Este documento contém um questionário para avaliar sintomas físicos, intelectuais, de humor e comportamento de um idoso. Inclui histórico médico, familiar e profissional do paciente. O questionário aborda queixas atuais, início e frequência de sintomas, e histórico do uso de substâncias ou problemas psiquiátricos. O objetivo é levantar informações para auxiliar no diagnóstico do paciente.

1. 1
ANAMNESE IDOSO
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______
Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
Dores de cabeça ( )
Tonturas ( )
Enjôos ou vômitos ( )
Fadiga excessiva ( )
Incontinência urinária/fecal ( )
Problemas intestinais ( )
Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
Problemas com a coordenação ( )
Tremores ( )
Tiques ou movimentos estranhos ( )
Problemas de equilíbrio ( )
Desmaios ( )
Sensórias ( )
Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
Dificuldade de diferenciar quente e frio ( )
Comprometimento visual ( )
Vê coisas que não estão lá ( )
Breves períodos de cegueira ( )
Perda auditiva
Zumbidos nos ouvidos
Escuta sons estranhos
Dores (descreva) _____________________________________________________

2. 2
Preocupações Intelectuais
Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue ( )
Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário ( )
Dificuldade de completar atividades em tempo razoável ( )
Dificuldade de fazer coisas sequencialmente ( )
Linguagem
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Habilidades não verbais
Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares ( )
Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas ( )
Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo ( )
Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) ( )
Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória
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______________________________________________________________________
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________

3. 3
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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______________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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______________________________________________________________________
Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
______________________________________________________________________
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênioetc)
______________________________________________________________________
Diabetes
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Doenças cardíacas
______________________________________________________________________
Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias

4. 4
________________________________________________________________
______
Problemas psiquiátricos
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Outros
______________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

5. 5
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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