 QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas próprias palavras do paciente). 2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA): Análise do sintoma principal: Início, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que apareceu (como), tempo especial de ocorrência, factores agravantes, factores aliviantes, sintomas acompanhantes e medicamentos tomados. 2.3 REVISÃO POR SISTEMAS: 2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO: Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno, dispneia paroxistica nocturna, ortopneia, palpitações, síncope, edema, cianose. 1
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  2.3.2. SISTEMA GASTROINTESTINAL(SGI): Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia, odinofagia, hematemese, melena, obstipação, tenesmo, pirose, erutações, flatulências, enfartamento pós prandial, icterícia, hematoquezia, enterorragia, dispepsia, esteatorréia, halitose. 2.3.3. SISTEMA GENITOURINÁRIO (SGU): Disúria, poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria, incontinência/retenção urinária, dor urogenital, corrimento uretral. Sexo feminino: menarca, amenorréia, menorragia, dispareunia, corrimento vaginal. 2.3.4. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: Claudicação, edema local. 2.3.5. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO /SOMA: Mialgias, artralgia, fraqueza muscular, limitação de movimentos, dor à mobilização, cãibras, traumatismos, deformidades, rigidez pós-repouso. . 2.3.6. SISTEMA NERVOSO: Cefaleias, convulsões, síncope, distúrbios visuais, distúrbios de sensação, vómitos, vertigens, astenia, tremores, insónia, sonolência, parestesias, disestesias, paresias. 2.3.7. SISTEMA ENDÓCRINO: Polifagia, polidipsia, hipersensibilidade ao frio/calor (i(intolerância ao frio ou calor), alterações de pêlos, retardo psicomotor, polifagia, polidipsia, poliúria, hirsutismo, libido. 2.3.8.SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO: Astenia, hemorragias (gengivorragia, digestiva, hematúria, petéquia, hematoma, equimose), adenomegalias, dor óssea, icterícia, febre, massas de abdómen – hepatoesplenomegalia. 2.4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): Doenças anteriores, internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas feitas, transfusões, alergia (medicamentosa e alimentar), ITS e toma de medicamentos. 2
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  Infância: sarampo, varicela,etc. Doenças na idade adulta: medicinal, cirúrgica, obstétrica/ginecológica, psiquiátricas. Manutenção da Saúde: Imunização, testes preventivos, etc. 2.5. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS): Tipo de casa onde vive, latrina/casa de banho, número de agregado familiar, hábitos alcoólicos, tabágicos e drogas, contacto com tuberculose, viagens recentes, história ginecológica (menarca/menopausa, DIU, número de gestação, paridade, aborto, uso de métodos anticonceptivos). 2.6. HISTÓRIA FAMILIAR: Doenças de tendência familiar: HTA, Diabetes, Obesidade, Hemofilia, Gota. Estado de saúde dos parentes em casa. 3. EXAME FÍSICO: 3.1 Exame Geral Estado da consciência: consciente, inconsciente, escala de coma de Glasgow. Estado geral: satisfatório, bom, mau, grave. Idade aparente: geralmente dada em múltiplos de cinco; ou coincide com a idade real. Biotipo: Normolíneo, brevilíneo, longilíneo. Facies: Inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorosa, etc. Atitude ou postura: de pé, sentada, decúbito activo/ passivo (supino, prono, lateral). Peso. Altura. Estado nutricional: índice de massa corporal. Pele: cor e pigmentação, humidade e turgidade, elasticidade, mobilidade e lesão. Mucosas: cor, humidade e lesão. Pêlos: cor e pigmentação, distribuição, quantidade, textura, implantação e higiene. Unhas: forma e configuração, cor, tempo de enchimento capilar e lesão. Tecido celular subcutáneo (TCS): edema (presença de Godet). Panículo adiposo: conservado, aumentado, diminuido. Dados vitais: temperatura, tensão arterial, pulso (frequência, ritmo, intensidade), frequência cardíaca, frequência respiratória. 3
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  3.2. EXAME FISICOREGIONAL 3.2.1. EXAME DA CABEÇA Crânio – inspecção • Configuração e forma – dolicocéfalo, mesocéfalo,braquicéfalo; • Couro cabeludo e tipo de inserção do cabelo, alterações (alopécias, micoses, equizemas); • Tamanho – microcefalia, macrocefalia; • Posição – torcicolo; • Movimentos – tiques, coréicos, tremores, sincrônicos com pulsações na insuficiência aórtica; • Abaulamentos ou retracções. Palpação do crânio: Pontos dolorosos, estado das fontanelas, tumor do couro cabeludo ou ósseo. Auscultação do crânio: Presença de ruídos ou sopros (hemangiomas, fístulas A-V ou aneurismas). 3.2.2. FACE • Cor da pele: pálida, ictérica, cianótica; • Típica: paralisia facial, erisipela, herpes zoster, eritema tipo asa de borboleta, queda da sombrancelha, Fáscies Cushingóide, Acromegalia, Fácies leonina, Fácies Mixedematosa, Fácies Basedowiana; • Atípica; • Simetria. 4
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  3.2.3. OLHOS Inspeção: Exoftalmia, enoftalmia,desvios, estrabismos, movimentos involuntários, nistagmo, simetria. Pálpebra: cor, edema, movimento, posição. Cílios: triquíase (virados para dentro), madarose (queda), poliose (brancos). Conjuntivas. Escleróticas. Pupilas: forma (arredondada ou levemente ovalada), localização, tamanho (miose – pupila contraída, midríase – pupila dilatada, anisocoria – pupilas de tamanho desigual), reflexos (fotomotor – contração pupilar a luz; consensual – contração pupilar de um lado pelo estímulo luminoso no outro olho; acomodação – convergência: contração das pupilas e convergência dos globos oculares com a aproximação de foco luminoso). Acuidade visual. Campo visual por confrontação. Fundo de olho. 3.2.4. NARÍZ Adejo nasal, rinorreia (secreções). Seios paranasais. Desvio do septo nasal. 3.2.5. OUVIDOS Inspecção: Otorreia, corpo estranho, processos inflamatórios (eczema, furunculose e micose). A presença de sangue e pús – otite média supurada com ruptura da membrana do tímpano. Testes: de Rinne, Weber. 3.2.6. BOCA Ulcerações, dentes (cárie, inserção, número). 5
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  3.2.7. LÍNGUA Lisa/papilada, cor,humidade, placas esbranquiçadas, outras lesões. 3.2.8.EXAME DO PESCOÇO Inspecção: Forma e volume: aumento tireóide, linfonodos, parótidas, tumorações. Posição : normal (mediana, seguindo eixo da coluna); alterações – torcicolo,afecções da coluna cervical, fraturas,luxações). Mobilidade: movimentação ativa e passiva – flexão, extensão, rotação, lateralidade; notar a existência de contratura, resistência e dor. Batimentos arteriais. Pressão venosa jugular. Pele: sinais inflamatórios (edema,calor,rubor e dor). Palpação: Pulso carotídeo. Tamanho da tiróide (aumentado ou não). Traqueia (centrada ou não). Tumorações. Lifadenopatias/massas. Auscultação: Traqueia e grandes vasos, sopro tubárico. 3.2.9. EXAME DO TÓRAX Inspecção: Tipo (caquéctico/atlético/em quilha ou Pombo/ enfizematoso), simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, circulação colateral, erupções, fistulas, cicatrizes, …). Palpação: Tumorações, massas, dor. 6
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  SISTEMA RESPIRATÓRIO Inspecção: movimentosrespiratórios (tipo), tiragem (supraesternal, subcostal ou intercostal). Palpação: expansibilidade torácica, tumorações, pontos dolorosos, atritos, vibrações vocais (aumentadas/diminuídas/mantidas). Percussão: som claro pulmonar, macicez, hipersonoridade. Auscultação: murmúrio vesicular (MV) unilateral/bilateral (mantido/diminuído), fervores crepitantes/subcrepitantes e roncos/sibilos, sopro tubárico/anfórico, atrito pleural. SISTEMA CARDIOVASCULAR Inspecção: choque de ponta visível/invisível. Palpação: choque de ponta (localização), atritos/frémitos. Auscultação: tons cardíacos, sopros (situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, manobras especiais), atrito pericárdico, cliques/estalidos. 3.2.10. MAMAS E AXILAS: Inspecção: Simetria, lesões, mamilo (s), secreções, aréola. Palpação Nódulos e características, adenomegalias. 3.2.11. EXAME DO ABDÓMEN Inspecção: forma (abaulado/escavado/plano), simetria, tumorações, hérnias, cicatrizes, circulação colateral, estrias abdominais, movimentos respiratórios, peristaltismo, pulsação da aorta abdominal. Auscultação: ruídos hidroaéreos (mantidos/abolidos/aumentados), sopros vasculares. Palpação: superficial – identificação de pontos dolorosos; profunda – fígado (forma, consistência, bordo, sensibilidade), vesicular biliar, baço, rins, massas tumorais (forma, volume, dimensões, mobilidade, consistência, sensibilidade, pulsações, relação com os 7
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  órgãos vizinhos). Sinalde Bloomberg (positivo/negativo). Sinal de onda líquida (manobra de Catarral). Ponto de MC BURNEY (dor apendicular). Sinal de MURPHY. Percussão: timpanismo (estômago e intestino), macicez (fígado). 3.2.12. EXAME RECTAL Inspecção: orifício anal, região perianal. Palpação: toque rectal, tónus do esfincter anal (introdução fácil ou difícil do dedo), conteúdo do canal anal (massa/tamanho da próstata). 3.2.13. EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA Inspecção: sexo feminino – vulva, lábios, tumorações, lesões; sexo masculino – hidrocelos, fimose, parafimose, cicatrizes, tumorações, lesões. Palpação: toque vaginal (introdução fácil ou difícil dos dedos, parede vaginal, colo do útero, caracteristicas do útero) 3.2.14. EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (Extremidades) Inspecção: simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, varizes, erupções) Palpação: tónus muscular, pontos dolorosos, pulsos. 3.2.15. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL Inspecção: mobilidade, deformações, alterações cutâneas, tumorações. Palpação: dor, massas. 3.2.16. EXAME NEUROLÓGICO Consciência, status mental, orientação no tempo, espaço e em pessoa, memória recente e antiga, taxia estática e dinâmica, praxia, etc. 8
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  MOTILIDADE Sinais tróficos: atrofiamuscular. Movimentos involuntários: convulsões, tremores, tique, contracções fasciculares, distonia. Tónus muscular: hipotonia (flacidez), hipertonia (espasticidade) e rigidez. Força muscular: paralesia, prova dos braços estendidos, paresia. REFLEXOS Osteo-tendinosos Bicipital ausente ( lesão a nível do 5º e 6º segmento cervical). Tricipital ausente ( lesão a nível do 6º ,7º, 8º segmento cervical). Radial ausente (lesão a nível do 6º ,7º segmento cervical). Patelar ausente ( lesão a nível do 2º ,3º e 4º segmento lombar). Aquiliano ausente (lesão a nível do 1º e 2º segmento lombar). Cutâneos Abdominais ausentes (lesão a nível do 7ºao 12º segmento dorsal). Cremasterianos ausentes (lesão a nível do 1º segmento lombar). Plantares. SENSIBILIDADE Superficial: térmica, táctil e dolorosa. Profunda: postural (noçao da posição dos segmentos do corpo) e vibratória. COORDENAÇÃO Fenómeno Rebound. Prova do dedo à ponta do nariz (dismetria/ tremor intencional). Prova de Romberg: a) Positivo com olhos abertos – lesão cerebral. b) Positivo com olhos fechados – lesão dos cordões posteriores ou vestibulares. 9
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  SINAIS MENINGEOS Rigidez danuca. Kerning. Brudzinki. FUNÇÕES ESFINCTERIANAS Retenção urinária. Incontinência urinária e anal. Obstipação. Reflexo anal. MARCHA Parética com Esteppage. Espástica. Hemiplégica. Histérica. Atáxica (cerebelosa/ tabética ). Parkinsônica. Miopática. Vestibular (em estrela). NERVOS CRANEANOS Nervo Olfatório I Prova dos cheiros (anosmia) – diminuição do olfacto ou perda completa. Nervo Óptico II Prova de contagem dos dedos ( acuidade visual diminuida/ ambliopia). Amaurose (ausência de percepção da luz). Campo Visual. Fundoscopia (papiledema, atrofia óptica, retinopatia). 10
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  Nervo Oculomotor III,Troclear IV, Abducente VI Motilidade dos globos oculares, elevadores da pálpebra, manobra da boneca, Irregularidade do contorno pupilar, discoria, midríse, miose, isocoria, anisocoria. É analisado o reflexo fotomotor, consensual e de acomodação. Do 4º Par – diplopia: imagem dupla dum só objecto. Do 6º Par – estrabismo divergente. Trigémeo sensitivo V a) Nervo Trigêmeo Sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral. b) Trigémeo motor Reflexo mandibular. Movimentos voluntários dos músculos mastigadores Nervo Facial VII Mímica da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua. Paralisia Facial Central – metade contralateral da face inferior afetada; Paralisia Periférica – toda hemiface homolateral é atingida (sinal de Bell). Nervo Vestíbulococlear VIII Raiz vestibular – desequilíbrio e estado vertiginoso – nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando um pé atrás do outro, desequilíbrio para o lado lesado. Raiz Coclear – teste de Rinne positivo – condução óssea maior do que área. Hipoacúsia de algum lado à Teste de Weber: diapasão no topo da cabeça, melhor escutado no lado da lesão. Prova do rossar de dedos. Prova do tic-tac do relógio. Nervo Grosso Faríngeo IX e Vago X Úvula eleva-se à fonação, disfonia. Reflexo do vómito ao colocar no palato o abaixador da língua. 11
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  Nervo Acessório XI Elevaçãodos ombros; apoiando a testa do paciente pede-se para ele fazer força – esterno- cleido-mastoideo lesado hipotônico. Nervo Hipoglosso XII Protrusão da língua. Desvio da lingua para o lado afectado. Atrofia da lingua. Contracções fasciculares. Disfagia. Disartria: dificuldade de fala. Perturbações da mastigação. 4. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivos do exame fisico, não repetir dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não ser que tenham relevância directa para o diagnóstico). 5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO ( justificação do diagnóstico provisório) 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico) 7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação) 8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 9. TRATAMENTO 10. PROGNÓSTICO 11. MEDIDAS PREVENTIVAS Elaboradores: Dra. Madhumati Varma (médica internista, HCN), Dra. Idalmis (médica internista, Chefe Depto Medicina do HCN), Inocêncio Abudo (ISCISA, Nampula), Dr. Celso Belo (médico generalista, Coordenador Medicina Geral, UniLúrio). Bibliografia: Guide to Physical Exam, Bickley; Semiologia J.L.Ducla. Agosto de 2010, Nampula. 12