2. Relato de caso
Dados maternos:
V.L.F, 25 anos, primigesta, realizou pré-natal com o total de 8 consultas. Sem intercorrências
durante a gestação, todas as sorologias estavam negativas.
Dados da criança:
A.L.F, nascida de parto vaginal com período expulsivo prolongado, IG: 39 + 4/7. Apresentação
cefálica, Apgar 1/3/5, baixo peso: 2,160g, PIG. Permaneceu em UTI por 14 dias devido a
depressão neonatal grave (necessidade de reanimação e IOT), havendo piora do quadro com
episódios de convulsão (recebeu fenobarbital 30mg de ataque e manutenção 3mg/kg/dia).
3. Relato de caso
Foi encaminhada ao ambulatório de alto risco, devido ganho de peso insuficiente. Durante
consulta foram solicitados exames laboratoriais, incluindo sorologias e PCR para CMV em urina.
Em retorno, foi detectada presença de DNA viral na urina da paciente, sendo encaminhada ao
ambulatório de infectologia pediátrica. Indicado o tratamento com ganciclovir 5mg/kg IV 12/12h,
recebendo alta após 40 dias de tratamento.
Em retorno posterior ao ambulatorio de alto risco, a paciente trouxe exame de PCR CMV negativo.
Atualmente, realiza acompanhamento no ambulatório para avaliação do DNPM e foi encaminhada
ao APADAS para avaliar audição, apesar de teste da orelhinha normal.
4. Introdução
• Citomegalovírus (CMV) é um virus de DNA (família Herpisviridae).
Prevalência do CMV na população:
• 60% de pessoas IgG (+) em países desenvolvidos
• Até 100% em países em desenvolvimento.
• Possui a capacidade de permanecer em estado de latência, podendo manter-se assim durante
a vida inteira do hospedeiro. No entanto, pode sofrer momentos de reativação, principalmente
quando o paciente entra em estado de imunodeficiência.
Davis, 2017; Griffiths, 2015
5. Introdução
• Infecção congênita mais comum do mundo.
• Estima-se que 0,5 a 2% de todos os
nascidos vivos sejam infectados pelo CMV.
Prevalência entre 1 a 5% dos nascidos vivos
Epidemiologia
Países desenvolvidos
Países em desenvolvimento
Prevalência de 0,64 a 0,7% dos nascidos vivos
Leruez-Ville, 2020; Foulon, 2018; Goderis, 2014
6. Transmissão
Como é
transmitido?
Transmissão usual
Transmissão vertical
Mãe com infecção primária (10%)
Fluídos corporais:
• Saliva/sangue/leite materno
• Urina/ sêmen
• Transplante de órgãos
Mãe com infecção latente (90%)
Leruez-Ville, 2020; Foulon, 2018; Goderis, 2014
7. Transmissão
• A transmissibilidade aumenta a medida que a idade gestacional progride.
Inicio da gestação:
• Baixa transmissibilidade
• Alto risco de complicações neonatais (surdez neurossensorial)
Final da gestação:
• Alta transmissibilidade
• Menor risco de complicações neonatais
Goderis, 2014; Mussi, 2018; Marsico, 2017
8. Clínica
Ao nascimento o recém nascido pode se apresentar de forma sintomática (10 a 15% dos casos) ou
assintomáticos (85 a 90% dos casos).
Baixo peso e
prematuridade
Perda auditiva
neurossensorial
(PANS)
Sistema nervoso central
Alterações cuâneas
Lesões oculares
Hepatomegalia e
esplenomegalia
Microcefalia, convulsões
Corioretinite
Petéquias, purpura
Davis, 2017; Marsico, 2017; Dreher,2014
9. Complicações
• RN’s sintomáticos: 45 a 58% dos RN’s desenvolverão sequelas
• RN’s assintomáticos: 10 a 15% terão complicações.
Atraso do DNPM
12,6% dos acometidos
desenvolvem a complicação
Perda visual
Surdez
neurossensorial
Davis, 2017; Goderis, 2014
10. Exames complementares
● Exames de imagem: alterações do sistema
nervoso, como calcificações intracranianas e
ventriculomegalia.
● Exames laboratoriais: são encontrados elevados
níveis de transaminases, trombocitopenia e
hiperbilirrubinemia direta.
Davis, 2017; Marsico, 2017; Dreher, 2014
11. Rastreio e Diagnóstico
Pré-natal
Não existe nenhum
método de rastreio
estabelecido
USG
Na presença de alterações,
prosseguir investigação.
Investigação
Solicitar sorologias
maternas e avaliar
presença de IgM e IgG.
• Calcificações periventricular
• Ventriculomegalia
• Septação do corno posterior.
Davis, 2017; Leruez-Ville, 2020; Rawlinson, 2017
12. Fetal:
• Amniocentese (a partir da 21ª semana) com pesquisa de PCR para DNA CMV.
• Indicado quando há diagnóstico materno de infecção primária ou quando há exames de
imagem sugestivos de infecção.
RN:
• PCR de amostras de urina ou saliva, preferencialmente antes da 3ª semana de vida.
Diagnóstico
Rawlinson, 2017
13. • Indicado para todos os RN’s com diagnóstico de infecção congênita e
sintomáticos, incluindo aqueles com PANS isolada.
Acompanhamento e Tratamento
Medicamentoso Rastreios
Ganciclovir IV 6mg/kg/dose – 2x/dia durante 6 meses
Valganciclovir VO 16mg/kg/dose – 2x/dia durante 6 meses
Avalição clinica e laboratorial:
• Carga viral do CMV
• Avaliação auditiva (até 6 anos)
• Avaliação oftalmológica (até 5 anos)
Shah, 2016; Lim, 2017
14. Discussão
No caso relatado, o diagnóstico foi realizado quase 2 meses após seu nascimento e o tratamento
foi iniciado aos 5 meses. Dessa forma, levanta-se a questão se o rastreio de infecções congênitas
por CMV não seria benéfico para A.L.F e outras crianças em sua situação.
Rastreio no pré-natal para CMV:
• Não realizado devida ausência de tratamentos que comprovadamente impeçam a transmissão
transplacentária
Rastreio neonatal para CMV:
• Só é realizado em caso de falha no teste da orelhinha ou alterações associadas a doença.
• 90% são assintomáticos ao nascimento
Fuolon, 2020; Marsico, 2017; Tanimura, 2019
15. Discussão
Tratamento precoce:
• Idealmente deve ser iniciado até 3 semanas de vida
• Grande parcela assintomática dificulta o tratamento precoce
• Ausência de tratamento precoce leva ao aumento de complicações e gastos públicos em
saúde. Nos Estados Unidos, estima-se que os gastos anuais girem em torno de 3 bilhões
de dólares.
• Poucas gestantes são alertadas a respeito do assunto e uma minoria dos médicos
oferecem qualquer tipo de orientação da doença e de como preveni-la.
Fuolon, 2020; Marsico, 2017; Tanimura, 2019
16. Conclusão
O caso apresentado levanta a preocupação a respeito da criação de um esquema de rastreio para
CMV, tendo em vista as inúmeras complicações dessa doença.
O CMV congênito é uma patologia estatisticamente relevante, e com um custo socioeconômico
considerável. Tendo em vista tais fatos, o ideal seria implementar uma forma de rastreio neonatal
que permitisse identificar os casos afetados o mais precocemente possível, visando o tratamento
precoce e a redução de complicações.
Contudo, a ausência de um sistema de rastreio e uma vez que a maior parte dos pacientes são
assintomáticos, grande parte acaba por ter um tratamento precoce negligenciado.
17. Referências
1. Davis NL, King CC, Kourtis AP. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res.
2017;109(5):336–460.
2. Griffiths P, Baraniak I, Reeves M. The pathogenesis of human cytomegalovirus. J Pathol. 2015;235(2):288–
97.
3. Leruez-Ville M, Foulon I, Pass R, Ville Y. Cytomegalovirus infection during pregnancy: state of the science.
Am J Obstet Gynecol. 2020;223(3):330–49.
4. Foulon W, Naessens A. Congenital Cytomegalovirus Infection. When to Screen Obstet Gynecol.
2018;95(3):68–74.
5. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, Van Hoecke H, Keymeulen A, Dhooge I. Hearing loss and congenital
CMV infection: A systematic review. Pediatrics. 2014;134(5):972–82.
6. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Aragon DC, Duarte G, Fowler KB, Boppana S, et al. Seroconversion for
Cytomegalovirus Infection during Pregnancy and Fetal Infection in a Highly Seropositive Population: “the
BraCHS Study.” J Infect Dis. 2018;218(8):1200–4.
7. Marsico C, Kimberlin DW. Congenital Cytomegalovirus infection: Advances and challenges in diagnosis,
prevention and treatment. Ital J Pediatr. 2017;43(1):1–8.
18. Referências
8. Dreher AM, Arora N, Fowler KB, Novak Z, Britt WJ, Boppana SB, et al. Spectrum of disease and outcome
in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr. 2014;164(4):855–9.
9. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, Kimberlin DW, Lazzarotto T, Alain S, et al. Congenital
cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention,
diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017;17(6):e177–88.
10. Shah T, Luck S, Sharland M, Kadambari S, Heath P, Lyall H. Fifteen-minute consultation: Diagnosis and
management of congenital CMV. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2016;101(5):232–5.
11 Lim Y, Lyall H. Congenital cytomegalovirus – who, when, what-with and why to treat? J Infect.
2017;74:S89–94.
12. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, Ahmed A, Arav-Boger R, Michaels MG, et al.
Valganciclovir for Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease. N Engl J Med. 2015;372(10):933–43.
13 Tanimura K, Yamada H. Maternal and neonatal screening methods for congenital cytomegalovirus infection.
J Obstet Gynaecol Res. 2019;45(3):514–21.
