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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
O cuidado no momento do parto e nascimento é crucial para
a prevenção da transmissão vertical do HIV.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Objetivos dessa apresentação:
• Apresentar as atuais recomendações para assistência ao parto e
puerpério de mulheres vivendo com HIV/Aids;
• Apresentar as recomendações para o cuidado imediato do recém-
nascido.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
O risco de transmissão vertical do HIV é determinado pela:
• CV-HIV (carga viral de HIV) materna
• Uso de terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação
• Relação entre o tempo de uso de TARV efetiva e o parto.
A supressão da CV-HIV é um fator determinante na redução da transmissão vertical.
Via de Parto e Transmissão Vertical do HIV
O uso de TARV durante a gravidez reduz a taxa de transmissão vertical do HIV de
aproximadamente 30% para menos de 1%, quando se alcança a supressão da CV-HIV
materna (CV-HIV plasmática).
Ministério da Saúde, 2019
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Via de Parto em Mulheres com Terapia Antirretroviral
Taxa de Transmissão Vertical (TV) de HIV
comparando cesárea eletiva X outras vias
de parto:
-> HIV RNA <1000 vs >1000 cópias/ml
-> 1 droga X múltiplas drogas
Cesárea
Eletiva
Outras
Vias
HIV RNA >1000 cópias/ml
1 droga (mono
AZT)
1.8% 7.4%
Múltiplas drogas 2.3% 1.8%
HIV RNA <1000 cópias/ml
1 droga (mono
AZT)
1.8% 4.3%
Múltiplas drogas 0.8% 0.5%
Shapiro et al., 2004
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Indicação da via de parto em gestantes com HIV/Aids
Deve ser administrado durante o início do trabalho de parto, ou pelo menos 3h antes da cesariana eletiva, até
o clampeamento do cordão umbilical, para as gestantes infectadas pelo HIV com CV-HIV desconhecida ou
detectável a partir da 34ª semana de gestação.
Em mulheres com CV-HIV <1.000 cópias/mL, mas DETECTÁVEL, pode ser realizado parto vaginal, se
não houver contraindicação obstétrica. No entanto há indicação da mulher receber AZT
intravenoso.
Para gestantes em uso de antirretroviral (ARV) e com supressão da CV-HIV sustentada, caso não
haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada.
Em mulheres com carga viral (CV) desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de
gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco de transmissão
vertical (TV) do HIV.
Ministério da Saúde, 2019
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Situações para administração de Zidovudina (AZT) intravenoso profilático
para gestante durante o parto
Gestante com CV desconhecida
ou detectável na 34ª semana
Parto cesárea, eletiva,
empelicado, a partir da 38ª
semana
AZT injetável IV no
parto
Gestante com CV detectável,
porem menor que 1.000
copias/mL na 34ª semana
Parto segundo indicação
obstétrica; pode ser vaginal
AZT injetável IV no
parto
Gestante com CV indetectável
na 34ª semana
Parto segundo indicação
obstétrica,
preferencialmente vaginal
Manter TARV
habitual, via oral
Ministério da Saúde, 2019
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Esquema Posológico de AZT Injetável
Ministério da Saúde, 2019
• Apresentação comercial do AZT injetável (EV): frasco ampola de 10mg/mL.
• A dose de ataque na primeira hora e de 2mg/kg, seguida de manutenção com infusão
continua de 1mg/kg, diluído em 100mL de soro glicosado a 5%.
• A parturiente deve receber AZT EV desde o início do trabalho de parto até o
clampeamento do cordão umbilical.
• A concentração não deve exceder 4 mg/mL.
ESQUEMA ALTERNATIVO AO AZT INJETÁVEL (situações de indisponibilidade da
apresentação EV)
A dose de AZT é 300mg, VO, no começo do trabalho de parto ou na admissão, seguida de
300mg a cada três horas, até o clampeamento do cordão umbilical.
Esse esquema não é recomendável como rotina pela absorção errática do AZT VO, sem
evidência que garanta nível sérico adequado no momento oportuno.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Cuidados Específicos
1. Assim como na gestação, estão contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o
trabalho de parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico);
2. O parto instrumentalizado deve ser evitado. Se houver indicação precisa que supere os riscos
maiores de infecção da criança pelo procedimento, o fórceps deve ser preferido ao vácuo-
extrator.
3. Havendo condições favoráveis para o parto vaginal e estando este indicado, iniciar o AZT
intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço, e manter a infusão até a ligadura do
cordão umbilical.
4. Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de parto é
preferível à sua indução.
5. O trabalho de parto deve ser monitorado cuidadosamente, evitando toques desnecessários e
repetidos (usar o partograma).
Ministério da Saúde, 2019
Parto Vaginal
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
6. Deve-se evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado,
visto que a taxa de TV aumenta progressivamente após 4h de bolsa rota.
7. O uso de medicamentos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado,
devendo seguir os padrões de segurança já conhecidos.
8. A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessária.
9. A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não devendo ser
executada, sob nenhuma hipótese, a ordenha do cordão.
10. A episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Sendo
realizada, deverá ser protegida por compressas umedecidas com degermante (o mesmo
utilizado para degermar a vagina e períneo durante o parto
Ministério da Saúde, 2019
Cuidados Específicos Parto Vaginal
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2019
Cuidados Específicos Cesariana Eletiva
1. Confirmar a idade gestacional, a fim de evitar a prematuridade iatrogênica. Utilizar
parâmetros obstétricos, como data da última menstruação correta, altura uterina e
ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1º trimestre, ou antes da 20ª semana).
2. A cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação, a fim de evitar
a prematuridade, o trabalho de parto e a RPM.
3. Caso a gestante que tenha indicação para a cesárea eletiva inicie o trabalho de parto
antes da data prevista para a cirurgia e chegue à maternidade com dilatação cervical
mínima (menor que 4cm), deve-se iniciar a infusão intravenosa do AZT e realizar a
cesárea, se possível, após 3h de infusão.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Ministério da Saúde, 2019
4. Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as
membranas corioamnióticas íntegras).
5. Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN e não realizar ordenha do
cordão.
6. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das
compressas ou campos secundários antes de realizar a histerotomia, minimizando o contato
posterior do RN com sangue materno.
7. Utilizar antibiótico profilático tanto na cesárea eletiva quanto na cesárea de urgência:
dose única EV de 2g de cefazolina.
Cuidados Específicos Cesariana Eletiva
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Cuidados com o RN na Sala de Parto e Pós-Parto Imediato
• Sempre que possível, realizar o parto empelicado, com a retirada do neonato mantendo
as membranas corioamnioticas íntegras.
• Clampear imediatamente o cordão apos o nascimento, sem qualquer ordenha.
• Imediatamente apos o nascimento (ainda na sala de parto), realizar o banho,
preferencialmente com chuveirinho, torneira ou outra fonte de agua corrente. Limpar
com compressas macias todo sangue e secreções visíveis no RN. A compressa deve ser
utilizada de forma delicada, com cuidado ao limpar as secreções, para não lesar a pele
delicada da criança e evitar uma possível contaminação.
• Se necessário, aspirar delicadamente as vias aéreas do RN, evitando traumatismos em
mucosas.
Ministério da Saúde, 2019
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Cuidados com o RN na Sala de Parto e Pós-Parto Imediato
• Aspirar delicadamente o conteúdo gástrico de liquido amniótico (se necessário) com
sonda oral, evitando traumatismos. Se houver presença de sangue, realizar lavagem
gástrica com soro fisiológico.
• Colocar o RN junto à mãe o mais breve possível.
• Coletar CV-HIV imediatamente após o nascimento.
• Iniciar a primeira dose do AZT solução oral (preferencialmente ainda na sala de parto),
logo apos os cuidados imediatos ou nas primeiras 4h apos o nascimento.
• Quando indicado, administrar a NVP (Nevriapina) o mais precocemente possível, antes das
primeiras 48h de vida.
• Orientar a não amamentação e inibir a lactação com medicamento.
Ministério da Saúde, 2019; Nota Informativa nº 20/2020
A indicação da quimioprofilaxia apos 48h do nascimento da criança devera ser discutida
caso a caso, preferencialmente com o medico especialista.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Cuidados com o RN na Antes da Alta
• É recomendado o alojamento conjunto em período integral, com o intuito de fortalecer o
vínculo mãe-filho.
• Iniciar precocemente (ainda na maternidade ou na primeira consulta ambulatorial) o
monitoramento laboratorial em todas as crianças expostas (independentemente de
serem pré-termo ou não), considerando a possibilidade de eventos adversos aos ARV
utilizados pela mãe.
• Anotar no resumo de alta do RN as informações do pré-natal, as condições do
nascimento, o tempo de uso do AZT injetável na mãe, o momento do inicio do AZT xarope
e da NVP no RN, dose utilizada, periodicidade e data de termino, além das mensurações
antropométricas, tipo de alimento fornecido à criança e outras informações importantes
relativas ao parto. Essas informações deverão ser disponibilizadas à Unidade que
acompanhará a criança e a puérpera.
Ministério da Saúde, 2019
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Cuidados com o RN na Antes da Alta Ministério da Saúde, 2019
• A alta da maternidade é acompanhada de consulta agendada em serviço especializado
para seguimento de crianças expostas ao HIV. O comparecimento à essa consulta
necessita ser monitorado. Em caso de não comparecimento, contatar a puérpera. A data
da primeira consulta não deve ser superior a 15 dias a contar do nascimento,
idealmente na primeira semana de vida.
• Preencher as fichas de notificação da “Criança exposta ao HIV” e envia-las ao núcleo de
vigilância epidemiológica competente.
• Atentar para as anotações feitas na carteira do RN referentes a dados que remetam a
exposição ao HIV (comprometendo o sigilo), uma vez que se trata de um documento
comumente manuseado pela família para outras atividades.
Crianças expostas ao HIV devem ser atendidas em Serviços de Atenção Especializada em
HIV/aids, compartilhando o cuidado com a Atenção Primária.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
• O risco de TV do HIV continua por meio da amamentação e o fato de a mãe utilizar ARV
não controla a eliminação do HIV pelo leite e não garante proteção.
• O aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a alimentação mista
(leite humano e formula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar
também são contraindicados.
• Se a criança for exposta à amamentação por mulher infectada pelo HIV, deve-se orientar
a interrupção imediata da amamentação e avaliação quanto à necessidade de realização
de PEP (profilaxia pós exposição), simultaneamente à investigação diagnóstica.
Contraindicação da Amamentação
na Mulher vivendo com HIV
Toda puérpera vivendo com HIV/aids deve ser
orientada a não amamentar e informada sobre o
direito de receber fórmula láctea infantil.
MS, 2019
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Inibidores da
Lactação
A inibição farmacológica da lactação deve ser realizada imediatamente
após o parto, utilizando-se cabergolina 1mg VO, em dose única (dois
comprimidos de 0,5mg), administrada antes da alta hospitalar.
• Vantagens da cabergolina:
efetividade, comodidade posológica e raros efeitos colaterais (gástricos).
• Diante da ocorrência de lactação rebote, fenômeno pouco comum, pode-se realizar uma nova
dose do inibidor.
• Pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de banco de leite credenciado pelo MS (p. ex.
RN pré-termo ou de baixo peso).
Enfaixamento das Mamas
• Deve ser realizado apenas na ausência dos inibidores de lactação farmacológicos.
• Consiste em realizar compressão das mamas com atadura, imediatamente apos o parto. Cuidado
para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto materno. O enfaixamento é
recomendado por um período de 10 dias, evitando-se a manipulação e estimulação das mamas.
Ministério da Saúde, 2019
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NO PARTO E PUERPÉRIO
Orientações para o Momento da Alta
• Orientações sobre contracepção para que a mulher possa planejar sua próxima gravidez,
se assim desejar;
• Consulta agendada para puérpera e recém-nascido no Serviço de Atenção Especializada e
na Unidade Básica de referência;
• Busca ativa dos casos que não comparecerem à consulta de puerpério;
• Reforço da adesão à Terapia Antirretroviral (TARV).
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
A adequada condução no parto e puerpério de mulheres
vivendo com HIV tem levado a transmissão vertical à níveis
próximos de zero.
O parto vaginal é possível desde que a mulher seja
adequadamente tratada e alcance o controle da viremia.
O manejo adequado do bebê no momento do parto e antes da
alta hospitalar são pontos estratégicos para evitar a
transmissão vertical do HIV.
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV
NO PARTO E PUERPÉRIO
Referências
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e
Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical
do HIV, Sífilis e Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de
Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019.
• Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde Departamento de
Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde Coordenação-Geral de Gestão de Tecnologias em Saúde
Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais – Brasília : Conitec, 2020.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e
Infecções Sexualmente Transmissíveis. Coordenação-Geral de Vigilância do HIV/AIDS e das Hepatites Virais. Nota
Informativa Nº 20/2020-CGAHV/.DCCI/SVS/MS. Dispõe sobre atualizações nas recomendações de diagnóstico e
tratamento de crianças vivendo com HIV acima de dois anos.
• Shapiro D, Tuomala R, Pollack H. Mother-to child HIV transmission risk according to antiretroviral therapy, mode of
delivery, and viral load in 2895 U.S. women (PACTG 367). Paper presented at: 11th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. San Francisco, CA; 2004.
ATENÇÃO ÀS
MULHERES
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Material de 23 de dezembro de 2020
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
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ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO

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Atenção às Mulheres com HIV no Parto e Puerpério

  • 2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO O cuidado no momento do parto e nascimento é crucial para a prevenção da transmissão vertical do HIV.
  • 3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Objetivos dessa apresentação: • Apresentar as atuais recomendações para assistência ao parto e puerpério de mulheres vivendo com HIV/Aids; • Apresentar as recomendações para o cuidado imediato do recém- nascido.
  • 4. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO O risco de transmissão vertical do HIV é determinado pela: • CV-HIV (carga viral de HIV) materna • Uso de terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação • Relação entre o tempo de uso de TARV efetiva e o parto. A supressão da CV-HIV é um fator determinante na redução da transmissão vertical. Via de Parto e Transmissão Vertical do HIV O uso de TARV durante a gravidez reduz a taxa de transmissão vertical do HIV de aproximadamente 30% para menos de 1%, quando se alcança a supressão da CV-HIV materna (CV-HIV plasmática). Ministério da Saúde, 2019
  • 5. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Via de Parto em Mulheres com Terapia Antirretroviral Taxa de Transmissão Vertical (TV) de HIV comparando cesárea eletiva X outras vias de parto: -> HIV RNA <1000 vs >1000 cópias/ml -> 1 droga X múltiplas drogas Cesárea Eletiva Outras Vias HIV RNA >1000 cópias/ml 1 droga (mono AZT) 1.8% 7.4% Múltiplas drogas 2.3% 1.8% HIV RNA <1000 cópias/ml 1 droga (mono AZT) 1.8% 4.3% Múltiplas drogas 0.8% 0.5% Shapiro et al., 2004
  • 6. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Indicação da via de parto em gestantes com HIV/Aids Deve ser administrado durante o início do trabalho de parto, ou pelo menos 3h antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão umbilical, para as gestantes infectadas pelo HIV com CV-HIV desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana de gestação. Em mulheres com CV-HIV <1.000 cópias/mL, mas DETECTÁVEL, pode ser realizado parto vaginal, se não houver contraindicação obstétrica. No entanto há indicação da mulher receber AZT intravenoso. Para gestantes em uso de antirretroviral (ARV) e com supressão da CV-HIV sustentada, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada. Em mulheres com carga viral (CV) desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco de transmissão vertical (TV) do HIV. Ministério da Saúde, 2019
  • 7. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Situações para administração de Zidovudina (AZT) intravenoso profilático para gestante durante o parto Gestante com CV desconhecida ou detectável na 34ª semana Parto cesárea, eletiva, empelicado, a partir da 38ª semana AZT injetável IV no parto Gestante com CV detectável, porem menor que 1.000 copias/mL na 34ª semana Parto segundo indicação obstétrica; pode ser vaginal AZT injetável IV no parto Gestante com CV indetectável na 34ª semana Parto segundo indicação obstétrica, preferencialmente vaginal Manter TARV habitual, via oral Ministério da Saúde, 2019
  • 8. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Esquema Posológico de AZT Injetável Ministério da Saúde, 2019 • Apresentação comercial do AZT injetável (EV): frasco ampola de 10mg/mL. • A dose de ataque na primeira hora e de 2mg/kg, seguida de manutenção com infusão continua de 1mg/kg, diluído em 100mL de soro glicosado a 5%. • A parturiente deve receber AZT EV desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. • A concentração não deve exceder 4 mg/mL. ESQUEMA ALTERNATIVO AO AZT INJETÁVEL (situações de indisponibilidade da apresentação EV) A dose de AZT é 300mg, VO, no começo do trabalho de parto ou na admissão, seguida de 300mg a cada três horas, até o clampeamento do cordão umbilical. Esse esquema não é recomendável como rotina pela absorção errática do AZT VO, sem evidência que garanta nível sérico adequado no momento oportuno.
  • 9. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Cuidados Específicos 1. Assim como na gestação, estão contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico); 2. O parto instrumentalizado deve ser evitado. Se houver indicação precisa que supere os riscos maiores de infecção da criança pelo procedimento, o fórceps deve ser preferido ao vácuo- extrator. 3. Havendo condições favoráveis para o parto vaginal e estando este indicado, iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço, e manter a infusão até a ligadura do cordão umbilical. 4. Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de parto é preferível à sua indução. 5. O trabalho de parto deve ser monitorado cuidadosamente, evitando toques desnecessários e repetidos (usar o partograma). Ministério da Saúde, 2019 Parto Vaginal
  • 10. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO 6. Deve-se evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de TV aumenta progressivamente após 4h de bolsa rota. 7. O uso de medicamentos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado, devendo seguir os padrões de segurança já conhecidos. 8. A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessária. 9. A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não devendo ser executada, sob nenhuma hipótese, a ordenha do cordão. 10. A episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Sendo realizada, deverá ser protegida por compressas umedecidas com degermante (o mesmo utilizado para degermar a vagina e períneo durante o parto Ministério da Saúde, 2019 Cuidados Específicos Parto Vaginal
  • 11. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2019 Cuidados Específicos Cesariana Eletiva 1. Confirmar a idade gestacional, a fim de evitar a prematuridade iatrogênica. Utilizar parâmetros obstétricos, como data da última menstruação correta, altura uterina e ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1º trimestre, ou antes da 20ª semana). 2. A cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação, a fim de evitar a prematuridade, o trabalho de parto e a RPM. 3. Caso a gestante que tenha indicação para a cesárea eletiva inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue à maternidade com dilatação cervical mínima (menor que 4cm), deve-se iniciar a infusão intravenosa do AZT e realizar a cesárea, se possível, após 3h de infusão.
  • 12. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Ministério da Saúde, 2019 4. Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamnióticas íntegras). 5. Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN e não realizar ordenha do cordão. 6. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários antes de realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do RN com sangue materno. 7. Utilizar antibiótico profilático tanto na cesárea eletiva quanto na cesárea de urgência: dose única EV de 2g de cefazolina. Cuidados Específicos Cesariana Eletiva
  • 13. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Cuidados com o RN na Sala de Parto e Pós-Parto Imediato • Sempre que possível, realizar o parto empelicado, com a retirada do neonato mantendo as membranas corioamnioticas íntegras. • Clampear imediatamente o cordão apos o nascimento, sem qualquer ordenha. • Imediatamente apos o nascimento (ainda na sala de parto), realizar o banho, preferencialmente com chuveirinho, torneira ou outra fonte de agua corrente. Limpar com compressas macias todo sangue e secreções visíveis no RN. A compressa deve ser utilizada de forma delicada, com cuidado ao limpar as secreções, para não lesar a pele delicada da criança e evitar uma possível contaminação. • Se necessário, aspirar delicadamente as vias aéreas do RN, evitando traumatismos em mucosas. Ministério da Saúde, 2019
  • 14. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Cuidados com o RN na Sala de Parto e Pós-Parto Imediato • Aspirar delicadamente o conteúdo gástrico de liquido amniótico (se necessário) com sonda oral, evitando traumatismos. Se houver presença de sangue, realizar lavagem gástrica com soro fisiológico. • Colocar o RN junto à mãe o mais breve possível. • Coletar CV-HIV imediatamente após o nascimento. • Iniciar a primeira dose do AZT solução oral (preferencialmente ainda na sala de parto), logo apos os cuidados imediatos ou nas primeiras 4h apos o nascimento. • Quando indicado, administrar a NVP (Nevriapina) o mais precocemente possível, antes das primeiras 48h de vida. • Orientar a não amamentação e inibir a lactação com medicamento. Ministério da Saúde, 2019; Nota Informativa nº 20/2020 A indicação da quimioprofilaxia apos 48h do nascimento da criança devera ser discutida caso a caso, preferencialmente com o medico especialista.
  • 15. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Cuidados com o RN na Antes da Alta • É recomendado o alojamento conjunto em período integral, com o intuito de fortalecer o vínculo mãe-filho. • Iniciar precocemente (ainda na maternidade ou na primeira consulta ambulatorial) o monitoramento laboratorial em todas as crianças expostas (independentemente de serem pré-termo ou não), considerando a possibilidade de eventos adversos aos ARV utilizados pela mãe. • Anotar no resumo de alta do RN as informações do pré-natal, as condições do nascimento, o tempo de uso do AZT injetável na mãe, o momento do inicio do AZT xarope e da NVP no RN, dose utilizada, periodicidade e data de termino, além das mensurações antropométricas, tipo de alimento fornecido à criança e outras informações importantes relativas ao parto. Essas informações deverão ser disponibilizadas à Unidade que acompanhará a criança e a puérpera. Ministério da Saúde, 2019
  • 16. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Cuidados com o RN na Antes da Alta Ministério da Saúde, 2019 • A alta da maternidade é acompanhada de consulta agendada em serviço especializado para seguimento de crianças expostas ao HIV. O comparecimento à essa consulta necessita ser monitorado. Em caso de não comparecimento, contatar a puérpera. A data da primeira consulta não deve ser superior a 15 dias a contar do nascimento, idealmente na primeira semana de vida. • Preencher as fichas de notificação da “Criança exposta ao HIV” e envia-las ao núcleo de vigilância epidemiológica competente. • Atentar para as anotações feitas na carteira do RN referentes a dados que remetam a exposição ao HIV (comprometendo o sigilo), uma vez que se trata de um documento comumente manuseado pela família para outras atividades. Crianças expostas ao HIV devem ser atendidas em Serviços de Atenção Especializada em HIV/aids, compartilhando o cuidado com a Atenção Primária.
  • 17. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO • O risco de TV do HIV continua por meio da amamentação e o fato de a mãe utilizar ARV não controla a eliminação do HIV pelo leite e não garante proteção. • O aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a alimentação mista (leite humano e formula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar também são contraindicados. • Se a criança for exposta à amamentação por mulher infectada pelo HIV, deve-se orientar a interrupção imediata da amamentação e avaliação quanto à necessidade de realização de PEP (profilaxia pós exposição), simultaneamente à investigação diagnóstica. Contraindicação da Amamentação na Mulher vivendo com HIV Toda puérpera vivendo com HIV/aids deve ser orientada a não amamentar e informada sobre o direito de receber fórmula láctea infantil. MS, 2019
  • 18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Inibidores da Lactação A inibição farmacológica da lactação deve ser realizada imediatamente após o parto, utilizando-se cabergolina 1mg VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5mg), administrada antes da alta hospitalar. • Vantagens da cabergolina: efetividade, comodidade posológica e raros efeitos colaterais (gástricos). • Diante da ocorrência de lactação rebote, fenômeno pouco comum, pode-se realizar uma nova dose do inibidor. • Pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de banco de leite credenciado pelo MS (p. ex. RN pré-termo ou de baixo peso). Enfaixamento das Mamas • Deve ser realizado apenas na ausência dos inibidores de lactação farmacológicos. • Consiste em realizar compressão das mamas com atadura, imediatamente apos o parto. Cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto materno. O enfaixamento é recomendado por um período de 10 dias, evitando-se a manipulação e estimulação das mamas. Ministério da Saúde, 2019
  • 19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Orientações para o Momento da Alta • Orientações sobre contracepção para que a mulher possa planejar sua próxima gravidez, se assim desejar; • Consulta agendada para puérpera e recém-nascido no Serviço de Atenção Especializada e na Unidade Básica de referência; • Busca ativa dos casos que não comparecerem à consulta de puerpério; • Reforço da adesão à Terapia Antirretroviral (TARV).
  • 20. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO A adequada condução no parto e puerpério de mulheres vivendo com HIV tem levado a transmissão vertical à níveis próximos de zero. O parto vaginal é possível desde que a mulher seja adequadamente tratada e alcance o controle da viremia. O manejo adequado do bebê no momento do parto e antes da alta hospitalar são pontos estratégicos para evitar a transmissão vertical do HIV.
  • 21. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO Referências • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019. • Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde Coordenação-Geral de Gestão de Tecnologias em Saúde Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais – Brasília : Conitec, 2020. • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Coordenação-Geral de Vigilância do HIV/AIDS e das Hepatites Virais. Nota Informativa Nº 20/2020-CGAHV/.DCCI/SVS/MS. Dispõe sobre atualizações nas recomendações de diagnóstico e tratamento de crianças vivendo com HIV acima de dois anos. • Shapiro D, Tuomala R, Pollack H. Mother-to child HIV transmission risk according to antiretroviral therapy, mode of delivery, and viral load in 2895 U.S. women (PACTG 367). Paper presented at: 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA; 2004.
  • 22. ATENÇÃO ÀS MULHERES portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Material de 23 de dezembro de 2020 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção às Mulheres Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. ATENÇÃO ÀS MULHERES COM HIV NO PARTO E PUERPÉRIO