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Dça Cardiovascular                   EUA              40,6% mortes12 milhões pcts portadores Dça Coronária                ...
Importância                6000 unidades de emergência                95 milhões consultas/ano no PS                8 milh...
Dor Torácica - Importância              PROBLEMA         Excesso de pacientes    Emergência vs Urgência vs Eletivo        ...
Indicadores de Qualidade no Atendimento da SCA no PS          Diagnóstico    Instituição de Tratamento              Tempo ...
Dor Torácica - Importância • Internações Desnecessárias   – 16% (Emerson et al) 1   – 40% (Newby & Mark) 2 • Pacientes Dis...
Avaliação da Dor Torácica          - Objetivos• Reduzir perdas diagnósticas• Agilizar diagnóstico e início do tratamento• ...
Dor Torácica - Avaliação• Objetivo  – Diagnóstico  – Otimização do uso de Recursos• Triagem adequada  Características  – S...
Dor TorácicaDiagnóstico Diferencial  • Abordagem Inicial       •   História       •   Exame Físico       •   Avaliação de ...
Mecanismos da Dor                  Neocórtex                                Substâncias                                Env...
Estruturas e Orgãos Envolvidos                                               • Orgãos• Estruturas                         ...
Diagnóstico Diferencial de Dor torácicaCardiovascularGastrointestinal   Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia d...
Causas Cardiovasculares de         Dor TorácicaDoença Coronária (com ou sem aterosclerose)Doença Valvar Aórtica (estenose ...
Caracterização da Dor torácica       Tipo / Localização
Caracterização da Dor torácica• Irradiação• Intensidade• Fatores de melhora e de piora• Fatores relacionados ao tempo   – ...
Diagnóstico Diferencial              Tipo          Localização      Duração      Desenca-      Fatores de    Outros       ...
Classificação “Cass” Tipo de Dor• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do  diagnóstico de ICO.• Pr...
Complementos• História Clínica     Fatores de Risco     Antecedentes Pessoais     Hábitos• Exame Físico     Geral     Espe...
Fatores de Risco                 •   Dislipidemias  Fatores de     risco       •   Tabagismo tradicionais    •   Hipertens...
Exames Complementares• ECG• Marcadores Séricos Cardíacos  – ( CPK e frações / Troponina / Outros )• RX Tórax• Ecocardiogra...
ECG Inicial
ECG Inicial vs EvolutivoArtéria        DA        CD          CXPacientes      31        16          21Inicial< 12hs (%)   ...
Marcadores de lesão• Presente precocemente após IAM• Altas concentrações no miocárdio• Ausência em outros tecidos e no sor...
Marcadores de Lesão Miocárdica
Creatinoquinase MB• Clássico, disponível.• Isoforma da creatinoquinase  1-3% da CK• Predomina no miocárdio, sendo encontr...
Complexo troponina• Presente em outros tecidos.• Alta especificidade conferida pela  determinação genética 90-100%.• Liber...
Complexo troponina• Diagnóstico mais precoce de IAM   50% de aumento em 3-4 horas.• Maior tempo de permanência no sangue....
DIAGNÓSTICO         Quadro ClínicoProbabilidade de Doença Coronária         (fatores de risco)              ECG
UDT            FinalidadeAssistir o paciente com dor torácica     de forma global, promovendo qualidade e presteza no diag...
Unidade de Dor Torácica     Impacto UDT (Botsford Hospital)                                  1993                  1996Pac...
Systematic review and modelling of the   investigation of acute and chronic chest       pain presenting in primary care.  ...
Conclusões e achados para SCA• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é  útil na exclusão ou confirmação da ...
DOR TORÁCICADor torácicaUnidade de                                SALA DEEmergência                               EMERGÊNC...
Dor torácica -   Unidade de Emergência InCor                                  PROTOCOLO                                   ...
Hospital Pró-Cardíaco                   Dor Toracica: A/B/C/DECG: ↑ ST     ECG: BRE     ECG ↓ST / T          ECG inesp/nl ...
Protocolo Heart ER (Cincinnati)                                     UDT   Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia  ...
Dados Clínicos  6.149 pacientes  Chest Pain Study  Goldman, L  NEJM,1988;318:797-803  Baixo risco de IAM < 7%;  Alto risco...
Prática MédicaFatores:                                       Passos:    • sociais    • organizacionais                    ...
Prática Médica – Medicina Baseada em EvidênciaFatores:                                       Passos:    • sociais    • org...
Prática Médica – Medicina Baseada em EvidênciaFatores:                                        Passos:    • sociais    • or...
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência                                                • Segurança                 ...
PROTOCOLO de ATENDIMENTO           História / Exame Físico / ECG                         ⇓            Classificados em Nív...
PROTOCOLO de ATENDIMENTONível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada +  ECG com BRE novo ou suprad. de ST...
PROTOCOLO de ATENDIMENTONível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de  ECG, ou dor sugestiva sem alteração ...
Nível 3 - 4 ⇒ UDT• Permanência Máxima: 24 horas• Estágio 1 (primeiras 12 horas)   – monitorização clínica e eletrocardiogr...
Caracterização de Pacientes com      Alto Risco Coronário• Dor recorrente / sintomas relacionados• Isquemia à monitorizaçã...
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Manuseio da Dor Torácica no PS

  1. 1. Manuseio da Dor Torácica no PS Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA InCor – HC – FMUSP Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes
  2. 2. Dça Cardiovascular EUA 40,6% mortes12 milhões pcts portadores Dça Coronária Brasil > 32% mortes São Paulo > 13 mil mortes em 2000 28% das causas de morte Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
  3. 3. Importância 6000 unidades de emergência 95 milhões consultas/ano no PS 8 milhões por dor torácica3 milhões por 5 milhões poroutras causas Ico ou suspeita 40% s/ MS em Angina 5-12% evidência 300 mil ou 16% IAM de Ico IAM Morrem Int.desnec. 16-40% Emereson et al, QJM 1989;30:213-20 Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2 CCardiol 1999;22:IV3-9
  4. 4. Dor Torácica - Importância PROBLEMA Excesso de pacientes Emergência vs Urgência vs Eletivo DIFICULDADE triagem e identificação de pac. de risco• 21% do “malpractice”das E.U.A.• Custo - $ 6 bilhões / ano Indicadores de qualidade
  5. 5. Indicadores de Qualidade no Atendimento da SCA no PS Diagnóstico Instituição de Tratamento Tempo ⇓ Morte Disfunção de VEICC - Arritmia - Qualidade de Vida
  6. 6. Dor Torácica - Importância • Internações Desnecessárias – 16% (Emerson et al) 1 – 40% (Newby & Mark) 2 • Pacientes Dispensados com IAM – 11.8% (Emerson et al) 1 – 12.0% (Newby & Mark) 2 – 5.0% (Ornato) 3 • Mortalidade dos Pacientes Dispensados – 16.0% (Ornato) 3 1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9
  7. 7. Avaliação da Dor Torácica - Objetivos• Reduzir perdas diagnósticas• Agilizar diagnóstico e início do tratamento• Evitar internações desnecessárias• Registro de dados
  8. 8. Dor Torácica - Avaliação• Objetivo – Diagnóstico – Otimização do uso de Recursos• Triagem adequada Características – Segura – Eficaz – Sistematizada
  9. 9. Dor TorácicaDiagnóstico Diferencial • Abordagem Inicial • História • Exame Físico • Avaliação de Risco • Métodos de Apoio • Exames • Estratégias • Terapêutica – Inicial – Definitiva
  10. 10. Mecanismos da Dor Neocórtex Substâncias EnvolvidasTálamo Medula Serotonina Bradicinina Histamina Gânglio Adenosina Simpático Outros mecanismos
  11. 11. Estruturas e Orgãos Envolvidos • Orgãos• Estruturas Subdiafragmáticos Intratorácicas – Estômago – Aorta – Duodeno – Artéria Pulmonar – Pâncreas – – Vesícula Biliar Árvore Traqueobrônquica – Pleura • Parede Torácica e – Mediastino Pescoço – Esôfago – Músculos Torácicos – Diafragma ên ica – Nervos co g – Junções Costocondrais p si – Estruturas do pescoço e u ro – Pele N
  12. 12. Diagnóstico Diferencial de Dor torácicaCardiovascularGastrointestinal Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato) Úlcera péptica Gastrite ColecistiteNeuromusculoesquelética Costocondrite (Síndorme de Tietze) Dor de parede de tórax Radiculite torácica ou cervical Artropatia de ombroTorácica - Respiratória Pneumotorax Mediastinite Pleurite Cancer em tóraxPsicogênica
  13. 13. Causas Cardiovasculares de Dor TorácicaDoença Coronária (com ou sem aterosclerose)Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)Cardiomiopatia hipertrófica (obstrutiva ou não) dilatadaPericarditeDissecção e aneurismaProlapso da valva mitralTromboembolismo pulmonarHipertensão Pulmonar
  14. 14. Caracterização da Dor torácica Tipo / Localização
  15. 15. Caracterização da Dor torácica• Irradiação• Intensidade• Fatores de melhora e de piora• Fatores relacionados ao tempo – Duração – Frequência – Recorrência – Relação circadiana• Sinais/Sintomas e Gestos associados
  16. 16. Diagnóstico Diferencial Tipo Localização Duração Desenca- Fatores de Outros deantes Melhora AspectosSíndromes Opressiva Precordial 5-15 min. Esforço Repouso CircadianoIsquêmicas Angústia Retroesternal Estresse Nitratos Resposta Constrição Repouso TratamentoPericardite Opressiva Precordial Contínua Infecção Sentar Constrição Retroesternal IAM AINH Ardência AIHDissecção Pontada Face Anterior Contínua HASde Aorta Facada do Tórax Espontânea LascinanteTEP Pontada Tórax > 30 min. Espontânea Repouso Dispneia Pleurítica Trat/toInfecção Pleurítica Base de Tórax > 30 min. Infecção Deitar de DispneiaPulmonar Retroesternal LadoEsôfago Aperto Retroesternal 5-60 min. Esforço Nitrato Espasmo Epigástrica Alimentação Antiácidos Queimação Espontânea AlimentaçãoÚlcera Peso Epigástrica Horas Jejum Antiácidos Cólica Queimação Alimentação AlimentaçãoVesícula Espasmo Epigástrica Horas Espontânea Analgésicos Cólica Aperto AlimentaçãoOsteomio- Superficial Tórax Contínua Movimento Repousofacial Fisgadas Variável Trauma AnalgésicosDa Costa Angústia Hemitórax Variável Espontânea Resp. Dif. Opressiva Precórdial Estresse ao trat/to
  17. 17. Classificação “Cass” Tipo de Dor• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do diagnóstico de ICO.• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza do não diagnóstico de ICo * NEJM 1979;301:230-35
  18. 18. Complementos• História Clínica Fatores de Risco Antecedentes Pessoais Hábitos• Exame Físico Geral Específico
  19. 19. Fatores de Risco • Dislipidemias Fatores de risco • Tabagismo tradicionais • Hipertensão Arterial • Diabetes e Resistência à Insulina Poder de • História Familiar previsão de • Distúrbios de hemostase e trombose 40-50% • ObesidadeFatores pouco • Sedentarismocaracterizados • Estado hormonal • Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvícieNovos fatores • Homocisteína de risco • Lipoproteína-(a) Poder de • Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1) previsão de • Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede arterial, de leucócitos e de plaquetas) 50-60%
  20. 20. Exames Complementares• ECG• Marcadores Séricos Cardíacos – ( CPK e frações / Troponina / Outros )• RX Tórax• Ecocardiograma• Avaliação Isquemia Miocárdica – Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress
  21. 21. ECG Inicial
  22. 22. ECG Inicial vs EvolutivoArtéria DA CD CXPacientes 31 16 21Inicial< 12hs (%) 100 94 71Evolutivo o5 dia (%) 100 100 90
  23. 23. Marcadores de lesão• Presente precocemente após IAM• Altas concentrações no miocárdio• Ausência em outros tecidos e no soro• Rapidamente liberado no sangue• Relação linear entre o nível plasmático e a extensão de lesão miocárdica.• Persistência no sangue por tempo suficiente para prover uma boa janela diagnóstica.
  24. 24. Marcadores de Lesão Miocárdica
  25. 25. Creatinoquinase MB• Clássico, disponível.• Isoforma da creatinoquinase  1-3% da CK• Predomina no miocárdio, sendo encontrada no músculo esquelético e cérebro.• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.
  26. 26. Complexo troponina• Presente em outros tecidos.• Alta especificidade conferida pela determinação genética 90-100%.• Liberação após poucas horas do início do IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas instáveis apresentam elevação de Tn.
  27. 27. Complexo troponina• Diagnóstico mais precoce de IAM  50% de aumento em 3-4 horas.• Maior tempo de permanência no sangue.• Informação prognóstica a curto e longo prazo: mortalidade, choque cardiogênico e desenvolvimento de ICC.
  28. 28. DIAGNÓSTICO Quadro ClínicoProbabilidade de Doença Coronária (fatores de risco) ECG
  29. 29. UDT FinalidadeAssistir o paciente com dor torácica de forma global, promovendo qualidade e presteza no diagnóstico e tratamento da doença coronáriaEducação continuada de pacientes e comunidade
  30. 30. Unidade de Dor Torácica Impacto UDT (Botsford Hospital) 1993 1996Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%)Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%)Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%) Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments
  31. 31. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als Oxford e BirminghamPublicações de 1966 – 1999Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344 pelo resumo = 4758 pelo texto = 590 Analisados - 170 Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2
  32. 32. Conclusões e achados para SCA• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese.• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade.• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA. J Mant - Health Technology Assessment 2004
  33. 33. DOR TORÁCICADor torácicaUnidade de SALA DEEmergência EMERGÊNCIA AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG ICO AGUDA DOR NÃO ISQUÊMICA SUSPEITA DE ICO ECG ISQUÊMICO C/ SUPRA ST S/ SUPRA ST ECG INESPECÍFICO ECG NÃO ISQUÊMICO AÓRTICA TROMBÓLISE ASPIRINA DESCARTAR PULMONAR OU HEPARINA DISSECÇÀO DE DIGESTIVA ATC 1ária NITROGLICERINA AORTA(RX TÓRAX ÓSTEO-MUSCULAR b- BLOQUEADORES E CT S/N) INIBIDORES IIB,IIIA CONDUTA CONFORME UNIDADE DOR JULGAMENTO CLÍNICO CORONÁRIA ISQUÊMICA
  34. 34. Dor torácica - Unidade de Emergência InCor PROTOCOLO DOR TORÁCICA (MEDICAÇÃO CONFORME DOR < 20 MIN JULGAMENTO CLÍNICO) INICIO DA DOR HÁ MENOS DE 12 HORAS INICIO DA DOR HÁ MAIS DE 12 HORAS OBS. CLÍNICA E 6-12 hs < 6hs MARCADORES DESNECESSÁRIOS •CKMB E TnI (ADMISSÃO E CKMB E TnI (ADMISSÃO). TROPONINA NA 9 hs DE DOR.) ECG DE 3/3 hs E SE DOR ADMISSÃO PODE •ECG DE 3/3 hs E SE DOR REALIZAR TE? MARCADORES OU NÃO SIM ECG ALTERADOS?ALTA C/ TESTE DE NÃO SIM + -RETORNO ESFORÇOEM 72 HS IMEDIATO ESTRATIFICAÇÃO TERAPÊUTICA NÃO INVASIVA P/ Ico AGUDA ALTA ALTA - +
  35. 35. Hospital Pró-Cardíaco Dor Toracica: A/B/C/DECG: ↑ ST ECG: BRE ECG ↓ST / T ECG inesp/nl Dor IAM Dor Não IAM DT A/B DT C DT DRota 1 Rota 2 Rota 3 Rota 5 UC SE SE Alta
  36. 36. Protocolo Heart ER (Cincinnati) UDT Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia ECG ECG não diagnóstico Diagnóstico Positivo Considerar possívelHospitalizar cintilografia em repouso e tratar injetada durante a dor? Não Investigar por 6hs: Negativo Monitor ST MNM (0 – 3- 6 hs) Alta e seguimento Negativo Positivo Teste Ergométrico Negativo Alta
  37. 37. Dados Clínicos 6.149 pacientes Chest Pain Study Goldman, L NEJM,1988;318:797-803 Baixo risco de IAM < 7%; Alto risco de IAM > 7% S = 88% E = 74%MAM 2006
  38. 38. Prática MédicaFatores: Passos: • sociais • organizacionais • Identificação problema • econômicos • ambientais • Seleção e avaliação das • valores, informações diagnósticas necessidades e preferências do • Escolha das intervenções indivíduo o Ha ic éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  39. 39. Prática Médica – Medicina Baseada em EvidênciaFatores: Passos: • sociais • organizacionais • Identificação problema • econômicos Baseado na • ambientais Opnião individual • Seleção e avaliação das • valores, informações diagnósticas necessidades e preferências do • Escolha das intervenções indivíduo o Ha ic éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  40. 40. Prática Médica – Medicina Baseada em EvidênciaFatores: Passos: • sociais • organizacionais • Identificação problema • econômicos Baseado na • ambientais Evidência Científica • Seleção e avaliação das • valores, informações diagnósticas necessidades e preferências do • Escolha das intervenções indivíduo o Ha ic éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  41. 41. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência • Segurança Baseado na • Eficácia Evidência Científica • Efetividade • Eficiência o Ha ic • Custo-efetividade éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  42. 42. PROTOCOLO de ATENDIMENTO História / Exame Físico / ECG ⇓ Classificados em Nível 1 - 5 Definitivamente / Provavelmente Anginosa / Não AnginosaNível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG, que podem ser considerados não cardíacosMAM 2006
  43. 43. PROTOCOLO de ATENDIMENTONível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada + ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2 derivaçõesNível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou em repouso + ECG indicativo de isquemia Admissão na UCo MAM 2006
  44. 44. PROTOCOLO de ATENDIMENTONível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem aumento da frequência, intensidade, duração da dorNível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica Admissão na UDT MAM 2006
  45. 45. Nível 3 - 4 ⇒ UDT• Permanência Máxima: 24 horas• Estágio 1 (primeiras 12 horas) – monitorização clínica e eletrocardiográfica – dosagem marcadores séricos cardíacos – Medicação: antianginoso, prevenção secundária, sintomáticos, antitrombóticos e/ou antitrombínicos.• Estágio 2 – estágio 1 sem anormalidades = estratificação funcional (Teste Ergométrico; ECO Stress; Cintilografia Miocárdica) – estágio com anormalidades = UCO/Cate MAM 2006
  46. 46. Caracterização de Pacientes com Alto Risco Coronário• Dor recorrente / sintomas relacionados• Isquemia à monitorização ou ECG• Arritmia• Alteração Troponina / CKMB• Isquemia na Avaliação FuncionalMAM 2006

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