Este documento apresenta os principais pontos da Terapia do Esquema para Transtornos Alimentares. Em três frases: 1) A Terapia do Esquema busca tratar tanto os sintomas alimentares quanto os padrões de personalidade subjacentes, identificando experiências adversas na infância, esquemas e modos disfuncionais que contribuem para o desenvolvimento e manutenção dos transtornos alimentares. 2) Experiências como negligência, abuso e traumas na infância estão associados ao desenvolvimento de esquemas como pri

1. TERAPIA DO ESQUEMA
PARA TRANSTORNOS
ALIMENTARES
ADRIANA LENZI MAIA

2. INTRODUÇÃO ◎ TA's são caracterizados por graves perturbações.
do comportamento alimentar.
◎ Etiologia multifatorial.
◎ Classificação DSM V.
◎ Identificação dos TA's principais:
o Anorexia nervosa (AN);
o Bulimia Nervosa (BN);
o Transtorno Compulsão Alimentar Periódica
(TCAP).
2

3. ◎ Pacientes difíceis de tratar.
◎ Desenvolvem curso crônico.
◎ Sérios riscos à saúde.
◎ Eficácia limitada dos modelos padrão:
o TCC para AN: 85% prejuízos funcionamento
e 35-50% recaídas;
o TCC para BN: 50% redução dos sintomas e
56% recaídas.
◎ Alto nível de comorbidades:
o 93% transtorno EIXO 1;
o 69% transtorno Personalidade.
3
INTRODUÇÃO

4. ◎ Ambivalência à mudança e a natureza egosintônica
dos sintomas.
◎ Características de personalidade e padrões de
funcionamento subjacentes a sintomatologia dos
TA’s.
◎ TE busca endereçar tanto a questão alimentar
quanto de personalidade.
◎ Papel dos EID's e ME's e no desenvolvimento e
manutenção dos sintomas apresentados.
4
INTRODUÇÃO

5. COMORBIDADES
Transtorno de
Ansiedade
◎ Transtorno de Ansiedade:
o 25-75% entre TA's;
o Precedem e influenciam desenv. TA's.
◎ Transtorno Obsessivo-Compulsivo:
o 30% anorexia nervosa;
o Predizem anorexia nervosa e permanecem
após recuperação do TA.
◎ TEPT:
o Índices elevados em bulimia nervosa.
5

6. COMORBIDADES
Transtorno de
Personalidade
◎ Transtorno Personalidade Borderline:
o Prevalente em BN, TCAP e AN subtipo
purgativo (cluster B).
◎ Transtorno Personalidade Evitativo:
o 25% NA.
◎ Transtorno Personalidade Obsessivo-Compulsivo:
o AN subtipo restritivo;
o Transmissão familiar de TA's e TPOC.
6

7. COMORBIDADES
Traços de
Personalidade
◎ Gravidade sintomas TA’s:
o Perfeccionismo;
o Impulsividade;
o Compulsividade;
o Instabilidade afetiva;
o Motivação evitativa.
7

8. EXPERIÊNCIAS
ADVERSAS NA
INFÂNCIA
◎ Negligência emocional reportada em 1/3 dos
pacientes com TA’s.
◎ Abuso emocional apresenta maior impacto no
desenvolvimento de TA's (GUILLAUME et al, 2016).
◎ Trauma e dissociação na infância relacionados à
gravidade de TCAP (PALMISANO et al, 2016).
◎ Abuso físico, sexual e emocional.
◎ Frieza/superproteção pais.
◎ Bullying por pares, em pacientes com BN
(FOSSE & HOLEN, 2006).
8

9. RELAÇÕES
FAMILIARES
E TA'S
◎ Fatores de vulnerabilidade:
o Regras familiares que impedem ou
restringem a expressão do self: falar sobre
questões que podem gerar desconforto e
conflitos e regras alimentares restritivas;
o Atitudes críticas e pressão familiar em
relação ao corpo e forma física com
superenvolvimento e rigidez facilitando
hábitos alimentares inadequados;
9

10. RELAÇÕES
FAMILIARES
E TA'S
◎ Fatores de vulnerabilidade:
o Alto nível de desorganização e falta de
conectividade/engajamento;
o Preocupação com estereótipos de
beleza veiculados e o papel da
modelagem parental.
“Posso encorajar minha filha a amar seu
corpo, mas o que importa são as
observações que ela faz sobre a minha
relação com o meu corpo.” (B. Brown)
10

11. APEGO
EM TA'S
◎ AN - ESTILO DE APEGO EVITATIVO:
o Cuidado parental reduzido;
o Maior controle parental, afeto reduzido
(AMIANTO et al, 2020)(WARD et al, 2000).
◎ BN - ESTILO DE APEGO INSEGURO:
o Apego preocupado e ansiedade de separação
(WARD et al, 2000).
11

12. PAPEL DOS EID'S
EM TA'S
◎ Revisão sistemática - 29 estudos (MAHER et al, 2021):
o Pontuação significativa em todos os EID's
exceto para o EID Arrogo;
o Escores mais altos nos EID's relacionados a
maior severidade dos sintomas (DAMIANO et al,
2015);
o TCAP associado aos EID's de defectividade,
desconfiança/abuso, dependência e
subjugação (LAWSON et al, 2007);
12

13. PAPEL DOS EID'S
EM TA'S
◎ Revisão sistemática - 29 estudos (MAHER et al, 2021):
o AN associada a altos escores de auto-
sacrifício, padrões inflexíveis e postura
punitiva (UNOKA et al, 2007);
o BN associada a privação emocional,
isolamento social, auto-controle insuficiente
(UNOKA et al, 2007).
13

14. PAPEL DOS EID'S
EM TA'S
◎ Percepção negativa da parentalidade e invalidação
emocional presentes em:
o Mães - Abandonadoras e emaranhadas;
o Pais - Inibidos emocionalmente e negligentes.
◎ NE's não atendidas (figura materna):
o Segurança, proteção e cuidado, validação e
expressão emocional.
◎ NE's não atendida de afeto e expressão emocional
foi relacionada a privação emocional paterna.
14

15. PAPEL DOS EID'S
EM TA'S
◎ AN - Menor escore de proteção pela figura paterna.
◎ Níveis mais elevados de sintomas de TA's
relacionados à defectividade e vulnerabilidade a
danos paterna.
◎ Prejuízo psicossocial aumentado vinculado a EID's
de arrogo e emaranhamento materno (BASILE et al,
2021).
15

16. PAPEL DOS
PROCESSOS
ESQUEMÁTICOS
◎ PE's mediam a relação entre experiências adversas
na infância e o comportamento alimentar patológico
(SHEFFIELD et al, 2009).
◎ PE's subjacentes aos TA's:
o Evitação na BN;
o Evitação e hipercompensação na AN (LUCK e
COLS, 2005).
◎ Restrição alimentar como estratégia de
enfrentamento compensatória: impedir a
ativação afetiva.
◎ Compulsão alimentar como estratégia evitativa
aos afetos ativados pelos EID’s.
16

17. MODOS
ESQUEMÁTICOS
NOS TA'S
◎ ME's como mediadores na relação entre a percepção
negativa do vínculo parental e os sintomas de TA
(BROWN et al, 2016).
◎ M. Criança Privada / humilhada, envergonhada,
criticada.
◎ M. Criança zangada / impulsiva na BN.
◎ M. Capitulador Complacente.
◎ M. Protetor Desligado.
◎ M. Protetor Auto Aliviador.
◎ M. Internalizado Crítico/Demandante.
◎ M. Hipercopensador Supercontrolador.
◎ M. Auto-Engrandecedor.
17

18. SUBTIPOS DO
MODO SUPER-
CONTROLADOR
◎ SC Perfeccionista
o Função: Hipercompensa os sentimentos subjacentes
de defectividade/vergonha (e/ou perda de controle)
por meio do perfeccionismo, conquistas, sendo
“o melhor”, batalhando por objetivos idealizados.
o Hipercompensa a perda de controle exercendo
controle exagerado sobre o próprio corpo,
desafiando assim os instintos humanos básicos
e desejos.
o Evita rejeição e/ou dor emocional sendo super
controlado e seguindo regras e planos ritualizados,
alternando os focos de padrões elevados.
18

19. SUBTIPOS DO
MODO SUPER-
CONTROLADOR
◎ SC Flagelante
o Modo de segurança - preserva a estabilidade de si
mesmo priorizando um sistema familiar mais amplo.
o Envergonha a si mesmo a serviço do
“autoaperfeiçoamento”.
o A inversão de papéis e a repressão da raiva levam a
limites confusos entre o eu vs. não-eu.
o A raiva/agressão se volta para dentro como
mecanismo para prevenir a rejeição, preservar o
apego e proteger o sistema familiar frágil e instável.
o Forma de lidar com a impotência em relação a
imprevisibilidade, tornando-se agente da privação/
punição.
19

20. SUBTIPOS DO
MODO SUPER-
CONTROLADOR
◎ SC Invencível
o Busca sensação de completa não
vulnerabilidade e eliminação das
necessidades; através da hiperautonomia
e evitação das imperfeições humanas.
o Neste modo a percepção de valor e
superioridade aos outros, pode trazer um
senso de prazer, realização e onipotência.
20

21. SUBTIPOS DO
MODO SUPER-
CONTROLADOR
◎ SC Desconfiado
o Hipervigilante aos perigos, geralmente ativado
pelos EID's de desconfiança/abuso/defectividade.
o Função: proteger o self de ser controlado ou se
sentir culpado pelos outros, se confiar ou mostrar
sua vulnerabilidade.
o Engana como estratégia de desviar a atenção
não desejada e esconder os comportamentos
sintomáticos.
o Pensamento tudo ou nada e conclusões
precipitadas são usados para lidar com as
respostas dos outros nas interações.
21

22. MODO
POLLYANA
◎ Manutenção de uma persistente atitude positiva
independente das circunstâncias, invalidando as
dificuldades e vulnerabilidades próprias e dos outros.
◎ Função: hipercompensar a negatividade/pessimismo e
desconfiança/abuso e o medo de crítica/rejeição,
se tornando necessário no sistema familiar como
cuidador e motivador dos ânimos.
22

23. MODO
CAPITULADOR
COMPLACENTE
◎ Mensagem primária: “Me ajude, eu não consigo!
Eu preciso que você faça isso por mim”.
◎ Desesperançoso. Desamparado. Conformado.
◎ Modos subjacentes: Criança irritada/Obstinada;
Criança Dependente/Abandonada (mimada);
Criança Indisciplinada.
◎ Histórico comum - criança se sentia impotente,
presa, sem esperança de ter suas necessidades
atendidas. Aprendeu a aceitar passivamente o
status quo enquanto é notado por meio da
comunicação passiva/velada de necessidades.
Infância emaranhada ou parentificada.
◎ Contratransferência.
23

24. 24
MAPA DE
MODOS
NOS TA'S

25. TRATAMENTO ◎ Avaliação e Psicoeducação
o Aliança terapêutica.
o História de Vida:
• Temperamento/traços;
• Percepção externa;
• Relacionamentos com cuidadores, parentes e
amigos na infância;
• Experiências emocionais infantis;
• Mensagens relacionadas à alimentação, peso e
forma corporal;
• Circunstâncias relacionadas aos primeiros
sinais de TA’s.
25

26. TRATAMENTO ◎ Avaliação e Psicoeducação
o Avaliação diagnóstica:
• Sintomas e comorbidades.
o Avaliação do EID's e NE's não atendidas:
• Imagem mental;
• Inventários e/ou outros instrumentos;
• Genograma de EID's transgeracionais.
o Observação da ativação de esquemas e modos
na relação terapêutica.
26

27. TRATAMENTO ◎ Avaliação e Psicoeducação
o Definição dos objetivos do tratamento em
termos do modelo de ME's e áreas de
vulnerabilidade.
o Motivação para adesão relacionando os
comportamentos sintomáticos a
perpetuação do seu desconforto emocional.
o Realizar a conceitualização de caso em
conjunto para compreender a relação entre a
problemática atual e EID's e ME’s.
27

28. 28
• Avaliação personalizada da função dos
comportamentos dos TA's a partir das
estratégias de enfrentamento e ME’s.
• Exemplo: Eve.
CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO

29. 29
CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO

30. 30
CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO

31. 31
OBJETIVO DO TRABALHO COM OS ME'S

32. TRATAMENTO
Estratégias de
Mudança
Intervenções Cognitivas
32
Auto-monitoramento TA’s → TCC/ME's
Gráficos - Cartas - Figuras → EID's/ME's
Lista de ganhos e perdas → PE's
Revisitando a história/evidências
Cartão Metas de Vida → Valores/NE's
Cartões de Enfrentamento → EID's/ME's
Diários → Ampliar consciência emocional

33. TRATAMENTO
Estratégias de
Mudança
Intervenções experienciais
33
Criar dissonância para reduzir o impacto do Crítico Interno
e dos Modos de Enfrentamento.
Fornecer experiência emocional corretiva a Criança Vulnerável,
endereçando EID's subjacentes aos comportamentos alimentares.
Incentivar a autoexpressão direta de emoções e necessidades,
ao invés dos sintomas.
Promover a integração dos Modos de Enfrentamento,
ao invés de tentar eliminá-los.
Fortalecer o Adulto Saudável para sintonizar as mensagens do
corpo, cuidado e comprometimento com o crescimento/compaixão.

34. EXERCÍCIOS
EXPERIENCIAIS
◎ Imagens mentais
o Evento gatilho
Aciona o comportamento de TA
o Focar no momento em que a emoção ↑
Antes do comportamento
o Fazer a ponte para a imagem infantil
O que a criança sente e precisa
34

35. EXERCÍCIOS
EXPERIENCIAIS
◎ Imagens mentais
o Identificar a parte que impulsiona
Modo de Enfrentamento - Comportamento ou
estratégia para lidar
o Identificar a função desta parte/modo
Transpor os ME's
o Reparentalizar a criança
Auxiliar o A.S. a gerenciar as partes
35

36. EXERCÍCIOS
EXPERIENCIAIS
◎ Role-plays
o Terapeuta faz o papel da Criança Vulnerável
para revelar o impacto do Modo de
Enfrentamento.
◎ Trabalho com cadeiras
o Diferenciar e enfraquecer os modos
relacionados aos conflitos internos e sintomas.
o Trabalho com o M. Crítico/Punitivo.
o Trabalho com os M. Evitativos.
o Trabalho com os M. Supercontroladores.
36

37. 37
MUDANÇA - TRAZENDO TUDO JUNTO
É hora de reunir todos os
componentes de “mudança”
para provocar mudanças
comportamentais
Blocos de imagem
Cartões
Role-plays/
ensaio de prática
Suposições subjacentes/
crenças distorcidas
Trabalho com a cadeira -
modos de bloqueio
Confrontação empática

38. 38
RESUMO - COMO A TERAPIA DO ESQUEMA É DIFERENTE?
Integrativa
Modelo de
desenvolvimento:
foco no apego e
nas necessidades
da infância
Foco ativo na
mentalização de
pensamentos/
sentimentos de
nível mais
profundo
Ênfase em evocar
afeto ao invés de
racionalizar
emoções - vai
além da mudança
intelectual
Processo
estruturado,
utiliza ampla
gama de
estratégias
‘Reparentalização’ = atender
a algumas das necessidades
dos pacientes como antídoto
para os EID's, evitando a
gratificação dos modos de
enfrentamento
Constrói uma
personalidade
saudável e
individualizada
de “dentro para
fora”

39. “Como crianças traumatizadas, sempre
sonhamos que alguém viria e nos salvaria.
Nunca sonhamos que, de fato, seríamos
nós mesmos, como adultos.”
Alice Little - Healing The Traumatised Adult
39

40. MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
adrianalenzi.maia@gmail.com
489962.8239