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MINISTÉRIO DA SAÚDE
9 7 8 8 5 3 3 4 1 6 4 8 8
ISBN 978-85-334-1648-8
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Brasília - DF
2009
Série A. Normas e Manuais Técnicos
A B C D E
DO DIAGNÓSTICO
PARA AS
HEPATITES VIRAIS
© 2009 Ministério da Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca
Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs
O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser
acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Tiragem: 1ª edição - 2009 - 500.000 exemplares
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais.
ABCDE do diagnóstico para as hepatites virais / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério
da Saúde, 2009.
24 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
ISBN 978-85-334-1648-8
1. Hepatite viral. 2. Doenças de notificação compulsória. 3. Saúde pública. I. Título. II.
Série.
CDU 616.036-002
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/0904
Títulos para indexação:
Em inglês: A B C D E of viral hepatitis diagnosis
Em espanhol: A B C D E del diagnóstico para la hepatitis viral
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre 1,
Ed. Premium
CEP: 70.070-600, Brasília - DF
E-mail: pnhv@saude.gov.br
edicao@aids.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/svs
Coordenação:
Ricardo Gadelha de Abreu
Ana Mônica de Mello
Carmen Regina Nery e Silva
Elaboração de texto:
Ana Mônica de Mello
Carmen Regina Nery e Silva
Assessoria de conteúdo:
Evilene Lima Fernandes, Kátia Cresti-
ne Poças, Laura Souza, Leandro Queiroz
Santi, Luciana Teodoro de Rezende Lara,
Michael Laurence Zini Lise, Naiara Paola
M. V. Thomazoni, Nora Maria da Costa
Arruda, Polyanna Christine Bezerra Ri-
beiro, Ricardo Gadelha de Abreu, Rochel-
le Patricia Ferraz Souza, Sandra Helena
Maia Gurgel, Thiago Rodrigues Amorim
Yatiyo Matsui Moriya
Capa, projeto gráfico e diagramação:
Lúcia Helena Saldanha Gomes
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Sumário
Apresentação 5
Introdução 7
Hepatite A 8
Hepatite B 11
Hepatite C 16
Hepatite D ou Delta 18
Hepatite E 22
Referências 24
5
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
A
o identificar as hepatites virais como um grave
problema de saúde pública no Brasil, o Programa
Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepa-
tites Virais, do Ministério da Saúde, elaborou este Guia
de Marcadores Sorológicos para auxiliar os profissionais
de saúde na interpretação dos mesmos, em todos os níveis
de complexidade do SUS.
Este material busca contemplar a maioria das situações
encontradas na rotina de avaliação clínica e de diagnós-
tico dos casos de hepatites virais, tanto no que se refere à
solicitação de marcadores específicos quanto à interpre-
tação dos resultados sorológicos. Considera, também, a
existência de situações peculiares, que necessitam maior
investigação clínica, aporte de tecnologias e informações
epidemiológicas na definição do caso e das condutas a
serem adotadas, com vistas à qualidade de vida dos por-
tadores das hepatites virais.
Apresentação
7
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
H
epatite é um termo genérico que significa inflamação do
fígado. Pode ser causada por medicamentos, doenças
autoimunes, metabólicas e genéticas, álcool, substâncias
tóxicas e vírus.
As hepatites virais são causadas por vírus hepatotrópicos desig-
nados por letras do alfabeto (vírus A, vírus B, vírus C, vírus D
e vírus E). A doença tem um amplo espectro clínico, que varia
desde formas assintomáticas, anictéricas, ictéricas típicas, até a
insuficiência hepática aguda grave (fulminante). A maioria das
hepatites virais agudas é assintomática, independentemente do
tipo de vírus. Quando apresentam sintomatologia, são caracte-
rizadas por fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal, anorexia
e icterícia. A hepatite crônica, em geral, cursa de forma assin-
tomática; as manifestações clínicas aparecem quando a doença
está em estágio avançado, com relato de fadiga, exame clínico
evidenciando hepatoesplenomegalia, ou, ainda, cirrose. O
diagnóstico inclui a realização de exames laboratoriais, a fim
de caracterizar a doença e sua gravidade.
As hepatites virais estão incluídas na lista de doenças de no-
tificação compulsória e, portanto, os profissionais de saúde
têm papel relevante na notificação e no acompanhamento das
pessoas portadoras, sintomáticas ou não. Para que possam
exercer tal papel, é necessário que esses profissionais estejam
aptos a identificar casos suspeitos, solicitar exames laborato-
riais adequados e realizar o encaminhamento dos casos indi-
cados a serviços de referência.
Introdução
8
Ministério da Saúde
Doença aguda causada pela infecção com o vírus da
hepatite A. As formas clínicas existentes são hepatite A
aguda e fulminante. A hepatite A não cronifica.
Ilustração: Eduardo Dias.
O vírus da hepatite A (VHA) é um vírus de RNA e pertence à famí-
lia dos Picornavírus. As partículas virais, de forma esférica, possuem
uma cápside constituída por 4 proteínas diferentes, denominadas
VP1 a VP4, sendo que as proteínas VP1, VP2 e VP3 formam uma
estrutura imunodominante à superfície da partícula viral, fortemente
conservadaentretodososgenótipos.Apósavacinaçãoouumainfec-
ção natural, a resposta imunológica é dirigida contra essa estrutura.
Hepatite A
CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE A
RNA Viral
Cápside
VPg
27nm - 32nm
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
9
Transmissão
Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de água e/ou
alimentos contaminados pelo vírus.
Evolução clínica
Na maioria dos casos, a hepatite A é uma doença autolimitada
e de caráter benigno, sendo que a insuficiência hepática aguda
grave ocorre em menos de 1% dos casos; esse percentual é maior
em pacientes acima de 65 anos.
Conhecendo os marcadores sorológicos
para a hepatite A
Anti-HAV IgM
É o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita clínica de
infecção pelo vírus da hepatite A. Constitui o anticorpo espe-
cífico para a hepatite A, sendo encontrado no soro de todos
os indivíduos infectados recentemente. É o marcador da fase
aguda da infecção. Torna-se positivo no início do quadro
clínico, desaparecendo após três meses.
Anti-HAV IgG
Este é o anticorpo indicativo de infecção passada, em relação ao
vírus da hepatite A. Está presente na fase de convalescença e na
resposta vacinal; persiste indefinidamente.
Anti-HAV Total
O Anti-HAV Total determina a presença de anticorpos tanto
da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, ao receber como
resultado o Anti-HAV Total REAGENTE, é importante soli-
citar o Anti-HAV IgM para definir se o indivíduo se encontra
na fase aguda da doença.
Ministério da Saúde
10
Marcador de triagem da infecção*
Anti-HAV IgM
É o marcador que deve ser solici-
tado na suspeita de infecção pelo
vírus da hepatite A.
Resultados sorológicos
Fase Aguda
•	 Anti-HAV IgM 		 	 REAGENTE
•	 Anti-HAV Total 	 	 REAGENTE
Imunidade
(CONTATO PRÉVIO COM O VÍRUS OU RESPOSTA VACINAL)
•	 Anti-HAV IgM 		 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HAV Total 	 	 REAGENTE
•	 Anti-HAV IgG 		 	 REAGENTE
Indivíduo Suscetível
•	 Anti-HAV IgM 		 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HAV Total 	 	 NÃO REAGENTE
*		Em indivíduos coinfectados (VHB/
VHC e VHB/HIV, VHC/HIV) ou
portadores das hepatites B ou C, 	
deve-se solicitar o Anti-HAV
IgG. Se o resultado for NÃO REA-
GENTE, deverá ser indicada a vacina
contra a hepatite A.
11
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
Doença causada pela infecção com o vírus da hepatite B
Fonte: Adaptado de br.monografias.com/.../Image12580.gif
O vírus da hepatite B (VHB) pertence à família Hepdnaviridae
e é constituído por DNA de fita dupla.
Transmissã o
A principal via de transmissão é a sexual, seguida da vertical (de
mãe para filho); dá-se pelo contato com sangue, pelas vias pa-
renteral e percutânea, e fluidos corporais.
Hepatite B
CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE B
Região do CORE -
HBcAg
DNA
Polimerase
DNA Viral
Envelope viral:
antígeno
de superfície -
HBsAg
42 - 45 mm
Ministério da Saúde
12
Evolução clínica 	
Aformaictéricadadoençaocorreem30%dosindivíduosinfectados.
•	 Infecção aguda - cerca de 1% em menores de um ano; 10%
entre um e cinco anos e 30% nos casos de infecções tardias.
•	 Infecção crônica (persistência do vírus por mais de seis meses) -
o principal determinante da cronificação é a idade na qual ocorre
a infecção pelo vírus:
•	 Adultos infectados: 5% a 10%;
•	 Entre 1 e 5 anos: 20% a 25%;
•	 Recém-nascidos de gestantes:
•	 Com evidências de replicação viral: 70% a 90%;
•	 Sem evidências de replicação viral: 10% a 40%.
Conhecendo os marcadores sorológicos
para a hepatite B
Marcadores de triagem da infecção
HBsAg e Anti-HBc Total
São marcadores que devem ser solicitados na suspeita de infecção
pelo vírus da hepatite B.
Marcadores de acompanhamento da infecção
HBsAg
Primeiro marcador sorológico a aparecer na infecção aguda, em
torno de quatro semanas após a exposição ao vírus, declinando a
níveis indetectáveis em até 24 semanas.
Anti-HBc Total
É utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o
anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM.
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
13
O Anti-HBc Total determina a presença de anticorpos tanto da
classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do Anti-HBc
Total REAGENTE, é importante definir se esse resultado é devi-
do aos altos títulos de IgG (imunidade por infecção passada) ou
aos altos títulos de IgM (fase aguda).
Anti-HBc IgM
Marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 sema-
nas após a infecção. No entanto, esse marcador pode estar pre-
sente na fase crônica quando ocorrer reagudização da infecção.
Anti-HBc IgG
É o marcador de infecção passada que caracteriza o contato pré-
vio com o vírus, permanecendo por toda a vida nos indivíduos
que tiveram infecção pelo vírus da hepatite B.
HBeAg
Caracteriza a fase de replicação viral e, quando reagente, indica
alta infecciosidade.
Anti-HBe
Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase
de replicação viral.
Anti-HBs
Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite
B. É o único anticorpo que confere imunidade contra o VHB.
Esse marcador está geralmente presente entre a primeira e a
décima (1ª-10ª) semana após o desaparecimento do HBsAg, e
indica imunidade ativa (contato prévio com o vírus ou respos-
ta vacinal). Também é detectado na imunidade passiva (uso da
imunoglobulina anti-hepatite B ou transferência de anticorpos
maternos durante a gestação).
Ministério da Saúde
14
Resultados sorológicos
Infecção Aguda
•	 HBsAg		 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc Total*	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM		 	 REAGENTE
* Altos títulos de IgM	
Fase Aguda Final
(Convalescência)
•	 HBsAg	 	 REAGENTE ou NÃO REAGENTE
•	 Nessa fase, ainda podem ser encontrados resíduos desse marca-
dor sorológico, presente na fase aguda.
•	 Anti-HBc IgM 	 REAGENTE ou NÃO REAGENTE
•	 Marcador de infecção aguda. Nessa fase, esse marcador ainda
pode ser encontrado. Acompanhar.
•	 Anti-HBc Total 	 REAGENTE
•	 Anti-HBs 	 	 REAGENTE ou NÃO REAGENTE
•	 HBeAg	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBe	 	 REAGENTE
Infecção Passada
•	 HBsAg 		 	 NÃO REAGENTE
•	 Ocorre desaparecimento total desse marcador sorológico.
•	 Anti-HBs 		 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM 	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBc Total 	  	 REAGENTE
•	 HBeAg 		  	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBe 		  	 REAGENTE
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
15
Infecção Crônica
•	 HBsAg	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc Total 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM 	 NÃO REAGENTE ou REAGENTE
(reagudização)
•	 HBeAg*	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBe	 	 NÃO REAGENTE ou REAGENTE
*	Em pacientes infectados por cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína
“HBeAg”), esse marcador apresenta-se não reagente. Nesse caso, recomenda-se avaliar
a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular).
Imunidade
Imunidade por Contato Prévio com o Vírus:
•	 HBsAg	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBc Total 	 REAGENTE
•	 Anti-HBs	 	 REAGENTE
Imunidade por Resposta Vacinal:
•	 HBsAg 	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBc Total 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBs	 	 REAGENTE
Indivíduo Suscetível*
•	 HBsAg	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBc Total 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBs	 	 NÃO REAGENTE
*	Indicado para vacinação, de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunização
- PNI
•	 Perfis sorológicos atípicos podem ser encontrados no curso da
infecção pelo VHB. Tais circunstâncias necessitam da avaliação
de um especialista (hepatologista ou infectologista).
16
Ministério da Saúde
Doença causada pela infecção com o vírus da hepatite C
Fonte: Adaptado de br.monografias.com/.../Image12594.jpg
O vírus da hepatite C (VHC) é constituído por RNA de fita simples,
pertencente à família Flaviviridae, possuindo um invólucro protéico.
Transmissã o
Por meio do sangue infectado, principalmente pela via parente-
ral, sendo a transmissão sexual e vertical pouco frequente. São
consideradas populações de risco acrescido: indivíduos que rece-
beram transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993;
usuários de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes, complexos
vitamínicos), inaláveis (cocaína) ou pipadas (crack); pessoas que
compartilham ou utilizam instrumentos não esterilizados para
aplicação de piercings, tatuagem, manicure e objetos para higiene
pessoal (escovas de dentes, lâminas de barbear e de depilar, etc.).
Hepatite C
CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE C
Região do CORE Envelope Viral
Proteínas do
Envelope Viral
RNA Viral
42 - 45 mm
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
17
Evolução clínica	
A cronificação ocorre em 70% a 85% dos casos, sendo que, em mé-
dia, de um quarto a um terço destes podem evoluir para formas
histológicas graves ou cirrose no período de 20 anos, caso não haja
intervenção terapêutica.
Conhecendo os marcadores sorológicos
para a hepatite C
Marcador de triagem na suspeita de infecção
Anti–HCV
É o marcador que deve ser solicitado na suspeita de infecção
pelo vírus da hepatite C.
Quando encontrado no soro dos indivíduos suspeitos de
infecção pelo vírus da hepatite C, esse anticorpo não define se
a infecção é aguda ou crônica.
Resultados sorológicos:
Fase Aguda
•	 São considerados casos de hepatite C aguda aqueles em que o
indivíduo apresentou mudança documentada no perfil sorológi-
co (soroconversão), isto é: anti-HCV Não Reagente na primeira
testagem e anti-HCVReagente na segunda, realizada após 90 dias.
•	 1ª testagem: Anti-HCV	 	 NÃO REAGENTE
•	 2ª testagem: Anti-HCV* 	 REAGENTE
Fase Crônica
•	 ANTI-HCV		 	 REAGENTE
* Para confirmar a infecção pelo vírus da hepatite C, deve-se
realizar o teste de biologia molecular qualitativo: HCV-RNA.
18
Ministério da Saúde
Doença causada pela infecção com o vírus da hepatite D
(vírus Delta ou VHD)
Ilustração: Eduardo Dias.
O vírus da hepatite D (VHD) é um vírus defectivo, que precisa
do HBsAg para realizar sua replicação. Devido à sua dependên-
cia funcional em relação ao vírus da hepatite B, o vírus Delta tem
mecanismos de transmissão idênticos aos do VHB.
Transmissã o
Pelo contato com sangue por via parenteral e percutânea,
por fluidos corporais e pela via sexual.
Hepatite D ou Delta
CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE D
35nm - 37nm
RNA Viral
Antígeno de
Superfície HBsAg
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
19
Evolução clínica
Pode apresentar-se como infecção assintomática ou como formas
graves. É a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos
jovens em áreas endêmicas da região amazônica do Brasil.
A forma aguda implica maior gra-
vidade e pode apresentar-se na
forma fulminante, com mortalida-
de de 2 a 20%. Há a possibilidade
de cronificação da infecção em cer-
ca de 5% dos casos na coinfecção*
e de 50% a 70% na superinfecção**, sendo que, destes, 60% a
70%, desenvolvem cirrose.
Conhecendo os marcadores sorológicos
para a hepatite D
Marcadores de triagem da infecção
HBsAg***, Anti-HBc Total,
Anti-HDV Total
São marcadores que devem ser soli-
citados na suspeita de infecção pelo
vírus da hepatite D (Delta).
Marcadores de acompanhamento da infecção
HBsAg
Anti-HBc Total
***	Considerar que o vírus da hepa-
tite Delta é um vírus defectivo,
dependente do vírus da hepatite
B para a própria replicação;
portanto, é necessário realizar
a avaliação de riscos para a
hepatite B e a hepatite Delta.
*	Coinfecção: infecção simultânea
pelo VHB e VHD.
**Superinfecção: infecção pelo
VHD em um portador crônico
do VHB.
Ministério da Saúde
20
Coinfecção
(Infecção simultânea pelo VHB e VHD)
•	 HBsAg		 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc Total	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM		 	 REAGENTE
•	 Anti-HDV Total 	 	 REAGENTE
•	 Anti-HDV IgM		 	 REAGENTE
Anti-HDV IgM
Constitui o marcador de infecção recente. Aparece com os
sintomas agudos da doença e desaparece quando a doença é
resolvida.
Anti-HDV IgG
Constitui o marcador de infecção passada e de imunidade.
Aparece no soro em torno de 12 semanas.
Anti-HDV Total
Marcador utilizado na triagem para a hepatite D por detectar
tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM.
O Anti-HDV Total determina a presença de anticorpos tanto da
classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do anti-HDV
Total REAGENTE, é importante definir se esse resultado é devi-
do aos altos títulos de IgG (imunidade por infecção passada) ou
aos altos títulos de IgM (fase aguda).
Resultados sorológicos
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
21
Imunidade após Coinfecção
•	 HBsAg		 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBc Total	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM		 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HDV Total 	 	 REAGENTE
•	 Anti-HDV IgM		 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HBs 		 	 REAGENTE
Superinfecção Recente
(Infecção pelo vírus delta em portador crônico do vírus B)
•	 HBsAg 		 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc Total	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM 	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HDV Total 	  	 REAGENTE
•	 Anti-HDV IgM 		  	 REAGENTE
Superinfecção Passada
(Infecção pelo vírus delta em portador crônico do vírus B)
•	 HBsAg 		 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc Total	 	 REAGENTE
•	 Anti-HBc IgM 	 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HDV Total 	  	 REAGENTE
•	 Anti-HDV IgM 		  	 NÃO REAGENTE
22
Ministério da Saúde
Doença aguda causada pela infecção com o vírus da
hepatite E
O vírus da hepatite E (HEV) é um vírus constituído de RNA,
sem invólucro, de forma esférica, medindo entre 27 a 34 nm.
Transmissã o
Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de água e
alimentos contaminados pelo vírus da hepatite E.
Evoluç ã o clínica
Na maioria dos casos, a hepatite E é uma doença autolimitada
e pode apresentar formas clínicas graves, principalmente em
gestantes. É mais comum em países da Ásia e África.
Hepatite E
CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE E
Ilustração: Eduardo Dias.
27nm - 34nm
RNA Viral
Cápside
A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais
23
Conhecendo os marcadores sorológicos
para a hepatite E
Anti-HEV IgM
É o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita de infecção
pelo VHE. Representa o anticorpo específico para hepatite E,
encontrado no soro de todos os indivíduos infectados recente-
mente. É o marcador da fase aguda da infecção.
Anti-HEV IgG
Anticorpo indicativo de infecção passada, em relação ao vírus
da hepatite E. Está presente na fase de convalescência e persiste
indefinidamente.
Anti-HEV Total
O Anti-HEV Total determina a presença de anticorpos tanto da
classe IgM quanto da classe IgG; por isso, ao receber como
resultado o Anti-HEV Total REAGENTE, é importante soli-
citar o Anti-HEV IgM para definir se o indivíduo está na fase
aguda da doença.
Marcador de triagem da infecção
Anti-HEV IgM
Marcador a ser solicitado na suspeita de infecção pelo vírus da
hepatite E.
Resultados sorológicos
Fase Aguda
•	 Anti-HEV IgM 		 	 REAGENTE
•	 Anti-HEV IgG 		  	 NÃO REAGENTE
Infecção Passada
(Imunidade)
•	 Anti-HEV IgM 		 	 NÃO REAGENTE
•	 Anti-HEV IgG 		 	 REAGENTE
24
Ministério da Saúde
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
A, B, C, D, E de hepatites para comunicadores. Brasília, 2005a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Hepatites virais: o Brasil está atento. 3. ed. Brasília, 2008a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Manual de aconselhamento em hepatites virais. Brasília, 2005b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Material instrucional para capacitação em vigilância
epidemiológica das hepatites virais. Brasília, 2008b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Portaria n° 2.561, de 28 de outubro de 2009. Aprova o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hepatite Viral Crônica B e
Coinfecções. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília,
DF, 3 nov. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Portaria n° 34, de 28 de setembro de 2007. Dispõe sobre o Proto-
colo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C. Diá-
rio Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 out. 2007.
GRIMM, A. C. Development of a molecular method to identify
hepatitis E virus in water. Journal of Virological Methods, [S.l.],
v. 101, n. 1-2, p.175-188, 2002.
ORRÚ, G. Detection and quantitation of hepatitis E virus
in human faeces by real-time quantitative PCR. Journal of
Virological Methods, [S.l.], v. 118, n. 2, p. 77-82, 2004.
Referências

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Abcde diagnostico hepatites_virais

  • 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE 9 7 8 8 5 3 3 4 1 6 4 8 8 ISBN 978-85-334-1648-8
  • 2. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Brasília - DF 2009 Série A. Normas e Manuais Técnicos A B C D E DO DIAGNÓSTICO PARA AS HEPATITES VIRAIS
  • 3. © 2009 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1ª edição - 2009 - 500.000 exemplares Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. ABCDE do diagnóstico para as hepatites virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 24 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1648-8 1. Hepatite viral. 2. Doenças de notificação compulsória. 3. Saúde pública. I. Título. II. Série. CDU 616.036-002 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/0904 Títulos para indexação: Em inglês: A B C D E of viral hepatitis diagnosis Em espanhol: A B C D E del diagnóstico para la hepatitis viral Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Ed. Premium CEP: 70.070-600, Brasília - DF E-mail: pnhv@saude.gov.br edicao@aids.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/svs Coordenação: Ricardo Gadelha de Abreu Ana Mônica de Mello Carmen Regina Nery e Silva Elaboração de texto: Ana Mônica de Mello Carmen Regina Nery e Silva Assessoria de conteúdo: Evilene Lima Fernandes, Kátia Cresti- ne Poças, Laura Souza, Leandro Queiroz Santi, Luciana Teodoro de Rezende Lara, Michael Laurence Zini Lise, Naiara Paola M. V. Thomazoni, Nora Maria da Costa Arruda, Polyanna Christine Bezerra Ri- beiro, Ricardo Gadelha de Abreu, Rochel- le Patricia Ferraz Souza, Sandra Helena Maia Gurgel, Thiago Rodrigues Amorim Yatiyo Matsui Moriya Capa, projeto gráfico e diagramação: Lúcia Helena Saldanha Gomes Impresso no Brasil / Printed in Brazil
  • 4. Sumário Apresentação 5 Introdução 7 Hepatite A 8 Hepatite B 11 Hepatite C 16 Hepatite D ou Delta 18 Hepatite E 22 Referências 24
  • 5.
  • 6. 5 A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais A o identificar as hepatites virais como um grave problema de saúde pública no Brasil, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepa- tites Virais, do Ministério da Saúde, elaborou este Guia de Marcadores Sorológicos para auxiliar os profissionais de saúde na interpretação dos mesmos, em todos os níveis de complexidade do SUS. Este material busca contemplar a maioria das situações encontradas na rotina de avaliação clínica e de diagnós- tico dos casos de hepatites virais, tanto no que se refere à solicitação de marcadores específicos quanto à interpre- tação dos resultados sorológicos. Considera, também, a existência de situações peculiares, que necessitam maior investigação clínica, aporte de tecnologias e informações epidemiológicas na definição do caso e das condutas a serem adotadas, com vistas à qualidade de vida dos por- tadores das hepatites virais. Apresentação
  • 7.
  • 8. 7 A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais H epatite é um termo genérico que significa inflamação do fígado. Pode ser causada por medicamentos, doenças autoimunes, metabólicas e genéticas, álcool, substâncias tóxicas e vírus. As hepatites virais são causadas por vírus hepatotrópicos desig- nados por letras do alfabeto (vírus A, vírus B, vírus C, vírus D e vírus E). A doença tem um amplo espectro clínico, que varia desde formas assintomáticas, anictéricas, ictéricas típicas, até a insuficiência hepática aguda grave (fulminante). A maioria das hepatites virais agudas é assintomática, independentemente do tipo de vírus. Quando apresentam sintomatologia, são caracte- rizadas por fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal, anorexia e icterícia. A hepatite crônica, em geral, cursa de forma assin- tomática; as manifestações clínicas aparecem quando a doença está em estágio avançado, com relato de fadiga, exame clínico evidenciando hepatoesplenomegalia, ou, ainda, cirrose. O diagnóstico inclui a realização de exames laboratoriais, a fim de caracterizar a doença e sua gravidade. As hepatites virais estão incluídas na lista de doenças de no- tificação compulsória e, portanto, os profissionais de saúde têm papel relevante na notificação e no acompanhamento das pessoas portadoras, sintomáticas ou não. Para que possam exercer tal papel, é necessário que esses profissionais estejam aptos a identificar casos suspeitos, solicitar exames laborato- riais adequados e realizar o encaminhamento dos casos indi- cados a serviços de referência. Introdução
  • 9. 8 Ministério da Saúde Doença aguda causada pela infecção com o vírus da hepatite A. As formas clínicas existentes são hepatite A aguda e fulminante. A hepatite A não cronifica. Ilustração: Eduardo Dias. O vírus da hepatite A (VHA) é um vírus de RNA e pertence à famí- lia dos Picornavírus. As partículas virais, de forma esférica, possuem uma cápside constituída por 4 proteínas diferentes, denominadas VP1 a VP4, sendo que as proteínas VP1, VP2 e VP3 formam uma estrutura imunodominante à superfície da partícula viral, fortemente conservadaentretodososgenótipos.Apósavacinaçãoouumainfec- ção natural, a resposta imunológica é dirigida contra essa estrutura. Hepatite A CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE A RNA Viral Cápside VPg 27nm - 32nm
  • 10. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 9 Transmissão Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de água e/ou alimentos contaminados pelo vírus. Evolução clínica Na maioria dos casos, a hepatite A é uma doença autolimitada e de caráter benigno, sendo que a insuficiência hepática aguda grave ocorre em menos de 1% dos casos; esse percentual é maior em pacientes acima de 65 anos. Conhecendo os marcadores sorológicos para a hepatite A Anti-HAV IgM É o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita clínica de infecção pelo vírus da hepatite A. Constitui o anticorpo espe- cífico para a hepatite A, sendo encontrado no soro de todos os indivíduos infectados recentemente. É o marcador da fase aguda da infecção. Torna-se positivo no início do quadro clínico, desaparecendo após três meses. Anti-HAV IgG Este é o anticorpo indicativo de infecção passada, em relação ao vírus da hepatite A. Está presente na fase de convalescença e na resposta vacinal; persiste indefinidamente. Anti-HAV Total O Anti-HAV Total determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, ao receber como resultado o Anti-HAV Total REAGENTE, é importante soli- citar o Anti-HAV IgM para definir se o indivíduo se encontra na fase aguda da doença.
  • 11. Ministério da Saúde 10 Marcador de triagem da infecção* Anti-HAV IgM É o marcador que deve ser solici- tado na suspeita de infecção pelo vírus da hepatite A. Resultados sorológicos Fase Aguda • Anti-HAV IgM  REAGENTE • Anti-HAV Total  REAGENTE Imunidade (CONTATO PRÉVIO COM O VÍRUS OU RESPOSTA VACINAL) • Anti-HAV IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HAV Total  REAGENTE • Anti-HAV IgG  REAGENTE Indivíduo Suscetível • Anti-HAV IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HAV Total  NÃO REAGENTE * Em indivíduos coinfectados (VHB/ VHC e VHB/HIV, VHC/HIV) ou portadores das hepatites B ou C, deve-se solicitar o Anti-HAV IgG. Se o resultado for NÃO REA- GENTE, deverá ser indicada a vacina contra a hepatite A.
  • 12. 11 A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais Doença causada pela infecção com o vírus da hepatite B Fonte: Adaptado de br.monografias.com/.../Image12580.gif O vírus da hepatite B (VHB) pertence à família Hepdnaviridae e é constituído por DNA de fita dupla. Transmissã o A principal via de transmissão é a sexual, seguida da vertical (de mãe para filho); dá-se pelo contato com sangue, pelas vias pa- renteral e percutânea, e fluidos corporais. Hepatite B CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE B Região do CORE - HBcAg DNA Polimerase DNA Viral Envelope viral: antígeno de superfície - HBsAg 42 - 45 mm
  • 13. Ministério da Saúde 12 Evolução clínica Aformaictéricadadoençaocorreem30%dosindivíduosinfectados. • Infecção aguda - cerca de 1% em menores de um ano; 10% entre um e cinco anos e 30% nos casos de infecções tardias. • Infecção crônica (persistência do vírus por mais de seis meses) - o principal determinante da cronificação é a idade na qual ocorre a infecção pelo vírus: • Adultos infectados: 5% a 10%; • Entre 1 e 5 anos: 20% a 25%; • Recém-nascidos de gestantes: • Com evidências de replicação viral: 70% a 90%; • Sem evidências de replicação viral: 10% a 40%. Conhecendo os marcadores sorológicos para a hepatite B Marcadores de triagem da infecção HBsAg e Anti-HBc Total São marcadores que devem ser solicitados na suspeita de infecção pelo vírus da hepatite B. Marcadores de acompanhamento da infecção HBsAg Primeiro marcador sorológico a aparecer na infecção aguda, em torno de quatro semanas após a exposição ao vírus, declinando a níveis indetectáveis em até 24 semanas. Anti-HBc Total É utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM.
  • 14. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 13 O Anti-HBc Total determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do Anti-HBc Total REAGENTE, é importante definir se esse resultado é devi- do aos altos títulos de IgG (imunidade por infecção passada) ou aos altos títulos de IgM (fase aguda). Anti-HBc IgM Marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 sema- nas após a infecção. No entanto, esse marcador pode estar pre- sente na fase crônica quando ocorrer reagudização da infecção. Anti-HBc IgG É o marcador de infecção passada que caracteriza o contato pré- vio com o vírus, permanecendo por toda a vida nos indivíduos que tiveram infecção pelo vírus da hepatite B. HBeAg Caracteriza a fase de replicação viral e, quando reagente, indica alta infecciosidade. Anti-HBe Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase de replicação viral. Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B. É o único anticorpo que confere imunidade contra o VHB. Esse marcador está geralmente presente entre a primeira e a décima (1ª-10ª) semana após o desaparecimento do HBsAg, e indica imunidade ativa (contato prévio com o vírus ou respos- ta vacinal). Também é detectado na imunidade passiva (uso da imunoglobulina anti-hepatite B ou transferência de anticorpos maternos durante a gestação).
  • 15. Ministério da Saúde 14 Resultados sorológicos Infecção Aguda • HBsAg  REAGENTE • Anti-HBc Total*  REAGENTE • Anti-HBc IgM  REAGENTE * Altos títulos de IgM Fase Aguda Final (Convalescência) • HBsAg  REAGENTE ou NÃO REAGENTE • Nessa fase, ainda podem ser encontrados resíduos desse marca- dor sorológico, presente na fase aguda. • Anti-HBc IgM  REAGENTE ou NÃO REAGENTE • Marcador de infecção aguda. Nessa fase, esse marcador ainda pode ser encontrado. Acompanhar. • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBs  REAGENTE ou NÃO REAGENTE • HBeAg  NÃO REAGENTE • Anti-HBe  REAGENTE Infecção Passada • HBsAg  NÃO REAGENTE • Ocorre desaparecimento total desse marcador sorológico. • Anti-HBs  REAGENTE • Anti-HBc IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • HBeAg  NÃO REAGENTE • Anti-HBe  REAGENTE
  • 16. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 15 Infecção Crônica • HBsAg  REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBc IgM  NÃO REAGENTE ou REAGENTE (reagudização) • HBeAg*  REAGENTE • Anti-HBe  NÃO REAGENTE ou REAGENTE * Em pacientes infectados por cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína “HBeAg”), esse marcador apresenta-se não reagente. Nesse caso, recomenda-se avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular). Imunidade Imunidade por Contato Prévio com o Vírus: • HBsAg  NÃO REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBs  REAGENTE Imunidade por Resposta Vacinal: • HBsAg  NÃO REAGENTE • Anti-HBc Total  NÃO REAGENTE • Anti-HBs  REAGENTE Indivíduo Suscetível* • HBsAg  NÃO REAGENTE • Anti-HBc Total  NÃO REAGENTE • Anti-HBs  NÃO REAGENTE * Indicado para vacinação, de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunização - PNI • Perfis sorológicos atípicos podem ser encontrados no curso da infecção pelo VHB. Tais circunstâncias necessitam da avaliação de um especialista (hepatologista ou infectologista).
  • 17. 16 Ministério da Saúde Doença causada pela infecção com o vírus da hepatite C Fonte: Adaptado de br.monografias.com/.../Image12594.jpg O vírus da hepatite C (VHC) é constituído por RNA de fita simples, pertencente à família Flaviviridae, possuindo um invólucro protéico. Transmissã o Por meio do sangue infectado, principalmente pela via parente- ral, sendo a transmissão sexual e vertical pouco frequente. São consideradas populações de risco acrescido: indivíduos que rece- beram transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; usuários de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes, complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) ou pipadas (crack); pessoas que compartilham ou utilizam instrumentos não esterilizados para aplicação de piercings, tatuagem, manicure e objetos para higiene pessoal (escovas de dentes, lâminas de barbear e de depilar, etc.). Hepatite C CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE C Região do CORE Envelope Viral Proteínas do Envelope Viral RNA Viral 42 - 45 mm
  • 18. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 17 Evolução clínica A cronificação ocorre em 70% a 85% dos casos, sendo que, em mé- dia, de um quarto a um terço destes podem evoluir para formas histológicas graves ou cirrose no período de 20 anos, caso não haja intervenção terapêutica. Conhecendo os marcadores sorológicos para a hepatite C Marcador de triagem na suspeita de infecção Anti–HCV É o marcador que deve ser solicitado na suspeita de infecção pelo vírus da hepatite C. Quando encontrado no soro dos indivíduos suspeitos de infecção pelo vírus da hepatite C, esse anticorpo não define se a infecção é aguda ou crônica. Resultados sorológicos: Fase Aguda • São considerados casos de hepatite C aguda aqueles em que o indivíduo apresentou mudança documentada no perfil sorológi- co (soroconversão), isto é: anti-HCV Não Reagente na primeira testagem e anti-HCVReagente na segunda, realizada após 90 dias. • 1ª testagem: Anti-HCV  NÃO REAGENTE • 2ª testagem: Anti-HCV*  REAGENTE Fase Crônica • ANTI-HCV  REAGENTE * Para confirmar a infecção pelo vírus da hepatite C, deve-se realizar o teste de biologia molecular qualitativo: HCV-RNA.
  • 19. 18 Ministério da Saúde Doença causada pela infecção com o vírus da hepatite D (vírus Delta ou VHD) Ilustração: Eduardo Dias. O vírus da hepatite D (VHD) é um vírus defectivo, que precisa do HBsAg para realizar sua replicação. Devido à sua dependên- cia funcional em relação ao vírus da hepatite B, o vírus Delta tem mecanismos de transmissão idênticos aos do VHB. Transmissã o Pelo contato com sangue por via parenteral e percutânea, por fluidos corporais e pela via sexual. Hepatite D ou Delta CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE D 35nm - 37nm RNA Viral Antígeno de Superfície HBsAg
  • 20. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 19 Evolução clínica Pode apresentar-se como infecção assintomática ou como formas graves. É a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da região amazônica do Brasil. A forma aguda implica maior gra- vidade e pode apresentar-se na forma fulminante, com mortalida- de de 2 a 20%. Há a possibilidade de cronificação da infecção em cer- ca de 5% dos casos na coinfecção* e de 50% a 70% na superinfecção**, sendo que, destes, 60% a 70%, desenvolvem cirrose. Conhecendo os marcadores sorológicos para a hepatite D Marcadores de triagem da infecção HBsAg***, Anti-HBc Total, Anti-HDV Total São marcadores que devem ser soli- citados na suspeita de infecção pelo vírus da hepatite D (Delta). Marcadores de acompanhamento da infecção HBsAg Anti-HBc Total *** Considerar que o vírus da hepa- tite Delta é um vírus defectivo, dependente do vírus da hepatite B para a própria replicação; portanto, é necessário realizar a avaliação de riscos para a hepatite B e a hepatite Delta. * Coinfecção: infecção simultânea pelo VHB e VHD. **Superinfecção: infecção pelo VHD em um portador crônico do VHB.
  • 21. Ministério da Saúde 20 Coinfecção (Infecção simultânea pelo VHB e VHD) • HBsAg  REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBc IgM  REAGENTE • Anti-HDV Total  REAGENTE • Anti-HDV IgM  REAGENTE Anti-HDV IgM Constitui o marcador de infecção recente. Aparece com os sintomas agudos da doença e desaparece quando a doença é resolvida. Anti-HDV IgG Constitui o marcador de infecção passada e de imunidade. Aparece no soro em torno de 12 semanas. Anti-HDV Total Marcador utilizado na triagem para a hepatite D por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM. O Anti-HDV Total determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do anti-HDV Total REAGENTE, é importante definir se esse resultado é devi- do aos altos títulos de IgG (imunidade por infecção passada) ou aos altos títulos de IgM (fase aguda). Resultados sorológicos
  • 22. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 21 Imunidade após Coinfecção • HBsAg  NÃO REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBc IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HDV Total  REAGENTE • Anti-HDV IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HBs  REAGENTE Superinfecção Recente (Infecção pelo vírus delta em portador crônico do vírus B) • HBsAg  REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBc IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HDV Total  REAGENTE • Anti-HDV IgM  REAGENTE Superinfecção Passada (Infecção pelo vírus delta em portador crônico do vírus B) • HBsAg  REAGENTE • Anti-HBc Total  REAGENTE • Anti-HBc IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HDV Total  REAGENTE • Anti-HDV IgM  NÃO REAGENTE
  • 23. 22 Ministério da Saúde Doença aguda causada pela infecção com o vírus da hepatite E O vírus da hepatite E (HEV) é um vírus constituído de RNA, sem invólucro, de forma esférica, medindo entre 27 a 34 nm. Transmissã o Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de água e alimentos contaminados pelo vírus da hepatite E. Evoluç ã o clínica Na maioria dos casos, a hepatite E é uma doença autolimitada e pode apresentar formas clínicas graves, principalmente em gestantes. É mais comum em países da Ásia e África. Hepatite E CONHECENDO O VÍRUS DA HEPATITE E Ilustração: Eduardo Dias. 27nm - 34nm RNA Viral Cápside
  • 24. A B C D E do Diagnóstico para Hepatites Virais 23 Conhecendo os marcadores sorológicos para a hepatite E Anti-HEV IgM É o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita de infecção pelo VHE. Representa o anticorpo específico para hepatite E, encontrado no soro de todos os indivíduos infectados recente- mente. É o marcador da fase aguda da infecção. Anti-HEV IgG Anticorpo indicativo de infecção passada, em relação ao vírus da hepatite E. Está presente na fase de convalescência e persiste indefinidamente. Anti-HEV Total O Anti-HEV Total determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG; por isso, ao receber como resultado o Anti-HEV Total REAGENTE, é importante soli- citar o Anti-HEV IgM para definir se o indivíduo está na fase aguda da doença. Marcador de triagem da infecção Anti-HEV IgM Marcador a ser solicitado na suspeita de infecção pelo vírus da hepatite E. Resultados sorológicos Fase Aguda • Anti-HEV IgM  REAGENTE • Anti-HEV IgG  NÃO REAGENTE Infecção Passada (Imunidade) • Anti-HEV IgM  NÃO REAGENTE • Anti-HEV IgG  REAGENTE
  • 25. 24 Ministério da Saúde BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. A, B, C, D, E de hepatites para comunicadores. Brasília, 2005a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Hepatites virais: o Brasil está atento. 3. ed. Brasília, 2008a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de aconselhamento em hepatites virais. Brasília, 2005b. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais. Brasília, 2008b. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria n° 2.561, de 28 de outubro de 2009. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 3 nov. 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria n° 34, de 28 de setembro de 2007. Dispõe sobre o Proto- colo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C. Diá- rio Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 out. 2007. GRIMM, A. C. Development of a molecular method to identify hepatitis E virus in water. Journal of Virological Methods, [S.l.], v. 101, n. 1-2, p.175-188, 2002. ORRÚ, G. Detection and quantitation of hepatitis E virus in human faeces by real-time quantitative PCR. Journal of Virological Methods, [S.l.], v. 118, n. 2, p. 77-82, 2004. Referências