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Ministério da Saúde
                      Direcção-Geral da Saúde                                              Circular Normativa
                              Assunto:   Gravidez e Vírus da Imunodeficiência Humana             Nº: 01/DSMIA
                                                                                                 DATA: 04/02/04

                                 Para:   Todos os Estabelecimentos de Saúde

                      Contacto na DGS:   Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes
                                         Divisão das Doenças Transmissíveis




                      De acordo com o European Centre for Epidemiological Monitory of AIDS, o número
                      de novos casos diagnosticados de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
                      (VIH), adquirida por transmissão heterossexual, tem vindo a aumentar. Em 2002, na
                      Europa Ocidental, observou-se um aumento de 23% em relação ao ano anterior de
                      novos diagnósticos declarados de infecção adquirida por aquela via.
                      Em Portugal, os casos notificados de infecção VIH/SIDA que referem como origem
                      provável a transmissão sexual (heterossexual) apresentam uma tendência evolutiva
                      crescente importante. No 1º semestre de 2003, a categoria de “transmissão
                      heterossexual” correspondeu a 54,9% dos casos notificados.
                      Por outro lado, em cada ano no mundo, mais de 600 000 crianças são infectadas pelo
                      vírus, 90% das quais através da mãe; à medida que aumenta o número de mulheres em
                      idade fértil seropositivas, o número de crianças infectadas pode aumentar paralelamente.
                      A transmissão do VIH através da mãe pode ocorrer durante a gravidez, o parto e o
                      aleitamento. Na ausência de qualquer intervenção estima-se que entre 15-30% dos filhos
                      de grávidas seropositivas serão infectados durante a gravidez e o parto e que, 10-20% o
                      serão através do leite materno. A utilização de medidas preventivas específicas naqueles
                      períodos, reduzem a transmissão da infecção para valores inferiores a 8-10%, podendo
                      mesmo atingir valores inferiores a 2%.
                      Nesse contexto, a prevenção da transmissão mãe-filho do VIH representa, cada vez
                      mais, uma das estratégias essenciais no combate à propagação da SIDA. A realização do
                      teste específico para o VIH na preparação e durante a gravidez, para além de possibilitar
                      a adopção das medidas necessárias para a redução do risco de transmissão perinatal
                      permite à mulher, no caso de seropositividade assintomática, ter acesso precoce aos
                      cuidados apropriados de saúde e melhorar o prognóstico da sua doença.




                                                                                                                  1
Circular Normativa




O pedido de serologia VIH às grávidas nem sempre tem sido efectuado, no nosso País,
de acordo com as recomendações dos organismos especializados. Nesse contexto, a
Direcção-Geral da Saúde no âmbito das suas competências e de acordo com a Comissão
Nacional de Luta Contra a Sida determina que:
1.   sejam desenvolvidos esforços no sentido de se alertar os cidadãos/ãs, em particular
     as mulheres em idade fértil para as vantagens de efectuar a serologia VIH antes e
     durante a gravidez;
2.   os responsáveis pelos serviços de saúde incrementem as medidas tendentes a
     garantir o acesso à informação e ao aconselhamento sobre VIH/SIDA, assim como
     à efectivação voluntária do teste, no contexto dos cuidados pré-concepcionais e pré-
     natais;
3.   a serologia VIH deve realizar-se após o consentimento esclarecido da mulher e com a
     seguinte calendarização:
     •   no período pré-concepcional, no contexto da Circular Normativa
         nº2/DSMIA de 1998.
     •   no período pré-natal - realização de duas serologias:

     1ª serologia realizada até 14 semanas de             Repete às 32 semanas
     gestação

     1ª serologia realizada após as 14 semanas            Repete às 32 semanas
     de gestação

     Serologia não realizada ou desconhecida
     e grávida em trabalho de parto                            Teste rápido

     A periodicidade e o número dos testes podem ser alterados em função de situações
     clínicas específicas que o justifiquem.
     Os resultados positivos devem ser confirmados, com urgência, pelo método de
     Western blot.
     Deve ser estimulada a participação do futuro pai no aconselhamento e realização
     simultânea do teste.
4.   a grávida seropositiva deve ser imediatamente referenciada para a consulta de Alto
     Risco Obstétrico do Hospital de Apoio Perinatal onde as questões relativas ao
     seguimento da gravidez serão discutidas e instituída a terapêutica antiretroviral, no
     contexto da situação clínica em causa.




                                                                                             2
Circular Normativa




      De acordo com o conhecimento científico actual, é recomendada a cesariana
      electiva atendendo à redução do risco de transmissão materno-fetal. Deve ser
      agendada para as 38 – 39 semanas de gestação e ser obtido o consentimento
      informado.
      Não está documentado o benefício da cesariana se a grávida já estiver em trabalho
      de parto ou após a rotura de membranas ou ainda, com cargas virais indetectáveis.
      No parto vaginal, as manobras invasivas devem ser evitadas, estando
      contraindicada a utilização de fórceps ou ventosa e a monitorização interna.
      Nas grávidas seropositivas é imperativa a terapêutica antiretroviral intraparto, quer
      no caso da cesariana, quer no parto via vaginal.
      O aleitamento materno está desaconselhado, devendo ser inibida a lactação.
      A utilização futura de um método contraceptivo deve ser discutida durante a
      gravidez e ficar definida antes da alta, com encaminhamento precoce para uma
      consulta de Planeamento Familiar.
   5. as grávidas não infectadas devem ser informadas sobre as consequências de
      adquirir VIH durante a gravidez e o aleitamento, e orientadas sobre as medidas
      adequadas de prevenção. Há que promover a participação dos homens e a partilha
      de responsabilidade na redução dos comportamentos de risco.

Aconselhamento pré e pós-teste
A realização da serologia VIH em grávidas sem aconselhamento prévio e sem o seu
consentimento é uma prática inaceitável que colide com a autonomia e os direitos da
mulher e pode ter como consequência, entre outras, o seu distanciamento dos serviços
de saúde.
O aconselhamento pré e pós teste são elementos essenciais na conduta clínica da
infecção por VIH na gravidez e deve ser levado a cabo por um profissional competente
nas técnicas de aconselhamento e nas questões relativas a gravidez/VIH e conhecedor
dos procedimentos dos serviços de referência.


                        O Director-Geral e Alto Comissário da Saúde


                                 Prof. Doutor, José Pereira Miguel

Nota: A presente Circular revoga as directrizes relativas a este tema contidas nas
       Orientações Técnicas desta Direcção-Geral nºs 2 e 11.




                                                                                              3

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Gravidez e virus da imunodefeciencia

  • 1. Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Assunto: Gravidez e Vírus da Imunodeficiência Humana Nº: 01/DSMIA DATA: 04/02/04 Para: Todos os Estabelecimentos de Saúde Contacto na DGS: Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes Divisão das Doenças Transmissíveis De acordo com o European Centre for Epidemiological Monitory of AIDS, o número de novos casos diagnosticados de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), adquirida por transmissão heterossexual, tem vindo a aumentar. Em 2002, na Europa Ocidental, observou-se um aumento de 23% em relação ao ano anterior de novos diagnósticos declarados de infecção adquirida por aquela via. Em Portugal, os casos notificados de infecção VIH/SIDA que referem como origem provável a transmissão sexual (heterossexual) apresentam uma tendência evolutiva crescente importante. No 1º semestre de 2003, a categoria de “transmissão heterossexual” correspondeu a 54,9% dos casos notificados. Por outro lado, em cada ano no mundo, mais de 600 000 crianças são infectadas pelo vírus, 90% das quais através da mãe; à medida que aumenta o número de mulheres em idade fértil seropositivas, o número de crianças infectadas pode aumentar paralelamente. A transmissão do VIH através da mãe pode ocorrer durante a gravidez, o parto e o aleitamento. Na ausência de qualquer intervenção estima-se que entre 15-30% dos filhos de grávidas seropositivas serão infectados durante a gravidez e o parto e que, 10-20% o serão através do leite materno. A utilização de medidas preventivas específicas naqueles períodos, reduzem a transmissão da infecção para valores inferiores a 8-10%, podendo mesmo atingir valores inferiores a 2%. Nesse contexto, a prevenção da transmissão mãe-filho do VIH representa, cada vez mais, uma das estratégias essenciais no combate à propagação da SIDA. A realização do teste específico para o VIH na preparação e durante a gravidez, para além de possibilitar a adopção das medidas necessárias para a redução do risco de transmissão perinatal permite à mulher, no caso de seropositividade assintomática, ter acesso precoce aos cuidados apropriados de saúde e melhorar o prognóstico da sua doença. 1
  • 2. Circular Normativa O pedido de serologia VIH às grávidas nem sempre tem sido efectuado, no nosso País, de acordo com as recomendações dos organismos especializados. Nesse contexto, a Direcção-Geral da Saúde no âmbito das suas competências e de acordo com a Comissão Nacional de Luta Contra a Sida determina que: 1. sejam desenvolvidos esforços no sentido de se alertar os cidadãos/ãs, em particular as mulheres em idade fértil para as vantagens de efectuar a serologia VIH antes e durante a gravidez; 2. os responsáveis pelos serviços de saúde incrementem as medidas tendentes a garantir o acesso à informação e ao aconselhamento sobre VIH/SIDA, assim como à efectivação voluntária do teste, no contexto dos cuidados pré-concepcionais e pré- natais; 3. a serologia VIH deve realizar-se após o consentimento esclarecido da mulher e com a seguinte calendarização: • no período pré-concepcional, no contexto da Circular Normativa nº2/DSMIA de 1998. • no período pré-natal - realização de duas serologias: 1ª serologia realizada até 14 semanas de Repete às 32 semanas gestação 1ª serologia realizada após as 14 semanas Repete às 32 semanas de gestação Serologia não realizada ou desconhecida e grávida em trabalho de parto Teste rápido A periodicidade e o número dos testes podem ser alterados em função de situações clínicas específicas que o justifiquem. Os resultados positivos devem ser confirmados, com urgência, pelo método de Western blot. Deve ser estimulada a participação do futuro pai no aconselhamento e realização simultânea do teste. 4. a grávida seropositiva deve ser imediatamente referenciada para a consulta de Alto Risco Obstétrico do Hospital de Apoio Perinatal onde as questões relativas ao seguimento da gravidez serão discutidas e instituída a terapêutica antiretroviral, no contexto da situação clínica em causa. 2
  • 3. Circular Normativa De acordo com o conhecimento científico actual, é recomendada a cesariana electiva atendendo à redução do risco de transmissão materno-fetal. Deve ser agendada para as 38 – 39 semanas de gestação e ser obtido o consentimento informado. Não está documentado o benefício da cesariana se a grávida já estiver em trabalho de parto ou após a rotura de membranas ou ainda, com cargas virais indetectáveis. No parto vaginal, as manobras invasivas devem ser evitadas, estando contraindicada a utilização de fórceps ou ventosa e a monitorização interna. Nas grávidas seropositivas é imperativa a terapêutica antiretroviral intraparto, quer no caso da cesariana, quer no parto via vaginal. O aleitamento materno está desaconselhado, devendo ser inibida a lactação. A utilização futura de um método contraceptivo deve ser discutida durante a gravidez e ficar definida antes da alta, com encaminhamento precoce para uma consulta de Planeamento Familiar. 5. as grávidas não infectadas devem ser informadas sobre as consequências de adquirir VIH durante a gravidez e o aleitamento, e orientadas sobre as medidas adequadas de prevenção. Há que promover a participação dos homens e a partilha de responsabilidade na redução dos comportamentos de risco. Aconselhamento pré e pós-teste A realização da serologia VIH em grávidas sem aconselhamento prévio e sem o seu consentimento é uma prática inaceitável que colide com a autonomia e os direitos da mulher e pode ter como consequência, entre outras, o seu distanciamento dos serviços de saúde. O aconselhamento pré e pós teste são elementos essenciais na conduta clínica da infecção por VIH na gravidez e deve ser levado a cabo por um profissional competente nas técnicas de aconselhamento e nas questões relativas a gravidez/VIH e conhecedor dos procedimentos dos serviços de referência. O Director-Geral e Alto Comissário da Saúde Prof. Doutor, José Pereira Miguel Nota: A presente Circular revoga as directrizes relativas a este tema contidas nas Orientações Técnicas desta Direcção-Geral nºs 2 e 11. 3