Dor Torácica - Diagnóstico e Tratamentos
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Apresentação sobre Dor Torácica - XIV Jornada Médica 2010 - Luziânia, GO
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- 1. XIV – Jornada Médica da RegiãoXIV – Jornada Médica da Região Geoeconômica de BrasíliaGeoeconômica de Brasília
- 2. 5-10 % dos atendimentos na SE 2/3 causas não isquêmicas 1/3 causas isquêmicas Atendimentos / ano: 5-8 milhões 3-4 milhões Dor TorácicaDor Torácica
- 3. 24.000 visitas às UE por ano24.000 visitas às UE por ano 9.000 liberados9.000 liberados15.000 admitidos15.000 admitidos Alta taxa de mortalidadeAlta taxa de mortalidade (11-22%)(11-22%) 10.000 admissões10.000 admissões desnecessáriasdesnecessárias Custo excessivoCusto excessivo desnecessáriodesnecessário 5.000 admissões5.000 admissões necessáriasnecessárias (ICo aguda)(ICo aguda) 450-900 IAM450-900 IAM não diagnosticadosnão diagnosticados OportunidadeOportunidade p/ reduzir custosp/ reduzir custos OportunidadeOportunidade p/ otimizar tratamentop/ otimizar tratamentoUDTUDT Dor Torácica emDor Torácica em GoiâniaGoiânia
- 4. * A sistematização e identificação precoce do tipo de dor torácica leva a: - Agilização do atendimento nas salas de emergência - Estratificação adequada do risco - Redução de internações desnecessárias na UTI / UCo - Redução do risco de liberação de pacientes com SCA não diagnosticada - Aumento do emprego de estratégias de reperfusão - Redução dos custos de tratamento Dor TorácicaDor Torácica
- 5. Unidade deUnidade de Dor TorácicaDor Torácica (n= 50)(n= 50) US$ 1.297US$ 1.297 US$ 1.108US$ 1.108 Todos os pacientesTodos os pacientes Só pacientes com investigaçãoSó pacientes com investigação negativa para SCAnegativa para SCA GrupoGrupo ConvencionalConvencional (n= 50)(n= 50) US$ 5.719US$ 5.719 US$ 2.089US$ 2.089 ReduçãoRedução 77%77% 47%47% Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25 CUSTOS HOSPITALARES Pacientes com Dor Torácica de todas as causas UDT – Universidade de Utah - USAUDT – Universidade de Utah - USA
- 6. Área física específica para atendimento da urgência cardiovascular Número de leitos monitorizados e com disponibilidade de O2, em quantidade compatível para uma permanência de até 09 horas Laboratório 24 horas Disponibilidade, em tempo integral e com rapidez, de remoção para unidades de maior complexidade Equipe treinada, conforme protocolos preestabelecidos, para identificação das várias causas de dor torácica Requisitos MínimosRequisitos Mínimos
- 7. AteroscleroseAterosclerose Angina estávelAngina estável Angina instávelAngina instável IAMIAM Angina pós-IAMAngina pós-IAM DOR TORÁCICADOR TORÁCICA NÃO-CARDÍACANÃO-CARDÍACACARDÍACACARDÍACA Espasmo esofágicoEspasmo esofágico Refluxo esofágicoRefluxo esofágico Hérnia hiatalHérnia hiatal Câncer de esôfagoCâncer de esôfago Úlcera pépticaÚlcera péptica Doença biliarDoença biliar PancreatitePancreatite TumorTumor MediastiniteMediastinite Pneumo-mediastinitePneumo-mediastinite GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL MEDIASTINALMEDIASTINAL PneumotóraxPneumotórax Embolia pulmonarEmbolia pulmonar PneumoniaPneumonia PleuritePleurite TumorTumor Hipert. pulmonarHipert. pulmonar PULMONARPULMONAR MÚSCULO-ESQUELÉTICAMÚSCULO-ESQUELÉTICA PSICOGÊNICAPSICOGÊNICA CostocondriteCostocondrite FibromiositeFibromiosite Lesões traumáticasLesões traumáticas Distensão muscularDistensão muscular Hérnia de discoHérnia de disco Neuralgia herpéticaNeuralgia herpética Neoplasias ósseasNeoplasias ósseas Compressões radicularesCompressões radiculares EspondiloartroseEspondiloartrose Bursite subacromialBursite subacromial AnsiedadeAnsiedade DepressãoDepressão So PânicoSo Pânico NÃO-CORONARIANANÃO-CORONARIANACORONARIANACORONARIANA Dissecção aórticaDissecção aórtica PericarditePericardite PVMPVM HASHAS Obstrução via saída VEObstrução via saída VE CardiomiopatiasCardiomiopatias TaquiarritmiasTaquiarritmias Espasmo coronárioEspasmo coronário Síndrome XSíndrome X Ponte miocárdicaPonte miocárdica TortuosidadeTortuosidade Fluxo lentoFluxo lento NÃO-OBSTRUTIVANÃO-OBSTRUTIVAOBSTRUTIVAOBSTRUTIVA 1/3 2/3
- 8. Marcadores de Risco Alteração Eletrocardiográfica Característica da Dor Investigação da Dor TorácicaInvestigação da Dor Torácica
- 9. * Dados Clínicos: DAC prévia Diabetes Mellitus Idade > 60 anos Sexo História Pessoal História Familiar Fatores ambientais * Característica da Dor: Qualidade Localização Irradiação O que desencadeia O que alivia Sintomas associados Avaliação Inicial da Dor TorácicaAvaliação Inicial da Dor Torácica
- 10. • Dor retroesternal ou MSE • Irradiação da dor: - ambos os braços - braço esquerdo - ombro direito • Dor como principal sintoma • História prévia de IAM • Náuseas ou vômitos • Sudorese • 3ª bulha à ausculta cardíaca • Hipotensão (PAS < 80 mmHg) • Estertores pulmonares • Dor pleurítica • Dor aguda, dilacerante • Dor posicional • Dor reproduzida pela palpação Likelihood ratio JAMA 1998;280:1256 2,7 7,1 2,3 2,9 2,0 1,5-3,0 1,9 2,0 3,2 3,1 2,1 0,2 0,3 0,3 0,2-0,4 Fatores Clínicos Associados aFatores Clínicos Associados a Maior ou Menor Probabilidade de IAMMaior ou Menor Probabilidade de IAM
- 11. Dor TorácicaDor Torácica Qualidade Localização Irradiação Desencadeada por Aliviada por Sintomas Associados Constritiva Precordial MSE Esforço físico Repouso Sudorese Aperto Retroesternal MSD Atividade sexual Nitrato SL Náusea / Vômito Peso Ombro Ombro Posição Analgésico Palidez Pressão / Opressão Epigástrio Mandíbula Alimentação Alimentação Dispnéia Desconforto Pescoço Pescoço Respiração Antiácido Hemoptise Queimação Hemitórax Epigástrio Estresse Emoção Posição Tosse Pontada Dorso Dorso Espontânea Apnéia Tonteira Lipotímia Síncope
- 12. Dor Definitivamente Isquêmica: Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Dor Possivelmente Isquêmica: Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente isquêmica, podendo ser até inteiramente típica sob alguns aspectos Dor Possivelmente Não-isquêmica: Tem algumas poucas características da dor definitivamente isquêmica, não apresentando as demais (principalmente a relação com o esforço) Dor Definitivamente Não-isquêmica: Não tem nenhuma das características da dor isquêmica, principalmente a relação com o esforço, apesar de às vezes se localizar na região precordial ou retroesternal CASS - N Eng J Med 1979;301:230-235
- 19. Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Pos Valor Preditivo Neg Acurácia Global ECG (%) 49 96 79 86 86 Dor Torácica (%) 94 52 37 97 62 Bassan R et al - Arq Bras Cardiol 2000;74:13-21 Acurácia Diagnóstica para IAM com Supra-STAcurácia Diagnóstica para IAM com Supra-ST
- 20. Elevação (horas) Pico (horas) Normalização Fontes Não Cardíacas CK-MB 4 - 8 12 - 24 72 – 96 h M. esq DHL 10 – 12 48 – 72 7 – 10 d Maioria dos tecidos Troponina T 4 – 8 12 – 48 7 – 10 d M. esq. Mioglobina 2 – 4 8 - 10 24 h M. esq., útero, S. dig., Tireóide Troponina I 4 – 6 12 – 20 3 – 10 d M. esq. Biomarcadores para InjBiomarcadores para Injúúria Miocárdicaria Miocárdica
- 21. Fatores Precipitantes Tratamento Classe I: Recente começo (< 2 meses, frequente ou de grande intensidade, acelerada) Classe II: Sub-Aguda em repouso (um ou mais episódios nos últimos 30 dias, há 48 horas sem dor) Classe A: Secundária Classe 1: Mínimo ou ausente Braunwald E - Circulation 1989:80:410-4 Classe 2: Habitual Classe 3: Otimizado ao máximo Evolução para IM ou morte em 30 dias: * Troponina Negativa: 2 % * Troponina Positiva: 20 % Hamm & Braunwald E Circulation 2000;102:118-122 14,1% 8,5% 18,5% Classe III: Aguda em repouso (há 48 horas com dor) Classe B: Prim ária Angina Instável e MortalidadeAngina Instável e Mortalidade Gravidade 7,3% 10,3% 10,8% Classe C: Pós-IM (24 horas a 2 sem anas)
- 22. Antman – N Eng J Med 1996;335:1342 Níveis de Troponina e MortalidadeNíveis de Troponina e Mortalidade nas SCAs Sem Supra-STnas SCAs Sem Supra-ST
- 23. SCA sem supra de STSCA sem supra de STSCA com supra de STSCA com supra de ST Abela GS et al - Am J Cardiol 1999;83:94 Trombo Vermelho e Trombo BrancoTrombo Vermelho e Trombo Branco
- 24. Tempo da chegada à unidade de emergência (UE) até o atendimento médico: 3-5´ Tempo da chegada à UE até ECG: 10-15´ Tempo de coleta de marcadores de necrose miocárdica até o resultado: máximo de 2 HORAS Tempo da chegada à UE até o início da terapia de reperfusão em pacientes com supra de ST: 30´ para fibrinólise IV 60´ para angioplastia 1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22 Metas Ideais para o TratamentoMetas Ideais para o Tratamento
- 25. Percentual de uso de terapia de reperfusão em pacientes elegíveis: 100% Percentual de prescrição de fármacos antiagregantes plaquetários: 100% Tempo de permanência, em horas, na UE ou no hospital: 6-12h p/ pacientes com baixa probabilidade 12-24h p/ pacientes com média/alta probabilidade, mas sem doença confirmada Taxa de readmissão hospitalar até 72h pós-alta: 0% 1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22 Metas Ideais para o TratamentoMetas Ideais para o Tratamento
- 26. Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda (ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente) DefinitivamenteDefinitivamente IsquêmicaIsquêmica PossivelmentePossivelmente IsquêmicaIsquêmica DefinitivamenteDefinitivamente Não-IsquêmicaNão-Isquêmica ECG comECG com supra de STsupra de ST ECG normal ouECG normal ou não-diagnósticonão-diagnóstico ECG comECG com infra de STinfra de ST História clínica e exame físico RISCORISCORISCORISCO ECG convencional (12 a 15 derivações) TRIAGEMTRIAGEM RÁPIDA NARÁPIDA NA EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica + ECG ?+ ECG ?
- 27. Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda (ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente) DefinitivamenteDefinitivamente IsquêmicaIsquêmica PossivelmentePossivelmente IsquêmicaIsquêmica DefinitivamenteDefinitivamente Não-IsquêmicaNão-Isquêmica ECG comECG com supra de STsupra de ST ECG normal ouECG normal ou não-diagnósticonão-diagnóstico ECG comECG com infra de STinfra de ST História clínica e exame físico ECG convencional (12 a 15 derivações) TRIAGEMTRIAGEM RÁPIDA NARÁPIDA NA EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica + ECG ?+ ECG ?
- 28. TIMI Risk Score p/ SCA Sem Supra-ST Idade ≥ 65 anos 1 ( ) ≥ 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) Angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) Aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) Desvio de ST > 0,5 mm 1 ( ) Morte / IAM / RMU Até 2 pontos: Risco baixo (4,7 – 8,3%) 3 a 4 pontos: Risco intermediário (13,2 – 19,9%) Antman E et al – JAMA 2000;284:835 Escore de RiscoEscore de Risco
- 29. Paciente com Probabilidade Alta UDT por 06 a 09 horas Acesso venoso, O2 e Oxímetro Monitorização Repetir Troponina I ou T ou CK-MB após 6 horas AAS: 200 mg mastigável Nitroglicerina SL Considerar Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h) Considerar BB se HAS ou taquicardia Sulfato de Morfina (2 mg EV SOS) CAT com a maior brevidade Marcadores de Alto Risco (dor persistente, marcadores séricos positivos, desvios de ST à monitorização, TV, instabilidade hemodinâmica, sinais de IC) UCo Acesso venoso, O2, Oxímetro, Monitorização Troponina I ou T, CK-MB, Hemograma, Ur, Cr, Na, K, AP, Lipidograma AAS: 200 mg mastigável Clopidogrel 300 mg VO Nitroglicerina SL/TD/EV Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h) ou HNF (60-70 UI EV + 12-15 UI/Kg/h) BB VO ou BCC NDHP na intolerância ou Prinzmetal Sulfato de Morfina (2 mg EV SOS) Abciximab (CAT logo em seguida) ou Tirofiban (CAT planejado) no alto risco Sim Se intervenção: AAS 100 mg/d indefinidamente, Clopidogrel 75 mg/d de 1 a 3 (BMS) ou 12 meses (DES). BB, IECA, Estatina, Nitrato, Prevenção Secundária Até 8 horas após Enoxaparina Sem necessidade de dose adicional de Enoxaparina 8 a 12 horas após Enoxaparina Enoxaparina (0,3mg/Kg EV) ou HNF (50 UI/Kg EV em bolus) Dor Torácica sugestiva de Isquemia Miocárdica ou sintoma equivalente ECG Convencional de 12 a 15 Derivações Infra-ST > 0,5 mm OU Inversão de T > 2 mm em precordiais OU Supra transitório de ST Normal ou Não-Diagnóstico História Clínica Exame Físico TE convencional entre 6 e 12 horas Stress-ECO Cintilografia Não Risco Intermediário (3-4) ou Alto (5-7 pontos) Risco Baixo (0-2 pontos) Escore de Risco TIMI
- 30. Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda (ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente) DefinitivamenteDefinitivamente IsquêmicaIsquêmica PossivelmentePossivelmente IsquêmicaIsquêmica DefinitivamenteDefinitivamente Não-IsquêmicaNão-Isquêmica ECG comECG com supra de STsupra de ST ECG normal ouECG normal ou não-diagnósticonão-diagnóstico ECG comECG com infra de STinfra de ST História clínica e exame físico ECG convencional (12 a 15 derivações) TRIAGEMTRIAGEM RÁPIDA NARÁPIDA NA EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica + ECG ?+ ECG ? ou com BREou com BRE (recente ou(recente ou presumidamentepresumidamente recente)recente)
- 31. ECG 5 min depois ECG inicial Teste com Nitrato SLTeste com Nitrato SL TromboTrombo EspasmoEspasmo coronáriocoronário SCA com Supra de STSCA com Supra de ST • Trombo oclusivo x Espasmo coronárioTrombo oclusivo x Espasmo coronário trombotrombo
- 32. Morrow D et al – Circulation 2000;102:2031-7 Tempo para Ttº > 4 hrs Anterior ou BRE APRESENTAÇÃO 1 1 Peso < 67 kg FC > 100 bpm PAS < 100 mmHg EXAME Killip II - IV 3 2 1 2 ESCORE DE RISCO = Total de pontos (0 -14) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8 ESCORE DE RISCO Idade ≥ 75 anos 65 - 74 anos DM ou HAS ou Angina HISTÓRICO 3 2 1 PONTOS MORTALIDADE EM 30 DIAS no InTIME II (%)* 0,8 1,6 2,2 4,4 7,3 12 16 23 27 36 * Critérios de entrada: 30 min < Dor < 6 hs, ST ↑, elegíveis para fibrinólise Escore de Risco TIMI para IAM com Supra-STEscore de Risco TIMI para IAM com Supra-ST
- 33. Adjunto 2: IGP IIb/IIIa Pré-Hospitalar ? Baixo Risco Alto Risco Alto Risco Instável Estável Decisão: Lítico PTCA 1ária PTCA 1ária LíticoLítico PTCA 1ária Suporte PTCA 1ária Sucesso Insucesso Estratificar Adjunto 3: (HBPM x HNF) ± (IGP IIb/IIIa x Bivalirudina x Prasugrel x Pexelizumab) Laboratório de Cateterismo ∆ até o balão: < 2 h > 2 h < 2 h > 2 h Adjunto 1: 100 mg de AAS + 300 mg de Clopidogrel ∆ dor: < 3 horas > 12 horas3 – 12 horas IAM com Supra-ST MONA200C300
- 34. 3) Sem supra-ST x Com supra-ST TromboAngina Instável 1) Cardíaca x Não-cardíaca • Pulmonar • Gastrointestinal • Musculoesquelética • Psicogênica { 2) Isquêmica x Não-isquêmica • AórticaAórtica • PericárdicaPericárdica • EndomiocárdicaEndomiocárdica • ValvularValvular { Investigação da Dor TorácicaInvestigação da Dor Torácica Infarto ñ-Q Espasmo Estratificação do risco Sistematização do atendimento
- 35. Obrigado