O documento discute distúrbios da marcha e do equilíbrio em idosos e fatores de risco para quedas. Apresenta os principais sistemas envolvidos no controle postural (visual, proprioceptivo, vestibular e mecanismos centrais), assim como estratégias de correção e alterações na marcha relacionadas ao envelhecimento. Também descreve distúrbios patológicos da marcha como a marcha do lobo frontal e a marcha cerebelar atáxica.

1. Seminário de Geriatria
Gabriel
Malheiros
Rodrigo Tavares
Sarita Crepaldi
Sérgio Rocha
Thaizza Correia

2. Introdução
 Quedas na idade avançada: problema
- Mais freqüentes
- Maior risco de lesão
- Impacto psicológico
 Causas
- Únicas
- Múltiplas

3. Introdução
 Distúrbios da marcha e do equilíbrio: fatores de
risco para quedas e perda da independência em
idosos.
 Deambular sem limitações:
- 65 – 69 anos: 85%
- 80 – 84 anos: 66%
- > 85 anos: 51%

4. Controle Postural e Quedas
 Corpo humano: pêndulo
invertido com elos múltiplos.
 Centro de massa (CdM):
anteriormente à segunda
vértebra sacral.
 Base de Suporte (BdS): área
contida entre os pés na posição
ereta (5 – 10 cm).

5. Controle Postural e Quedas
 Equilíbrio: processo pelo qual o SNC gera o
padrão de atividade muscular para regular a
relação entre o CdM e a BdS.
 Esforço coordenado
- Mecanismos aferentes: visual, vestibular,
proprioceptivo, etc.
- Mecanismos eferentes: força muscular,
flexibilidade articular, etc.

6. Controle Postural e Quedas
 Instabilidade: CdM se
estende além da BdS.
 Resposta estabilizadora:
- Controle do CdM
- Alteração na BdS
- Proalimentação
- Retroalimentação

7. Controle Postural e Quedas
Condições para que a queda ocorra:
 Perturbação do equilíbrio
- Interna
- Externa: mecânica (imposta ou auto-induzida) ou
informacional
 Falência do sistema de controle postural

8. Controle Postural e Quedas
 Envelhecimento:
- Distúrbios no controle motor e da marcha
- Distúrbios perceptivos e cognitivos
- Habilidade reduzida do sistema de controle
postural em se recuperar de perturbações

9. Mecanismos do Sistema de Controle Pos
O Sistema de Controle Postural envolve os
componentes sensoriais, motores e músculo-
esquelético, que são os grandes responsáveis
pela orientação e pelo equilíbrio da postura.
SISTEMA SENSORIAL
(visual, vestibular e somatossensorial)
SNC
(organiza e seleciona
estratégias apropriadas)
SISTEMA MOTOR
(Força Muscular e Flexibilidade Articular)

10. Mecanismos Aferentes do
Controle Postural
 Sistema Visual
 Sistema Proprioceptivo
 Sistema Vestibular

11. Sistemas de Controle Postural
Sistema Visual
Formação de Controlo de
Detecção Processamento
Imagem Exposição
•Córnea •Íris/pupila •Retina •Cérebro
•lente •Photoreceptor •Bastonetes
sensitivity •Cones
11

12. Espectro de absorção
Para os 3 tipos de cones
12

13. Alterações visuais com o
envelhecimento
· Diminuição da acuidade visual.
· Diminuição do campo visual periférico.
· Lentidão na adaptação ao claro-escuro
(contraste).
· Diminuição na acomodação.
· Diminuição na noção de profundidade.
· Diminuição na discriminação das cores.
· Diminuição da captação das formas em
movimento.
· Diminuição da capacidade de se adaptar ao
ofuscamento.

14. Consequências da visão alterada em
relação ao ambiente
 Detalhes podem passar despercebidos, como
degraus, objetos no chão.
 Dificuldades com letras pequenas.
 É comum esbarrar em pessoas e quinas. Dificuldades
com entroncamento de corredores.
 Dificuldade com excesso de luminosidade,
instabilidade nas passagens para ambientes mais
claros /escuros.
 Dificuldade em seguir pistas sensoriais mal
sinalizadas, como letras e números nas portas e
avisos com muitas informações.
 Dificuldade com pisos desenhados, degraus e
escadas, assim como em ambientes com excesso de
padronagens.
 Desorientação em ambientes com monotonia de

15. Sistemas de Controle Postural
Sistema Visual
 Receptores visuais
 Cones (três tipos)
 Bastonetes
 Informações fornecidas pelo Sistema Visual ao
controle postural
 Localização
 Distância
 Tipo de superfície
 Componentes do Sistema Visual críticos para o
equilibrio
 Acuidade estática e dinâmica
 Sensibilidade ao contraste
 Percepção de profundidade
 Visão Periférica

16. Sistemas de Controle Postural
Sistema Proprioceptivo
• Propriocepção → combinação de todas as aferências neurais que se
originavam em articulações, tendões e receptores tissulares profundos”
 Aferências → projetadas no SNC → processadas → resulta →
regulação de reflexos e do controle motor
• Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente
imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se
movimente ou se mantenha ereto em relação as próprias partes do corpo,
seu apoio e superfície do solo.
• Sistema proprioceptivo divide-se em:
 Sentido de posição → percepção consciente da orientação das partes
do corpo
 Sentido de velocidade do movimento → grau de angulação, velocidade
do movimento articular, postura, sentido de posição, tônus muscular e
direção do movimento → SNC através dos receptores sensoriais
profundos e articulares.

17. Sistemas de Controle Postural
Sistema Proprioceptivo
 Tecidos Especializados:
 Mecanorreceptores → fascículos paralelos de fibras colágenas
orientados de forma regular → capacidade de transformar distorção
mecânica dos tecidos → atividade elétrica → forças mecânicas →
alongamento, relaxamento, compressão e alteração de pressão
fluidica dos tecidos moles.
 Receptores Musculares → elaboração do senso de posição do
membro → indica que a modificação do estado funcional dos
músculos → precisão do sendo de posição
 Fuso muscular → determina a velocidade e comprimento de sua
alteração, aprendizado motor → estabilizando a posição do corpo
durante a ação motora tensa.
 Órgão Tendineo de Golgi → função de transmissão das
informações de tensão → músculo controle a si próprio → resposta
dinâmica (quando a tensão aumenta subitamente) e estática
(acomodação proporcional à tensão do músculo)

18. Sistemas de Controle Postural
Sistema Proprioceptivo
 Consequências do envelhecimento
 ↓Densidade e sensibilidade dos mecanoceptores
da derme
 ↑Rigidez e inelasticidade do tec.circunvizinho da
derme
 Degeneração dos nervos periféricos

19. Sistemas de Controle Postural
Sistema Vestibular
 Componentes:
 Sensorial: Canais semicirculares e orgãos
otolíticos(tuberculo e sáculo).
 Processador central: núcleo vestibular e cerebelo -
>combina com informações visuais e
proprioceptivas
 Motor: Músculos oculares e medula espinhal. -
>RVO e RVE
 Reflexos:
 RVO: estabilidade ocular e orientação da cabeça
 RVE:influencia musc.esq. pescoço, tronco e
membros para manter controle postural e cefálico

20. APARELHO VESTIBULAR
Canais semi-circulares
Vestíbulo
Ductos semi-circulares Utrículo Sáculo
Formados pela mácula:
constitui-se por um conjunto de
células ciliadas, acobertadas
Possuem células ciliadas
por uma substância gelatinosa
(estereocílios e cinocílios), as
composta por cristais
quais estão mergulhadas em
denominados otocônios.
uma membrana gelatinosa
denominada cúpula.
Posição da cabeça em relação à
Velocidade de rotação da cabeça gravidade

22. Consequências do envelhecimento
no sistema vestibular
 ↓Células ciliares dos canais semicirculares
 ↓ Células ganglionares vestibulares
 ↓ Fibras nervosas
 ↓ RVO
 RVE?

23. Mecanismos Centrais
 Alterações com o envelhecimento
 ↓ neuronal (ex.grande perda de cél. gigantes piramidais no
córtex motor);
 ↓ dendrítica ( ex. arvore dendrítica dos neurônios motores da
medula espinhal)
 ↓ Ramificações;
 ↓ Metabolismo cerebral;
 ↓Perfusão cerebral;
 Alteração de metabolismo de neurotransmissores
(ex.↓dopamina nos gânglios da base);
 Consequências funcionais no envelhecimento
 Lentificação na velocidade de condução
 Lentificação na velocidade de processamento
 Lentificação na reação à alteração postural->quedas

24. Mecanismos eferentes
 Seleção das Estratégias Posturais: Para o ajuste do equilíbrio após uma
perturbação o indivíduo conta com uma variedade de estratégias de
movimentos, as quais variam de acordo com as condições ambientais correntes,
passadas e esperadas e também com as limitações da tarefa.
 Estratégias de correção postural, a depender da extensão de modificação
do equilibrio:
 Estratégia do calcanhar: Em resposta a um distúrbio pequeno e lento da
BdS e realizada mantendo os pés no local de origem. A primeira,
denominada estratégia do calcanhar, é utilizada como resposta a um distúrbio
pequeno e lento da BdS e realizada mantendo os pés no local de origem.
Caracteriza-se por um processo contínuo de movimentos ou balanços na
articulação do tornozelo. Esses movimentos procuram alongar ou ativar os
músculos do tornozelo e realinhar a BdS e o CdM (PAIXÃO e HECKMANN,
2002).
 Estratégia da bacia: reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulações
coxofemorais. Essa técnica é utilizada para reagir a distúrbios mais
importantes da BdS, quando esta é reduzida (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).
 Estratégia do sobrepasso: utilizado quando o CdM é deslocado além dos
limites da BdS. O sobrepasso realinha o CdM à BdS quando as duas
estratégias anteriores não funcionam (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).

25. A Marcha

26. A Marcha
 Definição=> Forma ou estilo de caminhar.
 Divide-se em duas fases: apoio (60%) e
balanço(40%).
 Apoio se divide em 4 fases: resposta de carga,
apoio intermediário, apoio terminal e pré-balanço.
 Dedos-fora=> transição entre apoio e balanço.
 Balanço=>inicial, intermediário e terminal.

27. A Marcha
• Apoio=> contato inicial (batida de calcanhar),
apoio intermediário (unipedal), apoio terminal
(calcanhar fora).
• Balanço=> fase inicial (aceleração), fase
intermediária e fase terminal (desaceleração).
• Curvatura sinusoidal fina=> movimentos pélvicos,
aumento do comprimento da extremidade inferior,
alongamento do passo e diminui o deslocamento
vertical do tronco.

28. Alterações fisiológicas do
envelhecimento
• Débito cardíaco, acuidade visual e sensibilidade
plantar.
• Período de apoio unipedal diminuído.
• Período de suporte bipedal aumentando.
• Aumento de velocidade atípico.
• Perda de balanço normal dos braços, passos
curtos, menos tempo em apoio unipedal, bacia
ligeiramente fletida e pés rodados para fora.
• Cifose torácica e flexão plantar diminuída.

29. Distúrbios patológicos da
marcha
• Marcha do lobo frontal: base de suporte
alargada, postura fletida e passos hesitantes.
Também chamada de marcha magnética.
Estágios avançados de
Alzheimer, demências, síndromes
multiinfartos, doença de Binswanger e
hidrocefalia normobárica.
• Marcha sensorial atáxica: base de suporte
alargada, arrastando os pés para frente e para
fora. Falta propriocepção e com a ajuda visual a
marcha fica quase normal. Sinal de Romberg
positivo. Doenças que afetam a coluna posterior
e nervos periféricos.

30. Distúrbios patológicos da
marcha
• Marcha cerebelar atáxica: Base alargada, passos
pequenos, irregulares e instáveis. Passos
cambaleantes, marcha ebriosa. Quando a doença é
unilateral as guinadas se dão apenas do lado
afetado. A ataxia se dá com os olhos abertos e
fechados. Danos vestibulares agudos, AVC,
alcoolismo crônico e doenças degenerativas.
• A marcha espástica é observada em pacientes com
hemiplegia ou hemiparesias e paraparesias. O
membro afetado é rígido, ligeiramente fletido na bacia
e estendido no joelho. O pé permanece em flexão
plantar. O braço afetado se mantém em flexão de
cotovelo, estacionado em postura cruzada em
relação ao abdome, freqüentemente apoiado pelo
braço não-atingido. Equilíbrio afetado. Causas
comuns incluem infarto cerebral contralateral, lesões
expansivas intracranianas e trauma cerebral.

31. Distúrbios patológicos da
marcha
• Marcha anserina=> perda de força muscular
envolvendo a cintura coxofemoral. Hipo e
hipertireoidismo, polimialgia reumática,
polimiosite, osteomalácia e neuropatias
proximais.
• Marcha festinante=> movimentação bem rápida
dos pés, simétrica e rápida. Relacionada com a
doença de parkinson. Os pacientes
ocasionalmente não conseguem interromper a
marcha o que ocasiona em quedas.

32. Distúrbios patológicos da
marcha
 Marcha por déficits multissensoriais.
 Marcha vestibular.
 Marchas antálgicas ou gonálgicas.

33. QUEDAS
Definições e Critérios
Diagnósticos

34. Definições e Critérios
Diagnósticos
 Tipos diferentes de quedas – fatores de risco
diferentes
- Avaliação clínica e pesquisa epidemiológica
 Quedas não- intencionais + Contato com o solo
 Fatores de risco e medidas preventivas
- Indivíduos: Ativos X Frágeis

35. Definições e Critérios
Diagnósticos
 Distinção das quedas
- Contribuição externa?
- Suficiente para derrubar alguém saudável e
jovem?
- Investigar duas ou mais quedas
- Intensidade do movimento?
Campbel, 1996

36. Epidemiologia

37. Epidemiologia
 28 a 35% de quedas em idosos com mais de
65 anos
 35% naqueles com mais de 70 anos
 32 a 42% em indivíduos com mais de 75 anos

38. Epidemiologia
 Idosos mais saudáveis
- 15% tiveram quedas em 01 ano (Gabell et al.,
1985)
 Idosos que já tiveram quedas
- Incidência de quedas com lesões levando a
hospitalizações ou morte

39. Epidemiologia
 Estudo em Washington em 1989:
- 149.504 pacientes com mais de 65 anos
- 5,3% hospitalizado por quedas
- Mulheres
( Alexander et al, 1992)

40. Complicações Decorrentes de
Quedas

41. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Morte
 Lesões
 Medo de quedas

42. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Morte
- Indivíduos com mais de 65 anos
- Complicações da queda
(Downton, 1998)
- Fratura de colo femoral
(Campbell et al, 1985)

43. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Lesões
- 1/3 a ¾ das quedas
- Pequena gravidade
- Não procura atendimento
(Downton, 1998)
- Fraturas em menos de 10%
(Sattin et al, 1990)

44. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Lesões
- Maior risco de lesões – longe da residência
- Indivíduos institucionalizados

45. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Medo de quedas
 Medo de novas quedas
 Perda da confiança – restrição – casa de
repouso
 1/3 daqueles que tiveram uma queda –
limitação por medo
(Downton, 1998)

46. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Quedas – sintomas de depressão e
ansiedade
 Fraturas de colo femoral
 Quedas que resultam em lesões , perdas
funcionais - medo de quedas
(Sudarsky & Tideiksaar,
1997)
 Medo de cair ligado a atividade específica
 Ptofobia

47. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Medo de quedas – mortes por broncopneumonia,
infarto do miocárdio e TEP.
 Relacionamento com a família, ansiedade e
atritos – nível de cuidados - + dependência

48. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Decúbito de longa duração
- 50 % (incapaz de levantar-se sem
assistência)
- Desidratação, pneumonia, úlceras e
rabdomiólise
- Risco de morte , declínio de independência
e institucionalização

49. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Redução nas atividades
- Dores persistentes, lesões
- Aconselhamento profissional

50. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Classificação dos pacientes que caem
- Menos que duas quedas ao ano
- Tipo interno e externo

51. Complicações Decorrentes de
Quedas
 Fatores associados a queda
- Multifatorial
- Idade
- Função cognitiva
- Mulheres
- Patologias múltiplas
- Dia x Noite

52. Fatores associados ao
envelhecimento
 Tendência à lentidão dos mecanismos de ação
central
 Recuperação mais lenta de uma perturbação
postural
 Doenças específicas
 Epilepsia
 Doença de Parkinson
Miopatias e neuropatias periféricas
 Síncope cardiogênica
 Espondilose cervical
 Hidrocefalia de pressão normal ou
normobárica
 Demências
 Disfunção autonômica e hipotensão
postural

53. Causas de Quedas

54. Síndrome de quedas
• Déficits sensoriais múltiplos → relacionados a
múltiplos distúrbios em vários sistemas sensoriais
• Doença cerebrovascular → afeta por déficit
cognitivo, distúrbios posturais e da marcha
• Ataques de quedas (dropp attacks) → ataque
súbito de queda sem perda de consciência.
Provavelmente associada a anormalidades na
função postural ou a uma disfunção transitória na
formação reticular

55. Medicações
 Envelhecimento normal muda a farmacocinética
e farmacodinâmica dos medicamentos
Alteração no metabolismo renal
Diminuição do metabolismo hepático
 Maior sensibilidade aos efeitos colaterais
 Classes específicas: drogas psicotrópicas
(benzodiazepínicos e antidepressivos
tricíclicos), cardiovasculares, corticosteróides e
AINH

56. Condições de doença aguda
 Doença aguda se manifesta de uma forma não
específica
 Perfusão cerebral comprometida
- ICC
- AVC
- Patologias pulmonares

57. Avaliação do Idoso que cai
• Estabelecer se a queda foi por evento neurológico ou
cardiovascular
• Indagar síncope → perda de consciência
• Questionar tontura, palpitações ou sensação de
desmaio → hipotensão postural ou arritmia
• Após refeições → pensar em hipotensão
pós-prandial
• Doenças agudas
• Mudança na medicação

58. Avaliação
 Dentro ou fora da residência?
 Força de deslocamento grande ou giro de
cabeça? Virada do corpo ao dobrar uma
esquina?
 Medo de novas quedas? Restrições decorrentes
desse medo?
 Houve lesões? Está plenamente recuperado das
mesmas?

59. História Clínica e Exame Físico

60. História Clínica
 Atividades usuais
 Atividades cotidianas básicas
 Atividades cotidianas avançadas
 Nível funcional do paciente
 Barthel
 Quedas prévias e fraturas
 Osteoporose
 Osteomalácia

61. História Clínica
 Presença de doença
crônica
 DM
 Parkinson
 AVC’s
 Osteoartrite
 Depressão* -
Yesavage
 Demência

62. História Clínica
 Uso de instrumentos de auxílio
 Uso de medicações
 Atentar para as formas de descrição de
história de instabilidade
 Atividade no momento que precedeu a queda
 Associação de dor e período de dia que
ocorreu

65. Exame Físico
 Atentar para o exame  Musculoesquelético
dos sistemas:  Busca de alterações
no pé
 Cardiovascular
 Avaliação das
 Medidas de PA
articulações do joelho
 Mecanismos de
e quadril
compensação
 Mobilidade da coluna
vertebral e pescoço
 Sinais de
osteoporose

66. Exame Físico
 Atentar para o exame dos
 Exame
sistemas:
oftalmológico
 Neurológico
 Avaliação do estado  Avaliação do IMC
mental
 Presença de sintomas
depressivos
 Verificar atrofias,
assimetrias e
movimentos

67. Tratamento

68. Tratamento
 Avaliação e tratamento das lesões e feridas
 Avaliação e controle das causas
 Cardiovascular, musculoesquelética, neurológica, metabólica
 Causas externas
 Avaliação da marcha e reabilitação
 Trabalhar educação da marcha, postura e atitude após a queda

69. Tratamento
 Controle dos fatores de risco intrínsecos
Idade
Quedas prévias : 1 ou + quedas em um ano =
risco de quedas subseqüentes
Sexo feminino > masculino
Medicamentos:
 Drogas psicoativas,
 Cardiológicos, diuréticos, antiarrítmicos,
vasodilatadores e glicosídeo cardíaco,
polifarmácia (+ de 4 medicações)

70. Tratamento
 Controle dos fatores de risco intrínsecos:
 Condição clínica:
 HAS, DM, doenças neurológicas e osteoarticulares (afetam
força, equilíbrio e marcha)
 Distúrbios de equilíbrio e marcha do envelhecimento
 Sedentarismo
 Estado psicológico: medo pós-trauma, depressão
 Deficiência nutricional
 Déficit cognitivo
 Deficiência visual
 Doenças ortopédicas
 Estado funcional

71. Tratamento
 Controle dos fatores de risco extrínsecos
 Iluminação inadequada
 Tapete solto
 Degraus altos ou estreitos
 Obstáculos
 Ausência de corrimãos em corredores e banheiros
 Prateleiras excessivamente baixas ou elevadas
 Má conservação de vias públicas

72. Prevenção das Quedas

73. Prevenção das Quedas
 Prevenção primária  Identificação de fatores
de risco
 Mulheres idosas
 Prevenção secundária
 Fraturas osteoporóticas
 Identificação de
 Mobilidade prejudicada
fatores de risco
 Incapacidade de levantar
 Marcha instável
 Distúrbios cognitivos

74. Prevenção das Quedas
 Adoção de conduta multidisciplinar
 Exercícios físicos
 Intervenção em múltiplos fatores
 Uso de protetores e superfícies de baixo impacto
 Ponderação entre diminuição do risco e diminuição da
independência
 Uso de corrimão em escadas e banheiros
 Uso de calçados adequados

75. Prevenção

76. Prevenção

79. Fontes
 MINAKER, KL. Sequelas Clínicas Comuns do Envelhecimento.
In: CECIL. Tratado de medicina interna. 23a ed. Rio de Janeiro:
Elsevier;p.149-155,2009.
 COSTA, EFA; PORTO CC; ALMEIDA, JC; CIPULLO, JP;
MARTIN, JFV. Semiologia do idoso. In: Porto CC. Semiologia
Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.154-83.
 BICKLEY, LS. Bates, propedêutica médica essencial: Avaliação
Clínica, Anamnese, Exame Físico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010.