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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO:
CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças não comunicáveis, pela
primeira vez incluída na agenda global da OMS (2015-2030), entre os
objetivos para o desenvolvimento sustentável. Associado à gestação, o
DM aumenta o risco materno e fetal, diretamente relacionado ao tipo de
DM, à intensidade da hiperglicemia e às complicações crônicas do DM
preexistente.
BRASIL, 2016.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Objetivos dessa apresentação:
• Apresentar as recomendações para a resolução da gestação, via de
parto, cuidado obstétrico e puerpério de mulheres com diabetes
mellitus.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
O parto da mulher com diabetes mellitus (DM) deve ocorrer no momento
em que se espera o melhor prognóstico materno e perinatal.
• Não há evidências de estudos randomizados bem controlados sobre o momento ideal
para o parto de gestantes com DM, sendo bastante variadas as recomendações das
diversas sociedades de obstetrícia e de endocrinologia.
• É consenso na literatura que a indicação do parto antes de 37 semanas deve ser
individualizada e realizada apenas mediante evidência de comprometimento materno
e/ou fetal.
• Preconiza-se não estender a conduta expectante para além da 41ª semana de gestação
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Complicações Fetais Relacionadas ao Parto da Mulher com Diabetes Gestacional
Ministério da Saúde, 2021.
• Existe maior risco de malformações, hipóxia e acidemia, que podem levar a poliglobulia com
hiperviscosidade do sangue, polidrâmnio, macrossomia, além da natimortalidade, que pode ser
secundária a isquemia e infarto de órgãos vitais a partir de trombose na veia renal.
• Durante o parto, aumenta o risco de tocotraumatismo, especialmente da distocia de ombro com
paralisia, temporária ou definitiva, do plexo braquial, fratura de clavícula e úmero, além de
alteração aguda do BEF com consequente encefalopatia hipóxico-isquêmica e/ou morte.
• Após o nascimento, o recém-nascido pode apresentar hipoglicemia, icterícia, hipomagnesemia,
hipocalcemia, desconforto respiratório e pletora por hiperviscosidade sanguínea. Todas essas
complicações aumentam a morbimortalidade perinatal
A prole da mulher com diabetes mellitus (DM) apresenta uma série de complicações fetais e
neonatais que podem perdurar por toda a sua vida, dependendo do momento, do período e da
intensidade do regime de hiperglicemia ao qual foi exposto na vida intrauterina.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
Limites de idades gestacionais e respectivas considerações para a resolução
das gestações associadas ao Diabetes Mellitus
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
As gestantes com diagnóstico de DMG, controle glicêmico adequado em uso de conduta não farmacológica
(adequação alimentar e exercício) e feto com vitalidade e crescimento preservados podem ser
acompanhadas por conduta expectante e aguardar início espontâneo do trabalho de parto até o termo.
Momento do Parto no Diabetes Mellitus Gestacional
DMG com controle glicêmico adequado e tratamento não farmacológico (classe A1)
Quando uma gestante com DMG necessita de algum tipo de tratamento farmacológico para obter o controle
glicêmico adequado, o prognóstico fetal é comprometido, principalmente pelo risco de crescimento excessivo
e de hipóxia fetal e neonatal.
• O momento ideal de resolução dessas gestações deve ser avaliado de acordo com o risco gestacional e
perinatal.
• A literatura ainda não é uniforme, indicando-se a resolução da gestação associada ao DMG classe A2
(tratamento farmacológico) entre 380/7
a 396/7
ou até 400/7
semanas.
DMG com controle glicêmico adequado e tratamento farmacológico (classe A2)
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
• De acordo com alguns autores, o parto de mulheres com DMG e controle glicêmico
inadequado, independentemente do tipo de tratamento, deve ser programado para a
37ª semana de gestação.
• O ACOG recomenda que, para essas gestações, o parto não deve ir além de 386/7
semanas e reforça a necessidade de individualizar cada caso.
Momento do Parto no Diabetes Mellitus Gestacional
DMG com controle glicêmico ruim, independentemente do tipo de tratamento
(classes A1 ou A2)
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
Ao prestar assistência pré-natal a uma mulher com DM preexistente, uma das maiores
preocupações em relação ao desfecho perinatal é a possibilidade de morte fetal. O risco
de natimorto é maior nesse grupo de mulheres, principalmente entre aquelas com:
• Pior controle glicêmico
• Complicações microvasculares e
• As que não tiveram cuidados pré-gestacionais adequados
Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
A dificuldade para obter bom controle glicêmico nesses casos compromete o prognóstico materno
e fetal. Assim, a literatura apresenta maior liberalidade na resolução mais precoce da gestação,
considerando os riscos e benefícios maternos e fetais.
• A definição do momento ideal do parto deve considerar o risco de morbidade e mortalidade
neonatal antes e o risco de natimortalidade após 390/7
semanas, maior nessas mulheres com
DM preexistente, mesmo com bom controle glicêmico.
• Assim, o acompanhamento pré-natal deve ser rigoroso e o parto deve ser programado para a
39ª semana de gestação.
• O ACOG recomenda que o parto da gestante com DM prévio, sem complicações clínicas e com
bom controle glicêmico deve ser realizado entre 390/7
e 396/7
semanas.
Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional
DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação com bom controle glicêmico e
não associado a vasculopatias
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
• No DM mal controlado, a hiperglicemia sustentada pode desencadear complicações
microvasculares. Essa condição também age sobre a placenta por diversos mecanismos, entre
eles a invasão trofoblástica inadequada, com diminuição da remodelação vascular da artéria
espiralada, redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário e aumento da resistência vascular,
favorecendo a pré-eclâmpsia e o estresse oxidativo, com maior produção e concentração de
radicais livres de oxigênio, o que é altamente lesivo para as células em reprodução e
crescimento.
• Essa condição aumenta o risco de malformações, restrição do crescimento fetal e
natimortalidade. Portanto, o risco de natimortalidade deve ser contrabalançado pelo risco da
prematuridade e consequentes complicações respiratórias
Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional
DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação com mau controle glicêmico ou
associado a vasculopatias
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
• Além do mau controle glicêmico, história prévia de perda gestacional, natimorto de
termo em gestação prévia, macrossomia ou feto GIG, RCF, insuficiência placentária e
complicações renais, retinianas ou cardiovasculares são fatores que também
influenciam na indicação do parto antes de 37 semanas.
• Para o ACOG, no DM prévio mal controlado e com doença vascular, o parto deve ser
programado entre 360/7
e 386/7
semanas, com a devida individualização de cada caso.
Outros autores reforçam essa indicação, recomendando limites entre 370/7
e 386/7
semanas.
Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional
DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação com mau controle glicêmico
ou associado a vasculopatias
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
Via de Parto
• A presença de DM na gestação não é indicação absoluta de cesariana e não
contraindica o parto vaginal em mulheres com cesárea prévia.
• Recomendações de instituições internacionais destacam a escassez de evidências para
definição da via de parto, tanto no DMG como no DM prévio à gestação.
Nas gestações complicadas pelo DM, o
desfecho que mais impacta a decisão da via
de parto é o peso excessivo ou
macrossomia fetal, intimamente associado
à distocia de ombro e suas complicações.
• Deve-se considerar as condições
maternas e fetais, em especial a
presença de comorbidades maternas,
e o crescimento e a vitalidade fetal na
tomada de decisão sobre a via de
parto.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
Via de Parto
As recomendações sobre a via de parto ainda não estão definidas na literatura.
• De acordo com o ACOG, mulheres com DM gestacional ou prévio à gestação devem ser
aconselhadas sobre os riscos e benefícios de cesariana eletiva quando o peso fetal
estimado (PFE) for maior ou igual a 4.500 g.
• A FIGO recomenda cesariana eletiva no termo (38 a 39 semanas) para o PFE estimado
maior ou igual a 4.000 g.
• No Brasil, as recomendações do consenso de especialistas sobre o momento do parto
foram definidas pelo tipo do diabetes, gestacional ou prévio à gestação, e pelo
controle glicêmico.
• A indicação da via de parto é, preferencialmente, obstétrica e deve ser individualizada
de acordo com o PFE ao US, a avaliação clínica da mulher, o risco materno e fetal e as
condições técnicas do serviço.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2021.
Via de Parto
Recomendações do consenso brasileiro de
especialistas sobre o momento e a via de parto nas
gestações associadas ao DMG, DM pré-gestacional e
DM diagnosticado na gestação.
DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação
Diabetes Mellitus Gestacional
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Controle da Glicemia Durante o Parto
Ministério da Saúde, 2019.
Durante o trabalho de parto e parto, a glicemia capilar da mulher com diabetes mellitus
deve ser mantida entre 70 e 120mg/dl, preferencialmente entre 100 e 120mg/dl.
• Aproximadamente 86% das gestantes com diabetes mellitus gestacional (DMG) não
necessitam de manejo de insulina intraparto, sendo o controle glicêmico durante a
gestação o principal fator determinante desta variável.
• Níveis glicêmicos abaixo de 70mg/dL devem ser corrigidos com infusão contínua de
glicose a 5 ou 10%, por via intravenosa.
• Quando os níveis são iguais ou superiores a 120 mg/dL, deve-se administrar insulina
regular (ação rápida), por via subcutânea.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Controle da Glicemia Durante o Parto
Ministério da Saúde, 2019.
• Trabalho de parto de início espontâneo: com a dose de insulina basal já administrada,
recomenda-se infusão continua de glicose a 5% (125 mg/h), por via intravenosa, e
monitoramento da glicemia capilar a cada 1 ou 2 horas.
• Cesárea programada: a gestante deve permanecer em jejum desde a noite anterior
(mínimo de 8 horas). Pela manhã, deve ser administrada metade (1/3 da dose da
manha a 1/2 da dose total diária de insulina basal (NPH) e deve-se iniciar controle da
glicemia capilar (a cada 1 ou 2 horas) e infusão contínua de glicose a 5% (125 mg/h), por
via intravenosa.
• Indução do trabalho de parto: a administração de insulina NPH seguirá os mesmos
princípios da cesárea, porém caso a paciente faça a ingestão do desjejum e utilize
insulina regular no café da manhã, esta deverá ser administrada.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Após o parto e saída da placenta, a resistência à insulina diminui
rapidamente e, na maioria dos casos, a medicação deve ser
descontinuada. Em alguns casos, o monitoramento da glicemia de
jejum, por 24 a 72 h após o parto pode ser realizado para identificar
mulheres com hiperglicemia persistente.
Ministério da Saúde, 2019.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2019.
Conduta Após o Parto
• O aleitamento materno deve ser estimulado.
• A amamentação está associada à melhora na glicemia após o parto, podendo reduzir o risco de
diabetes futuro nas mulheres com história de DMG.
Aleitamento Materno
Planejamento Reprodutivo
• É necessário orientar métodos para planejamento familiar, devendo sua escolha do método ser
individualizada.
• A prescrição de anticoncepcionais compostos de dose elevada de progestágenos por via
parenteral foi associada ao aumento do risco de desenvolvimento de DM tipo2 após o parto em
mulheres com DMG prévio, porém foi considerada pela OMS, em 2015, como categoria 1 (uso
recomendado em quaisquer circunstâncias) sendo apontado o fato de que as evidencias sobre o
desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com DMG ainda são limitadas.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
Conduta Após o Parto
Caso o exame esteja normal, a glicemia de jejum e/ou TOTG com 75 g de glicose ou
medida da hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser reavaliada anualmente.
Após o parto, a puérpera deve ser orientada a suspender a terapia farmacológica
antidiabética e retornar em seis semanas à unidade de saúde para a realização de:
• Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), caso haja viabilidade técnica/financeira
total, ou
• Glicemia de jejum, caso haja viabilidade técnica /financeira parcial.
Ministério da Saúde, 2019.
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Ministério da Saúde, 2019.
Conduta Após o Parto
• Ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após o parto na maioria das
mulheres que desenvolveram DMG, o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ou
intolerância à glicose é significativo.
• Estima-se que em torno de 20% apresentem intolerância à glicose após o parto. A
incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%. A
grande variação da taxa de incidência ocorre devido às diferenças das populações
estudadas, a falta de uniformidade dos critérios diagnósticos, o uso de métodos
distintos para diagnosticar diabetes após a gestação, adoção de diferentes protocolos de
acompanhamento e tempo de acompanhamento desigual.
• A avaliação no pós-parto visa, além de diagnosticar DM tipo 2 precocemente, identificar
mulheres que persistem com intolerância à glicose e que se beneficiariam de medidas
para prevenção do diabetes.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
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Febrasgo, 2019.
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento
de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio:
• Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL;
• Etnia não branca;
• História familiar de diabetes tipo 2, principalmente
materna;
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação;
• Obesidade;
• Obesidade abdominal;
• Dieta hiperlipídica;
• Sedentarismo;
• Uso de insulina na gestação.
Avaliação Pós Parto
A reclassificação deve ser feita
para todas as mulheres que
tiveram DMG. A realização do
TOTG com 75 g de glicose seis
semanas após o parto é
considerado o padrão-ouro
para o diagnóstico de diabetes
após a gestação e deve ser a
opção em situações de
viabilidade financeira e
disponibilidade técnica total.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
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Febrasgo, 2019.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus Após o Parto
em situação de
viabilidade financeira e
disponibilidade técnica
TOTAL
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Febrasgo, 2019.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus Após o Parto
em situação de
viabilidade financeira
e disponibilidade
técnica PARCIAL
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
A busca ativa dessas mulheres é essencial e deve ser considerada como estratégia
para a promoção de saúde, especialmente na estratégia de saúde da família, no
SUS. Todas as unidades de saúde devem se responsabilizar pela captação dessas
mulheres para a realização do rastreamento pós-parto.
É de suma importância a sensibilização dos profissionais de saúde e da população
sobre a necessidade de se realizar o rastreamento pós-natal em mulheres que
apresentaram quadro de DMG, já que a detecção e o tratamento precoce do
diabetes tipo 2 reduzem o risco de complicações cardiovasculares e
microvasculares nessas mulheres.
Febrasgo, 2019.
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DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E
PUERPÉRIO
A gravidade e o tempo de duração da Diabetes Mellitus, a
necessidade de medicação para o controle glicêmico, a existência
de comorbidades ou lesões próprias da doença em órgãos-alvo e o
risco de malformações fetais, macrossomia e polidrâmnio devem
ser considerados na definição dos cuidados necessários,
específicos e individualizados, para cada gestante. Assim, a
assistência para essas mulheres durante a gestação deve ser
multiprofissional.
Ministério da Saúde, 2021.
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PUERPÉRIO
• Brasil. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes –
Brasília : Ministério da Saúde.
• Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus:
A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 3:S173-S211. doi:10.1016/S0020-
7292(15)30033-3
• FEBRASGO. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. FEMINA 2019;47(11): 786-96.
• Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade
Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2017.
• Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade
Brasileira de Diabetes. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.57 p.: il. ISBN: 978-85-94091-12-3.
Referências
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
ATENÇÃO ÀS
MULHERES
Material de 07 de dezembro de 2022
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO

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Diabetes Mellitus na Gestação: Cuidados no Parto e Puerpério

  • 2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças não comunicáveis, pela primeira vez incluída na agenda global da OMS (2015-2030), entre os objetivos para o desenvolvimento sustentável. Associado à gestação, o DM aumenta o risco materno e fetal, diretamente relacionado ao tipo de DM, à intensidade da hiperglicemia e às complicações crônicas do DM preexistente. BRASIL, 2016.
  • 3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Objetivos dessa apresentação: • Apresentar as recomendações para a resolução da gestação, via de parto, cuidado obstétrico e puerpério de mulheres com diabetes mellitus.
  • 4. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. O parto da mulher com diabetes mellitus (DM) deve ocorrer no momento em que se espera o melhor prognóstico materno e perinatal. • Não há evidências de estudos randomizados bem controlados sobre o momento ideal para o parto de gestantes com DM, sendo bastante variadas as recomendações das diversas sociedades de obstetrícia e de endocrinologia. • É consenso na literatura que a indicação do parto antes de 37 semanas deve ser individualizada e realizada apenas mediante evidência de comprometimento materno e/ou fetal. • Preconiza-se não estender a conduta expectante para além da 41ª semana de gestação
  • 5. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Complicações Fetais Relacionadas ao Parto da Mulher com Diabetes Gestacional Ministério da Saúde, 2021. • Existe maior risco de malformações, hipóxia e acidemia, que podem levar a poliglobulia com hiperviscosidade do sangue, polidrâmnio, macrossomia, além da natimortalidade, que pode ser secundária a isquemia e infarto de órgãos vitais a partir de trombose na veia renal. • Durante o parto, aumenta o risco de tocotraumatismo, especialmente da distocia de ombro com paralisia, temporária ou definitiva, do plexo braquial, fratura de clavícula e úmero, além de alteração aguda do BEF com consequente encefalopatia hipóxico-isquêmica e/ou morte. • Após o nascimento, o recém-nascido pode apresentar hipoglicemia, icterícia, hipomagnesemia, hipocalcemia, desconforto respiratório e pletora por hiperviscosidade sanguínea. Todas essas complicações aumentam a morbimortalidade perinatal A prole da mulher com diabetes mellitus (DM) apresenta uma série de complicações fetais e neonatais que podem perdurar por toda a sua vida, dependendo do momento, do período e da intensidade do regime de hiperglicemia ao qual foi exposto na vida intrauterina.
  • 6. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. Limites de idades gestacionais e respectivas considerações para a resolução das gestações associadas ao Diabetes Mellitus
  • 7. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. As gestantes com diagnóstico de DMG, controle glicêmico adequado em uso de conduta não farmacológica (adequação alimentar e exercício) e feto com vitalidade e crescimento preservados podem ser acompanhadas por conduta expectante e aguardar início espontâneo do trabalho de parto até o termo. Momento do Parto no Diabetes Mellitus Gestacional DMG com controle glicêmico adequado e tratamento não farmacológico (classe A1) Quando uma gestante com DMG necessita de algum tipo de tratamento farmacológico para obter o controle glicêmico adequado, o prognóstico fetal é comprometido, principalmente pelo risco de crescimento excessivo e de hipóxia fetal e neonatal. • O momento ideal de resolução dessas gestações deve ser avaliado de acordo com o risco gestacional e perinatal. • A literatura ainda não é uniforme, indicando-se a resolução da gestação associada ao DMG classe A2 (tratamento farmacológico) entre 380/7 a 396/7 ou até 400/7 semanas. DMG com controle glicêmico adequado e tratamento farmacológico (classe A2)
  • 8. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. • De acordo com alguns autores, o parto de mulheres com DMG e controle glicêmico inadequado, independentemente do tipo de tratamento, deve ser programado para a 37ª semana de gestação. • O ACOG recomenda que, para essas gestações, o parto não deve ir além de 386/7 semanas e reforça a necessidade de individualizar cada caso. Momento do Parto no Diabetes Mellitus Gestacional DMG com controle glicêmico ruim, independentemente do tipo de tratamento (classes A1 ou A2)
  • 9. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. Ao prestar assistência pré-natal a uma mulher com DM preexistente, uma das maiores preocupações em relação ao desfecho perinatal é a possibilidade de morte fetal. O risco de natimorto é maior nesse grupo de mulheres, principalmente entre aquelas com: • Pior controle glicêmico • Complicações microvasculares e • As que não tiveram cuidados pré-gestacionais adequados Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional
  • 10. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. A dificuldade para obter bom controle glicêmico nesses casos compromete o prognóstico materno e fetal. Assim, a literatura apresenta maior liberalidade na resolução mais precoce da gestação, considerando os riscos e benefícios maternos e fetais. • A definição do momento ideal do parto deve considerar o risco de morbidade e mortalidade neonatal antes e o risco de natimortalidade após 390/7 semanas, maior nessas mulheres com DM preexistente, mesmo com bom controle glicêmico. • Assim, o acompanhamento pré-natal deve ser rigoroso e o parto deve ser programado para a 39ª semana de gestação. • O ACOG recomenda que o parto da gestante com DM prévio, sem complicações clínicas e com bom controle glicêmico deve ser realizado entre 390/7 e 396/7 semanas. Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação com bom controle glicêmico e não associado a vasculopatias
  • 11. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. • No DM mal controlado, a hiperglicemia sustentada pode desencadear complicações microvasculares. Essa condição também age sobre a placenta por diversos mecanismos, entre eles a invasão trofoblástica inadequada, com diminuição da remodelação vascular da artéria espiralada, redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário e aumento da resistência vascular, favorecendo a pré-eclâmpsia e o estresse oxidativo, com maior produção e concentração de radicais livres de oxigênio, o que é altamente lesivo para as células em reprodução e crescimento. • Essa condição aumenta o risco de malformações, restrição do crescimento fetal e natimortalidade. Portanto, o risco de natimortalidade deve ser contrabalançado pelo risco da prematuridade e consequentes complicações respiratórias Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação com mau controle glicêmico ou associado a vasculopatias
  • 12. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. • Além do mau controle glicêmico, história prévia de perda gestacional, natimorto de termo em gestação prévia, macrossomia ou feto GIG, RCF, insuficiência placentária e complicações renais, retinianas ou cardiovasculares são fatores que também influenciam na indicação do parto antes de 37 semanas. • Para o ACOG, no DM prévio mal controlado e com doença vascular, o parto deve ser programado entre 360/7 e 386/7 semanas, com a devida individualização de cada caso. Outros autores reforçam essa indicação, recomendando limites entre 370/7 e 386/7 semanas. Momento do Parto no Diabetes Mellitus PRÉ-Gestacional DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação com mau controle glicêmico ou associado a vasculopatias
  • 13. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. Via de Parto • A presença de DM na gestação não é indicação absoluta de cesariana e não contraindica o parto vaginal em mulheres com cesárea prévia. • Recomendações de instituições internacionais destacam a escassez de evidências para definição da via de parto, tanto no DMG como no DM prévio à gestação. Nas gestações complicadas pelo DM, o desfecho que mais impacta a decisão da via de parto é o peso excessivo ou macrossomia fetal, intimamente associado à distocia de ombro e suas complicações. • Deve-se considerar as condições maternas e fetais, em especial a presença de comorbidades maternas, e o crescimento e a vitalidade fetal na tomada de decisão sobre a via de parto.
  • 14. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. Via de Parto As recomendações sobre a via de parto ainda não estão definidas na literatura. • De acordo com o ACOG, mulheres com DM gestacional ou prévio à gestação devem ser aconselhadas sobre os riscos e benefícios de cesariana eletiva quando o peso fetal estimado (PFE) for maior ou igual a 4.500 g. • A FIGO recomenda cesariana eletiva no termo (38 a 39 semanas) para o PFE estimado maior ou igual a 4.000 g. • No Brasil, as recomendações do consenso de especialistas sobre o momento do parto foram definidas pelo tipo do diabetes, gestacional ou prévio à gestação, e pelo controle glicêmico. • A indicação da via de parto é, preferencialmente, obstétrica e deve ser individualizada de acordo com o PFE ao US, a avaliação clínica da mulher, o risco materno e fetal e as condições técnicas do serviço.
  • 15. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2021. Via de Parto Recomendações do consenso brasileiro de especialistas sobre o momento e a via de parto nas gestações associadas ao DMG, DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação. DM pré-gestacional e DM diagnosticado na gestação Diabetes Mellitus Gestacional
  • 16. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Controle da Glicemia Durante o Parto Ministério da Saúde, 2019. Durante o trabalho de parto e parto, a glicemia capilar da mulher com diabetes mellitus deve ser mantida entre 70 e 120mg/dl, preferencialmente entre 100 e 120mg/dl. • Aproximadamente 86% das gestantes com diabetes mellitus gestacional (DMG) não necessitam de manejo de insulina intraparto, sendo o controle glicêmico durante a gestação o principal fator determinante desta variável. • Níveis glicêmicos abaixo de 70mg/dL devem ser corrigidos com infusão contínua de glicose a 5 ou 10%, por via intravenosa. • Quando os níveis são iguais ou superiores a 120 mg/dL, deve-se administrar insulina regular (ação rápida), por via subcutânea.
  • 17. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Controle da Glicemia Durante o Parto Ministério da Saúde, 2019. • Trabalho de parto de início espontâneo: com a dose de insulina basal já administrada, recomenda-se infusão continua de glicose a 5% (125 mg/h), por via intravenosa, e monitoramento da glicemia capilar a cada 1 ou 2 horas. • Cesárea programada: a gestante deve permanecer em jejum desde a noite anterior (mínimo de 8 horas). Pela manhã, deve ser administrada metade (1/3 da dose da manha a 1/2 da dose total diária de insulina basal (NPH) e deve-se iniciar controle da glicemia capilar (a cada 1 ou 2 horas) e infusão contínua de glicose a 5% (125 mg/h), por via intravenosa. • Indução do trabalho de parto: a administração de insulina NPH seguirá os mesmos princípios da cesárea, porém caso a paciente faça a ingestão do desjejum e utilize insulina regular no café da manhã, esta deverá ser administrada.
  • 18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Após o parto e saída da placenta, a resistência à insulina diminui rapidamente e, na maioria dos casos, a medicação deve ser descontinuada. Em alguns casos, o monitoramento da glicemia de jejum, por 24 a 72 h após o parto pode ser realizado para identificar mulheres com hiperglicemia persistente. Ministério da Saúde, 2019.
  • 19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2019. Conduta Após o Parto • O aleitamento materno deve ser estimulado. • A amamentação está associada à melhora na glicemia após o parto, podendo reduzir o risco de diabetes futuro nas mulheres com história de DMG. Aleitamento Materno Planejamento Reprodutivo • É necessário orientar métodos para planejamento familiar, devendo sua escolha do método ser individualizada. • A prescrição de anticoncepcionais compostos de dose elevada de progestágenos por via parenteral foi associada ao aumento do risco de desenvolvimento de DM tipo2 após o parto em mulheres com DMG prévio, porém foi considerada pela OMS, em 2015, como categoria 1 (uso recomendado em quaisquer circunstâncias) sendo apontado o fato de que as evidencias sobre o desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com DMG ainda são limitadas.
  • 20. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Conduta Após o Parto Caso o exame esteja normal, a glicemia de jejum e/ou TOTG com 75 g de glicose ou medida da hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser reavaliada anualmente. Após o parto, a puérpera deve ser orientada a suspender a terapia farmacológica antidiabética e retornar em seis semanas à unidade de saúde para a realização de: • Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), caso haja viabilidade técnica/financeira total, ou • Glicemia de jejum, caso haja viabilidade técnica /financeira parcial. Ministério da Saúde, 2019.
  • 21. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2019. Conduta Após o Parto • Ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após o parto na maioria das mulheres que desenvolveram DMG, o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ou intolerância à glicose é significativo. • Estima-se que em torno de 20% apresentem intolerância à glicose após o parto. A incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%. A grande variação da taxa de incidência ocorre devido às diferenças das populações estudadas, a falta de uniformidade dos critérios diagnósticos, o uso de métodos distintos para diagnosticar diabetes após a gestação, adoção de diferentes protocolos de acompanhamento e tempo de acompanhamento desigual. • A avaliação no pós-parto visa, além de diagnosticar DM tipo 2 precocemente, identificar mulheres que persistem com intolerância à glicose e que se beneficiariam de medidas para prevenção do diabetes.
  • 22. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Febrasgo, 2019. São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio: • Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL; • Etnia não branca; • História familiar de diabetes tipo 2, principalmente materna; • Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação; • Obesidade; • Obesidade abdominal; • Dieta hiperlipídica; • Sedentarismo; • Uso de insulina na gestação. Avaliação Pós Parto A reclassificação deve ser feita para todas as mulheres que tiveram DMG. A realização do TOTG com 75 g de glicose seis semanas após o parto é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação e deve ser a opção em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total.
  • 23. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Febrasgo, 2019. Diagnóstico de Diabetes Mellitus Após o Parto em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica TOTAL
  • 24. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO Febrasgo, 2019. Diagnóstico de Diabetes Mellitus Após o Parto em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica PARCIAL
  • 25. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO A busca ativa dessas mulheres é essencial e deve ser considerada como estratégia para a promoção de saúde, especialmente na estratégia de saúde da família, no SUS. Todas as unidades de saúde devem se responsabilizar pela captação dessas mulheres para a realização do rastreamento pós-parto. É de suma importância a sensibilização dos profissionais de saúde e da população sobre a necessidade de se realizar o rastreamento pós-natal em mulheres que apresentaram quadro de DMG, já que a detecção e o tratamento precoce do diabetes tipo 2 reduzem o risco de complicações cardiovasculares e microvasculares nessas mulheres. Febrasgo, 2019.
  • 26. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO A gravidade e o tempo de duração da Diabetes Mellitus, a necessidade de medicação para o controle glicêmico, a existência de comorbidades ou lesões próprias da doença em órgãos-alvo e o risco de malformações fetais, macrossomia e polidrâmnio devem ser considerados na definição dos cuidados necessários, específicos e individualizados, para cada gestante. Assim, a assistência para essas mulheres durante a gestação deve ser multiprofissional. Ministério da Saúde, 2021.
  • 27. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO • Brasil. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes – Brasília : Ministério da Saúde. • Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 3:S173-S211. doi:10.1016/S0020- 7292(15)30033-3 • FEBRASGO. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. FEMINA 2019;47(11): 786-96. • Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2017. • Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.57 p.: il. ISBN: 978-85-94091-12-3. Referências
  • 28. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. ATENÇÃO ÀS MULHERES Material de 07 de dezembro de 2022 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção às Mulheres DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO: CUIDADOS NO PARTO E PUERPÉRIO