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- 1. QUAIS SÃO AS CAUSAS DE DOR TORÁCICA SÚBITA QUE TEM MAIOR RISCO DE LEVAR UM PACIENTE A ÓBITO?
- 4. DOR TORÁCICA EPIDEMIOLOGIA ੦ dor torácica – 10% dos atendimentos do PS ੦ múltiplas causas ੦ pode estar relacionada a qualquer órgão e Sistema do tórax
- 6. #IMPORTANTE DD DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA ੦ síndromes coronarianas agudas ੦ dissecção aguda de aorta ੦ TEV ੦ pneumotórax espontâneo ੦ rotura esofágica
- 8. SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS CLASSIFICAÇÃO ੦ angina instável ੦ IAMSST (Infarto Miocárdio sem Supra ST) ੦ IAMcST (Infarto Miocárdio com Supra ST) QUADRO CLÍNICO ECG MARCADORES
- 9. IAMcSST CARACTERÍSTICA DA DOR ੦ dor típica a prolongada (>30min) ELETROCARDIOGRAMA ੦ supradesnível do ST em derivações concordantes MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA ੦ CKMB e troponina elevadas
- 10. IAMcSST
- 11. IAMSST CARACTERÍSTICA DA DOR ੦ dor típica a prolongada (>30min) ELETROCARDIOGRAMA ੦ não há supradesnível do ST ੦ infradesnível ou inversão da onda T MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA ੦ CKMB e troponina elevadas
- 12. IAMSST
- 13. ANGINA INSTÁVEL CARACTERÍSTICA DA DOR ੦ dor típica e menos prolongada (10-20min) ELETROCARDIOGRAMA ੦ pode ser normal ੦ pode ter inversão onda T ou infra ST MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA ੦ CKMB e troponina normais
- 14. ANGINA INSTÁVEL
- 15. FORMAS DE APRESENTAÇÃO ANGINA Tipo A: dor definitivamente anginosa Tipo B: dor provavelmente anginosa Tipo C: dor provavelmente não anginosa Tipo D: dor definitivamente não anginosa (Weiner DA et al, CASS, nejm 1979) (Ryan TJ et al Ann Emerg Med, 1997)
- 17. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA Classificação de acordo com a localização ੦ Stanford ੦ DeBakey
- 18. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA DeBakey Tipo I – dissecção se origina na aorta ascendente e pode se estender para o arco descendente e aorta abdominal Tipo II – dissecção envolve somente a aorta ascendente Tipo III – dissecção começa na aorta descendente IIIa) dissecção restrita a aorta torácica IIIb) dissecção estende-se para a aorta abdominal
- 19. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA Stanford Tipo A – dissecção envolve aorta ascendente Tipo B – dissecção não envolve aorta ascendente
- 20. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA Dissecção aguda da aorta tipo A Stanford
- 21. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA Dissecção aguda tipo A Cirurgia cardíaca de emergência Dissecção aguda tipo B Tratamento inicial pode ser clínico
- 22. FATORES DE RISCO Hipertensão Aterosclerose Iatrogenia Trauma Doenças do tecido conectivo ੦ Ehlers Danlos ੦ Marfan ੦ síndrome de Turner Doença média cística da aorta Arterites
- 23. FATORES DE RISCO Coarctação de aorta Valva aórtica bicúspide Hipervolemia associada a gestação Estenose aórtica congênita Feocromocitoma Síndrome de Cushing Doença renal policística
- 24. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor torácica (96% dos casos): forte intensidade, dilacerante, início súbito, pode ter irradiação (17% dos casos) para dorso, pescoço, mandíbula, abdome e extremidades Sinais e sintomas de IC (7%) Síncope (9%)
- 25. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais e sintomas de IC (7%) Síncope (9%) AVE (6%) IAM (1 a 2%) Neuropatias periféricas IAO aguda
- 26. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PCR devido a hemopericárdio ou rotura da aorta IAO (44% no tipo A e 12% no tipo B) Alteração pulsos arteriais (19%) Síndromes neurológicas (17 a 40%) IC HAS (presente em 70% dos casos) Pseudo-hipotensão (pela alteração do pulso)
- 27. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS IRA (envolvimento artéria renal) – 5 a 10% Isquemia mesentérica – 5% Dissecção aguda da aorta indolor é reportada em 6% dos casos relacionada a: ੦ DM ੦ aneurisma prévio ੦ cirurgia cardíaca prévia OBSERVAÇÃO
- 28. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA RADIOGRAFIA DE TÓRAX Alteração mais comum: contorno aórtico anormal ou alargamento da silhueta aórtica (80 a 90% dos casos) 12 a 15% dos pacientes podem ter uma radiografia de tórax normal – não exclui dissecção ECG Achados inespecíficos
- 29. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
- 30. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
- 31. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA ECOCARDIOGRAMA ECO transtorácico é menos sensível (59-83%) e menos específico (63-93%) ECO TE para dissecção tipo A tem sensibilidade de 78 a 100%, mas para tipo B, de 31 a 55% Portanto um ECO (-) não exclui dissecção Por isso não é o exame de 1ª escolha para avaliar o paciente após RX – retarda o diagnóstico
- 33. #CAI NA PROVA DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA É o exame mais importante para avaliar o paciente depois da radiografia de tórax e suspeita clínica TC de 16 detectores ou + avalia melhor porque diminui o artefato da pulsação da aorta Sensibilidade e especificidade 95-100%
- 34. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
- 35. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA CONDUTA MOV – estabilizar o paciente Controle da PA e FC (dP/dt) – força de cisalhamento ou tensão cortante SEM TRATAMENTO – MORTALIDADE ੦ 25% nas primeiras 24 horas ੦ 50% na primeira semana ੦ 75% no primeiro mês
- 36. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA CONDUTA Tipo A) tratamento cirúrgico Fechar o local de origem Obliterar a falsa luz Reconstruir a aorta, em geral, usando enxerto
- 37. DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA CONDUTA Tipo B) manejo clínico inicial Emergência hipertensiva Controle da FC Controle da dor
- 39. TEV CONSIDERAÇÕES GERAIS 70% dos pacientes com TEV estiveram internados Praticamente todos os pacientes internados possuem 1 ou + fatores de risco para TEV Maior parte dos quadros são silenciosos e é difícil prever quais terão quadros sintomáticos e graves 3ª causa de mortalidade intra-hospitalar 1ª causa de morte prevenível intra-hospitalar
- 40. TEV CONSIDERAÇÕES GERAIS Taxa de mortalidade em 30 dias TEP – 33% Óbitos TEP >> CA mama + AIDS + acidentes de trânsito Maior parte dos quadros é silenciosa, e é difícil prever quais terão quadros sintomáticos e graves Causa mais comum de morte prevenível
- 41. TEV QUADROS SINTOMÁTICOS MMII ou MMSS Dor e edema dos membros Sistema respiratório Dispneia Dor torácica Síncope
- 42. QUADROS SINTOMÁTICOS Coração Êmbolo Trombos Veia femoral Êmbolo viaja pela veia cava inferior até os pulmões Pulmão Enfarte pulmonar
- 43. TEV PROFILAXIA Benefício comprovado com diminuição de TEV sintomática e fatal Diminuição de mortalidade global Avaliação de risco para TEV
- 44. TEV AVALIAÇÃO DE RISCO DO PROCEDIMENTO BAIXO RISCO (<10%) RISCO MODERADO (10-40%) ALTO RISCO (40-80%)
- 45. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ anamnese + exame físico + oximetria ੦ raios X de tórax ੦ ECG
- 46. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ anamnese + exame físico + oximetria Glóbulos vermelhos Coágulo desprendido (êmbolo) Válvula venosa Coágulo em formação (trombo)
- 47. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ anamnese + exame físico + oximetria SINAIS E SINTOMAS UPET (4) (n = 327) PIOPED (6) (n = 117) ICOPER (7) (n = 2.210) RIETE (8) (n = 3.391) Dispneia 84% 73% 82% 83% Taquipneia 92% 70% ND ND Dor torácica pleurítica 74% 66% 49% 54% Tosse 53% 37% 20% ND Hemoptise 30% 13% 7% 6% Síncope 13% ND 14% 16% Crepitações 58% 51% ND ND
- 48. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ radiografia de tórax • a maior parte dos pacientes com TEV possui alterações em raios X de tórax, mas são inespecíficas
- 49. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ radiografia de tórax • alargamento da artéria pulmonar direita • elevação do diafragma • alargamento da borda cardíaca direita
- 51. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ radiografia de tórax • atelectasias laminares
- 52. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ radiografia de tórax • consolidações pulmonares Giba de Hampton
- 53. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ radiografia de tórax • oligoemia Sinal de Westermark
- 54. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ eletrocardiograma • taquicardia sinusal • BIRD • desvio eixo para a direita • onda T invertida DIII e aVF; V1-V4 • S1Q3T3 • FA ou flutter
- 55. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA I ੦ eletrocardiograma
- 56. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA II ੦ escore de Wells
- 57. TEV SUSPEITA CLÍNICA ETAPA II ੦ escore de Wells CRITÉRIOS PONTUAÇÃO Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Taquicardia (FC >100bpm) 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos (exceto idas ao banheiro) ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias (com diagnóstico objetivo) 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento <6 meses) 1,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 Probabilidade clínica: baixa <2,0 pontos; moderada, entre 2,0 e 6,0 pontos; alta >6,0 pontos. Como derivação, pontuação ≤4,0 pode ser considerada improvável de TEP aguda, pontuação >4,0 pode ser considerada como provável de TEP aguda
- 59. #PEGADINHA TEV – CONDUTAS Suspeita de embolismo pulmonar Avaliar a probabilidade clínica de TEV História, exame físico, oximetria, RX, ECG Baixa probabilidade Alta probabilidade D-dímero TC tórax Normal Elevado Conduta TEV Exclui TEV Normal Positivo Exclui TEV
- 61. PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO Pneumotórax: acúmulo de ar no espaço pleural Classificação ੦ traumático ੦ espontâneo Pneumotórax espontâneo ੦ secundário (paciente com doença pulmonar) ੦ primário Pneumotórax espontâneo primário: formação das blebs ੦ homens adultos jovens ੦ tabagistas ੦ história familiar ੦ recorrência 20-50%
- 62. PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO ESSENCIAIS AO DIAGNÓSTICO Início agudo de dor torácica unilateral e dispneia Casos leves com mínimos achados ao exame físico Pneumotórax hipertensivo: cianose e hipotensão Raios X de tórax mostrando ar em espaço pleural
- 63. PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO Critérios diagnósticos ੦ pneumotórax (<15% de um hemitórax) podem ser assintomáticos ੦ pneumotórax (>30%): dor torácica súbita; pleurítica; dispneia; enfisema subcutâneo Critérios pneumotórax hipertensivo ੦ taquicardia ੦ hipoxemia ੦ hipotensão – instabilidade hemodinâmica
- 67. #CAI NA PROVA PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO Como deve ser pedido exame de raios X de tórax na suspeita de pneumotórax?
- 68. QUANDO INTERNAR?
- 69. QUANDO INTERNAR? Pneumotórax >50% do hemitórax Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax secundário com a doença de base pulmonar descompensada
- 70. QUAIS SÃO AS CAUSAS DE DOR TORÁCICA SÚBITA QUE TEM MAIOR RISCO DE LEVAR UM PACIENTE A ÓBITO?