A linha de cuidados nas patologias críticas tempo dependentes IAM - Dr. Carlos Arêas Jornada Integração Somiti - Governador Valadares, 2016

1. A linha de cuidados nas patologias críticas
tempo dependentes.
IAM
Carlos Arêas
Coordenador do Serviço de Hemodinâmica
Hospital Universitário Ciências Médicas
!

2. O PROBLEMA

3. Mortalidade do IAM
Braunwald E, NEJM 1997

4. Objetivo = reperfusão
• Artéria culpada = Fluxo TIMI 3
Ross, Circulation 1998
Terkelsen C, JAMA 2010

5. Linha de Cuidados no IAM
1.Objetivos:
e o tratamento adequado em prazos ideais
tratamento intensivo
•Brasil: DCV são a primeira causa de mortalidade

6. Atrasos do sistema
ESC, STEMI Guidelines 2012

7. Período pré-hospitalar
• IAM: 40 – 65% dos óbitos na 1ª hora;
• Até hoje: maior parte das mortes fora do ambiente
hospitalar.
Tempos-chave:
• (1) do início dos sintomas (geralmente dor torácica
aguda) até a decisão de procurar atendimento;
• (2) da decisão de procurar atendimento até a
chegada ao hospital.

8. Recomendações
• A) Fibronólise pré-hospitalar:
• Quando tempo do 1o contato até o balão > 120 min.
• B) Organização de sistemas de atendimento pré-
hospitalar:
• sistema móvel pré hospitalar (sistema SAMU)‑
• comunicação por telefonia e telemetria (tele-ECG)
• Realização de ECG pela equipe de
ambulância/transporte.

9. 1ª PREOCUPAÇÃO: TERAPIA DE REPERFUSÃO
 ICP primária.
 TerapiaTrombolítica.
 ICP de resgate.

10. Estratégias de reperfusão
• CATE + angioplastia primária: estratégia de escolha;
• Procedimento simplificado, direcionado à artéria culpada;
• Se hospital com hemodinâmica: porta-balão < 90 min.
• Se hospital sem hemodinâmica: 1o contato/balão < 120 min.
• CATE pós-trombólise:
• PCI imediata: sem critérios de reperfusão (resgate), choque ou
complicação mecânica;
• 3 – 24h: se critérios de reperfusão (fármaco-invasiva)

11. • Definição: PCI no IAMCSST em até 12h
• De 12 - 24h na persistência de isquemia
• Quando disponível e se iniciada até 60 a 90
min após admissão do paciente (tempo
porta-balão)  melhor opção para a
obtenção da reperfusão coronária (TIMI-3).
Contraindicação à trombólise
Choque cardiogênico
Contraindicação à trombólise
Choque cardiogênico

12. Ausência de critérios clínicos e/ou eletrocardiográficos que
sugiram reperfusão miocárdica => ICP de resgate.
CRITÉRIO DE REPERFUSÃO:
Clínicos: resolução ou redução significativa da dor torácica.
Eletrocardiográficos: redução de > 50% do supra de ST na derivação com o
maior supra de ST, arritmias de reperfusão (ex: RIVA).
SEMPRESEMPRE = novo ECG deve ser realizado 60 a 90
minutos após trombólise.
CRITÉRIO DE REPERFUSÃO:
Clínicos: resolução ou redução significativa da dor torácica.
Eletrocardiográficos: redução de > 50% do supra de ST na derivação com o
maior supra de ST, arritmias de reperfusão (ex: RIVA).
SEMPRESEMPRE = novo ECG deve ser realizado 60 a 90
minutos após trombólise.
Critérios de reperfusão

13. FLUXOGRAMA – PCI PRIMÁRIA
(semelhante ACC/AHA 2013)
Tempo porta-balão
< 60 – 90 min
Tempo 1o
contato – balão ≤
120 min
>120 min
Choque: sempre PCI!

14. FLUXOGRAMA - TROMBÓLISE
Transferir: não
reperfusão /
reoclusão /
choque
Est. fármaco-
invasiva

15. • 1ª estratégia estudada: redução de mortalidade.
• Maior benefício: primeiras 6 horas.
• Mais próximo à PCI nas 1as
3 horas.
• Não há benefício claro após 12 horas.
Se ICP primária não pode ser realizada dentro de 90 min e o
tempo de transporte > 120 min  terapia trombolítica
imediatamente (dentro de 30 min – tempo porta-agulha).
Se ICP primária não pode ser realizada dentro de 90 min e o
tempo de transporte > 120 min  terapia trombolítica
imediatamente (dentro de 30 min – tempo porta-agulha).

16. Ausência de critérios clínicos e/ou eletrocardiográficos que
sugiram reperfusão miocárdica => ICP de resgate.
CRITÉRIO DE REPERFUSÃO:
Clínicos: resolução ou redução significativa da dor torácica.
Eletrocardiográficos: redução de > 50% do supra de ST na derivação com o
maior supra de ST, arritmias de reperfusão (ex: RIVA).
SEMPRESEMPRE = novo ECG deve ser realizado 60 a 90
minutos após trombólise.
CRITÉRIO DE REPERFUSÃO:
Clínicos: resolução ou redução significativa da dor torácica.
Eletrocardiográficos: redução de > 50% do supra de ST na derivação com o
maior supra de ST, arritmias de reperfusão (ex: RIVA).
SEMPRESEMPRE = novo ECG deve ser realizado 60 a 90
minutos após trombólise.

17. 1. Todos os pacientes atendidos com IAM com SST=> avaliar
• Door in / door out: ≤ 30 minutos
• 1º contato até balão (atraso): ≤ 120 minutos (inclui transferência –
idealmente até 60 minutos) – Logística de transporte presente
• Contraindicação à trombólise
1. Transferência: fatores de sucesso
a) Educação: redução do atraso do paciente;
b) Treinamento: atendimento ao 1º ECG: ≤ 10 minutos / contato
imediato com unidades com ICP primária;
c) Verificação: serviços devem checar padrões de qualidade (AHA/ACC)

18. • Fibrinólise pré-hospitalar: benefício – 60 min / STREAM
• ICP de Urgência:
• Instabilidade hemodinâmica.
• Instabilidade elétrica.
• Trombólise + Recorrência / Refratariedade.
• Estratégia Fármaco-invasiva: TODOS com critério de
reperfusão – CATE em 3 a 24h (redução de morte + IAM!).

19. Implementação da Linha de
Cuidado do Infarto Agudo do
Miocárdio no Município de Belo
Horizonte
Objetivos:
tratamento preconizado pelas diretrizes.
do SAMU.

20. Linha de Cuidado ao IAM: RMBH
Unidades participantes:
3299-8190
3238-8983
8402-0015

21. Fluxo de Atendimento aos Pacientes do SUS com IAM
Belo Horizonte, MG - Brazil
6 UPAs
• Barreiro
• Nordeste
• Norte
• Oeste
• Pampulha
• Venda Nova

22. Organização do Sistema
Organizado em regionais:
• :
• elemento coordenador e
orientador do sistema: fluxo
• Cada regional:
referência: UPA.

23. Fluxo operacional
• Suspeita de SCA: ECG digital + contato telefônico com a
UCO
• Unidades sem ECG digital: discussão por telefone.
• SCA com SST:
•
• SCA com SST: dor torácica < 3h: trombolítico no local +
posterior transferência para UCO ou HAC (via Central)
• Trombólise sem sucesso: via rápida para ICP de resgate.

24. Fluxo operacional - RMBH

25. Telemedicina: contato com serviços
de urgência
UCO HC-UFMG:
Eletrocardiografia digital.

26. Estratégias de capacitação
• Visitas às UPAs: divulgar o fluxo e seus potenciais
benefícios
• Treinamento multidisciplinar das equipes das UPAs:
abordagem ao paciente com dor torácica e síndromes
coronarianas agudas, treinamento quanto ao uso do
eletrocardiógrafo digital
• Divulgação do Protocolo Clínico sobre Síndrome
Coronariana Aguda da Secretaria do Estado de Minas
Gerais

27. Estratégias de capacitação
Figura 3: programas de treinamento e capacitação de profissionais

28. Resultados: implantação
• Sistema de tele-eletrocardiologia: implantado na
primeira UPA em janeiro de 2011.
De janeiro a dezembro de 2011:
• 294 profissionais treinados
• transmitidos 1.496 ECGs; 563 (37,6%) para as UCOs e 933
• Centro-sul (66,0%)
• Leste (12,0%)
• Venda Nova (9,8%)

29. Resultados: desfechos

30. Resultados: desfechos
terapia intensiva versus
maior mortalidade em 2009 (19,7% versus 8,8%, p < 0,001)
e 2010 (12,6% versus
(7,8% versus 5,7%, p = 0,08).
Pacientes com passagem pelo CTI:
•
± 14,4 dias em 2009 x 12,7 ± 10,1 em 2011 (p = 0,022)
•
2009 para 12,6% em 2010 e 7,8% em 2011 (p < 0,001).

31. Demographic Characteristics STEMI NSTEMI
N=788 (69.8) N=341 (30.2)
Age (years) 59 (51-67) 62 (54-72)
Gender - absolute number (%)
Male 544 (69) 221 (64.8)
Female 244 (31) 120 (35.2)
Ethnicity - absolute number (%)
Caucasian 300 (38.1) 144 (42.2)
Asiatic 6 (0.8) 4 (1.2)
Black 109 (13.8) 40 (11.7)
Mixed 285 (36.2) 125 (36.7)
Not reported 88 (11.2) 28 (8.2)
Origin
ER - Hospital of Clinics 21 (2.7) 30 (8.8)
Units of Urgency/Emergency Care UPAs 193 (24.5) 74 (21.7)
Various hospitals in Belo Horizonte 169 (21,4) 109 (32)
ERs - Metropolitan Area of Belo Horizonte 319 (40.5) 88 (25.8)
ERs - Other cities an towns 74 (9.4) 30 (8.8)
Not identified 12 (1.5) 10 (2.9)
Características Demográficas dos pacientes com IAMc/SST e s/SST
Qualidade atendimento aos pacientes admitidos na
UCO / HC - UFMG - Belo Horizonte-2013-15
Nascimento BR, et al. Arq Bras Cardiol, 2016
71st Brazilian Congress of Cardiology 2016

32. Clinical Characteristics STEMI NSTEMI
N=788 (69.8) N=341 (30.2)
Clinical Features - absolute number (%)
Killip I 490 (62.2) 239 (70.1)
Killip II 175 (22.2) 67 (19.6)
Killip III 39 (4.9) 25 (7.3)
Killip IV 84 (10.7) 10 (2.9)
Previous history
Hypertension 523 (66.4) 273 (80.1)
Diabetes Mellitus 190 (24.1) 107 (31.4)
Dyslipidemia 347 (44) 194 (56.9)
Smoking 344 (43.7) 94 (27.6)
Family history of early CAD 186 (23.6) 86 (25.2)
AMI 59 (7.5) 86 (25.2)
PTCA 11 (1.4) 26 (7.6)
CABG 8 (1) 10 (2.9)
Cerebrovascular Disease 42 (5.3) 15 (4.4)
Características Clínicas dos Pacientes com STEMI and NSTEMI
Qualidade atendimento nos pacientes admitidos na
UCO / HC - UFMG - Belo Horizonte-2013-15
Nascimento BR, et al. Arq Bras Cardiol, 2016
71st Brazilian Congress of Cardiology 2016

33. Adherence to AHA/ACC Quality Criteria in Patients with STEMI and NSTEMI
Qualidade atendimento nos pacientes admitidos na
UCO / HC - UFMG - Belo Horizonte-2013-15
Quality Criteria STEMI NSTEMI
N= 788 (69.8) N= 341 (30.2)
Door to Needle Time < 30 minutes
Yes 36 (13.6)
No 228 (86.4)
Not Available/Not Applicable 524 341
Door to Balloon Time < 90 minutes
Yes 128 (75.3)
No 42 (24.7)
Not Available/Not Applicable 618 341
Reperfusion Therapy (chemical thrombolysis)
Yes 400 (56.0)
No 314 (43.1)
Not Available/Not Applicable 74 341
Time since arrival at the ER + Time until arrival at referring hospital for primary PTCA < 60 minutes
Yes 10 (5.2)
No 181 (94.8)
Not Available/Not Applicable 597 341
Time since arrival at the ER + Time until balloon inflation < 120 minutes
Yes 7 (4.2)
No 159 (95.8)
Not Available/Not Applicable 622 341
Nascimento BR, et al. Arq Bras Cardiol, 2016. 71st Brazilian Congress of Cardiology 2016

34. Time Intervals in the Referral (transfer) of STEMI Patients
Qualidade atendimento nos pacientes admitidos na
UCO / HC - UFMG - Belo Horizonte-2013-15
TIME (minutes) Minimum
1st
Quartile
Median
3rd
Quartile
Maximum
From Admission to Thrombolytic Therapy
in the UPAs 0 60 100 176.25 2424
From Admission in the UPAs
Until Arrival at HC 50 180 270 390 1020
From Admission in the UPAs
Until Balloon Inflation at HC 80 234 352 501 1072
From Arrival at HC
Until Balloon Inflation at the Cath Lab 10 40 66 90 715
HC: Hospital of Clinics (tertiary university hospital; UFMG: Federal University of Minas Gerais
Nascimento BR, et al. Arq Bras Cardiol, 2016
71st Brazilian Congress of Cardiology 2016

35. Conclusões
• ampliou o acesso ao
mortalidade hospitalar por IAM.
•
intensiva
•
• demonstrada por dados diretos
• aumento estatisticamente significativo de AIHs executadas
•

36. OBRIGADO!

37. Características da Assistência aos pacientes
com Síndrome Coronária Aguda na área
metropolitana de Belo Horizonte, MG - Brazil