Relato de Caso no Módulo de Hematologia com o tema Mieloma Multiplo em sessão clinica durante a Residencia Médica no Centro Universitário Padre Albino , ano de 2017 .

1. Reunião Científica – Clínica Médica
Especialidade: Hematologia
Residentes: R2 – Raul Pessanha
R1 – Durval Ribas Neto
Docente: Dra. Maria Isabel (Hematologia)

2. Caso Clínico
• ID: R.P.A, 55a, feminino,negra, natural de
Catanduva [prontuário: 9295862]
• QD: Paciente com diagnóstico de Artrite
Reumatoide desde maio/2015, iniciou
tratamento com anti-TNFalfa
(adalimumabi) + metotrexate em São
Paulo.

3. Caso Clínico
• Internações:
• JULHO/2015 (11/07/2015 – 07/08/2015):
• Paciente apresentou Insuf Renal Aguda
• Cr: 1,9 PCR: 5
• Ur: 71 FR: 6
• Hb: 9,1 ác. Úrico: 8,2
• Leucócitos: 11.100 complemento: 38,9
• Cálcio ion.: 1,28

4. Caso Clínico
• HMA:
• 22/10/15: Ambulatório de Reumatologia.
• Paciente veio em consulta médica relatando
poliartralgia migratória e progressiva; edema
em articulações, astenia e inapetência.
• Tratamento para AR não eficiente, e exames
de imagem antigos demonstrando lesões de
características osteolíticas

5. Caso Clínico
• Avaliação da HEMATOLOGIA
(15/02/2016):
• Paciente vem encaminhado do
ambulatorio de Reumatologia onde foi
realizado BX de medula óssea e
imunohistoquímico com urgência
• Sem queixas importantes no momento.

6. Caso Clínico
BIÓPSIA DE MEDULA (01/02/2016):
Série eritrocítica: hipocelular e normomaturativa
Série granulocítica: hipercelular e normomaturativa
Série megacariocítica: normocelular, presença de
atipia arquitetural
Presença de quantidade aumentada de plasmócitos
(30%), positivos para cadeia leve Lambda.

7. Caso Clínico
• IMUNOHISTOQUIÍMICO (17/02/2016):
POSITIVO: CD34 (3% das células); CD138;
CD45LCA; CD71; LAMBDA

8. Caso Clínico
• Cintilografia óssea (16/02/2016): lesões
osteoblásticas em arcos costais. Mãos, pés,
crânio e joelhos.
• TC Crânio (08/04/2016): imagens ovaladas
hipodensas difusas na calota craniana
(osteolíticas?)
• Radiografia de crânio: lesões líticas multifocais
em “sal e pimenta”
• *osteolíticas e osteoblásticas: lesões ósseas onde há perda da regulação do processo de remodelação óssea.

9. Radiografia crânio:

10. Radiografia crânio:

11. Radiografia crânio:

12. Eletroforese no diagnóstico
(30/11/2016)
albumina
Beta-2 globulina

13. Eletroforese após 2º ciclo
quimioterápico (19/01/2017)

14. Hipóteses Diagnósticas
• Gamopatia monoclonal de significado
indeterminado
• Mieloma Assintomático (Smoldering
Myeloma)
• Mieloma Múltiplo
• Amiloidose
• Plasmocitoma Solitário
• Mieloma não Secretor
• Macroglobulinemia de Waldenström

15. Tratamento:
• QUIMIOTERAPIA COM BORTEZOMIBE*
• CICLOFOSFAMIDA
• DEXAMETASONA
• ÁCIDO ZOLEDRÔNICO
• *O bortezomibe é um inibidor reversível da atividade do tipo quimiotripsina do proteassoma 26S em células de mamíferos. O
proteassoma 26S é um complexo proteico grande que degrada proteínas ubiquitinadas. A via da ubiquitina-proteassoma representa um
papel essencial na regulação da concentração intracelular de proteínas específicas, mantendo, desta forma, a homeostase intracelular. A
inibição do proteassoma 26S impede esta proteólise dirigida o que pode afetar as cascatas múltiplas de sinalização dentro da célula.

16. MIELOMA MULTIPLOMIELOMA MULTIPLO ..
UMA SÍNDROMEUMA SÍNDROME
PARANEOPLÁSICAPARANEOPLÁSICA
MIMETIZANDO SINTOMASMIMETIZANDO SINTOMAS
REUMATOLOGICOSREUMATOLOGICOS

17. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
SINDROME PARANEOPLASICA
• DEF : Conjunto de sinais e sintomas
desencadeados por tumores benignos ou
malignos , diagnosticados ou indolentes , em
qualquer orgão ou sistema, sem ter relação
direta com os efeitos de massa/
metástases .
• Ocorrem em 15% dos pacientes com
neoplasias indolentes .
• 2/3 dos sintomas precedem as

18. Síndromes paraneoplásicas
Etiopatogenia :Etiopatogenia :
•HHormônios ou
•Fenômenos auto- imunesFenômenos auto- imunes ouou
•Fatores de crescimentoFatores de crescimento
Provocam ações biológicas , gerando
alterações reumatológicas, hematológicas,
vasculares, dermatológicas, neurológicas,
gastrointestinais, renais , etc...

19. PISTAS CLÍNICAS
• IDADE ??
• HIST FAMILIAR
• SD. CONSUMPTIVA-
ANOREXIA-CAQUEXIA
( < 5 % PESO 3 M ou
< 10 % PESO 6 M )
• DÇAS PSIQUIATRICAS
• DÇAS INFECCIOSAS RECORRENTES
• DÇAS METABOLICAS

20. PISTAS CLINICAS
ANEMIA FADIGA
HDA / HDB
F
O
I

21. PISTAS CLINICAS
SD DISPEPTICA
DOR ÓSSEA
ICTERICIA
GENGIVORRAGIA

22. Síndromes paraneoplásicas
SUBTIPOS

23. ARTRITE REUMATOIDE X MIELOMA MULTIPLO

24. MIELOMA MULTIPLO
UMA BREVE SÍNTESEUMA BREVE SÍNTESE

25. MIELOMA MULTIPLO
Neoplasia hematológica medular maligna de plasmócitos
(Linfócitos B maduros produtores de imunoglobulinas).
EPIDEMIOLOGIA
AFRODESCENDENTES
( 3 H :1 M )
DIAGNOSTICOS REALIZADOS : MEDIANA> 65
ANOS ; 50- 60 ANOS : 10 % ; <40 ANOS : 2 %
DEF
• 1% NEOPLASIAS GERAIS
• 10 % NEOPLASIAS
HEMATOLOGICAS
PARENTES DE 1ºGRAU : 4 x RISCO

26. MIELOMA MULTIPLO
ANAMNESE
Dor óssea
Sintomas constitucionais
Sintomas neurológicos
Infecções repetição
Exame físico
Exame neurológico detalhado

27. PATOGENESE
Resultante de 2 processos
sequenciais :
1 -MGUS (monoclonal
gammopathy of undetermined
significance).
Clone plasmocitário
resultante de uma excessiva
estimulação antigênica dos
linfócitos B.
2- Progressão de MGUS para
MM , gerada por insultos
adicionais ao clone plasmocitário
ou mudanças no microambiente
medular

28. MIELOMA MULTIPLO

29. MIELOMA MULTIPLO

30. MIELOMA MULTIPLO
ANEMIA
NORMO
/NORMO
.
Resultante de ocupação medular ; < EPO ;
ou diluição pela proteína M . VHS >
DOR ÓSSEA
Lesão lítica em coluna lombar ,
craneo ,costela e esterno podem
causar DOR ÓSSEA e FRATURA
PATOLÓGICA .
HIPERCALCEMIA
(Ca >11mg/dL em 13%)
-Ativação do
Osteoclasto /Inibição do
Osteoblasto
-Expansão Tumoral

31. MIELOMA MULTIPLO
INSUFICIENCIA
RENAL
NEFROPATIA POR CADEIAS LEVES - LESÃO
TUBULAR RENAL PELAS CADEIAS LEVES DE
IG( PROTEINAS BENCE JONES ) . PRINCIPAL
CAUSA DE IRC NO MM ( RIM DO MIELOMA)
NEFROPATIA CRONICA OBSTRUTIVA : CADEIAS
LEVES SE LIGAM A PROTEINAS TAMM HORSFALL ,
FORMAM-SE CILINDROS HEMÁTICOS
OBSTRUÇÃO TUBULAR
NEFROCALCINOSE - 2 º HIPERCALCEMIA
NEFROPATIA POR URATO – 2 ° ALTO TURN OVER
CELULAR

32. MIELOMA MULTIPLO
ALTERAÇÕES
NEUROLÓGICAS
(EMERGENCIA
MEDICA)
1- COMPRESSÃO
MEDULAR
2
POLINEUROPATIA
PERIFÉRICA
3-
HIPERCALCEMIA
MANIFESTAÇÕES DE HIPERCALCEMIA

33. MIELOMA MULTIPLO
HIPERVISCOSIDADE
- OCORRE POR HIPERPROTEINEMIA
MONOCLONAL (PROTEINA M > 5 g/dl)
- SANGRAMENTO DE MUCOSAS
( PROTEINA M SE LIGA AOS
FATORES DE COAGULAÇÃO E AS
PLAQUETAS )

34. MIELOMA MULTIPLO
QUAL A
PRINCIPAL
CAUSA DE
MORTE NO
MM ?
INFECÇÕES RECORRENTES
(PIELONEFRITE/PNEUMONIA )
AGENTES : PNEUMOCOCO , S. AUREUS ,
Klebsiela Pnm , E.Coli , Herpes Zoster
Gênese : Hipogamaglobulinemia , Diminuição de
CD4 e alteração na função dos neutrófilos
,monócitos, macrófagos e Complemento .

35. MIELOMA MULTIPLO
RASTREIO
DIAGNÓSTICO
- Hemograma, VHS
Cálcio sérico, creatinina, albumina, lactato desidrogenase, β-2
microglobulina, proteína C reativa
- Eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação e
quantificação de imunoglobulinas
Mielograma e biópsia de medula óssea com estudo
citogenético(Cariótipo)
Radiografia
tórax(PA)
coluna cervical, torácica e lombar (AP e perfil)
Fêmur e úmero (AP e perfil)
crânio(AP e perfil)
Pelve (AP)

36. MIELOMA MULTIPLO
CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS
ESPECÍFICOS
MM
PLASMÓCITOS CLONAIS > 10 % NA MEDULA ÓSSEA
OU PLASMOCITOMA(INFILTRAÇÃO TECIDUAL DE
PLASMÓCITOS ) COMPROVADO POR BIÓPSIA .
(ASSOCIADO A 1 OU MAIS : LESÃO DE ÓRGAO
ALVO /BIOMARCADORES DE MALIGNIDADE )
LESÕES DE ÓRGÃO ALVO
C- CALCIO > 11 mg/dl
R – INSUF RENAL ( Creat > 2 ou Clcr < 40 ml/min )
A – ANEMIA ( HB < 10 g/dl )
B – BONE LESION ( 1 OU MAIS LESOES LITICAS EM RX
, TC OU PET TC
BIOMARCADORES DE MALIGNIDADE
- > 60 % PLASMÓCITOS ( PELA BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA )
-CADEIA LEVE ENVOLVIDA / CADEIA LEVE NÃO ENVOLVIDA > 100
- RNM COM LESÃO LITICA > 5mm
OU

37. MIELOMA MULTIPLO
O QUE É A COMPONENTE M ?? É UM TIPO DE
PROTEÍNA(IMUNOGLOBULINA ) MONOCLONAL . NÃO É CRITÉRIO DIAG !!
COMO DETECTA-LO ? Na Eletroforese de proteína sérica ou
urinária demonstra pico monoclonal ( M ) que esta presente em 82% dos
pacientes com MM .
Se Adicionar a imunofixação aumenta sensibilidade para 92% .
QUAL O TIPO MAIS COMUM DE IMUNOGLOBULINA ? IgG , e este
é de melhor prognostico
Envolvimento extra
-osseo
Lesão renal grave !!!
+ Frequente +
Benigno

38. MIELOMA MULTIPLO
ESTADIAMENTO ( 4 ) -
DURIE E SALMON / ISS(DESUSO) /
CARIOTIPO
ESTÁGIO
III B .
PIOR
PROG !!

39. MIELOMA MULTIPLO
SINTETIZANDO

40. MIELOMA MULTIPLO
TRATAMENTO
DE
ESCOLHA ?
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA
ÓSSEA
ESQUEMAS DE
TRATAMENTO
GOLD
STANDARD
(NÃO
CANDIDATOS
AO
TRANSPLANTE )
M P
T
V A
D
CI BOR
D
M ELFALAN – P REDNISONA-
T ALIDOMIDA
V INCRISTINA – A DRIAMICINA-
D EXAMETASONA
C ICLOSFOSFAMIDA– BOR TEZOMIB
D EXAMETASONA

41. MIELOMA MULTIPLO
T
R
A
T
A
M
E
N
T
O
SUS

42. TRATAMENTO PARA COMPLICAÇÕES
DO MIELOMA MULTIPLO
Anemia
Insuficiência
Renal
Hidratação, alopurinol, corrigir hipercalcemia e
hemodiálise (10%)
Hiperviscosidad e Plasmaférese , < Ptn Circulante
Infecção
Antibioticoterapia (microorganismos mais frequentes
depende da fase da doença), profilaxia (vacina anti-
influenza, anti-pneumocócica, imunoglobulinas)
Hemotransfusão , e eritropoetina recombinante humana
( se Hb > 9 g/dl (50 a 75% de resposta)
Hipercalcemia Hidratação, corticoide, bifosfonados
Dores ósseas Analgésico, Cirurgia descompressiva , radioterapia, bifosfonados

43. CASO CLINICO

44. CASO CLINICO

45. UFRJ 2004:
• Paciente com dor óssea (coluna lombar), apresenta eletroforese de
proteínas séricas com pico monoclonal em gama. O exame que
auxiliaria o diagnóstico é:
• A) aspirado de medula óssea mostrando infiltração por plasmócitos
• B) cintilografia óssea mostrando múltiplos pontos de captação
• C) dosagem sérica da fosfatase alcalina que se encontra elevada
• D) pesquisa citogenética da translocação t(9;22)

46. Unifesp 2010:
• Homem de 60 anos, diabético e hipertenso controlado, procura atendimento médico
por apresentar urina espumosa há 15 dias, associada a vômitos e sonolência. Ao
exame físico: consciente, letárgico, hálito urêmico, descorado (2+/4+). Exames
subsidiários: Hb 8,3g/dL, Ht 24%, leucócitos 5.600mm³ (70% neutrófilos, 28%
linfócitos, 2% plasmócitos e plasmablastos), cr: 10,3g/dL, cálcio sérico e cálcio
ionizável aumentados. Para definição do diagnóstico, os exames que precisam ser
realizados no momento são:
• A) bópsia de medula óssea com imuno-histoquímica, eletroforese de proteínas
séricas, imunofixação da urina de 24h
• B) PSA, rx de ossos longos, pelve, crânio, proteinúria de 24h
• C) tomografia de crânio, rx ossos longos, pelve, crânio, dosagem de
imunogloblulinas no soro
• D) biópsia renao, proteinúria 24h, microalbuminúria
• E) rx de ossos longos, pelve, crânio, mielograma e biópsia renal

47. UNESP 2015:
• Homem de 67 anos está em tratamento de anemia há 10 mses sem melhora. Há 02
meses, refere dor lombar persistente com piora progressiva. Foi medicado com anti-
inflamatórios em 3 momentos, mas sem melhora efetiva do sintoma. Exames
complementares: Hb: 10g/dL, Ht 30%, VCM 88, HCM 32, sem alterações de glóbulos
brancos e plaquetas, cr 2,7mg/dL, ur 98mg/dL, TGO 45U/L, TGP 38U/L, RX de coluna
lombar: osteopenia difusa e fraturas parciais de L3 e L4 por encunhamento. O diagnóstico
mais provável e de investigação são, respectivamente:
• A) mieloma múltiplo; eletroforese de proteínas séricas e urinárias e avaliação de medula
óssea (mielograma e biópsia)
• B) mieloma múltiplo; proteinúria de Bence-Jones e cintilografia óssea
• C) anemia ferropriva e insuficiência renal pelo uso de AINH; endoscopia digestiva alta e
colonoscopia
• D) anemia associada à inflamação crônica e à insuficiência renao; perfil do ferro

48. MIELOMA MULTIPLO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Abdi J, Chen G , Chang H. Drug resistance in multiple myeloma: latest findings
and new concepts on molecular mechanisms. Oncotarget 2013; 4: 2186-2207.
Kuhn DJ, Berkova Z, Jones RJ, et al. Targeting the insulin-like growth factor-1
receptor to overcome bortezomib resistance in preclinical models of multiple
myeloma. Blood. 2012; 120(16): 3260-3270.
Shain KH, Yarde DN, Meads MB, et al. Beta1 integrin adhesion enhances IL-6-
mediated STAT3 signaling in myeloma cells: implications for microenvironment
influence on tumor survival and proliferation. Cancer Res. 2009; 69(3): 1009-
1015.

49. MIELOMA MULTIPLO

50. MIELOMA MULTIPLO

51. MIELOMA MULTIPLO

52. MIELOMA MULTIPLO