Protocolo de tratamento na abordagem cognitivo-comportamental da insônia

1. TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL DA
INSÔNIA (TCC-I): UM
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Eduardo Antonio Moreira

2. REFERÊNCIAS

3. INSÔNIA
DEFINIÇÃO
PREVALÊNCIA
CONSEQUÊNCIAS
TIPOS

4. DEFINIÇÃO
 Dificuldade para iniciar ou manter o sono ou
de um sono não reparador;
 Duração mínima de 1 mês;
 Sofrimento clínico;
 Prejuízo pessoal ou ocupacional.

5. PREVALÊNCIA
 30% experimenta de forma ocasional;
 2% sofre de insônia primária crônica.

6. CONSEQUÊNCIAS
 Concentração, memória;
 Eficiência execução de tarefas;
 Ansiedade e depressão;
 Sonolência diurna;
 Irritabilidade;
 Baixa energia mental;
 Tensão, cefaléias e problemas gastrointestinais.

7. TIPOS
 Primária: não é causado por outros
transtornos ou condições;
Secundária: é causada por uma CMG, outro
transtorno, drogadição, etc.

8. TIPOS DE INSÔNIA PRIMÁRIA
 Idiopática = tem início na infância e persiste
durante a vida toda. É causada por um
distúrbio neural;
Psicofisiológica = persistente e aprendida =>
alvo da TCC-I

9. DIAGNÓSTICO INSÔNIA
PRIMÁRIA
CONSIDERAÇÕES

10. O DSM e a CID;
Não substituem a
avaliação clínica;
Investigar:
Origem sintoma;
Frequência;
Intensidade;
Contexto;
Sofrimento pessoal;
Prejuízo funcional e
interpessoal

11. DIAGNÓSTICO INSÔNIA
PRIMÁRIA
ALGORÍTMO PARA DIAGNÓSTICO DA INSÔNIA PRIMÁRIA

14. DIAGNÓSTICO INSÔNIA
PSICOFISIOLÓGICA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A INSÔNIA
PSICOFISIOLÓGICA

15. 1) Os sintomas do doente preenchem o critério para a
insônia;
2) A insônia está presente há pelo menos 1 mês;
3) O transtorno do sono não é explicado por outro
transtorno do sono e/ou mental, uma CMG e nem ocorre
devido ao efeito do uso de medicação ou de outras
substâncias;
4) O indivíduo apresenta uma dificuldade condicionada
de dormir e/ou aumento da ativação na cama que se
traduz em um ou mais dos seguintes aspectos:

16.  Concentração excessiva ou ansiedade elevada acerca
do sono;
 Adormece mais facilmente quando está fora de casa;
 Dificuldade em iniciar o sono na cama na hora
desejada ou durante sestas planejadas, mas sem
dificuldade em adormecer durante atividades
monótonas em que não há intenção de dormir;

17.  Tensão somática elevada na cama resultante de uma
percepção de incapacidade para relaxar o corpo
suficientemente para permitir o início do sono;
 Ativação mental na cama caracterizada por
pensamentos intrusivos e percepção de incapacidade
para interromper voluntariamente a atividade mental
que impede o sono.

18. MODELO INTEGRADO
DA INSÔNIA
PROCESSOS DE MANUTENÇÃO DA INSÔNIA

20. TCC-I
EFICÁCIA
INDICAÇÃO
CHECK LIST

21. EFICÁCIA
 É reconhecidamente o tratamento mais
eficiente para insônia primária psicofisiológica;
Nos EUA é o tratamento de escolha

22. INDICAÇÃO
 Insônia primária psicofisiógica;
Contra-indicada:
Insônia primária idiopática;
Insônia secundária

23. CHECK LIST PARA A TCC-I

24. CHECK LIST PARA A TCC-I (CONTINUAÇÃO)

25. TRATAMENTO
ESTRUTURA
RECOMENDAÇÕES
COMPONENTES DO TRATAMENTO

26. ESTRUTURA
 Tempo: 4 a 8 semanas;
 Duração: 30 a 90 minutos.

27. RECOMENDAÇÕES
 É importante a interrupção do uso de ansiolíticos,
principalmente se ele é usado para dormir:
 A TCC-I é mais eficaz sem medicamentos;
 A retirada deve ser feita por um médico e
gradualmente;
 Importante ressaltar:
Os efeitos da retirada são de temporários;
Há pouca diferença na quantidade de sono
quando se usa ou não o remédio.

28. COMPONENTES
 Controle de estímulos;
 Restrição do tempo na cama;
 Higienização do sono;
 Reestruturação Cognitiva;
 Relaxamento.

29. TRATAMENTO
CONTROLE DE ESTÍMULOS

30.  Insônia como resposta condicionada;
 Quarto + horário de deitar + cpt´s incompatíveis
com o sono = SD para a resposta de ficar
acordado;
 Recondicionar o quarto como SD para dormir;

31.  Ir para a cama somente quando estiver com sono;
 Usar o quarto somente para dormir e atividade sexual,
com exceção àquelas atividades que induzem ao sono;
 Apagar a luz logo em seguida ao deitar na cama, com a
intenção de dormir;
 Levantar-se sempre à mesma hora da manhã,
independente da duração do sono durante a noite;
Evitar dormir durante o dia;

32.  Criar um conjunto de hábitos que indiquem a
proximidade da hora de dormir, tais como: fechar a
porta, escovar os dentes, despedir-se do companheiro,
etc. Ter o cuidado de fazer essas atividades toda noite
e na mesma sequência;
 Se não for capaz de adormecer após 15-20 minutos,
levantar-se e ir a outra parte da casa. Ler ou fazer
alguma atividade tranquila até que adormeça e possa
voltar para a cama para dormir;
 Levantar-se sempre à mesma hora da manhã,
independente da duração do sono durante a noite;

33. TRATAMENTO
RESTRIÇÃO DO TEMPO NA CAMA

34.  Aumentar a eficiência do sono:
 Privação do sono = gera necessidade sono;
 Evita a compensação do sono perdido.
 a pessoa não deve dormir em outro horário;
 metodologia:
 Diário do Sono por 2 semanas;
 Com os dados calcula-se a eficiência.

35.  Aumentar a eficiência do sono:
 Privação do sono = gera necessidade sono;
 Evita a compensação do sono perdido.
 A pessoa não deve dormir em outro horário;
 Metodologia:
 Diário do Sono por 2 semanas;
 Com os dados calcula-se a eficiência do sono;
 A hora de levantar é fixa;
 A hora de ir para cama depende da ES;

36. Dia
Hora
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Notas
Data
Segunda De Do Do
Terça De Do
Dia
Hora
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Notas
Data
Segunda Do Do Do /Ac Ac Le
Terça Do
Ac
/Do
Do Do
Ac
/Le
 Tempo total na cama: 14,5 hrs // Tempo de sono estimado: 10 hrs;
 ES: 10 / 14,5 x 100 = 69%;
 Tempo Médio de Sono = 10 / 2 = 5hrs.

37.  O tempo na cama passa a ser o TMS (Ex: 5 hrs):
 Cliente acorda 6 horas da manha (o horário passa a ser
fixo);
 Cliente deverá deitar a 1 hora da manha;
 Durante o tratamento:
 ES > 90% = aumenta o tempo na cama entre 15 e 30
min;
 ES < 85 % = diminui o tempo na cama para o T
dormido;
 Se a eficiência média do sono estiver entre 85% e 90%,
o tempo passado na cama não será alterado;
 Tempo total na cama nunca menor do que 4,5 horas

38.  O aumento no tempo passado na cama deve ser
seguido por pelo menos uma semana e a diminuição
deve ser mantida por pelo menos 10 dias.

39. TRATAMENTO
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

40.  Modificar os pensamentos disfuncionais mediadores
da insônia:
 Mitos sobre o sono: “eu preciso dormir 8 horas
por dia”;
 Atribuições errôneas sobre as causas da insônia:
“tenho um câncer no cérebro”;
 Consequências da insônia: “não vou conseguir
trabalhar”;
 Controle: “perdi o controle sobre o meu sono”;
 Manejo de pensam. geradores de preocupação.

41.  Busca de evidências;
Material didático;
Pensamento realista;
Estratégias de resolução do problema;
Comando mental

42. TRATAMENTO
HIGIENIZAÇÃO DO SONO

43.  Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes
compatíveis com o ato de dormir:
 Dormir somente o necessário;
 Exercícios físicos e evitá-los pelo menos 3 horas antes de
ir para a cama;
 Temperatura agradável, pouca luz e som;
 Não dormir com fome;
 Não tomar muito líquido antes de dormir;
 Cafeína até 6 horas antes de dormir;
 Álcool até 2 horas antes de dormir;

44.  Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes
compatíveis com o ato de dormir:
 Fumar até 1/2 hora antes;
 Não comer grandes qtdes de chocolate e açúcar;
 Problemas e agenda fora da cama;
 Se não dorme, levantar, sair do quarto e só voltar
quando estiver sonolento;
 Evitar ver as horas no relógio;
 Evitar dormir durante o dia;
Não dormir em colchão muito duro

45. TRATAMENTO
RELAXAMENTO
MEDITAÇAO

46.  Imagem mental positiva;
 Meditação;
 Relaxamento muscular de Jacobson:
Treino respiratório;
Contração e relaxamento grupo de músculos;
Comando mental

47. TRATAMENTO
DESCRIÇÃO DAS SESSÕES

48. SESSÃO 01
 Determinar se a insônia é primária;
 Informações sobre o tratamento;
 Orientação sobre o preenchimento do Diário do
Sono
Preencher por duas semanas;
 Responder dúvidas.

49. SESSÃO 02
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Treino de relaxamento e/ou meditação;
 Controle de estímulos;
 Restrição do tempo na cama;
 T na cama = T de sono informado no DS;
 Nunca menor do que 4,5 horas;
 Discutir as atividades a serem feitas enquanto estiver
acordado.

50. SESSÃO 03
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Feedback sobre o tratamento;
 Higienização do sono;
 Recalcular a restrição do tempo na cama;
Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;
Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;
Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
 Manter a diminuição por 10 dias
Reestruturação cognitiva.

51. SESSÃO 04
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Feedback sobre o tratamento;
 Avaliar a higienização do sono;
 Recalcular a restrição do tempo na cama;
Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;
Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;
Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
 Manter a diminuição por 10 dias
Reestruturação cognitiva.

52. SESSÃO 05, 06 e 07
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Feedback sobre o tratamento;
 Recalcular a restrição do tempo na cama;
Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;
Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;
Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
 Manter a diminuição por 10 dias
Reestruturação cognitiva.

53. SESSÃO 08
 Avaliar o Diário do Sono (DS);
 Feedback global sobre o tratamento;
 Treino de Recaída:
 Como a insônia inicia;
 Vigilância sobre as crenças;
 Manejo da ansiedade.